Оптимизация терапии больных атопическим дерматитом с применением ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оптимизация терапии больных атопическим дерматитом с применением ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм

Авдиенко Ирина Николаевна

14.01.10 - Кожные и венерические болезни

Москва-2011

Работа выполнена в отделе дерматологии Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор КУБАНОВ Алексей Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

ВОЛНУХИН Владимир Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор

ЛЬВОВ Андрей Николаевич

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов, г. Москва

Защита диссертации состоится «___» ____________ 2011 г. в 12 часов 00 минут на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «___» _______________ 2011 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Наталия Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Атопический дерматит (АтД) является хроническим рецидивирующим заболеванием кожи и представляет серьезную проблему для здравоохранения в связи с неуклонным ростом заболеваемости как на территории Российской Федерации, так и за рубежом (Балаболкин И.И. с соавт., 1999; Скрипкин Ю.К. с соавт., 1999; Кривонос О.В. с соавт., 2009; Asher M.I. et al., 2006).

Этиология АтД остается до конца не изученной. В патогенезе дерматоза, согласно современным представлениям, важную роль играют иммунные нарушения, характеризующиеся изменением соотношения Т-хелперов 2 типа (Т-х2) и 1 типа (Т-х1), приводящие к формированию в коже хронического воспаления с образованием в очагах поражения клеточных инфильтратов (Leung D.Y. et al., 2004; Darsow U. et al., 2009).

Применяемые в клинической практике медикаментозные методы терапии при среднетяжелом и тяжелом течении АтД недостаточно эффективны и не позволяют добиться ремиссии заболевания (Балаболкин И.И. с соавт., 1999; Скрипкин Ю.К. с соавт., 1999; Akdis C.A. et al., 2006; BuBmann C. et al., 2009).

К эффективным методам лечения АтД относятся некоторые методы ультрафиолетовой терапии: фотохимиотерапия, узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм (Каламкарян А.А. с соавт., 1986; Горячева Т.А., 2010; von Kobyletzki G. et al., 1999; Krutmann J., 2000; Valkova S. et al., 2004). Однако, их применение ограничено из-за наличия ряда противопоказаний и/или развития побочных эффектов (Каламкарян А.А. с соавт., 1986; Krutmann J., 2000; Ring J. et al., 2006; Kunisada M. et al., 2007).

В зарубежной литературе имеются публикации об эффективности использования в лечении больных АтД среднетяжелого и тяжелого течения заболевания дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии (УФА-1 терапия) - ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона с длиной волны 340-400 нм (Krutmann J. et al., 1998; Dittmar H.C. et al., 2001; Dawe R.S., 2003; Polderman M.C., 2006; Rombold S. et al., 2008; Gambichler T., 2009;). В этих исследованиях клинический эффект достигался, в основном, при лечении пациентов высокими разовыми дозами излучения (130 Дж/см2), под влиянием которых в коже индуцируется апоптоз CD4+ лимфоцитов (Morita A. et al., 1997). Однако, безопасность применения таких больших доз УФА-1 излучения, в частности, канцерогенный потенциал и риск фотостарения кожи, окончательно не установлена. В экспериментальных исследованиях показано, что облучение лысых мышей альбиносов Skh-hr1 высокими дозами УФА-1 света может приводить к возникновению плоскоклеточного рака кожи (Sterenborg H.J., van der Leun J.C., 1990; Runger T.M., 1999).

О возможности использования низких и средних доз УФА-1 излучения в литературе имеются лишь единичные сообщения. Работ, посвященных изучению влияния низких и средних доз ультрафиолетового излучения длиной волны 340-400 нм на субпопуляционный состав лимфоцитов в периферической крови больных АтД и показатели иммунного воспаления в коже, нами не обнаружено.

Все вышеперечисленное обуславливает актуальность, а также цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить эффективность применения ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона с длиной волны 350-400 нм в терапии больных атопическим дерматитом среднетяжелого и тяжелого течения и его влияние на показатели клеточного иммунитета в периферической крови и очагах поражения кожи.

Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность применения низких и средних доз ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона с длиной волны 350-400 нм в терапии больных атопическим дерматитом со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.

2. Провести сравнительное изучение эффективности медикаментозной терапии больных и лечения с применением ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм.

3. Изучить субпопуляционный состав лимфоцитов в периферической крови и биоптатах пораженной кожи больных, а также его изменения в процессе проводимого лечения.

4. Исследовать в биоптатах кожи больных уровень экспрессии г-интерферона до и после курса ультрафиолетовой терапии.

Научная новизна

Установлена высокая эффективность применения низких и средних доз ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона с длиной волны 350-400 нм в терапии больных атопическим дерматитом среднетяжелого и тяжелого течения, а также хорошая переносимость данного метода лечения.

Дана сравнительная оценка терапии больных атопическим дерматитом с использованием ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм и медикаментозными средствами, показавшая более высокую эффективность фототерапии. терапия атопический дерматит ультрафиолетовый

Получены новые данные о механизмах терапевтического действия ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм при атопическом дерматите. Выявлено ингибирующее влияние данного ультрафиолетового спектра на кожно-ассоциированные Т-хелперы и экспрессию г-ИФН в очагах поражения. Уменьшение содержания Т-хелперов в пораженной коже коррелирует с регрессом клинических симптомов заболевания.

Установлено отсутствие негативного влияния ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона на показатели клеточного иммунитета в периферической крови пациентов.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику метода терапии больных атопическим дерматитом среднетяжелого и тяжелого течения с применением ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм позволит повысить эффективность лечения, уменьшить частоту развития побочных эффектов и снизить количество назначаемых системных и наружных лекарственных средств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Терапия с применением низких и средних доз ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона с длиной волны 350-400 нм является эффективным методом лечения больных атопическим дерматитом со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.

2. Облучение пациентов ультрафиолетовым светом длиной волны 350-400 нм не оказывает влияния на показатели клеточного иммунитета в периферической крови больных атопическим дерматитом, за исключением снижения относительного содержания В-лимфоцитов.

3. Терапия с применением низких и средних доз ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона оказывает супрессивное действие на кожно-ассоциированные Т-хелперы, уровень которых значительно повышен в очагах атопического дерматита, по сравнению с кожей здоровых лиц.

4. Ультрафиолетовое излучение длиной волны 350-400 нм вызывает уменьшение продукции г-интерферона в коже больных атопическим дерматитом, что способствует, таким образом, подавлению иммунного воспаления в очагах поражения.

Апробация работы

Основные положения доложены и обсуждены на II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), научно-практической конференции ФГУ «ЦНИКВИ Росздрава» (Москва, 2008; 2009).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в практической работе ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», клинике кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них три в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 109 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 153 печатные работы, из них 41 отечественных и 112 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Всего в исследование было включено 102 участника, из них 81 больной АтД (45 женщин и 36 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет) и 23 здоровых добровольца. Средний возраст пациентов составил 29,7±10,9 лет, длительность заболевания варьировала от 18 до 42 лет. Среднее значение индекса SCORAD до лечения равнялось 69,9±12,1.

В исследование включали пациентов старше 18 лет, имеющих среднетяжелое или тяжелое течение АтД.

Критериями исключения из исследования служили: 1) непереносимость ультрафиолетового излучения, а также наличие заболеваний, имеющих противопоказания к ультрафиолетовой терапии; 2) наличие в анамнезе или на момент включения в исследование новообразований кожи или внутренних органов; 3) предраковые заболевания кожи и внутренних органов; 4) соматические заболевания в стадии декомпенсации; 5) инфекционные заболевания, в т.ч. туберкулез; 6) субфебрилитет любой этиологии; 7) беременность.

В каждом случае диагноз атопического дерматита устанавливался на основании жалоб пациента, анамнеза заболевания, клинической картины и результатов лабораторных исследований. Формулировка диагноза осуществлялась на основании рекомендаций ВОЗ, Международной классификации болезней 10-го пересмотра (раздел № 20), введенной в действие на территории Российской Федерации с 01.01.99 (приказ МЗ РФ от 27 мая 1997 №170), Российского национального согласительного документа по атопическому дерматиту с учетом возрастного периода, распространенности патологического процесса и его степени тяжести.

Больным проводили общеклиническое обследование, включавшее: осмотр, физикальное исследование, общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Для исключения противопоказаний для проведения ультрафиолетовой терапии каждый из пациентов, включенных в исследование, был консультирован терапевтом, эндокринологом и окулистом, женщины - дополнительно гинекологом

Все больные АтД были разделены на две группы: основную и группу сравнения. Основную группу составили 62 больных АтД, получавшие лечение ультрафиолетовым излучением УФА-1 диапазона с длиной волны 350-400 нм. С учетом возможностей используемой аппаратуры в работе проведено исследование эффективности дальнего длинноволнового ультрафиолетового излучения в диапазоне 350-400 нм. Процедуры проводили с использованием ультрафиолетовой кабины «Waldmann UV-7001К» (Herbert Waldmann GmbH & Co, Германия), с лампами F85/100W-TL10R, которые генерируют излучение длиной волны 350-400 нм с максимумом эмиссии при длине волны 370 нм. Помимо УФА-1 терапии, по показаниям назначали медикаментозное лечение: антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток, - наружно - кортикостероидные препараты (на ограниченные участки кожи площадью не более 9%), кремы и пасты, содержащие нафталан, ихтиол, увлажняющие и смягчающие средства. В группу сравнения были включены 19 больных АтД в возрасте от 21 до 56 лет, которым проводилась медикаментозная терапия: антигистаминные препараты, инфузии 0,9% раствора натрия хлорида, реамберина, инъекции 30% раствора натрия тиосульфата. Для купирования обострения заболевания 4 больным (21,1%) применяли системные кортикостероидные препараты в инъекционной форме: дипроспан 1 мл в/м однократно или преднизолон 30-90 мг в/в 2-3 инъекции с последующей отменой. Двенадцати больным (63,2%) проведено 4-6 процедур фильтрационного плазмафереза. Наружная терапия включала топические глюкокортикостероидные препараты, кремы и пасты, содержащие нафталан, ихтиол, увлажняющие смягчающие кремы.

Оценку тяжести АтД проводили с использованием индекса SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis - количественная оценка атопического дерматита). Для его расчета определяли площадь поражения кожного покрова, интенсивность кожного процесса и субъективные симптомы (нарушение сна и выраженность зуда).

Площадь поражения кожного покрова оценивали в баллах, используя правило «девятки» или правило «ладони». Интенсивность кожного процесса определяли, оценив следующие 6 клинических симптомов: эритему, отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификацию, сухость кожи. Каждый из перечисленных признаков оценивался визуально и пальпаторно на участке кожи, где он был наиболее выражен, по 4-х балльной шкале: 0 баллов - симптом отсутствует, 1 - симптом слабо выражен, 2 - симптом выражен умеренно, 3 - симптом резко выражен. Оценку сухости кожи проводили на участках непораженной кожи. Полученные баллы суммировали. Таким образом, интенсивность кожного процесса могла варьировать от 0 до 18 баллов.

Оценка таких признаков, как нарушение сна и выраженность зуда кожи, проводилась пациентом субъективно после предварительного подробного объяснения врача. Пациенту предлагали оценить выраженность кожного зуда и нарушения сна за последние трое суток. Для каждого исследуемого признака использовалась шкала с делениями от 0 до 10. Ноль баллов соответствовало критерию «отсутствия признака», а 10 баллов - «максимальной степени выраженности признака». Пациент указывал на шкале точку, соответствующую степени выраженности каждого признака. Полученные результаты суммировали. Таким образом, указанные выше субъективные признаки могли быть оценены в баллах от 0 до 20.

Расчет индекса SCORAD проводили по следующей формуле:

Индекс SCORAD	=	A	+7	B	+	C,
		5		2

где А - площадь поражения кожи в процентах; В - сумма балов интенсивности клинических проявлений АтД; С - сумма баллов субъективно оцениваемых признаков АтД.

Значение индекса SCORAD могло варьировать от 0 до 103.

Числовое значение индекса SCORAD, равнявшееся менее 15, соответствовало легкой степени тяжести клинических проявлений АтД, от 15 до 40 - средней степени тяжести заболевания. При значении индекса SCORAD более 40 степень тяжести клинических проявлений дерматоза считали тяжелой. Определение индекса SCORAD проводили до назначения лечения и после его окончания.

Основным показателем, по которому оценивалась клиническая эффективность дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии, являлась динамика индекса SCORAD после проведенного курса лечения. Снижение индекса SCORAD после лечения на 80% и более, по сравнению с исходной величиной, рассматривали как клиническое выздоровление, на 30-80% - как улучшение. Отсутствие эффекта от проводимой терапии констатировали при снижении индекса SCORAD менее, чем на 30%.

У 15 больных АтД (8 мужчин и 7 женщин), получавших лечение ультрафиолетовым излучением УФА-1 диапазона, проведены цитофлуометрические исследования основных субпопуляций лимфоцитов в периферической крови и иммуногистохимические исследования количества CD4+ и CD8+ лимфоцитов, а также г-интерферона (г-ИФН) в пораженной коже. Возраст обследуемых больных варьировал от 19 до 34 лет.

В периферической крови больных до и после терапии исследовано содержание Т-лимфоцитов (CD3+CD19-), В-лимфоцитов (CD3-CD19+), Т-хелперов (CD3+CD4+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+), Т-лимфоцитов с функцией натуральных киллеров (CD3+CD16+/56+), натуральных киллеров (CD3-CD16+/56+), Т-активированных лимфоцитов (CD3+HLA-DR+). Группу сравнения составили 16 здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с обследуемой группой.

Кровь для исследования забирали в утренние часы (между 9 и 10 часами) из периферической вены в области локтевой ямки, в количестве 2 мл самотеком в пробирку с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА). Полученные образцы крови хранили при комнатной температуре и подвергали дальнейшему анализу не позднее, чем через 3 часа от момента забора крови.

Обработку образцов проводили согласно протоколу, рекомендованному фирмой Beckman Coulter (США), с использованием следующих типов моноклональных антител: CD45/14, IgG1-FITC/IgG-PE, CD3/CD19, CD3/CD4, CD3/CD8, CD3/HLA-DR, CD3/CD(16+56). В ходе работы проводили подсчет абсолютного (количество клеток в 1 микролитре) и относительного (процентное содержание) количества изучаемых субпопуляций лимфоцитов и их соотношений.

Для иммуногистохимического исследования забор биоптатов кожи у больных до лечения проводили из эритематозно-сквамозных очагов поражения, после завершения лечения - из участков кожи, располагавшихся рядом с местом предыдущей биопсии. В качестве контроля использовали биоптаты кожи, полученные от 7 здоровых лиц, не имевших признаков заболевания кожи. Пол и возраст наблюдаемых пациентов и лиц контрольной группы статически не различались.

Полученные биоптаты кожи фиксировали в 10% растворе формалина, заливали в парафиновые блоки, из которых изготавливали срезы, толщиной 5 мкм. Срезы растягивали на предметных стеклах с полилизиновым покрытием.

Для проведения иммуногистохимической реакции срезы кожи инкубировали при комнатной температуре с моноклональными антителами СD4, CD8 (Novocastra Lab. LTD, Великобритания), готовыми к употреблению, и антителами г-ИФН (Abbiotec LLC, США) в рабочем разведении 1:200 согласно протоколам, прилагаемым к используемым антителам. Для визуализации иммуногистохимической реакции использовали стрептавидин-биотиновую систему («Novocastra» RTU, Novocastra Lab. LTD, Великобритания). Препараты докрашивали гематоксилином и заключали под покровное стекло. Изучение полученных препаратов проводили в световом микроскопе «Leica DM 4000B», для документирования результатов исследования использовали цифровую камеру «Leica DFC 320».

В эпидермисе количество CD4+ и CD8+ лимфоцитов определяли из расчета на 100 клеток базального слоя, оценку уровня экспрессии г-ИФН осуществляли по наличию или отсутствию положительно окрашенных клеток. В дерме подсчет количества CD4+ и CD8+ лимфоцитов, а также г-ИФН+ клеток в очагах поражения проводили в 5 полях зрения, равных по площади 0,3 мм2. Затем для каждого препарата рассчитывали средние значения абсолютного содержания клеток. По всем показателям рассчитывали разность между значениями до и после окончания лечения, которую обозначали греческой буквой «дельта» (Д).

Статистический анализ. При статическом анализе использовали пакеты статистических программ «Microsoft Excel» (версия 2000 г.), «Sigma Stat» (версия 3.1) и «Statistica 5.0». Для параметрического анализа использовали парный и непарный t-критерий Стьюдента. Анализ динамики показателей в группах после лечения выявляли с помощью парного непараметрического метода Уилкоксона. Для оценки достоверности межгрупповых различий применяли непарный непараметрический метод анализа Манн-Уитни. Различия по частоте встречаемости признака между группами больных определяли при помощи метода ч2 либо точного критерия Фишера. Корреляционный анализ проводили с применением критерия Спирмена. Данные представляли при нормальном распределении в виде «среднее значение ± стандартное отклонение», при ненормальном распределении в виде «медиана [25, 75 процентили]». Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

Изучение эффективности применения ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона с длиной волны 350-400 нм у больных АтД среднетяжелого и тяжелого течения.

Среднее значение индекса SCORAD в основной группе до начала лечения составило 71,3±11,2 (минимальное значение 44,1, максимальное - 93,4), в группе сравнения - 65,6±14,2 (минимальное значение - 40,3, максимальное - 92,4) (табл. 1).

Процедуры дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии проводили 4-5 раз в неделю. Облучение начинали с разовой дозы 5-10 Дж/см2 с учетом фототипа кожи, степени загара и индивидуальной чувствительности больного к ультрафиолетовому свету. При каждой последующей процедуре дозу облучения увеличивали на 5-10 Дж/см2. Максимальная разовая доза облучения равнялась 20-40 Дж/см2.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных атопическим дерматитом

Клинический показатель	Основная группа (n=62)	Группа сравнения (n=19)	р
Пол, муж/жен	28/34	8/11	0,098
Возраст, лет (Ме [Q1;Q3])	25 [22;31]	29 [25,3;35,6]	0,074
Индекс SCORAD (M±sd)	71,3±11,2	65,6±14,2	0,072

Количество процедур, проведенных на курс лечения, варьировало от 11 до 28. Среднее значение данного показателя составило 18,9±4,4 процедур. Средняя курсовая доза ультрафиолетового излучения равнялась 395,7±125,3 Дж/см2 (минимальное и максимальное значения - 155 и 670 Дж/см2), медиана - 390 [312,5; 466,25] Дж/см2.

В основной группе после завершения курса УФА-1 полный или частичный регресс кожных проявлений АтД наблюдали терапии у 59 из 62 больных (95,2%). Клиническое выздоровление было достигнуто у 31 больных (50,0%), улучшение - у 28 больных (45,2%). У 3 пациентов (4,8%) эффект от проводимого лечения отсутствовал. Среднее значение индекса SCORAD снизилось в результате УФА-1 терапии с 71,3±11,2 до 16,4±9,9 (в 4,3 раза, по сравнению с исходным, р<0,001; рис. 1).

В группе сравнения, получавшей медикаментозное лечение, клиническое выздоровление зарегистрировано у 1 больного (5,3%), улучшение - у 18 (94,7%). Индекс SCORAD снизился в процессе лечения с 65,6±14,2 до 28,2±11,4 (в 2,3 раза, по сравнению с исходным значением, р<0,001).

При сравнении исследуемых групп после лечения процент снижения индекса SCORAD оказался статически достоверно ниже в основной группе больных, получавших УФА-1 терапию (73±21,3%), чем в группе сравнения (60,5±14,4%; р<0,001).

Больные основной группы в зависимости от тяжести заболевания были разделены на две подгруппы: со среднетяжелым и тяжелым течением АтД.



Рис.1 Средние значения индекса SCORAD у пациентов с атопическим дерматитом до начала лечения и после его окончания в основной группе и в группе сравнения

Подгруппа больных со среднетяжелым течением АтД состояла из 32 человек (11 мужчин и 21 женщина). Индекс SCORAD до начала курса УФА-1 терапии, в среднем, был равен 65,5±10,8. Подгруппа больных с тяжелым течением АтД включала 30 человек (17 мужчин и 13 женщин). Индекс SCORAD до начала курса УФА-1 терапии в данной подгруппе составил в среднем 77,6±8,2.

После завершения курса УФА-1 терапии индекс SCORAD у больных со среднетяжелым течением АтД статистически достоверно снизился (в 4,8 раза,) и составил 13,6±8,1 (до лечения - 65,5±10,8), а у больных с тяжелым течением заболевания - в 3,9 раза и равнялся 19,8±11,0 (до лечения - 77,6±8,2, рис. 2).

В основной группе пациенты с положительным терапевтическим эффектом (59 из 62 больных, включенных в исследование) были распределены на две подгруппы в зависимости от величины изменения индекса SCORAD после проведенного лечения. Подгруппу улучшения (1 подгруппа) составили больные (28 человек), у которых после курса УФА-1 терапии наблюдали клиническое улучшение течения заболевания, т.е. индекс SCORAD снизился от 30 до 80% от исходной величины и его значения были выше 16.

Рис. 2. Средние значения индекса SCORAD у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением атопического дерматита до начала лечения и после его окончания.

В подгруппу клинического выздоровления (2 подгруппа) вошёл 31 пациент, у которых после лечения наблюдали клиническое выздоровление, т.е. индекс SCORAD снизился на 80% и более от исходной величины и его значения были ниже 16.

Пациенты подгрупп улучшения и клинического выздоровления были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, исходным значениям индекса SCORAD, количеству проведенных сеансов и величинам максимальной и кумулятивной доз УФА-1 терапии.



Рис. 3. Динамика средних значений индекса SCORAD у пациентов с атопическим дерматитом в зависимости от эффективности УФА-1 терапии

После проведенного лечения как в подгруппе клинического выздоровления (с 70,8±11,1 до 9,4±3,5), так и в подгруппе улучшения (с 71,3±11,9 до 24,2±8,9)наблюдали снижение индекса SCORAD соответственно в 7,5 и 2,9 раза (р<0,001; рис. 3).

В ходе проведения настоящего исследования ни у одного из пациентов не было зарегистрировано серьёзных побочных эффектов (в том числе, эритемы и пузырей), возникновение которых потребовало бы отмены УФА-1 терапии. Среди побочных эффектов у 23 больных (38,3%) наблюдали усиление сухости кожи, которое корригировали более частым использованием смягчающих и увлажняющих средств.

Отдаленные результаты лечения оценены через 1 год после окончания курса УФА-1 терапии у 28 больных. До лечения длительность ремиссий у данной группы больных, в среднем, составляла 5,1±2,8 недель, после курса УФА-1 терапии она возрастала до 26,7±18,2 недель (р<0,001).

Изучение иммунологических показателей в периферической крови больных до и после терапии с применением ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм.

До лечения у больных АтД, в отличие от здоровых добровольцев, обнаружено статистически достоверное увеличение относительных величин В-лимфоцитов (CD3-CD19+) и Т-хелперов (CD3+CD4+), а также снижение процентного содержания натуральных киллеров (CD3-CD16+/56+) и Т-лимфоцитов с функцией естественных киллеров (CD3+CD16+/56+) (табл. 2). Различий в соотношении Т-хелперов к цитотоксическим Т-лимфоцитам в группах больных и здоровых лиц не установлено (2,0±0,5 и 1,6±0,6, соответственно, р=0,099).

При изучении абсолютных величин показателей клеточного иммунитета у больных АтД выявлено статически достоверное уменьшение содержания Т-лимфоцитов с функцией естественных киллеров (CD3+CD16+/56+) и натуральных киллеров (CD3-CD16+/56+), по сравнению с аналогичными показателями у здоровых добровольцев.

Под действием лечения в периферической крови больных выявлено статически достоверное снижение относительного количества В-лимфоцитов (CD3-CD19+). Другие изучаемые показатели динамике не подвергались (табл. 3).

Среди 15 пациентов АтД, у которых был произведен забор крови для изучения субпопуляций лимфоцитов в периферической крови, после проведенного курса лечения с применением УФА-1 излучения у 7 человек наблюдалось клиническое улучшение, у 8 - клиническое выздоровление.

При сравнении показателей клеточного иммунитета у больных в подгруппах клинического выздоровления и клинического улучшения статистически достоверных различий как до начала терапии, так и после ее завершения не было обнаружено.

Таблица 2

Показатели клеточного иммунитета в периферической крови больных атопическим дерматитом и здоровых добровольцев (M±sd)

Субпопуляция лимфоцитов	Относительные величины, %	Абсолютные величины, клеток/мкл
	Больные АтД (n=15)	Контроль-ная группа (n=16)	р1	Больные АтД (n=15)	Контроль-ная группа (n=16)	р2
B-лимфоциты (CD3-CD19+)	12,8±2,9	10,1±3,7	0,033*	221,6±76,9	191,6±103,5	0,37
T-лимфоциты (CD3+CD19-)	76,8±6,9	72,4±12,4	0,231	1326,8±337,6	1308,3±465,8	0,90
T-хелперы (CD3+CD4+)	50,0±5,0	45,0±6,3	0,02*	861,3±216,4	824,5±289,4	0,70
Цитотоксические T-лимфоциты (CD3+CD8+)	25,6±5,6	29,3±6,0	0,19	455,6±148,1	508,1±177,9	0,38
T-лимфоциты с функцией естественных киллеров (CD3+CD16+/56+)	3,8±1,5	6,7±4,2	0,017*	63,6±26,3	115,7±70,0	0,011*
Активированные T-лимфоциты (CD3+HLA-DR+)	6,7±3,6	4,8±2,3	0,098	-	-	-
Натуральные киллеры (CD3-CD16+/56+)	7,5±4,3	12,6±4,2	0,002*	125,6±78,0	237,2±124,1	0,006*

Примечание. * - различия статистически достоверны.

Изучение динамики содержания CD4+ лимфоцитов, CD8+ лимфоцитов и экспрессии г-интерферона в биоптатах кожи больных атопическим дерматитом под влиянием терапии с применением ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм.

В эпидермисе здоровых лиц CD4+ и CD8+ лимфоциты отсутствовали, реакция с моноклональными антителами к г-ИФН была отрицательной. В дерме выявляли единичные в поле зрения Т-хелперы и цитотоксические Т-лимфоциты, между коллагеновыми волокнами обнаруживали единичные г-ИФН+ клетки.

В эпидермисе больных АтД до лечения выявляли единичные CD4+ и CD8+ лимфоциты. При иммунофенотипировании с моноклональными антителами к г-ИФН наблюдалась положительная реакция в базальном, шиповидном и зернистом слоях. В роговом слое реакция была отрицательной. В дерме больных CD4+ и CD8+ лимфоциты, а также г-ИФН+ клетки располагались периваскулярно и в воспалительных инфильтратах.

Таблица 3

Показатели клеточного иммунитета в периферической крови больных атопическим дерматитом до и после терапии (M±sd)

Субпопуляция лимфоцитов	Относительные величины, %	Абсолютные величины, клеток/мкл
	До лечения	После лечения	р1	До лечения	После лечения	р2
B-лимфоциты (CD3-CD19+)	12,7±2,9	10,7±3,6	0,046*	221,6±76,9	220,9±90,4	0,46
T-лимфоциты (CD3+CD19-)	76,8±6,9	75,6±15,1	0,77	1326,8±337,6	1415,7±407,5	0,36
T-хелперы (CD3+CD4+)	50,0±5,0	49,7±7,0	0,80	861,3±216,4	930,2±224,8	0,35
Цитотоксические T-лимфоциты (CD3+CD8+)	26,5±5,6	26,8±6,3	0,89	455,6±148,1	501,7±153,3	0,14
T-лимфоциты с функцией естественных киллеров (CD3+CD16+/56+)	3,8±1,5	4,9±3,0	0,094	63,6±26,3	90,1±64,4	0,10
Активированные T-лимфоциты (CD3+HLA-DR+)	6,7±3,6	7,4±3,8	0,42	-	-	-
Натуральные киллеры (CD3-CD16+/56+)	7,5±4,3	6,6±3,9	0,31	125,6±78,0	116,9±60,9	0,54

Примечание. * - различия статистически достоверны.

Статистический анализ выявил достоверное увеличение количества CD4+ лимфоцитов в дерме больных АтД, по сравнению с контрольной группой (23 [13,4;32,7] и 3,2 [1,9;4,1] соответственно; р<0,001), а также г-ИФН+ клеток (25 [20,5;41,1] и 0 [0;0,2] соответственно; р<0,001). Различия содержания CD8+ лимфоцитов в дерме больных и здоровых лиц были недостоверны (7,8 [3,6;13,7] против 4 [3,7;4,7] соответственно; р=0,084, рис. 4).

После проведенного лечения в эпидермисе больных сохранялись единичные CD4+, CD8+ и г-ИФН+ клетки. У 8 пациентов положительная реакция на г-ИФН сохранялась в кератиноцитах верхних рядов шиповатого и зернистого слоев. В базальном и нижних рядах шиповатого слоя эпидермиса у этих больных г-ИФН в кератиноцитах не выявлялся. В дерме после лечения сохранялись положительно окрашенные CD4+ и CD8+ лимфоциты, а также г-ИФН+ клетки, которые располагались как периваскулярно, так и в составе инфильтратов. При сравнении показателей до и после лечения в целом по группе обследованных больных (n=15) статистически достоверных изменений содержания в дерме CD4+ лимфоцитов, CD8+ лимфоцитов, а также г-ИФН+ клеток не выявлено. Вместе с тем, при корреляционном анализе установлена прямая корреляционная связь (r=0,54, p=0,039) между уменьшением количества CD4+ лимфоцитов - Т-хелперов (ДТх) в коже и величины индекса SCORAD (ДSCORAD).

Среди 15 пациентов АтД, у которых был произведен забор биоптатов кожи для иммуногистохимического исследования, после проведенного курса лечения с применением УФА-1 излучения у 7 человек наблюдалось клиническое улучшение, у 8 - клиническое выздоровление.

При анализе результатов иммуногистохимических исследований у больных подгрупп клинического выздоровления и улучшения в биоптатах, взятых до лечения, различий по количеству CD4+, CD8+, г-ИФН+ клеток не установлено. После курса лечения в подгруппе клинического выздоровления выявлено статически значимое снижение содержания CD4+лимфоцитов в дерме (с 23,2 [15,3;36,0] до 19,0 [6,2;20,3]; р=0,009). Количество CD8+ лимфоцитов, также как и количество г-ИФН+ клеток, после проведенного лечения достоверно не изменялось. В подгруппе клинического улучшения после лечения статистически значимой динамики изучаемых иммуногистохимических показателей не обнаружено.

Рис. 4. Содержание CD4+ и CD8+ лимфоцитов, а также г-ИФН+ клеток в дерме больных атопическим дерматитом и здоровых добровольцев (Me [Q1;Q3]).

Кроме того, установлено, что после курса лечения в биоптатах пациентов, у которых наблюдали клиническое выздоровление, количество г-ИФН+ клеток оказалось статистически достоверно меньше (в 1,8 раза), чем в подгруппе больных с улучшением (соответственно 20,9 [18,6;27,0] и 37,3 [33,7;51,5]; р=0,004). В биоптатах этих пациентов после терапии выявлено также более низкое, чем в подгруппе улучшения, содержание CD4+ лимфоцитов (соответственно 19,0 [6,2; 20,3] и 23,0 [18,7; 41,5]. Однако различия были статистически не значимыми (р=0,052). Количество CD8+ лимфоцитов в подгруппах клинического выздоровления (9,5 [6,9;11,8]) и улучшения (12,2 [10,1; 13,4]) статически достоверно не различалось.

ВЫВОДЫ

1. Терапия низкими (5-20 Дж/см2) и средними (30-40 Дж/см2) дозами ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона с длиной волны 350-400 нм является эффективным методом лечения больных атопическим дерматитом среднетяжелого и тяжелого течения. Положительный терапевтический эффект наблюдается у 95,2% пациентов (клиническое выздоровление - у 50,0%, улучшение - у 45,2%). В результате лечения тяжесть кожного процесса (при оценке индекса SCORAD) уменьшается, в среднем, в 4,3 раза (р<0,001), а продолжительность ремиссии возрастает в 5,2 раза (р<0,001), по сравнению с исходными величинами.

2. Эффективность терапии больных атопическим дерматитом с применением ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм превосходит эффективность лечения медикаментозными средствами (уровень различий по проценту снижения индекса SCORAD р<0,001). Особенностью метода УФА-1 терапии является отсутствие серьезных побочных эффектов, свидетельствующее о его хорошей переносимости.

3. Терапия ультрафиолетовым излучением длиной волны 350-400 нм не вызывает изменений показателей клеточного иммунитета в периферической крови больных, за исключением уменьшения относительного количества В-лимфоцитов. У пациентов, достигших в процессе лечения клинического выздоровления, данный вид лечения приводит к существенному снижению содержания Т-хелперов (CD4+ лимфоцитов) в очагах поражения (р=0,009), что свидетельствует об иммуносупрессивном действии УФА-1 излучения на кожно-ассоциированные Т-лимфоциты. Установлена прямая корреляционная связь (r=0,54, p=0,039)между уменьшением количества Т-хелперов (ДТх) в коже и величины индекса SCORAD (ДSCORAD).

4. В пораженной коже больных атопическим дерматитом в отличие от здоровых добровольцев регистрируется достоверное увеличение экспрессии г-интерферона в дерме, указывающее на наличие хронического иммунного воспаления. В процессе лечения у больных с клиническим выздоровлением выявляется более выраженная положительная динамика содержания г-ИФН+ клеток в коже (р=0,004), по сравнению с пациентами, достигшими улучшения кожного процесса, что свидетельствует об участии данного цитокина в механизмах действия УФА-1 излучения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Терапия ультрафиолетовым излучением УФА-1 диапазона с длиной волны 350-400 нм показана больным атопическим дерматитом среднетяжелого и тяжелого течения.

2. Рекомендуемая начальная доза облучения составляет 5-10 Дж/см2. Разовую дозу увеличивают при каждой последующей процедуре на 5-10 Дж/см2 до максимального значения 20-40 Дж/см2.

3. На курс лечения назначают 15-30 процедур с режимом облучений 4-5 раз в неделю. Количество процедур определяется для каждого пациента индивидуально с учетом динамики клинических проявлений заболевания.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Авдиенко И.Н. Эффективность дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии у больных атопическим дерматитом/ И.Н. Авдиенко, А.А. Кубанов// Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - №3. - С. 61-63.

2. Авдиенко И.Н. Применение дальнего длинноволнового ультрафиолетового излучения у больных атопическим дерматитом/ И.Н. Авдиенко, А.А. Кубанов// Тезисы научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 31.

3. Авдиенко И.Н. Эффективность применения ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона (320-400 нм) у больных атопическим дерматитом/ И.Н. Авдиенко, А.А. Кубанов// Тезисы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Казань, 2009. - С. 28.

4. Авдиенко И.Н. Влияние дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии на динамику показателей клеточного иммунитета периферической крови больных атопическим дерматитом до и после лечения/ И.Н. Авдиенко, А.А. Кубанов// Тезисы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Казань, 2009. - С. 28.

5. Кубанова А.А. Интегральный подход к наружной терапии атопического дерматита/ А.А. Кубанова, Д.В. Прошутинская, Л.В. Текучева, И.Н. Авдиенко// Вестник дерматологии и венерологии. - 2010.-№1. - С. 20-26.

6. Авдиенко И.Н. Влияние низких и средних доз ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона длиной волны 350-400 нм на показатели иммунного воспаления в коже больных атопическим дерматитом/ И.Н. Авдиенко, А.А. Кубанов// Вестник дерматологии и венерологии. - 2011.-№1. - С.48-56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АтД атопический дерматит

г-ИФН гамма-интерферон

Т-х1 лимфоциты Т-хелперы 1 типа

Т-х2 лимфоциты Т-хелперы 2 типа

УФА-1 ультрафиолетовое излучение дальнего длинноволнового диапазона с длиной волны 340-400 нм

CD4+ лимфоциты Т-хелперы

CD8+ лимфоциты цитотоксические Т-лимфоциты

SCORAD Scoring of Atopic Dermatitis

ДSCORAD разность между значениями индекса SCORAD до и после окончания лечения

ДТх разность между количеством Т-хелперов до и после окончания лечения

Размещено на Allbest.ru

...