Состояние вегетативной регуляции и изменение гемодинамики у детей больных атопическим дерматитом, оценка адекватности терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Состояние вегетативной регуляции и изменение гемодинамики у детей больных атопическим дерматитом, оценка адекватности терапии

14.01.08. - педиатрия

Сизова Валентина Юрьевна

Волгоград - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ».

Научный руководитель: заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гавриков Леонид Константинович

доктор медицинских наук, профессор Черкасов Николай Степанович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ».

Защита состоится «23» июня 2011 г. на заседании Диссертационного совета Д 208.008.05. при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 400131г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ»

Автореферат разослан «20» мая 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.С. Селихова.

Общая характеристика работы

Актуальность темы:

Аллергическая патология является актуальной проблемой современной медицины, в связи с неуклонным ее ростом. Согласно статистическим данным, среди всей аллергической патологии заболеваемость атопическим дерматитом (АтД) занимает ведущее место (Балаболкин И.И., 2000; Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту,2002) и составляет 72% среди аллергодерматозов у детей (Смирнова Г.И, 2002.). В России и странах СНГ от 5 до 15% детей страдают АтД (МачарадзеД.Ш.,2005; Намазова Л.С.,2006, Минаева Н.В.,2007). Особую тревогу вызывает то, что первые симптомы заболевания стали проявляться у детей более раннего возраста (Ревякина В.А., 2001,Балаболкин И.И. 2004,2006, Мешкова Р.Я.,2003; Лусс Л.В. 2004), а в дальнейшем у 40-60% больных присоединяются респираторные симптомы аллергии. В последние годы отмечается тенденция к формированию тяжелых, устойчивых к традиционной медикаментозной терапии форм заболевания (Смирнова Г.И., 2004), что приводит к инвалидизации ребенка, снижению социальной адаптации и отрицательно влияет на качество его жизни (Короткий Н.Г.,2000, Кунгуров Н.В., 2001, Ревякина В.А., 2001). АтД значительно нарушает гармоничное и духовное развитие детей. Заболевание приводит к психопатологическому формированию личности, трудностям в выборе профессии и создании семьи (Ревякина В.А.,2000,Львов А.Н.,2002, Reitamo S., 2008, Торопова Н.П., 2003).

Поэтому проблема своевременной и адекватной терапии заболевания в настоящее время приобрела особую медицинскую и социальную значимость (Короткий Н.Г, 2007). На сегодняшний день проводятся многочисленные исследования по улучшению лечения и реабилитации детей с АтД, но сохраняется тенденция к формированию резистентных к проводимой терапии форм заболевания. В связи с этим поиск новых методов лечения за течением АтД является актуальным.

При атопическом дерматите мишенью аллергического воспаления являются кожные покровы ребенка (Научно-практическая программа, 2000, Бережная Н.М.,2003, Дмитриева Н., 2006), что связано с анатомо-гистологическими особенностями кожи. Нарушения в системе микроциркуляции (МЦР) кожи способствуют поддержанию процессов воспаления в коже, и в тоже время микроциркуляция кожи обладает огромными компенсаторными возможностями (Рябова О.А.,2002, Котовская Ю.В., 2005). При развитии АтД всегда в патологический процесс вовлекаются сосуды микроциркуляторного русла (МЦР) с изменениями их тонуса, вазомоторной регуляции. Сосудистый тонус обеспечивает регуляцию просвета сосуда в зависимости от изменяющихся условий кровотока под контролем сосудистого эндотелия, который в этом играет ведущую роль.

Лабораторное определение отдельных факторов ЭФ (трудоемки, инвазивны) не всегда характеризует состояние сосудистого тонуса и направленность сосудистой реакции. Альтернативными методами определения ЭД являются неинвазивные методики допплерографии (Celermajer D.J. et al., 1992) и импедансной реовазографии (Волчанский Е.И., 1985, 2008), плетизмографии, допплерфлоуметрии. У больных АтД наблюдаются нарушения иммунной и нейроэндокринной систем, которые находятся в тесной взаимосвязи. Одним из гуморальных факторов, осуществляющих эту взаимосвязь, являются опиоидные пептиды мозга (бета - эндорфин), которые регулируют деятельность различных систем, органов и тканей, а также стимулируют процессы заживления (Лебедев В.П.2002,Богданова Ю.А. 2003). Возможность воздействия на опиоидергическую систему головного мозга при АтД у детей с целью оптимизации лечения имеет большую направленность и практическое значение. Недостаточность сведений по изучению изменения гемодинамики, микроциркуляции и вегетативных изменений под влиянием транскраниальной электростимуляции (ТЭС) у детей с атопическим дерматитом определило тематику настоящего исследования.

Цель исследования: Оптимизации лечения атопического дерматита при сравнении транскраниальной электростимуляции и ультрафиолетового облучения в комплексной терапии у детей и подростков.

В соответствии с целью работы были поставлены основные задачи исследования:

1. Изучить изменения центральной и периферической гемодинамики у детей и подростков с атопическим дерматитом при различной степени тяжести заболевания.

2. Изучить изменения эндотелиальной функции и сосудистого тонуса у детей и подростков с атопическим дерматитом при различной степени тяжести заболевания.

3. Изучить состояние вегетативной регуляции у больных с атопическим дерматитом в сравнении с показателями гемодинамики и индекса SCORAD до и после комплексной терапии в сочетании с ТЭС.

4. Изучить изменения гемодинамики, функции эндотелия, вегетативной регуляции под влиянием УФО терапии в комплексном лечении.

5. Изучить изменения гемодинамики, функции эндотелия и клинических проявлений при комплексной терапии с применением УФО в сравнении с результатов лечения ТЭС терапии.

6. Оценить эффективность применения ТЭС в комплексной терапии в катамнезе в сравнении с комплексной терапией в сочетании с УФО.

Научная новизна:

1. Впервые проведено изучение системной гемодинамики, артериолярного тонуса, функции эндотелия, выявлен характер сосудистых реакций микроциркуляторного русла у детей с атопическим дерматитом.

2. Впервые применена в комплексной терапии транскраниальная электростимуляция у детей и подростков с различными формами атопического дерматита в сравнении с лечением ультрафиолетовым облучением.

3. Доказано, что применение транскраниальной электростимуляции в комплексной терапии избирательно снижает Ат, нормализует эндотелий - зависимую вазодилятацию микроциркуляторного русла, что способствует улучшению трофики тканей, более быстрому купированию воспалительных изменений, улучшению клинических проявлений.

4. Впервые показано преимущество комплексной терапии в сочетании с ТЭС по сравнению с применением УФО облучения.

5. Отмечена эффективность проводимой терапии с применением ТЭС в катамнезе с увеличением периода ремиссии, уменьшении числа обострений, снижении показателей SCORAD, восстановлением нарушенной эндотелиальной функции в течение 3 мес, что обосновывает необходимость повторного применения ТЭС-терапии.

Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов:

1. Полученные результаты комплексного лечения дают обоснование применения ТЭС в комплексной терапии, как более эффективный метод физиотерапевтического воздействия.

2. Метод может быть рекомендован для применения в комплексной терапии в широкой педиатрической практике в детских лечебно-профилактических учреждениях.

3. Рекомендуемый метод технически прост, неинвазивен, не требует специальных условий, имеет рекомендации для применения в индивидуальной практике.

4. Методика немедикаментозного лечения транскраниальной электростимуляцией детей и подростков с атопическим дерматитом используется в отделениях ГУЗ «Областная детская клиническая больница», в пульмонологическом отделении МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи №7».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с атопическим дерматитом выявлены нарушения в виде увеличения ударного объема, гипотонии, снижения объемной скорости кровотока, показателей артериолярного тонуса, функции эндотелия с повышенной эндотелий - зависимой вазодилятацией сосудов, как компенсаторной реакции и ее истощения.

2. У детей с атопическим дерматитом выявлены нарушения вегетативной регуляции с преобладанием симпатикотонии и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью.

3. Комплексная терапия в сочетании с ультрафиолетовым облучением не нормализует сосудистый тонус, не оказывает влияния на эндотелиальную функцию.

4. Комплексная терапия с применением транскраниальной электростимуляции нормализует вегетативный баланс, сосудистый тонус и нарушения эндотелиальной функции.

5. Комплексная терапия атопического дерматита с применением транскраниальной электростимуляции статистически достоверно улучшает показатели SCORAD в остром периоде и в катамнезе увеличивает время ремиссии заболевания. Эффективность ее по сравнению с УФО терапией в первые 3 -4 месяца после лечения составляет 80%.

6. Для повышения оптимизации терапии атопического дерматита у детей может быть рекомендован в практику немедикаментозный метод лечения - транскраниальная электростимуляция в сочетании с базисной терапией.

Публикации

По теме диссертации опубликовано - 12 статей, отражающих основное содержание работы, в том числе 1 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных материалов диссертационных работ.

Апробация работы

Материалы исследований были доложены на Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), на 2-ом Всероссийском съезде по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2008), на 56-ой региональной научной конференции профессорско-преподавательского состава Волгоградского государственного университета (Волгоград, 2009), на научно-практической конференции «Демографическая политика в Волгоградской области. Перспективы развития» (Волгоград, 2009), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрической науки и практики» посвященной 75-летию Курского медицинского университета и 10-летию создания педиатрического факультета (Курск, 2010). На IХ Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Уфа, 2010), На 68-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвященной 75-летию ВолГМУ (Волгоград,2010).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 213 источников (151 отечественных и 62 зарубежных). Работа иллюстрирована 56 таблицами и 13 диаграммами, 5 рисунками.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, выполненные на базе кафедры детских болезней педиатрического факультета Волгоградского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой д.м.н. профессор Волчанский Е.И.) и пульмонологического отделения ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая больница» в период с 2005 по 2010 год.

Под наблюдением находилось 147 детей и подростков с АтД в возрасте от 7 до 17 лет, из них 59 мальчиков (40%) и 88 (60%) девочек, средний возраст 10,27±0.40 лет. У 90,5% обследованных пациентов выявлена отягощенная наследственность по атопии. Согласно рекомендациям, атопический дерматит детская форма был выставлен у 68%(100) детей, подростковая форма у 32%(47) пациентов, дети с младенческой формой в группу исследования не входили. В периоде обострения находилось 76% больных, неполной ремиссии - 16%, ремиссии - 8% человек. Критерием включения в сравниваемые группы были дети и подростки старше 7 лет с различными проявлениями атопического дерматита: легкой, средней и тяжелой формами, в разные периоды болезни в сочетании с другими аллергическими заболеваниями (аллергическим ринитом, поллинозом в стадии ремиссии). Критерием исключения были пациенты с атопическим дерматитом в сочетании другими соматическими заболеваниями в периоде обострения, инфекционными болезнями и заболеваниями крови, ЦНС, сахарным диабетом, ожирением, гипертонической болезнью. В группу контроля вошли здоровые дети и подростки в возрасте от 10 до 17 лет I-II групп здоровья, из них 12 -девочек, 14 - мальчиков. Обследование здоровых детей было проведено на кафедре педиатрии, материалы опубликованы в печати (Волчанский Е.И. 2008.). дерматит атопический терапия

В зависимости от метода лечения все пациенты были разделены на 2 группы. Группу исследования составили 112 детей с АтД (43 мальчика и 69 девочек), средний возраст 10,71±0,3, в комплекс лечения которых был дополнительно включен курс транскраниальной электростимуляции (ТЭС) аппаратом "Трансаир 04" 1 раз в день по 15- 30 минут с силой тока 0,8мА, курсом 10 процедур. Группу сравнения составили 35 человек с АтД (16 мальчиков и 19 девочек), средний возраст 9,03±0,49, которые получали стандартное лечение в сочетании с УФ облучением кожи лампой ДРТ 1 раз в день с 1/8 биодозы до Ѕ биодозы, с постепенным повышением, курсом 10-15 процедур. Все дети получали медикаментозную терапию, включающую сорбенты, ферменты, аутосеротерапию №10, однотипную негормональную местную терапию.

Всем больным применяли клинические методы обследования, включающие изучение анамнеза, осмотр, клинико-лабораторное обследование, КИГ, ЭКГ (аппарат «KENZ cardio 1230»), измерение АД с помощью аппарата Omron, аллерготестирование (КСП), по показаниям - осмотр специалистов.

Характеристики центральной гемодинамики исследовали методом эхокардиографии с помощью аппарата «VIVID 7 DEMENSION»(США) с определением средних значений, ударного объема (УО), минутного объема крови (МОК), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС), ОСК с помощью электромиоплетизмографа (Киев,1991) и диагностического комплекса «Валента». Тонус артериол рассчитывался на основе тетраполярной вазографии и статистической сфигмографии путем вычисления модуля упругости по приросту объема (ДV) на величину прироста (ДР) давления в артериолах (Волчанский Е.И 1985). Для изучения эндотелиальной функции определяли эндотелий-зависимую вазоконстрикцию (ЭЗВК) и эндотелий-зависимую вазодилятацию (ЭЗВД) в % к должной величине артериолярного тонуса. Расчет ЭЗВД производился по величине снижения тонуса артериол в % к долженствующим, ЭЗВК рассчитывалась как превышающая величина Ат к долженствующей, выраженная в процентах (Волчанский Е.И.,2008).

За нормативные величины приняты значения ЭЗВД артериол - 40.0±3,0% и ЭЗВК артериол 24,0±3,0%. Показатели ЭЗВД артериол ниже 39% и ЭЗВК артериол более 27% считались патологическими (Волчанский Е.И.,2008).

Оценка состояния вегетативной нервной системы (ВНС) детей с атопическим дерматитом проводилась на основании жалоб, исследования неврологического статуса, изучения в динамике индексов Кердо и напряжения (ИН).

Для сравнительной оценки эффективности терапии использовали современную больную оценку клинических симптомов АтД систему SCORAD (Severenity Scoring of Atopic Dermatitis), что позволило достичь согласованности в оценке тяжести и динамики течения заболевания. Расчет индекса SCORAD проводится в баллах и учитывает площадь кожных высыпаний, их интенсивность и выраженность субъективных симптомов. Определение индекса SCORAD, Ат, ЭФ проводили до и после начала лечения через 10 дней, 6 и 12 месяцев.

Обработку результатов исследования проводили с использованием пакетов статистических программ «Microsoft Excel 2006», «STATISTIСA6» реализованных на PC IBM Pentium III. Достоверность полученных данных оценивали парным методом по t-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Для графического анализа результатов использовали приложение «Microsoft Excel 2006». Эффект лечения оценивался с привлечением критериев Вилькоксона. Сравнение распределений пациентов по значению показателя в зависимости от проведенной терапии, проводилось с привлечением критерия Вальда - Вольфовица. Оценку эффективности вмешательства провели в соответствии с рекомендациями. (Триша Гринхальх. 2006, Петров В.И.,2009)

Результаты исследования и их обсуждение.

В процессе исследования выявлено, что исходно у 147 детей показатели центральной гемодинамики при всех формах АтД характеризовались достоверным снижением по отношению к долженствующим значениям САД, ДАД, АД ср.г.д. Были повышены величины УО и МОК, а сопряженный с ними показатель ОПС, был соответственно снижен, при значительном снижении ОСК, что расценивалось, как нарушения в МЦР с ухудшением кровоснабжения ткани, тканевого обмена. Результаты исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1 Показатели гемодинамики и тканевого кровотока у 147 детей с атопическим дерматитом до лечения

Показатели	Долженствующие величины (М±m)	Фактические величины (М±m)	Критерий Стьюдента (t)
САД, мм.рт.ст.	109,51±0,77	97,27±0,93	10,13***
ДАД, мм.рт.ст.	64,97±0,82	59,76±0,72	4,77***
АД ср. г.д., мм.рт.ст.	80,53±0,79	72,90±0,70	7,22***
УО, мл	39,79±1,40	44,32±1,83	1,97
МОК, мл/мин	3,46±0,37	3,42±0,14	0,11
ОПС, дин./см/сек -5.	2147,98±41,71	1883,69±115,39	2,15*
ОСК, см3/мин	6,28±0,17	1,32±0,15	21,87***

*- достоверность р<0,05, ** - достоверность р<0,01, *** - достоверность р<0,001

Аналогичные результаты были получены при изучении гемодинамики и тканевого кровотока у детей с АтД при различных степенях тяжести заболевания. Состояние артериолярного сосудистого тонуса, рефлекторной и вазомоторной функции эндотелия сосудов у детей с АтД представлены в таблице 2.

Таблица 2 Показатели функции эндотелия, сосудистого тонуса у 147 больных атопическим дерматитом до лечения

Показатели	Долженствующие величины (М±m)	Фактические величины (М±m)
Группа исследования (n-112)
Ат, ед. (n=112)	1144,79±16,55	754,64±39,57***
сниж. Ат.ед. (n=87)	1144,79±16,55	588,64±21,17****
норм. Ат. ед. (n=25)	1144,79±16,55	1100,6±19,8
ЭЗВД повыш.(%)(n=52)	40.0±3,0	65.571,85***
ЭЗВД сниж.(%) (n=35)	40.0±3,0	23,592,02***
Группа сравнения (n-35)
Ат, ед. общ.(n =35)	1118,02±29,76	972,18±47,18**
Ат ед. сниж. (n =15)	1118,02±29,76	735,21±52,63***
Ат,ед. норм. (n =20)	1118,02±29,76	1262,78±43,8608
ЭЗВД(%) повыш.(n=5)	40.0±3,0	53,44±5,44
ЭЗВД сниж.(%)(n =10)	40.0±3,0	26,59±2,05***

*- достоверность р<0,05, ** - достоверность р<0,01, *** - достоверность р<0,001

При изучении Ат и ФЭ у 69%(102) обследуемых детей Ат был достоверно снижен, а у 31% (45) показатели Ат не отличались от долженствующих. Исходя из полученных результатов, у детей с АтД были выявлены два вида микроциркуляции: вазодилятационный и нормальный, у 69% больных преобладал вазодилятационный тип. У всех детей функция эндотелия была изменена. Отмечено увеличение ЭЗВД у 56% больных, что расценивалось, как компенсаторная реакция ФЭ, а у 44% детей с АтД присутствовала сниженная ЭЗВД, которую расценили, как срыв компенсаторной реакции эндотелиальной функции.

Вегетативный баланс по изучению индекса Кердо характеризовался повышением симпатических влияний у 86%, реже отмечались проявления ваготонии - 11%, эйтония - у 3% больных. Выявлена связь между характером вегетативных дисфункций и периодом заболевания. Так у всех больных преобладала симпатикотония, ваготоническая направленность выявлена у 12% в периоде обострения, нормотония - только в периоде обострения у 4% больных (Торопова Н.П.,2003, Перминова Е.В.,2005). Исследование вегетативной реактивности показало наличие смешанного характера вегетативной дисфункции с преобладанием гиперреактивности, как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС у 53,5% детей с АтД, асимпатикотоническая реактивность - у 16,5%, нормотоническая - у 30% обследуемых больных. С нарастанием тяжести заболевания, отмечено усиление гиперсимпатикотонической реактивности, при легкой форме - у 46,5%, при тяжелой - у 57,7% больных. Исходно клинический показатель индекс SCORAD в группе исследования составил 27,33±1,40 баллов, в группе сравнения -36,05±3,10 баллов (табл.3).

Таблица 3 Исходные показатели индекса SСORAD у 147 больных с атопическим дерматитом

Показатели	Группа исследования (М±m)	Группа сравнения (М±m)
А( площадь) (%)	18,32±1,92	18,98±3,76
Эритема (баллы)	0,89±0,09	1,17±0,12
отек/пап (баллы)	0,42±0,06	0,37±0,12
корки/мокн (баллы)	0,48±0,06	0,60±0,12
Экскориации (баллы)	0,90±0,08	1,00±0,12
Лихенификация (баллы)	1,43±0,08	1,57±0,14
Сухость (баллы)	1,46±0,07	1,54±0,10
Зуд (баллы)	3,57±0,26	4,20±0,40
нарушение сна (баллы)	1,15±0,18	0,86±0,20
Индекс SСORAD (баллы)	27,13±1,44	36,05±3,10

При поступлении 77% больных жаловались на наличие зуда разной степени интенсивности, островоспалительные изменения со стороны кожи отмечались у более половины поступивших больных, треть пациентов отмечали нарушение сна, у 84,8% процесс носил распространенный и диффузный характер поражения. На фоне комплексной терапии в сочетании с ТЭС у больных произошло достоверное снижение САД, ДАД, АД ср.г.д., увеличение УО на 17,7%, МОК на 14,7%, в 6 раз ОСК (табл. 4). При проведении терапии в сочетании с УФО у пациентов незначительно снизились показатели САД, ДАД, АД ср.г.д., УО, ОСК, данные изменения были недостоверны (табл. 5).

Таблица 4 Показатели гемодинамики и тканевого кровотока у 112 детей с атопическим дерматитом до и после лечения ТЭС

Показатели	До лечения(М±m)	После лечения (М±m)	Д Х в %
САД, мм. рт. ст.	97,27±0,93**	95,77±0,91*	-2,57*
ДАД, мм. рт. ст.	59,76±0,72**	57,66±0,84*	-3,14*
А ср.г.д., мм. рт ст.	72,90±0,70**	70,65±0,74*	-3,1
УО, мл.	44,32±1,83	52,30±2,23**	17,4**
МОК, л/мин	3,42±0,14	3,90±0,17*	14,7*
ОПС, дин с/см.	1883,69±115,39*	2143,98±208,92	13,8*
ОСК, см3 мин	1,32±0,15**	6,87±1,63*	421*

*- достоверность р < 0,05, ** - достоверность р < 0,01, *** - достоверность р < 0,001,ДX - разница в %.

Таблица 5 Показатели гемодинамики, сосудистого тонуса и тканевого кровотока у 35 детей в группе сравнения на фоне лечения с УФО

Показатели	До лечения (М±m)	После лечения (М±m)	ДХ.%
САД, мм.рт.ст.	100,23±1,16	98,34±1,45	-1,9
ДАД, мм.рт.ст.	60,29±0,89*	58,97±1,06	-2,2
АД ср.г.д., мм.рт.ст	74,94±0,77	72,74±1,07	-2,8
УО, мл	50,19±6,77**	47,94±7,38	-4,6
МОК, л/мин	3,74±0,45*	3,81±0,58	2,7
ОПС, дин с/см.	1875,38±286,88	1933,59±304,94	3,1
ОСК, см3/мин	1,45±0,16	1,40±0,15	-3,4

*- достоверность р < 0,05, ** - достоверность р < 0,01, *** - достоверность р < 0,001,ДX - разница в %.

Изменение ФЭ и артериолярного тонуса на фоне лечения у больных с атопическим дерматитом представлены в таблице 6.

При проведении комплексной терапии в сочетании с ТЭС у пациентов наблюдалось достоверное снижение Ат на 17%, увеличение сниженной ЭЗВД на 75%, что оказывает влияние на сосуды в виде их дилятации, напряженная ЭЗВД не изменилась.

Таблица 6 Динамика показателей функции эндотелия, Ат на фоне терапии

Показатели	До лечения(М±m)	После лечения (М±m)	ДХ ,%
На фоне ТЭС
Ат. ед, общ.( n=112)	754,64±39,57***	630,45±33,47	-16,5*
ЭЗВД повыш.,(%), (n=52)	65,57±1,85***	58,92±3,39	-10,2
ЭЗВД сниж.,( %), (n=35)	23,59±3,02***	42,83±3,58	74,6***
На фоне УФО
Ат, ед. общ.(n =35)	972,18±47,18**	918,60±51,91	- 6
ЭЗВД повыш.(%), (n =5) ((9(%)увелич	53,44±5,44	54,32±6,82	1,7
ЭЗВД сниж.(%)(n =10)	26,59±2,05***	30,30±6,37	14

*- достоверность р < 0,05, ** - достоверность р < 0,01, *** - достоверность р < 0,001,ДX - разница в %.

У больных на фоне терапии в сочетании с УФО отмечено снижение на 6% Ат, истощенная ЭЗВД увеличилась на 14%, напряженная ЭЗВД не изменилась, эти изменения носили недостоверный характер (табл.6). Динамика изменений Ат и эндотелиальной функции, SCORAD отражена диаграммой 1.

Диаграмма 1 Динамика показателей артериолярного тонуса и эндотелиальной функции, SCORAD на фоне терапии

На фоне комплексного лечения у больных с АтД уменьшилась гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность, увеличилось количество пациентов с нормальной ВР. Наиболее выраженные изменения гиперсимпатикотонической реактивности произошли при лечении в комбинации с ТЭС, что подтверждается достоверным снижением индекса напряжения на 62,8%. На фоне ТЭС терапии произошла нормализация вегетативного баланса, за счет снижения ваготонического влияния, что подтверждается увеличением вегетативного индекса в 2 раза, при лечении в комбинации с УФО за счет уменьшения симпатикотонии. Результаты изменения клинических симптомов АтД под влиянием лечения представлены диаграммой 2.

Диаграмма 2 Динамика клинических симптомов атопического дерматита на фоне лечения

На фоне терапии клинические проявления АтД претерпели изменения в виде достоверного (р <0,05) уменьшения всех симптомов заболевания. Однако в группе с применением ТЭС к 10 дню лечения отмечена более выраженная положительная динамика: на 40-44% эритемы, зуда, экскориации; на 50-58% - мокнутий, отек/папул, на 33% быстрее нормализовался сон, на 13% больше уменьшилась площадь поражения кожи в группе исследования, чем в группе сравнения. На 22% улучшились показатели индекса SCORAD в группе с ТЭС, чем с УФО. После проведенного комбинированного лечения с ТЭС и УФО проведен анализ эффективности двух методов лечения по одному из объективных симптомов АтД площади поражения кожных покровов с привлечением критерия согласия по 2.(рис).

Рисунок 1 Изменения площади поражения кожи у детей с атопическим дерматитом в зависимости от метода лечения

*** -P<0.001 по 2

Анализ показал, что в обеих группах были пациенты с отсутствием или незначительным эффектами, но в группе с ТЭС этот процент значительно ниже и составил 43% больных, а в группе с УФО - 75%. Высокий процент «невыраженного эффекта» объясняется наличием у 78,2% детей с АтД из группы исследования и у 80% пациентов группы сравнения с УФО незначительной площади поражения кожных покровов, менее 25%. У 3% больных группы с УФО отмечалась отрицательная динамика в клинических проявлениях - увеличение площади поражения, а в группе с ТЭС таких пациентов не выявлено. У 5% больных из группы исследования с ТЭС изменения площади поражения соответствовали самым большим величинам 80-100%. Таких изменений у пациентов в группе с УФО не выявлено. Проведен анализ эффективности лечения по показателям SCORAD, с привлечением критериев Вилькоксона, при сравнении групп в зависимости от вида проведенного лечения по Вальду - Вольфовицу в катамнезе (табл.7). У пациентов после проведенного лечения через 10 дней отмечаются высоко достоверные эффекты улучшения (р<0,001), которые соответствовали снижению показателей индекса SCORAD на 14.5 баллов в группе больных с ТЭС терапией и 11,4 баллов у пациентов с УФО. У половины пациентов с АтД в группе с ТЭС отмечается снижение показателей SCORAD на 13.7 баллов, а у больных группы с УФО снижение на 9 баллов. Через 6 мес после лечения индекс SCORAD у больных с ТЭС так же был существенно снижен (медиана эффекта - 23,7) по сравнению показателями SCORAD у больных группы УФО (медиана -14.5).

Таблица 7 Параметры распределения детей с атопическим дерматитом по значению SCORAD до и после комплексной терапии с ТЭС и УФО

	Группа	n	M	s	Персентили распределения
					5%	25%	Медиана	75%	95%
УФО	До лечения	41	32,0	18,1	8,1	14,8	32,2	43,3	65,9
	После лечения 10 дн	35	23,5	10,0	4,2	13,6	22,5	32,4	46,4
	Эффект ***		-11,4	9,1	-28,9	-18,3	-9,0	-5,5	4,8
	После лечения 6 мес	12	19,1	10,0	7,9	10,8	11,8	29,5	42,0
	Эффект **		-14,8	16,7	-40,0	-23,5	-14,5	-1,6	9,7
	12 мес	16	22,8	10,0	5,4	9,6	17,9	29,8	59,8
	Эффект *		-6,1	17,0	-37,4	-13,1	-3,7	-0,7	26,6
ТЭС	До лечения	112	27,8	14,8	6,7	16,2	25,5	38,4	57,4
#	После лечения 10 дн	112	13,3	10,0	3,7	6,4	10,9	19,3	34,4
#	Эффект ***		-14,5	9,2	-34,1	-21,0	-13,7	-8,4	-0,5
	После лечения 6 мес	22	20,2	10,0	3,8	10,8	15,8	29,5	48,8
	Эффект ***		- 22,0	-16,6	15,3	-47,8	-23,7	-12,1	-5,1
	12 месяцев	17	20,0	10,0	5,6	11,3	14,4	21,6	47,4
	Эффект ***		-16,1	12,6	-40,9	-22,5	-17,2	-5,5	1,4

*** P<0,001 при сравнении с исходным значением по Вилкоксону.

# - P<0,05 при сравнении с группой УФО по Вальду-Вольфовицу. Р=0.02

Выявлена существенно большая эффективность лечения в группе с применением ТЭС в сравнении, как в острой стадии, так и через 6-12 месяцев катамнеза.

Аналогичные соотношения были выявлены и в группе больных, явившихся на обследование через 12 мес. Распределение пациентов в группе с ТЭС по эффекту лечения было статистически значимо смещено относительно группы УФО в сторону более высоких значений (рис.2).

Рисунок 2 Распредедление пациентов с атопическим дерматитом по эффекту лечения индекса SCORAD в динамике

Приведена доверительная вероятность (p) по Вальду-Вольфовицу

Проведенный регресионный анализ также подтвердил более высокую эффективность ТЭС терапии (рисунок 3).

У больных, получивших курс терапии в сочетании с ТЭС наклон прямых был достоверно выше (-0.51) по сравнению с показателями группы пациентов получивших терапию в сочетании с УФО (- 0,348), что указывает на двухкратное превосходство эффектов лечения у больных с атопическим дерматитом, получивших терапию в сочетании с ТЭС. Клинический смысл наклона прямых, в данном случае, это усредненный процент снижения показателя.

Рисунок 3 Зависимость эффекта лечения от исходного значения показателя на фоне разных методов лечения.

(Приведены средние значения наклона ± стандартная ошибка)

При расчете вероятности развития благоприятного исхода в исследуемых группа критериями эффективности терапии явились снижение показателей SCORAD, нормализация уровня АТ, ЭФ. Исследуемая группа - пациенты получавшие ТЭС терапию (n 112), группа сравнения больные получавшие терапию в сочетании с УФО (n35). На основании полученных данных у больных с АтД провели оценку вмешательства (лечения) при сравнении комплексной терапии в сочетании с ТЭС и УФО. После 10 дней лечения риск исхода (РСК) в контрольной группе (сравнения) и группе вмешательства составил 0,91,ОР (относительный риск) 1,22, ОШ (отношение шансов) - 82%, ЧБНЛ (число больных которых нужно лечить для получения благоприятного эффекта) 50. Через 6 мес после проведенного курса риск исхода (РСК) в контрольной группе (сравнения) составил 0.72 а в группе вмешательства составил 0.86. ОР (относительный риск) 84%, ОШ (отношение шансов) - 42%, ЧБНЛ (число больных которых нужно лечить для получения благоприятного эффекта) в группе сравнения -7.

Через год после поведенной терапии риск исхода (РСК) в контрольной группе (сравнения) составил 0.56, а в группе вмешательства составил 0.13, ОР (относительный риск) 4.2, ОШ (отношение шансов) - 19%, ЧБНЛ (число больных, которых нужно лечить для получения благоприятного эффекта) -2.3.

Из полученных данных видно, что через 10 дней после проведенного курса в сочетании с ТЭС эффективность лечения составляет 82%, через 6 мес эффективность лечения снижается в двое, а к году эффект от проводимой терапии практически теряется. Таким образом, для продолжения полученного эффекта лечения детей и подростков с атопическим дерматитом необходимы повторные курсы комплексной терапии с применением ТЭС в течение года через 3-4 мес.

Таким образом, лечение АтД с применением в комплексе с ТЭС является перспективным методом оптимизации лечения немедикаментозными средствами, применение которых дает статистически значимый достоверный клинический эффект. Исследование показало, что применение в комплексной терапии ТЭС в сравнении с УФО является более эффективным, как в острой фазе, так и в катамнестическом обследовании, что характеризуется двукратным превышением эффекта регрессионного анализа, по данным анализа эффекта по Вальду-Вольфовицу на 13.7 и 23,7 баллов по сравнению с УФО, а также по критерию согласия 2 с увеличением эффекта на 57% с ТЭС и 25% в сравнении с УФО. Из чего следует, что эффективность применения ТЭС терапии для лечения АтД у детей и подростков в сравнении с УФО выше в 1,2 раза. Способ лечения транскраниальной электростимуляцией аппаратом "Трансаир 04" 10 процедур 1 раз в день по 15-30 минут с силой тока 0,8мА. рекомендуется, как метод немедикаментозной терапии в комплексном лечении атопического дерматита.

Выводы

1. У детей и подростков с атопическим дерматитом независимо от степени тяжести заболевания выявлено достоверное снижение показателей артериального давления, объемной скорости кровотока, общего периферического сопротивления сосудов на фоне повышенного, ударного объема и минутного объема кровотока.

2. У детей и подростков при всех формах атопического дерматита отмечался сниженный артериолярный тонус, у 56% больных была выявлена повышенная эндотелий - зависимая вазодилятация, как компенсаторная реакция эндотелиальной функции для улучшения кровоснабжения ткани и у 44% больных эндотелий - зависимая вазодилятация была сниженной (истощенной), что характеризует срыв компенсаторной реакции.

3. У 86% обследованных детей и подростков с атопическим дерматитом выявлено преобладание симпатикотонии, ТЭС-терапия регулирует баланс ВНС, увеличивает объемную скорость кровотока, минутный объем крови, достоверно снижает показатели индекса SCORAD.

4. Комплексное лечение в сочетании с УФО достоверно не изменяет артериолярный тонус и функцию эндотелия, в меньшей степени достоверно снижает показатели индекса SCORAD, нормализует вегетативный баланс с уменьшением симпатикотонии.

5. Эффективность применения комплексной терапии в сочетании с ТЭС у больных с атопическим дерматитом в периоде обострения показывает достоверное превышение эффективности терапии в сравнении с УФО в 1,2 -2.0 раза.

6. В катамнезе у больных отмечено двукратное превосходство эффектов лечения с применением транскраниальной электростимуляции в сравнении с терапией в сочетании с УФО. Эффективность влияния этих методов лечения сравнивается через 6 мес, для оптимизации терапии требуются повторные курсы лечения через 3-4 мес.

7. Комплексная терапия с ТЭС у больных атопичеким дерматитом рекомендуется для применения в широкой медицинской практике в периоде обострения заболевания в стационарах и возможно в амбулаторных условиях.

Практические рекомендации:

1. Применение транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных с атопическим дерматитом является более эффективным и превышает в 1,2-2 раза эффективность аналогичной терапии с УФО в периоде обострения и катамнезе.

2. Транскраниальная электростимуляция в сочетании со стандартной терапией рекомендуется для лечения детей и подростков, больных атопическим дерматитом с применением серийного отечественного аппарата "Трансаир 04" по методике: 1 раз в день по 15-30 минут с силой тока 0,8мА, курс лечения 10 дней, с повторением курсов лечения через 3-4 мес. Возможно использование транскраниальной электростимуляции в поликлинических условиях.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сизова В.Ю. Оценка эффективности лечения атопического дерматита у детей с применением транскраниальной электростимуляции/ Сизова В.Ю., Волчанский Е.И.// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2010.-№4.- С. 25-28.

2. Сизова В.Ю. Состояние гемодинамики и артериолярного тонуса у детей с атопическим дерматитом/ Сизова В.Ю., Волчанский Е.И.//Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2008.- №4(63). Специальный выпуск-С.31.

3. Сизова В.Ю. Динамика клинических проявлений среднетяжелых форм атопического дерматита на фоне применения транскраниальной электростимуляции у детей и подростков/ Сизова В.Ю., Волчанский Е.И.// Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН..-2010.-№4.- С. 27-28.

4. Сизова В.Ю. Вегетативные и сосудистые изменения у детей с атопическим дерматитом на фоне применения транскраниальной электростимуляции/ Сизова В.Ю., Волчанский Е.И.// Волгоградский научно-медицинский журнал.-2011.-№1.- С. 25-28.

5. Сизова В.Ю. Показатели гемодинамики и артериолярного тонуса у детей с атопическим дерматитом/ Сизова В.Ю., Волчанский Е.И.//Аллергология и иммунология в педиатрии.-2008.-№3(14).-Сентябрь.- С.49-50.

6. Сизова В.Ю. Применение транскраниальной электростимуляции в коплексном лечении больных детей, страдающих атопическим дерматитом/Демографическая политика в Волгоградской области. Перспективы развития.- Волгоград.-2009.-С.178-180.

7. Сизова В.Ю. Этиологически - значимые аллергены при атопическом дерматите/ Сизова В.Ю.//Проблемы и достижения в оказании медицинской помощи детям в ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая больница.- Волгоград.-2010.-С. 20 -23.

8. Сизова В.Ю. Особенности манифестации аллергического дерматита у детей/ Никифорова Е.М., Чуева М.А., Сизова В.Ю. //Проблемы и достижения в оказании медицинской помощи детям в ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая больница.- Волгоград.-2010.-С. 67 -68.

9. Сизова В.Ю. Патология желудочно-кишечного тракта как триггерный фактор развития аллергического дерматита у детей/ Никифорова Е.М., Чуева М.А., Сизова В.Ю.//Актуальные проблемы педиатрии; Материалы IX Межрегиональной научно-практической конференции.- УФА..-2010.-С.131-133.

10. Сизова В.Ю.Эффективность применения транскраниальной электростмуляции в лечении больных атопическим дерматитом легкой формы/ Сизова В.Ю.//Актуальные проблемы педиатрии; Материалы IX Межрегиональной научно-практической конференции. - УФА. -2010.-С.168-171.

11. Сизова В.Ю.Адекватность применения транскраниальной электростимуляции у больных атопическим дерматитом тяжелой формы./ Сизова В.Ю., Никифорова Е.М.// Актуальные проблемы педиатрии; Материалы IX Межрегиональной научно-практической конференции. - УФА.. -2010.-С.171-174..

12. Сизова В.Ю. Сочетание стандартной терапии и транскраниальной электростимуляции в лечении атопического дерматита/ Сизова В.Ю., Волчанский Е.И.//Актуальные проблемы педиатрической науки и практики: Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию Курского государственного медицинского университета и 10-летию создания педиатрического факультета. Курск.-2010.-С.279.

Список сокращений

АД ср.г.д. - артериальное давление среднегемодинаическое

Ат - артериолярный тонус

АтД - атопический дерматит

ВНС - вегетативная нервная система

ВР- вегетативная реактивность

ВТ- венозый тонус

ВД- венозное давление

ДАД - суточный индекс диастолического артериального давления

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалография

МОК - минутный объем кровообращения

МЦР - микроциркуляторное русло

ОПС - общее периферическое сопротивление сосудов

САД - систолического артериального давления

ТЭС - транскраниальная электростимуляция.

УО - ударный объем

УФО - ультрафиолетовое облучение

ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация

ЭЗВК - эндотелий-зависимая вазоконстрикция

ЭКГ - электрокардиография

ЭФ - эндотелиальная функция



Подписано в печать 26.01.11г. Формат 60х84/16

Ризография. Объем 1п.л. Бумага «SvetoCopy».

Тираж 100 экз. Заказ 1076.

Отпечатано в копировальном центре «Эстамп»

г. Волгоград, ул. Мира, 11.

Размещено на Allbest.ru

...