Госпитальная терапия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения о больном

Ф.И.О. К.Е.Н

Возраст 45 лет

Дата рождения 22.10.1964г

Пол женский

Профессия:преподаватель

Место жительства г.Саратов

Дата поступления 1.03.2013г

Жалобы

При поступлении: на одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке ( при подъеме на 2 этаж и ходьбе по ровной местности через 100метров и прекращающуюся самостоятельнов покое. Сердцебиение,слабость,головная боль,недомогание,повышение артериального давления до 180 на 110 мм.рт.ст.сопровождающиеся головной болью,головокружением,мельканием мушек перед глазами.

На момент курации жалоб не предъявлет.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 2005год в возрасте когда впервые при прохождении профосмотра было выявлено повышение артериального давления до 180 на 110 мм.рт.ст,при этом ни каких субъективных ощущений не испытывала. в 1983г. -был перелом правой бедренной костей , осложненный хроническим остеомиелитом.С 2005 по 2011год несколько раз была госпитализирована на плановое лечение артериальной гипертензии.в областной больнице,принимала и-АПФ:лизиноприл.престариум.После принятия АД немного снизилось.В сентябре 2012года в возрасте 45лет после повышения АД, присоединилась одышка,возникающая в покое и проходящая в состоянии покоя в течении 30 мин,а также слабость,недомогание.Больная лечилась,но у нее были периодические обострения остеомителита,присутствовал гнойный процесс. Были выписаны рекомендации, которые больная проигнорировала. В сентябре 2012 года состояние было стабильным, АД на нормальных цифрах. Ухудшение наступило в декабре 2012г., когда вновь появились жалобы на одышку смешанного характера, возникающую при подъеме на 2 этаж и ходьбе 100 м и прекращающуюся в покое; умеренные жгучие боли за грудиной; повышение артериального давления до 180/110 мм рт,ст.которое сопровождалось головной болью,головокружением,,а также слабость,недомогание. По поводу чего больная была госпитализирована вновь в областную больницу, где при сдаче анализов у нее было выявлено изменения в общем анализе мочи,биохимическом. Было выявлен воспалительный процесс.Была направлена на на узи почек,экг сердца.В связи с постоянными обострениями и изменениями в анализах было повторное проведение исследований,осомотра кардиолога,нефролога и назначения лечения для купирования осложнений.

История жизни

Условия жизни и труда удовлетворительные.По психическому и физическому развитию от сверстников не отставала.

Питание регулярное, полноценное. Курение,употребление алкоголя и наркотических веществ отрицает.Ведет активный образ жизни,однако часто подвергается чрезмерной физической нагрузке.

Перенесённые заболевания: ангина, корь, острые респираторные инфекции.

Травмы: перелом голени ( 1983г. ), осложненный хроническим остеомиелитом.

Гемотрансфузии отрицает.

Туберкулез, гепатит, СПИД, венерические,психические,эндокринные заболевания у себя и у родственнико отрицает.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного тяжелое по роду заболевания, Положение активное. Сознание ясное.

Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6.Выражение лица и глаз обычное.

Кожные покровы чистые, обычной окраски, нормальной влажности, потоотделение умеренное. Тургор кожи в норме. Видимых пигментаций нет. Волосы и ногти на кистях не изменены.

Видимые слизистые оболочки конъюктивы влажные, бледно-розового цвета.Кровоизлияний,корочек,изъявлений нет.Тип оволосения головы и лица по жескому типу.Пальцы и ногти рук и ног обычного цвета и формы,состояние ногтевого ложа удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Лимфатические узлы ,доступные пальпации,(затылочные,задние ушные,подчелюстные,подмышечные,локтевые,паховые)не определяются.

Кожно-мышечная система развита удовлетворительно, без видимых патологий, тонус и сила сохранены, болезненности нет.

Костная система: Атрофия мыщц правой бедренной кости голени, за счет рубцов,свищей.

Органы дыхания

Дыхание через нос, свободное, отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций, асимметрий нет. Эпигастральный угол 90 градусов. Ход ребер горизонтальный. Над- и подключичные ямки сглажены, лопатки слегка отстают от грудной клетки. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Тип дыхания смешанный.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 7 см с обеих сторон

Нижняя граница легких:

Окологрудинная линия справа 5 м/р слева ----

Среднеключичная справа 6 ребро слева ----

Передняя подмышечная справа 7 ребро слева 7 ребро

Средняя подмышечная справа 8 ребро слева 8 ребро

Задняя подмышечная справа 9 ребро слева 9 ребро

Лопаточная справа 10 ребро слева 10 ребро

Околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка

Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологические шумы отсутствуют. Хрипы отсутствуют. Шума трения плевры нет.Соотношение вдоха и выдоха:3:1.

Сердечно-сосудистая система

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимые пульсации отсутствуют.

При пальпации верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой. Патологические дрожания грудной клетки над областью сердца отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

При перкуссии:

Границы относительной тупости сердца:

*правая - по правой парастернальной линии в 4 межреберье;

*левая - в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

*верхняя - на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии.

Поперечный размер относительной тупости сердца - 18 см.

Конфигурация относительной тупости сердца - митральная.

Граница абсолютной тупости сердца:

*правая - 5 межреберье по левому краю грудины;

*левая - 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

*верхняя - 4 ребро по l. sternalis sinistra;

При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, четкие. Соотношения тонов сохранены во всех точках аускультации - на верхушке 1 тон больше 2 тона в 2,5 раза, акцента 2 тона на основании сердца нет. ЧСС 98 в минуту. Незначительный систолический шум на верхушке..

Пульс синхронный на обеих руках, 98 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Сосудистая стенка эластичная. Патологического изменения артерий и вен нет.

АД - 130 и 80 мм рт. ст. Пульсация периферических сосудов сохранена.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен. Губы розовые, сухие, высыпаний, изъязвлений нет. Слизистая ротовой полости влажная, розовая, чистая, кровоизлияний, язв нет. Язык розовый, влажный, обложен беловатым налетом, сосочки выражены удовлетворительно. Зубы кариозные. Десна розовые, неразрыхленные, язв и кровоточивости нет.

Слизистая глотки розовая. Миндалины не выступают из-за дужек, припухлости, налета нет. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре живот округлый, участвует в акте дыхания. Расширения вен стенки живота нет. Послеоперационных рубцов нет.

При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанит. Симптомы «волны» и Менделя отрицательные.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Брюшная стенка не напряжена. Расхождения мышц живота, и околопупочного колец нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова- Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка, плотная, безболезненная, не урчит.

В правой подвздошной области определяется слепая кишка, плотная, безболезненная, урчит.

При аускультации кишечника перестальтика кишечника ослаблена. Шум трения брюшины не выслушивается.

Над областью печени видимых изменений нет. При пальпации печень безболезненная, нижний край закруглен.

Перкуторно по Курлову определяются следующие границы печени: верхняя граница - по правой срединно-ключичной линии - 6 ребро, нижняя - по краю правой реберной дуги; нижняя граница по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок; по левой рёберной дуге - на уровне левой парастернальной линии (хрящ 7 ребра). Перкуторные размеры печени по Курлову:

Размер	Топографическая линия	см
I	Linea medioclavicularis dextra	10
II	Linea mediana	8
III	По левой реберной дуге	7

Симптомы Ортнера, Кера, Грота, Мерфи, френикус-симптом отрицательные.

В проекции желчного пузыря болезненности не отмечается.

Поджелудочная железа и селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:поперечник 6см,длинник 8см.

Передняя граница	Перед. подмышечная линия 10 ребро
Задняя граница	Задняя подмышечная линия 10 ребро
Верхняя граница	Сред. подмышечная линия 9 ребро
Нижняя граница	Сред.подмышечная линия 11 ребро

Стул регулярный,оформленный,от 1-2раза в сутки, патологическая примесь отсутствует,акт дефекации свободный,безболезненный.

Зона Шоффара,Губергрица,точка Мейо-Робсона безболезненна.

Мочеполовая система

Поясничная и надлобковая области без видимых изменений. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

При пальпации мочеточниковых точек болезненности не определяется.

При аускультации почечных артерий шумов не выявлено. Мочеиспускание свободное, 4 - 7 раз в день.

Дневной диурез преобладает над ночным.

Нервная система

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки круглые, равномерные, симметричные, расширены, живо реагируют на свет. Зрение и слух в норме.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Вторичный АА-амилоидоз с поражением почек,ХБП-стадия 5.

Фоновое заболевание:Хронический рецидивирующий остеомиелит правой бедренной кости,свищевая форма,стадия ремиссии.

Осложнения:недостаточность кровообращения 2ФК.ХПН III А стадии.Вторичная артериальная гипертензия.

госпитальный терапия пациент

План обследования

1.Общий анализ крови Цель: - определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)

2.Общий анализ мочи Цель: определить степень удельного веса,белка,сахара,клеток крови(эритроциты,лейкоциты) 3.Проба по Нечипоренко для определения степени лейкоцитурии,эритроцитурии. 4Проба Зимницкого для определения концентрационной способности почек. 5.Суточная протеинурия для определения степени протеинурии. 6.Биохимический анализ крови (для оценки степени нарушения обмена - гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии, гиперглобулинемии)

7.УЗИ почек Цель:определить положение,структуру,размеры,наличие конкрементов и злокачественных образований почек,а также положение чашечно-лоханочной системы,толщину паренхимы.

8.Эхо-КГ исследование сердца,ЭКГ Цель:для исключения амилоидоза.

11)расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокорофта-Голта,

9)Узи внутренних органов:оценить размеры органов,их внутреннюю структуру,расположение.

10)Дуплексное исследование почечных артерий и вен. Цель:для исключения вторичной артериальной гипертензии. 11)Биопсия прямой кишки,десны:для исключения амилоидоза.

Данные дополнительных методов исследования

Общий анализ крови

WBC 6,0 * 10⁹/л

RBC 2,5 * 10¹²/л

HGB 90 г/л

PLT 80 * 10⁹/л

MCV 80 фл

MCH 29 пг

МCHC 34,5 г/дл

СОЭ 23 мм/ч

Заключение:анемия легкой степени тяжести.Ускорение СОЭ. биохимический анализ крови:

Белок 74,4 г/л

Альбумины 32 г/л

Холестерин 5,34 ммоль/л

Билирубин общий 9,8 мкмоль/л

Сахар 5,3 ммоль/л Мочевина 7,7мкмоль/л Креатинин 760 мкмоль/л

Заключение: гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия.

Общий анализ мочи:

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Реакция кислая Удельный вес 1006г/л Белок 1,5 г/л Глюкоза отриц. Лейкоциты 20-40 в поле зрения Эпителий гиалиновые Эритроциты 3 -4 в поле зрения Заключение:гипостенурия ,протеинурия,лейкоцитурия

Анализ мочи по Нечипоренко

Эритроциты 700

Лейкоциты 1400

Заключение: норма. Суточная протеинурия :3г/л Заключение:массивная протеинурия.

Узи почек:по данным предоставленного заключения:

Увеличение размеров почки.

Экг-сердца:

Проба с конго-красным(быстрое исчезновение красителя при внутривенном ведении из сыворотки крови)

Положительная проба.

Биопсия прямой кишки:

Дуплексное исследование почечных артерий:стеноз почечных артерий выявлено.

Оценка скорости клубочковой фильтрации:

Кокрофт-Голт:11мл/мин. Окончательный диагноз:

Основное заболевание: Вторичный АА-амилоидоз с поражением почек, ХБП-стадия5.

Фоновое заболевание:Хронический рецидивирующий остеомиелит правой бедренной кости,свищевая форма,стадия ремиссии

Осложнения:недостаточность кровообращения 2ФК.ХПН III А стадии.Вторичная артериальная гипертензия.

План лечения Цель лечения:достижение клинической ремиссии,снижение темпа развития патологического процесса. 1)Режим стационарный. 2) * Диета №7 (ограничение количества белка, поваренной соли, продуктов, содержащих козеин: молоко, сыр, творог; показаны - крупы, овощи, мучные изделия)

3)для дефицита аминокислот:кетостирил5таб 2раза в сутки

4)гастропротекторы:для защиты слизистой оболочки желудка:омепразол40мг в сутки.

5)сорбенты:лактофильтрум по1 таб 3 раза в сутки до еды 6)препараты железа:феррум лек100мт в сутки 7)антианемическая:эритропоэтин 2000ED 3 раза внеделю 8)заместительная терапия:плановый гемодиализ.

9) ингибиторы АПФ - лизинорил 0.02г по 1 таб / сутки

Дневник.

2.04.13г. Т = 36,6 Ps=72 в мину АД 130 и 80 мм рт. ст.	Состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. В легких дыхание выслушивается, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника выслушивается. Диурез адекватный. Стул 1 раз в день, оформленый.	Диета №7. Lizinopril 0,02 по 1таб 1раз/сутки Eritropoitin beta 2000ED 3р/нед Ketosteril 1,0по 5 таб 2раза/в сутки. Lactofiltrum по 1 таб 3 раза /сутки до еды. Omeprazol 40мг в сутки. ferrum lek 100мг в сутки
3.04.13г. Т = 36,6 Ps=80 в мину АД 120 и 70 мм рт. ст.	Состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. В легких дыхание выслушивается, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника выслушивается. Диурез адекватный. Стул 1 раз в день, оформленый.	Диета №7. Lizinopril 0,02 по 1таб 1раз/сутки Eritropoitin beta 2000ED 3р/нед Ketosteril 1,0по 5 таб 2раза/в сутки. Lactofiltrum по 1 таб 3 раза /сутки до еды. Omeprazol 40мг в сутки. ferrum lek 100мг в сутки
4.04.13г. Т = 36,6 Ps=72 в мину АД 120 и 70 мм рт. ст.	Состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. В легких дыхание выслушивается, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника выслушивается. Диурез адекватный. Стул 1 раз в день, оформленый.	Диета №7. Lizinopril 0,02 по 1таб 1раз/сутки Eritropoitin beta 2000ED 3р/нед Ketosteril 1,0по 5 таб 2раза/в сутки. Lactofiltrum по 1 таб 3 раза /сутки до еды. Omeprazol 40мг в сутки. ferrum lek 100мг в сутки

Эпикриз

Больная К.Е.Н, 45 лет находится в терапевтическом отделении с диагнозом: Основное заболевание: Вторичный АА-амилоидоз с поражением почек, ХБП-стадия5.

Фоновое заболевание:Хронический рецидивирующий остеомиелит правой бедренной кости,свищевая форма,стадия ремиссии.

Осложнения:недостаточность кровообращения 2ФК.ХПН III А стадии.Вторичная артериальная гипертензия . Из анамнеза известно, что об изменениях в анализах мочи в течение жизни не знала, однако впервые были выявлены около года назад, в 1983г. - перелом костей голени, осложненный хроническим остеомиелитом.Диагноз вторичный АА-амилоидоз с поражением почек поставлен на основании:

следующих исследований: длительный воспалительный процесс,данных общего анализа крови:было выявлено анемия легкой степени тяжести(HGB90г/лRBC2?5г/л),ускорение СОЭ(23мм/ч),общий анализ мочи:удельный вес1006г/л-гипостенурия,белок-1,5г/л-протеинурия,лейкоциты-20-40-в п.з-лейкоцитурия. БАК: : по данным(альбумины32г/л,холестерин 5,34ммоль/л- гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия. По данным иструментальных исследований: Узи почек:обнаружено увеличение размеров почки. Положительная пробы была выявлена на конго-красный.Хроническая болезнь почек,стадия5 поставлена на основании:длительности заболевания более3-х месяцев и снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60мл/мин, По данным расчета скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта -Голта составила 11мл/мин позволяющая отнести к 5 стадии.

:Синдром недостаточности кровообращения: одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке ( при подъеме на 2 этаж и ходьбе 100 м ) и прекращуюся в покое;2а стадия-длительная недостаточность по одному кругу кровообрашенияХроническая почечная недостаточность IIIа стадия поставлена на основании повышения уровня креатинина 760мкмль/л. Вторичная артериальная гипертензия поставлена на основании:безкризовое течение,данных анамнеза заболевания,(постоянно лечилась и были обострения)и выявления стеноза почечных артерий по ланным исследования.

Рекомендации:

· 1)наблюдение у кардилога нефролога по месту жительства. 2)ежедневный контроль АД и ЧСС. 3)дозированные физические нагрузки 4) диета №7 (ограничение количества белка, поваренной соли, продуктов, содержащих козеин: молоко, сыр, творог; показаны - крупы, овощи, мучные изделия)

5) Lizinopril 0,02 по 1таб 1раз/сутки

Eritropoitin beta 2000ED 3р/нед

Ketosteril 1,0по 5 таб 2раза/в сутки.

Lactofiltrum по 1 таб 3 раза /сутки до еды.

Omeprazol 40мг в сутки.

ferrum lek 100мг в сутки

Прогноз

Прогноз в отношении заболевания неблагоприятный. Прогноз в отношении жизни сомнительный,так как возможны жизнеугрожающие осложнения. Прогноз в отношении трудоспособности сомнительный,так как подъемы артериального давления сопровождаются у больной тяжелыми субъективными ощущениями.

Литература

1.Маколкин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни». М. «Медицина», 1987.

2. Тареев Е.М. «Клиническая нефрология», М. «Медицина», 1983.

3.Мухин Н.А., Моисеев В.С «Внутренние болезни», 2008г.

Размещено на Allbest.ru

...