Заболеваемость в различных соматовозрастных группах населения и оптимизация лечения больных микозами кожи с учетом комплексной оценки состояния кровеносных сосудов

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Заболеваемость в различных соматовозрастных группах населения и оптимизация лечения больных микозами кожи с учетом комплексной оценки состояния кровеносных сосудов

14.01.10 -- кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Некрасова Елизавета Георгиевна

Москва 2012

Работа выполнена на базе кафедры дерматовенерологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Валерий Викторович Дубенский

Научный консультант:

доктор медицинских наук Александр Васильевич Резайкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, консультант лечебно-реабилитационного центра ООО «МЕДИКО-С» Жанна Васильевна Степанова

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России Алексей Анатольевич Халдин

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов, г. Москва.

Защита диссертации состоится 28 марта 2012 г. на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при ФГБУ «ГНЦДК» Минздравсоцразвития России по адресу: 107076, г.Москва, ул.Короленко, д.3, стр.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦДК» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «____»_____________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Наталия Константиновна Иванова

микоз соматический сосудистый

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В России, как и в мире в целом, наблюдается неуклонный рост грибковых инфекций (Кубанов А. А., Фриго Н. В., 2007; Кубанова А. А., Кожевникова Н. В., 2010).

По данным эпидемиологических исследований частота встречаемости грибковых заболеваний среди взрослых составляет от 7 до 20 %, на микозы приходится 37-42 % от всех болезней кожи и ногтей; патогенными грибами поражен каждый четвертый житель планеты, а среди пожилых людей -- каждый второй (Бутов Ю. С., 2002; Герасимова Н. М., Бодумян Т. М., 2006; Вульф К., Джонсон Р., 2007; Халдин А. А., Новоселов В. С., Новоселов А. В., 2008; Баткаев Е. А., Чистякова И. А., 2011).Микозы стоп занимают первое место среди грибковых заболеваний и поражают разные возрастные группы (Мартынов А. А., Степанова Ж. В., Козюкова О. А., 2007). У лиц пожилого и старческого возраста число больных с микозами стоп и онихомикозами достигает 80 % (Васенова В. Ю., Бутов Ю. С., 2005; Котрехова Л. П., 2008). Данный контингент является резервуаром и постоянным источником распространения внутрисемейной инфекции и приводит к инфицированию 28 % пациентов молодого и среднего возраста (Рукавишникова В. М., 2003; Никитина И. В., 2009).

Ухудшение экологической обстановки, материальных и социальных условий существования для большинства населения России привело к росту фоновых соматических состояний, предрасполагающих к развитию микозов. Неослабевающие тенденции к увеличению числа больных с эндокринно-обменной, костно-суставной патологией и сосудистыми заболеваниями нижних конечностей способствуют развитию микозов стоп и требуют дальнейшего проведения эпидемиологических исследований, разработки новых методов лечения и профилактики грибковых заболеваний кожи (Дубенский В. В. и соавт., 2004; Герасимова Н. М., Бодумян Т. П., 2006; Степанова Ж. В., 2007).

Имеются указания на патологические изменения артериальных стенок дистального микроциркуляторного русла стопы у пациентов с микозами стоп (Резайкин А. В., Бутов Ю. С., 2010).

Больных, страдающих нарушениями углеводного обмена, следует рассматривать как группу пациентов с наибольшей степенью риска по развитию грибковой патологии (Calvet H. M., Yoshikawa T. T., 2002; Баткаев Э. А., Чистякова И. А., 2011). Сахарный диабет (СД) общепризнанно считается одной из наиболее значимых и реальных угроз для здоровья общества. При СД в 20 раз чаще наблюдается нарушение микроциркуляции, чем у лиц без эндокринной патологии (Котрехова Л. П., 2008). Длительность и качество жизни больных сахарным диабетом определяются наличием и прогрессированием сосудистых и неврологических осложнений (Дедов И. И., Шестакова М. В., 2006). В ряде исследований было установлено, что к развитию микозов стоп с онихомикозами у больных СД предрасполагает комбинация факторов: длительная и стойкая декомпенсация СД, метаболический дисбаланс, нарушение иммуногенеза, полинейропатия и ангиопатия (приводящие к нарушению трофики нижних конечностей), значение которых изучено недостаточно (Dogra S. еt al., 2002; Muniz E.С. et al, 2003).

В настоящее время приоритет в лечении микозов принадлежит применению системных антимикотиков. Имеются указания на эффективное применение итраконазола в терапии микозов стоп и ногтей (Курдина М. И., 2000; Дубенский В. В. и соавт., 2004; Скрипкин Ю. К., Лещенко А. С., 2004; Лыкова С. Г., 2005), в том числе и у больных сахарным диабетом (Золоева Э. И., Галстян Г. Р., 2004).Однако несостоятельность микроциркуляции при сахарном диабете и других соматических состояниях, может оказать негативное влияние на фармакокинетику антимикотиков и привести к неудачам при монотерапии микозов кожи.

Таким образом, актуальным является изучение заболеваемости микозами кожи и ногтей в различных соматовозрастных группах населения и разработка комплексного лечения с учетом выявленных изменений, обусловленных соматической патологией.

Цель работы: изучение заболеваемости микозами кожи в различных соматовозрастных группах населения и оптимизация лечения больных с учетом выявленных изменений кровеносных сосудов, связанных с соматической патологией.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость микозами у практически здоровых, молодых людей и пациентов с различной соматической патологией.

2. Изучить структуру сосудистой стенки магистральных артерий и состояние микроциркуляторного русла нижних конечностей у пациентов с микотической инфекцией, ассоциированной с инсулинзависимым (СД 1 типа) и инсулиннезависимым (СД 2 типа) сахарным диабетом с использованием дуплексного сканирования.

3. Изучить частоту встречаемости полинейропатии; количественно-функциональные характеристики тромбоцитов и содержание фибриногена, участвующих в питании и устранении повреждения эндотелия сосудов у больных микозами, в том числе, страдающих соматическими заболеваниями.

4. Оценить эффективность комплексного лечения микозов стоп у больных сахарным диабетом с применением системного антимикотика итраконазола, ангиопротектора пентоксифиллина и нейропротектора -- -липоевой кислоты.

Новизна исследования. Впервые изучена заболеваемость микозами в различных соматовозрастных группах.

Обследование лиц в эндокринологическом, дерматологическом и терапевтическом отделениях показало наличие грибковой патологии кожи у 87,3 %; 81,6 % и 97,6 % больных, соответственно. В старших возрастных группах отмечалась высокая обсемененность кожи Tr.rubrum, обусловленная наличием соматического заболевания.

Наиболее высокая заболеваемость микозами выявлена у пациентов с сахарным диабетом 2 типа тяжелой степени. Подавляющее большинство больных микотической инфекцией и сахарным диабетом находились в возрастной группе старше 50 лет. Основным возбудителем микозов у больных сахарным диабетом был дерматофит Trichophyton rubrum. При дуплексном сканировании установлены нарушения структуры сосудистой стенки магистральных артерий нижних конечностей у 25,0 % больных микозами кожи и СД 1 типа, у 41,6 % -- СД 2 типа. Отсутствие сосудистой реактивности, отражающее нарушение микроциркуляторного русла нижних конечностей наблюдается у 82,1 % пациентов микотической инфекцией и СД 1 типа и у 90,9 % -- СД 2 типа. Спектральные и скоростные показатели кровотока свидетельствуют о ранних нарушениях сосудистой реактивности у пациентов с микозами стоп, ассоциированных с сахарным диабетом.

В результате проведенного обследования полинейропатия диагностирована у 94 % больных сахарным диабетом, что обуславливало частое возникновение сосудистых нарушений (71 % микроангиопатии и 52 % -- макроангиопатии) и создавало условия для развития микотической инфекции. При микозах ассоциированных с сахарным диабетом отмечалось значительное снижение количества тромбоцитов с изменением их функциональных характеристик в виде гипер- и гипоагрегации при нормальных показателях фибриногена, обеспечивающих питание и устранение повреждений эндотелия сосудов.

Практическая значимость работы. На основании проведенных исследований получены новые данные о распространенности и клинических особенностях микозов кожи в различных соматовозрастных группах и у потенциально здоровых молодых людей.

Проведена оценка эффективности дуплексного сканирования при выявлении нарушений структуры сосудистой стенки, а так же изменений скоростных и спектральных характеристик, отражающих нарушения сосудистой реактивности у пациентов с микозами стоп, ассоциированных с сахарным диабетом. Изучены функциональные характеристики тромбоцитов и содержание фибриногена, участвующих в питании и устранении повреждения эндотелия сосудов у больных микозами кожи, ассоциированных с сахарным диабетом. Показано влияние дистальной периферической полинейропатии на развитие грибковой инфекции у больных СД.

Комплексное лечение микозов стоп у больных СД, включающее прием системного антимикотика (итраконазола), а так же назначение средств патогенетической направленности (пентоксифиллина и препарата a-липоевой кислоты) позволяют добиться излечения в 83,3 % случаев (в 43,7 % при монотерапии). Итраконазол хорошо переносится больными с СД вне зависимости от давности заболевания, побочных явлений не отмечено. Применение пентоксифиллина не только способствовало ускорению динамики клинических проявлений, но и сопровождалось достоверным (р<0,05) улучшением агрегационного потенциала крови. При этом выявлялись с большей частотой явления гипоагрегации -- «управляемая гипофункция тромбоцитов» и снижение гиперагрегации, как следствие антиагрегационного действия пентоксифиллина. Количество тромбоцитов увеличивалось и приближалось к нормативным показателям или несколько превышало их (201,4 и 202,7103/ мм3, соответственно).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая заболеваемость микозами кожи у пациентов старше 50 лет в эндокринологическом, дерматологическом и терапевтическом отделениях и у лиц молодого возраста при изменении климатических и бытовых условий.

2. Различные методы исследования (дуплексное сканирование, определение количества и способности к агрегации тромбоцитов и содержание фибриногена в периферической крови, методы диагностики полинейропатии) определяют структуру магистральных сосудов и состояние микроциркуляторного русла нижних конечностей, факторы, участвующие в питании и устранении повреждения сосудов, наличие разного рода ангиопатий, нарушения в периферической нервной системе.

3. Назначение лекарственных средств больным микозами стоп, ассоциированных с сахарным диабетом, с коррекцией факторов патогенеза ускоряет положительную динамику клинических проявлений и сопровождается достоверным (р<0,05) улучшением фактора, участвующего в жизнеобеспечении эндотелия сосудов.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на юбилейной научно-практической конференции дерматовенерологов Краснодарского края (г. Анапа, 2009 г.), на совместной конференции кафедр дерматовенерологии, факультетской терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА (2010 г.), III -- междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и ИППП (г. Казань, 2010 г.), областной научно-практической конференции Курских дерматовенерологов (г.Курск, 2011 г.), Рахмановских чтениях (конференция, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России) (Москва, 2012 г.).

Внедрение результатов исследования. Метод лечения внедрен в практику работы сотрудников кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России при лечении больных микозами кожи, в эндокринологическом отделении ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, Пензенском областном центре специализированных видов медицинской помощи, в ОГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» г. Смоленска и в ОГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» г. Пскова. Результаты исследования, касающиеся заболеваемости, факторов развития микозов кожи эффективности предложенного метода лечения применяются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии Тверской ГМА и могут быть использованы в других медицинских организациях дерматовенерологического профиля и системах вузовского и последипломного образования.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, 3 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных литературных источников по теме диссертации, разработан дизайн исследования. Самостоятельно обследованы 865 человек различных соматовозрастных групп на грибковые заболевания кожи, проведены тесты для диагностики полинейропатии, лечение 110 больных микозами стоп, ассоциированных с СД; осуществлена статистическая обработка полученных материалов. Проведена оценка полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Обьем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 150 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 34 рисунками (в т.ч. 8 эхограмм и 9 агрегатограмм). Состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 142 источника на русском и 60 -- на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клинико-лабораторные исследования проводились на базе кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития РФ, ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, терапевтического отделения МУЗ БСМП № 4 г. Твери. Для выявления грибковых заболеваний кожи, методом произвольной выборки, были осмотрены пациенты дерматовенерологического и соматических отделений учреждений здравоохранения, отечественные и иностранные студенты 1 и 4 курсов Тверской ГМА в период 2008-2011 гг. Всего под наблюдением находилось 865 человек, в возрасте от 18 до 80 лет. Для сравнения были сформированы следующие группы: пациенты дерматовенерологического профиля -- 98 человек, пациенты с сахарным диабетом -- 110 человек, больные с терапевтической патологией -- 41; российские студенты 1 курса -- 205 человек; 4 курса -- 135; иностранные студенты 1 курса -- 105; 4 курса -- 171 человек. Эффективность лечения определена у 110 больных микозами стоп, ассоциированных с сахарным диабетом.

Общее состояние пациентов с сахарным диабетом оценивалось по данным клинических исследований, консультаций смежных специалистов. Диагностика сахарного диабета проводилась эндокринологом на основании критериев ВОЗ (1999). Общеклиническое обследование больных включало оценку анализа периферической крови: активность АЛТ, АСТ, определение липидного профиля (общий холестерин, триглицериды, ЛПНП), уровня гликемии -- среднее суточное.

Грибковая инфекция диагностировалась посредством микроскопического исследования, с целью идентификации выделенного возбудителя, у пациентов с сахарным диабетом патологический материал исследовали с помощью полимеразно-цепной реакции, с использованием последовательности ДНК-топоизомеразы II, специфичной для отдельных видов дерматофитов на наборе «Реамикс» с предварительной инкубацией в течение 2 ч при 37 °С в лизирующем растворе. Для амплификации использовали диагностический набор «ТрифАм» НПФ «Гентех» (регистрационный № ФСР 2007/00360, г. Москва). Постановка реакций проводилась в соответствии с инструкцией по применению набора реагентов для определения ДНК Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes, var.interdigitale методом полимеразной цепной реакции ТрифАм (Приказ Росздравнадзора от 16 июля 2007 г. №1563-Пр-07).

Учитывая патогенетическую значимость сосудистых и неврологических нарушений в развитии грибкового процесса на коже у больных СД, в комплексе оценивали состояние периферической нервной системы, гемостаза и микроциркуляции.

Для диагностики диабетической полинейропатии использовали шкалы неврологических симптомов (NSS) и нейропатического дисфункционального счета (NDS). Оценка степени выраженности и формы нейропатии проводилась по определению вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности, а так же рефлексов по стандартным методикам.

Исследования системы гемостаза проведено на базе лаборатории по изучению атеротромбоза, гемостаза и реологии крови (зав. лабораторией ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России -- д-р мед. наук, профессор Д. А. Миллер). Материалом служила венозная кровь пациентов. Агрегационную функцию тромбоцитов определяли на агрегометре. Для этого использовали двухканальный лазерный анализатор агрегации тромбоцитов/счетчик модель 230LA, производства НПФ «БИОЛА» ВНПКЦ г. Москва (регистрационный № ФСР 2007/01301). Определяли и анализировали параметры агрегации по кривой среднего размера агрегатов и по кривой светопропускания полученных при исследовании спонтанной и стимулированной (АДФ в конечной концентрации 0,5 мкм/мл и 5 мкм/мл) агрегации тромбоцитов (Попонина Т. М., Капилевич Н. А., 2004). При изучении системного гемостаза использовали методики, позволяющих оценить уровень фибриногена плазма крови (метод Клаусса на полуавтоматическом коагулуметре CA-50 фирмы System, Япония), который отражает активность как тромбоцитарного, так и коагуляционного гемостаза (Баркаган З. С., Момот А. П., 2001).

Дуплексное сканирование с учетом возраста и наличия сахарного диабета начинали с магистральных артерий нижних конечностей с целью исключения стеноокклюзирующих поражений, которые могут оказывать влияние на гемодинамические характеристики в дистальных отделах. Обследование осуществлялось на сканерах HDI 3500,Voluson 730 PRO и Voluson 730 Expert линейным датчиком при частотной характеристике 7-9 МГц.

Статистическая обработка результатов исследования исследования проведена по общепринятой в математической статистике методике в Microsoft Exсel 2007 (версия 8,0).Статистическая достоверность различий средних величин определялась по критерию Стъюдента (t) (Лапач С. Н. и соавт., 2000; Хафизьянова Р. Х. и соавт., 2006; Туровцев В. В., 2008). Из критериев непараметрической статистики использовали однофакторный дисперсионный анализ, результаты которого оценивались на основании критерия Фишера F, сравнение относительных частот встречаемости признака на основании критерия 2, методики множественных сравнений _ критерия Ньюмена-Кейлса (Гланс С., 1999). Проверка гипотез о равенстве групповых средних осуществлялась с помощью критериев U-тест Манна-Уитни. Различия считали статистически достоверным при уровне значимости p<0,05 (Гельман В.Я., 2002; Боровиков В., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено, что при обследовании потенциально здоровых людей -- среди российских студентов 1 и 4 курса (средний возраст 20,90±2,14 лет) преимущественно микозами стоп болеют лица женского пола (63,3 % и 67,4 %, соответственно), а среди иностранных студентов 1 и 4 курсов (средний возраст 19,03±2,37 лет) преимущественно мужского (79,4 % и 79,4 %, соответственно). Среди иностранцев по сравнению с российскими студентами преобладала доля руброфитии стоп (5,7 % и 30,4 %, соответственно, p<0,0001). Основным проявлением микоза стоп в каждой группе является эпидермофития -- 30,4 % (доля руброфитии -- 8,1 %). Наиболее высокая заболеваемость эпидермофитией стоп и онихомикозом выявлена у иностранных студентов 4 курса (46,8 % и 14 %, соответственно).

Среди иностранных студентов грибковая инфекция выявлена у 52,5 %, что в 1,9 раз выше заболеваемости среди российских учащихся (27,1 %). Заболеваемость микозами в обеих группах достоверно (p<0,0001-0,0005) увеличивается с 23,9 % до 31,9 % в возрастных группах 17,68±1,58 лет и 21,07±1,84 год у российских студентов; с 38,1 % до 62 % в возрастных группах 19,32±1,72 года и 21,8±1,48 лет у иностранных студентов (1 и 4 курса, соответственно).

В группе 110 пациентов с эндокринной патологией, в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 49,15±15,58 лет), больные СД 1 типа составили 27,3 %; 2 типа -- 72,7 %; женщины болели чаще (59,1 %), чем мужчины (40,9 %), в особенности 2 типом диабета (68,8 %) и в возрасте старше 50 лет (60,9 %).

Микозы кожи выявлены у 87,3 % больных СД, у 12,7 % -- микоз не обнаружен. При видовой идентификации возбудителей микозов Т.rubrum выявлен у 77,3 % больных, из них изолированно у 60 % больных микозом стоп, в сочетании с Candida albicans -- у 17,6 %, с плесневыми грибами -- у 22,4 % больных. Trichophyton mentagrophytes определен у 22,7% обследованных, в т.ч. у 68 % -- изолированно, у 32 % -- в ассоциации с Candida albicans.

Установлено, что у больных СД с давностью заболевания менее 5 лет микозы кожи выявлены в 36,5 %, с давностью более 5 лет -- в 63,5 %.

У пациентов с СД 1 типа при средней степени тяжести микозов не выявлено, при тяжелой форме грибковая инфекция диагностирована у 62,9 % больных; среди пациентов с СД 2 типа средней степени тяжести микоз выявлен у 96,3 %, с тяжелой формой -- у 100 % больных.

Частота грибковых инфекций при сахарном диабете 1 типа оказалась ниже, чем при сахарном диабете 2 типа (27,3 % и 72,7 %, соответственно), что обусловлено более молодым возрастом больных СД 1 типа (90 % больных СД 1 типа моложе 50 лет, а больных СД 2 типа только 20 %). При сравнении заболеваемости микозами в различных возрастных группах сахарного диабета оказалось, что частота микозов в возрастной группе 18-49 лет составила 51,9 % при диабете 1 типа и 100 % -- при втором типе; в группе 50-80 лет -- 100 % и 98,4 % (1 и 2 тип, соответственно), что подтверждает зависимость частоты микозов от возраста и длительности течения СД.

Несколько очагов инфекции наблюдалось у 14,6 % больных сахарным диабетом и микозами стоп. Эпидермофития стоп выявлена в 40,6 % случаев (в 29,2 % сквамозная форма, в 12,5 % -- гиперкератотическая форма), в сочетании с кандидозом у 5,1 % больных. Руброфития стоп диагностирована у 59,4 % человек (стоп и кистей -- у 66,1 %), с поражением крупных складок -- у 12,5 % больных. Другим проявлением грибковой инфекции в сочетании с диабетом был кандидоз кожи и слизистых -- 6,3 %, микоз крупных складок -- 7,3%, онихомикоз диагностирован у 55,5 % больных, отрубевидный лишай у 1,0 % больных (рис. 1).

Рис. 1. Грибковые заболевания кожи у пациентов с сахарным диабетом

У 63,5 % пациентов с микозами стоп и/или кистей онихомикоз определялся в 3 клинических разновидностях: гипертрофический тип поражения -- у 72,1 % больных, атрофический -- у 8,2 %, нормотрофический -- у 19,7 % больных.

При обследовании 98 пациентов с дерматовенерологическими заболеваниями, в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст исследуемых составил 44,4±18,1 лет), грибковая инфекция кожи диагностирована у 81,6 % больных (60 % женщин и 40 % мужчин).

Среди микозов кожи у пациентов данной патологии эпидермофития стоп выявлена в 43,8 % случаев, рубромикоз стоп -- в 53,2 %, стоп и кистей -- в 48,8 %, микоз крупных складок -- у 15 % больных. Сквамозная форма эпидермофитии стоп обнаружена у 86,5 % больных, гиперкератотическая -- у 13,5 %; отрубевидный лишай выявлен у 2,5 % больных. Онихомикоз с поражением стоп и/ или кистей выявлен у 72,5 % больных (гипертрофический тип у 67,3 % пациентов, нормотрофический -- у 24,1 %, атрофический -- у 8,6 %).

Группой риска по развитию микозов среди лиц с дерматовенерологической патологией являются пациенты в возрасте старше 50 лет, женского пола, с давностью основного заболевания более 5 лет. Псориаз и экзема -- наиболее часто ассоциировались с грибковыми заболеваниями кожи (32 % и 24 %, соответственно) (рис. 2).

При обследовании 41 пациента терапевтического отделения, в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 60,9±13,3 лет), грибковая инфекция кожи выявлена в 97,6 % случаев, с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Рис. 2. Дерматовенерологические заболевания, ассоциированные с микозами кожи

Эпидермофития стоп диагностирована у 32,5 % больных (сквамозная форма у 67,5 %, гиперкератотическая -- у 30,8 %), руброфития стоп -- у 65,8 % (в 44,4 % случаев -- сочетанное поражение стоп и кистей), микоз крупных складок -- у 25,9 %, проявления кандидозного глоссита были у 7,5 % больных. Онихомикоз среди пациентов с терапевтической патологией и микозами кожи выявлен в 85,4 %, (гипертрофический тип -- 77,1 %, нормотрофический -- 14,3 %, атрофический -- 8,6 %).

Установлена зависимость частоты микозов от возраста пациента и давности терапевтического заболевания. Так у 80 % больных, в возрасте до 50 лет, с давностью основного заболевания менее 5 лет (55,6 %), были грибковые заболевания кожи, при давности более 5 лет (44,4 %) -- у 100 % больных. Лица старше 50 лет, с давностью терапевтического заболевания менее 5 лет (31,2 %) и более 5 лет (68,8 %), болели микозами в 100 % случаев, онихомикозом в 90 % и 90,9 %, соответственно.

При оценке метаболических параметров, способных влиять на состояние микроциркуляторного русла и эффективность лечения, было установлено сопутствующее ожирение 1 степени у 19 % больных, 2 степени -- у 49 %, 3 степени -- у 13 %; с нормальной массой тела были 19 % больных. Таким образом, среди больных СД лица с различной степенью ожирения встречались в 80,9 % случаев.

Для определения возможности лечения системными антимикотиками проводилось биохимическое исследование крови больных сахарным диабетом и микозами кожи. При этом средний уровень гликемии натощак составил 10,1±3,3 ммоль/л, показатели печеночных проб: АСТ 31±2,2 ед/л, АЛТ 26,6±1,62 ед/л (N=31-45 ед/л), концентрация общего холестерина в плазме крови пациентов с сахарным диабетом в среднем составила 5,4±1,3 ммоль/л (N=<4,8ммоль/л), триглицеридов -- 2,09±0,5 ммоль/л (N=<1,7 ммоль/л), ЛПНП -- 3,5±0,8 ммоль/л (N=<3,0ммоль/л). Выявленный при поступлении уровень глюкозы, соответствует декомпенсированной стадии сахарного диабета, частота метаболических нарушений в виде ожирения(80,9 %), различные изменения липидного обмена совпадали со степенью компенсации диабета, и как следствие способствовали развитию микозов.

Исследование тромбоцитарного гемостаза у 77 больных микозами кожи, ассоциированными с сахарным диабетом, установило повышение показателей спонтанной активации тромбоцитов, с преобладанием числа пациентов с гиперагрегацией по кривой среднего размера агрегатов и по кривой светопропускания(p<0,05)(табл.1).



Таблица 1

Показатели спонтанной агрегации тромбоцитов у больных микозами, ассоциированными с сахарным диабетом и группы здоровых лиц [р (F, q) 0,5]*

Показатели	Здоровые	Спонтанная агрегация у больных	р	р1	р2
		Гиперагрегация	Гипоагрегация
По кривой среднего размера агрегатов
Lm от.ед.	1,320,08	1,940,16	1,020,003	0,05	0,05	0,05
Vm от.ед./мин	0,320,03	0,460,06	0,630,06	0,05	0,05	0,05
n	29	49 (78,4%)	28 (21,6%)
По кривой светопропускания
Lm %	3,150,38	8,802,09	1,710,17	0,05	0,05	0,05
Vm %/мин	1,740,22	0,500,05	0,280,03	0,05	0,05	0,05
n	29	41 (56,8%)	36 (43,2%)

*Примечание к табл.1, 2. р -- достоверность различий показателей агрегации тромбоцитов между группой здоровых и больных с гиперагрегацией; р1 -- между группой здоровых и больных с гипоагрегацией; р2 -- между группой с гиперагрегацией и гипоагрегацией; n -- число обследованных.

Изучение функции тромбоцитов у пациентов с микозами кожи, ассоциированными с сахарным диабетом, индуцированной средней активности стимуляторами (0,5 мкм/мл АДФ ) установило, что состояние гиперагрегации и гипоагрегации кровяных пластинок встречается практически одинаково часто у этих больных по обеим кривым выявляющим активность тромбоцитов. В тоже время показатели их активности существенно отличаются от значений у группы сравнения. При сильной стимуляции функции кровяных пластинок (5 мкм/мл АДФ) происходит значительное увеличение числа больных с гипоагрегацией тромбоцитов, при выраженном отличии их значений от группы здоровых лиц по кривой среднего размера агрегатов и светопропускания (табл. 2).



Таблица 2

Показатели индуцированной агрегации тромбоцитов у больных микозами кожи, ассоциированными с сахарным диабетом, и группы здоровых лиц [р (F, q) 0,5]* Индукция 0,5 мкм/мл АДФ

Показатели	Здоровые	Индуцированная АДФ агрегация у больных микозами	р	р1	р2
		Гипер-агрегация	Гипо-агрегация
По кривой среднего размера агрегатов
Lm от.ед.	6,050,33	12,950,69	1,860,03	0,05	0,05	0,05
Vm от.ед./мин	31,251,66	52,601,34	5,870,49	0,05	0,05	0,05
n	29	40 (54%)	37 (46%)
По кривой светопропускания
Lm %	43,305,22	89,831,50	11,003,09	0,05	0,05	0,05
Vm %/мин	47,817,07	35,290,49	14,640,71	0,05	0,05	0,05
n	29	42 (595%)	35 (40,4%)
По кривой среднего размера агрегатов
Lm от.ед.	10,590,43	15,81,00	3,900,30	0,05	0,05	0,05
Vm от.ед./мин	36,452,06	61,381,89	14,172,06	0,05	0,05	0,05
n	29	25 (13,5%)	52 (86,5%)
По кривой светопропускания
Lm %	65,354,81	108,03,30	35,821,37	0,05	0,05	0,05
Vm %/мин	77,385,08	120,25,99	41,832,44	0,05	0,05	0,05
n	29	23 (35,1%)	44 (64,9%)

Количество тромбоцитов у больных с микозами кожи и сахарным диабетом в сравнении с показателями группы здоровых лиц было достоверно (р<0,5) меньше (169,9±4,4 и 201,4±11,3, соответственно).

Оценка состояния кровотока нижних конечностей проведена у 105 пациентов микозами стоп, ассоциированных с сахарным диабетом, по результатам дуплексного сканирования магистральных артерий.

Установлено, что у 75,0 % больных микозом стоп, онихомикозом и СД 1 типа и у 58,4 % СД 2 типа (первая группа) строение стенок магистральных артерий нижних конечностей не имело эхографических признаков патологии: комплекс «интима-медиа» не утолщен, дифференцировка его на слои была сохранена (рис. 3а). У 25,0 % микозом стоп, онихомикозом и СД 1 типа и у 41,6 % пациентов СД 2 типа (вторая группа) выявлялись эхографические признаки патологических изменений стенок магистральных артерий нижних конечностей: отмечалось утолщение комплекса «интима-медиа», его диффузное «уплотнение», отсутствие дифференцировки на слои (рис. 3б).

а б

Рис. 3. Эхограмма стенки наружной бедренной артерии: а -- с неизмененной эхоструктурой б -- с измененной эхоструктурой

У пациентов 1 группы с поражением только одной стопы, с длительностью грибковой инфекции менее 3 лет, при проведении дуплексного сканирования межфаланговой артерии первого пальца пораженной стопы после функциональной нагрузки отмечалось сохранение сосудистой реактивности, но наблюдалась явное ее снижение (рис. 4а). На стопе без грибкового поражения у этих же больных по данным эхограммы наблюдалась сохраненная положительная сосудистой реактивности (рис.4б).

У пациентов 1 группы с СД, при длительности микоза обеих стоп более 5 лет, после функциональной пробы доплеровский спектр межфаланговой артерии первого пальца стопы с онихомикозом показал отсутствие сосудистой реактивности (рис. 4в).

У пациентов подгруппы 2 группы с СД и поражением только одной стопы, при длительности микоза менее 3 лет, после функциональной пробы с нагрузкой спектральные и скоростные характеристики кровотока межфаланговой артерии первого пальца стопы свидетельствовали об отсутствии сосудистой реактивности (диастолическая составляющая с отрицательным знаком). При этом на стопе без грибкового поражения у этих же больных наблюдалось снижение сохраненной сосудистой реактивности (диастолическая составляющая спектра была не высокой, периферическое сопротивление было высокое и стремилось к единице). У пациентов 2 группы с СД, при длительности микоза обеих стоп более 5 лет, после функциональной нагрузки выявлялись спектральные и скоростные показатели кровотока, характеризующие отсутствие сосудистой реактивности на обеих стопах.

а б

в

Рис. 4. Доплеровский спектр, свидетельствующий: а -- о снижении сосудистой реактивности (сохраняется высокое периферическое сопротивление) б -- об отсутствии нарушений сосудистой реактивности (периферическое сопротивление снижено до 0,8) в -- об отсутствии сосудистой реактивности (диастолическая составляющая с отрицательным знаком)

Снижение сосудистой реактивности микроциркуляторного русла нижних конечностей выявлено у 17,9 % больных с СД 1 типа и поражением только одной стопы микозом, при его длительности менее 3 лет, и у 9,1 % больных с СД 2 типа, отсутствие положительной сосудистой реактивности -- у 71,4 % и у 80,5 % с микозом обеих стоп при его длительности более 5 лет и СД 1 и 2 типа, соответственно, а так же у 28,2 % больных микозами стоп и СД 1 и 2 типа, при длительности микоза стоп менее 3 лет (рис. 5).

Рис. 5. Результаты дуплексного сканирования артерий у больных сахарным диабетом, ассоциированным с микозами стоп



Таким образом, при наличии у больных грибковой инфекцией сахарного диабета, происходят изменения структуры стенок, реактивности артерий нижних конечностей, выраженность которых зависит от длительности течения и распространенности микозов.

Среди 100 обследованных с сахарным диабетом полинейропатия выявлена у 94 % больных и 6 % (давность которого не превышала 5 лет) не имели этих проявлений (2=154,88; p<0,005). При диабетической дистальной полинейропатии 61 % -- имели стаж диабета более 5 лет (2=9,68; p<0,005). У 57 % пациентов с полинейропатией СД был среднетяжёлым и у 43 % -- тяжёлым.

По данным NSS у 35 % обследованных была тяжёлая полинейропатия, у 35 % -- выраженная форма и у 30 % больных -- умеренная степень. По результатам NDS, чаще диагностировалась умеренная полинейропатия -- 48 % случаев, выраженная полинейропатия была выявлена у 32 % больных, отсутствие объективной неврологической симптоматики отмечалось у 20 % больных. Длительность заболевания СД оказывала влияние на тяжесть полинейропатии по шкале NSS.Так при длительности сахарного диабета до 5 лет тяжелые и выраженные формы нейропатии встречались в 61 % случаев, а при длительности более 5 лет в 75 % случаев (2=4,5; p<0,05). По шкале NDS при давности диабета до 5 лет выраженные формы нейропатии диагностировались у 23 %, а более 5 лет -- у 36 % больных (2=4,5; p<0,05).

Выявлена взаимосвязь между развитием микозов, возрастом пациента с сахарным диабетом, его стажем и осложнениями. Так, при длительности диабета свыше 5 лет, заболеваемость грибковыми заболеваниями возрастает в 1,5 раза, а в возрасте старше 50 лет -- в 2,8 раза.

Для оценки эффективности лечения микозов стоп, ассоциированных с сахарным диабетом, больные условно подразделены на 2 группы: 1 группа сравнения (n=32) -- в лечении использовали системный антимикотик итраконазол «Румикоз», 2 группа наблюдения (n=78) -- комплексное лечение (итраконазол, пентоксифиллин, -липоевая (тиоктовая) кислота).

К концу курса лечения выздоровление наблюдалось у 63,6 % больных, в том числе при назначении комплексного лечения (2 группа) у 65,7 % и 34,3 % больных с назначением монотерапии (1 группа), улучшение наступило у 36,4 % больных.

В 1 группе клиническое выздоровление выявлено у 43,7 % больных (p<0,01), улучшение -- у 56,3 % (p<0,01). Во 2 группе излечение наступило у 83,3 % больных (p<0,005), улучшение -- у 16,7 % (p<0,005) (табл. 3).

Таблица 3

Эффективность лечения микозов стоп у больных сахарным диабетом

Тип проводимой системной терапии	n	Выздоровление	Улучшение
		%	p	%	p
Монотерапия итраконазолом	32	43,7	p<0,001	56,3	p<0,001
Комплексная терапия (итраконазол, пентоксифилин и тиоктовая кислота)	78	83,3	p<0,005	16,7	p<0,005

Установлено, что эффективность лечения микозов у больных СД в 1,9 раз выше при условии назначения препаратов, направленных на улучшение микроциркуляции (пентоксифиллин) и периферической иннервации (препараты a-липоевой кислоты). Излеченность при обеих методиках лечения в течение 2 недель высока -- 63,6 %. Пациентам с улучшением (36,4 %) рекомендовано повторить курс лечения. Микробиологические исследования, проведенные через 2 месяца после окончания лечения микозов, подтвердили его высокую эффективность у всех больных независимо от давности СД (рис. 6).

Рис. 6. Эффективность лечения микозов стоп у больных с различной давностью течения сахарным диабетом (p<0,05-0,001)

Изучение содержания сахара в крови у больных в течение всего периода лечения не выявило лекарственного взаимодействия между итраконазолом и инсулином. Уровень глюкозы крови планомерно снижался на фоне лечения основного заболевания. Средний уровень гликемии натощак при поступлении составил 10,1±3,3 ммоль/л, по окончании исследования -- 6,8±1,8 ммоль/л. При анализе биохимических показателей крови в процессе и по окончании лечения заметных изменений в функционировании почек и печени не наблюдалось, что подтверждает безопасность применения итраконазола.

Изучение тромбоцитарного гемостаза до и после лечения у больных микозами, ассоциированными с сахарным диабетом, показало (табл. 4, 5), что у пациентов группы сравнения активность микроциркуляторного гемостаза уменьшилась. Это касалось показателей Lm и Vm, определяемых по кривой среднего размера агрегатов и светопропускания при спонтанной и индуцированной (0,5 и 5 мкм/мл АДФ) агрегации кровяных пластинок как в фазу их гипофункции, так и фазу гиперфункции, но они не достигали аналогичного уровня у здоровых лиц. В тоже время практически сохранялось соотношение частоты выявляемых параметров гипо- и гиперагрегации в этой группе пациентов как и до лечения.

Таблица 4

Показатели гипо- и гиперфункции спонтанной агрегации тромбоцитов у больных микозами кожи, ассоциированными с сахарным диабетом до и после комплексного лечения без применения пентоксифиллина [р (F, q) 0,5]*

Показатели	Здоровые	Гипоагрегация	Гиперагрегация	р	р1	р2	р3
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
По кривой среднего размера агрегатов
Lm от.ед	1,320,08	1,110,02	1,090,03	1,710,05	1,700,07	0,05	0,05	0,05	0,05
Vm от.ед	0,320,03	0,270,02	0,480,11	0,510,02	0,890,16	0,05	0,05	0,05	0,05
n	29	12	16	18	14
По кривой светопропускания
Lm %	3,150,38	1,880,11	2,950,76	6,740,37	5,700,43	0,05	0,05	0,05	0,05
Vm%	1,740,22	0,370,02	2,910,69	0,370,02	10,982,48	0,05	0,05	0,05	0,05
n	29	13	15	17	15

*Примечание (табл.4, 5). р -- достоверность различий между показателями гипоагрегации тромбоцитов у больных микозами с сахарным диабетом после лечения и группой здоровых; р1 -- между показателями гипоагрегации тромбоцитов у больных до и после лечения; р2 -- между показателями гиперагрегации тромбоцитов у больных микозами с сахарным диабетом после лечения и группой здоровых; р3 -- между показателями гиперагрегации тромбоцитов у больных до и после лечения; n -- число обследованных.

Таблица 5

Показатели гипо- и гиперфункции индуцированной агрегации тромбоцитов у больных микозами кожи, ассоциированными с сахарным диабетом до и после комплексного лечения без применения пентоксифиллина [р (F, q) 0,5]* Индукция 0,5 мкм/мл АДФ

Показатели	Здоровые	Гипоагрегация	Гиперагрегация	р	р1	р2	р3
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
По кривой среднего размера агрегатов
Lm от.ед	6,050,33	2,860,18	3,380,59	10,960,38	9,160,53	0,05	0,05	0,05	0,05
Vm от.ед	31,251,66	16,731,80	11,742,92	42,971,55	38,22238	0,05	0,05	0,05	0,05
n	19	11	21	19	9
По кривой светопропускания
Lm %	43,35,22	16,841,09	18,292,56	59,581,79	56,252,76	0,05	0,05	0,05	0,05
Vm%	47,817,07	16,841,46	30,034,10	22,211,71	37,669,27	0,05	0,05	0,05	0,05
n	19	10	18	20	12
По кривой среднего размера агрегатов
Lm от.ед	10,590,30	6,000,30	8,090,42	16,150,46	13,720,42	0,05	0,05	0,05	0,05
Vm от.ед	36,452,06	21,851,56	25,401,09	52,162,23	43,161,50	0,05	0,05	0,05	0,05
n	19	19	17	11	13
По кривой светопропускания
Lm %	65,354,81	48,791,44	44,074,82	86,281,89	88,213,86	0,05	0,05	0,05	0,05
Vm%	77,385,08	61,181,73	62,894,66	93,231,92	97,284,78	0,05	0,05	0,05	0,05
n	19	15	15	15	15

Количество тромбоцитов у больных микозами кожи, ассоциированными с сахарным диабетом, без и с применением пентоксифиллина после лечения, составило: в 1 и 2 группах 191,2±5,17 и 202,7±3,03, соответственно).

У больных микозами, ассоциированными с сахарным диабетом, была отмечена взаимосвязь фазы агрегации тромбоцитов и уровня фибриногена плазмы крови: при гиперагрегации 3,24±0,06 г/л, при гипоагрегации 2,15±0,04 г/л.

ВЫВОДЫ

1. Обследование различных соматовозрастных групп населения выявило высокую заболеваемость микозами стоп у лиц в возрасте 16-26 лет -- 23,9 % в возрасте 19-29 лет -- 31,9 %. Среди пациентов с соматическими заболеваниями средний возраст которых составил 49,31±18,64 лет грибковой патологией кожи страдают 88,3 % человек. Наиболее часто среди пациентов эндокринологического, дерматологического и терапевтического отделений диагностируется рубромикоз (59,4 %; 53,2 % и 67,5 %, соответственно). Высокая заболеваемость (88,9 %) выявляется у пациентов с сахарным диабетом 2 типа тяжелой степени. Микотической инфекцией, ассоциированной с сахарным диабетом, преимущественно страдают пациенты (98,5 %) старше 50 лет. Из возбудителей микозов кожи у больных сахарным диабетом наиболее часто встречается дерматофит T.rubrum (77,3 %), реже Tr. mentagrophytes (22,7 %),а так же сочетание плесневых и дрожжевых грибов с T.rubrum (22,4 % и 17,6 %, соответственно), дрожжевых с Tr. mentagrophytes -- 32 %.

2. Установлено, что дуплексное сканирование выявляет нарушения сосудистой стенки магистральных артерий нижних конечностей у 25,0 % пациентов грибковой инфекцией и СД 1 типа, а так же у 41,6 % с СД 2 типа.

Нарушение микроциркуляторного русла нижних конечностей наблюдается у 82,1 % пациентов микотической инфекцией и СД 1 типа и у 90,9 % -- СД 2 типа и зависит от длительности течения и распространенности микоза.

3. Диабетическая полинейропатии выявлена у 94 % больных СД, что также способствует возникновению сосудистых нарушений (71 % микроангиопатии и 52 % макроангиопатии) и может быть фактором риска развития микозов стоп. Тромбоциты у больных микозами, ассоциированными с сахарным диабетом, определяются в меньшем количестве (p<0,05), чем у здоровых лиц из группы сравнения (169,9±4,4 109/мм3 и 201,4±11,3 109/мм3, соответственно), при этом изменения функциональных характеристик проявляются гипер- и гипоагрегацией (при спонтанной агрегации кровяных пластинок равны соответственно по показателям Lm от.ед. 1,94±0,16 и 1,02±0,03, по -- Lm% 8,80±2,09 и 1,71±0,17) при сохранении их резервного потенциала (при индукции агрегации высокими дозами АДФ эти параметры достигали при Lm от.ед. -- 15,8±1,00 и 3,90±0,30; по Lm% -- 108,0±3,30 и 35,82±1,37) и отсутствии изменения количества фибриногена (3,24±0,06 г/л и 2,15±0,04 г/л).

4. Комплексное лечение микозов стоп у больных сахарным диабетом, включающее прием системного антимикотика (итраконазола), назначение средств патогенетической направленности (пентоксифиллина и препарата -липоевой кислоты) позволяют добиться излечения в 83,3 % случаев (при монотерапии антимикотиком -- в 43,7 %). Использование пентоксифиллина ускоряет положительную динамику клинических проявлений и сопровождается достоверным (р<0,05) улучшением агрегационного потенциала крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая заболеваемость микозами кожи у пациентов старше 50 лет в отделениях эндокринологического, дерматологического и терапевтического профиля и у лиц молодого возраста, при изменении климатических, бытовых условий свидетельствуют о необходимости использования современных средств информации о путях инфицирования микозами, проведения профилактических осмотров студентов и расширенного обследования пациентов, вышеназванных отделений.

2. Различные методы исследования (диагностика полинейропатии, дуплексное сканирование, определение количества и способности к агрегации тромбоцитов, содержание фибриногена) определяют состояние периферической нервной системы, структуру магистральных сосудов и нарушения микроциркуляторного русла нижних конечностей, а так же факторы, участвующие в питании и устранении повреждения сосудов, что необходимо учитывать при проведении комплексного лечения микозов стоп у больных с соматической патологией.

3. Эффективное лечение грибковой патологии у больных сахарным диабетом возможно при компенсации углеводного и коррекции липидного обменов.

4. При назначении системных антимикотиков пациентам с сахарным диабетом в процессе лечения необходим контроль биохимических показателей крови.

5. Назначение системных антимикотиков необходимо сочетать с препаратами, направленными на улучшение агрегационного потенциала крови и периферической иннервации (пентоксифиллин и препарат a-липоевой кислоты).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дубенский, В. В. Системный антимикотик «Румикоз» в лечение микозов стоп и онихомикозов [Текст] / В. В. Дубенский, Е. Г. Некрасова, И. Ю. Балашова // Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы : материалы науч.-практ. конф. -- М., 2007. -- С. 153-155.

2. Некрасова, Е. Г. Распространенность грибковых инфекций у отечественных и иностранных студентов [Текст] / Е. Г. Некрасова // Дерматовенерология-2009 : материалы юбилейной науч.-практ. конф. -- Анапа, 2009. -- С. 12.

3. Некрасова, Е. Г. Распространенность сопутствующих грибковых инфекций у больных сахарным диабетом и пациентов без нарушения углеводного обмена [Текст] / Е. Г. Некрасова // Дерматовенерология-2009 : материалы юбилейной науч.-практ. конф. -- Анапа, 2009. -- С.12-13.

4. Некрасова, Е. Г. Распространенность грибковых заболеваний у отечественных и иностранных студентов [Текст] / Е. Г. Некрасова // Актуальные вопросы теоретической и прикладной медицины : cб. науч.-практ. работ ТГМА и ГУЗ ОКБ. -- Тверь, 2009. -- С. 160-161.

5. Некрасова, Е. Г. Распространенность грибковых инфекций у больных сахарным диабетом и пациентов без нарушения углеводного обмена [Текст] / Е. Г. Некрасова // Актуальные вопросы теоретической и прикладной медицины : сб .науч.-практ. работ ТГМА и ГУЗ ОКБ. -- Тверь, 2009. -- С. 156-158.

6. Некрасова, Е. Г. Особенности эпидемиологии и клинические формы микозов стоп у отечественных и иностранных студентов [Текст] / Е. Г. Некрасова // Материалы научных трудов 2 форума медицины и красоты. -- М., 2009. -- С. 85-86.

7. Некрасова, Е. Г. Распространенность грибковых заболеваний кожи у больных с соматической патологией [Текст] / Е. Г. Некрасова, В. В. Дубенский, Г. С. Джулай // Общие и частные вопросы медицины : сб. науч.-практ. работ ТГМА и ГУЗ ОКБ. -- Тверь, 2009. -- С. 73-74.

8. Некрасова, Е. Г. Эпидемиология грибковых заболеваний в различных соматовозрастных группах [Текст] / Е. Г. Некрасова, В. В. Дубенский, Н. А. Белякова // Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии : материалы науч.-практ. конф. -- Краснодар, 2010. -- С. 32-33.

9. Некрасова, Е. Г. Анализ заболеваемости трихомикозами в промышленном центре [Текст] / Е. Г. Некрасова, В. В. Дубенский // Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем : тезисы науч. работ III междисциплинарной науч.-практ. конф. -- Казань, 2010. -- С. 139-142.

10. Некрасова, Е. Г. Особенности сосудистого гемостаза у больных микозами стоп, ассоциированных с сахарным диабетом, и их коррекция [Текст] / Е. Г. Некрасова, В. В. Дубенский, Д. А. Миллер, Н. А. Белякова// Иммунопатология, аллергология, инфектология. -- 2011. -- № 2. -- С. 53-62.

11. Некрасова, Е. Г. Эффективность системного лечения грибковых заболеваний кожи у пациентов с сахарным диабетом [Текст] / Е. Г. Некрасова, А. В. Резайкин // Актуальные вопросы дерматовенерологии : материалы науч.-практ. конф. -- Курск, 2011. -- С. 73-76.

12. Некрасова, Е. Г. Факторы, влияющие на развитие микозов стоп у больных сахарным диабетом 2 типа [Текст] / Е. Г. Некрасова, В. В. Дубенский, Н. А. Белякова, Е. Н. Егорова // Проблемы медицинской микологии. -- 2011. -- Т. 13, № 2. -- С. 34-38.

13. Некрасова, Е. Г. Распространенность микозов стоп и онихомикозов у пациентов с хроническими дерматозами [Текст] / Е. Г. Некрасова, В. В. Дубенский, Л. В. Гутянская // Проблемы медицинской микологии. -- 2011. -- Т.13, № 2. -- С. 94.

14. Белякова, Н. А. Эндогенное ауторозеткообразование и факторы, оказывающие на него влияние у больных сахарным диабетом 2 типа [Текст] / Н. А. Белякова, Е. Г. Некрасова, Е. В. Руденко // Сахарный диабет. -- 2011, № 2. -- С. 9-11.

15. Некрасова, Е. Г. Распространенность микозов стоп и их влияние на течение хронических дерматозов [Текст] / Е. Г. Некрасова // Решение вопросов здравоохранения, теоретической и прикладной медицины : сб. науч.-практ. работ ТГМА и ГУЗ ОКБ. -- Тверь, 2011. -- С. 99-100.

16. Некрасова, Е. Г. Распространенность микозов стоп у больных сахарным диабетом 2 типа и факторы, способствующие их развитию [Текст] / Е. Г. Некрасова, А. В. Резайкин // Решение вопросов здравоохранения, теоретической и прикладной медицины : сб. науч.-практ. работ ТГМА и ГУЗ ОКБ. -- Тверь, 2011. -- С. 97-98.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ -- аденозиндифосфат

Aлт -- аланинаминотрансферраза

Аст -- аспартатаминотрансферраза

ЛПНП -- липопротеиды низкой плотности

СД -- сахарный диабет

СД 1 типа -- инсулинзависимый сахарный диабет

СД 2 типа -- инсулиннезависимый сахарный диабет

NSS -- шкала неврологических симптомов

NDS -- шкала нейропатического дисфункционального счета

L (level) max (от. ед.) Lm -- степень агрегации максимальная (максимальное значение среднего размера агрегатов после добавления индуктора агрегации, измеряется в относительных единицах)

V (velocity) max (от. ед./мин) Vm -- скорость агрегации максимальная (максимальный наклон кривой среднего размера агрегатов, измеряется в относительных единицах в минуту).

L (level) max (%) [Lm] -- степень агрегации максимальная (максимальное приращение светопропускания после добавления индуктора).

V (velocity) max (% / мин) [Vm] -- скорость агрегации максимальная (максимальный наклон кривой светопропускания).

Размещено на Allbest.ru

...