Расстройство здоровья и смерть от действия крайних температур, электричества и от других внешних воздействий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Расстройство здоровья и смерть от действия крайних температур, электричества и от других внешних воздействий

Действие высокой температуры

Местные повреждения. Прямое действие высокой температуры на живые ткани вызывает их повреждение -- термический или тепловой ожог^** Ожоги химическими веществами, различными видами лучистой энергии происходят не от действия высокой температуры и в настоящей главе не рассматриваются.. Термическими агентами могут быть пламя, горячие твердые предметы, жидкости, пар и газы (в том числе воздух). Ожоги горячими жидкостями и паром называют также обвариванием. Чем выше температура и больше время воздействия, тем глубже повреждение и тяжелее степень ожога. Различают четыре степени ожога.

Первая характеризуется покраснением и небольшой припухлостью кожи. Она возникает при кратковременном действии температуры около 70°. Для второй характерно образование пузырей, содержащих прозрачную или слегка мутноватую жидкость. Пузыри могут появиться не сразу, а через несколько часов, по мере выпотевания из сосудов жидкости, приподнимающей поверхностный слой кожи. Наблюдается также отек подкожной ткани. На месте лопнувшего или сорванного пузыря видна влажная розово-красная кожа. Третья степень представляет собой омертвение кожи, распространяющееся на различную глубину, вплоть до подкожных тканей. Омертвевший участок кожи плотный, пепельно-серый или темно-коричневый, в зависимости от характера термического агента. Четвертая степень характеризуется частичным обугливанием тканей, наступающим от длительного действия очень высокой температуры. Кожа выглядит сухой, жесткой, поверхностные слои ее черного цвета.

Ожог каждой степени может быть глубже или поверхностнее, что по внешнему виду установить невозможно.

Тяжесть ожога зависит не только от степени, но и от площади поверхности тела, которую он занимает^** Площадь можно определить, измерив ее, или по таблице Б. Н. Постникова, в которой указана площадь поверхности различных частей тела взрослого человека. Так, поверхность лица равна 500 кв. см и занимает около 3%, груди и живота -- 3000 кв. см -- 18%, плеча -- 600 кв. см -- около 4% поверхности тела и т. д.. Обширные по площади ожоги обычно представляют собой сочетание разных степеней. Ожоги I, II, III степени, занимающие около 5% поверхности тела, обычно не приводят к смерти, занимающие около 15 -- 20% -- могут быть опасными для жизни, так как смертельные исходы наступают примерно у 15% пострадавших. Процент умирающих при ожогах тем больше, чем больше площадь ожога. При ожогах, занимающих половину поверхности тела, люди выживают крайне редко. Различные исходы ожогов при одной и той же степени и распространенности зависят от возраста и общего состояния организма. Особенно чувствительны к ожогам дети до года; они умирают при ожогах 10 -- 20% поверхности кожи.

Ожоговая болезнь. Чем больше площадь поражения и глубже степень ожога, тем сильнее местные изменения со стороны обожженной поверхности влияют на состояние всего организма. Общая реакция может проявляться от незначительного недомогания до тяжелого расстройства функций организма (ожоговая болезнь) и смерти.

Течение ожоговой болезни можно разделить на четыре периода, каждый из которых постепенно переходит в следующий, если поражение не заканчивается выздоровлением или смертью.

Первый период. Ожоги вызывают сильные болевые раздражения, которые, поступая с большой обожженной поверхности кожи, действуют на центральную нервную систему и могут привести к развитию шока. В некоторых случаях шок возникает при ожогах II -- III степени, занимающих даже менее 10% поверхности тела, например в области половых органов. Состояние шока в первые часы выражается в возбуждении пострадавшего, а затем в тяжелом общем угнетении. Поражение нервной системы при шоке сопровождается нарушением кровообращения, дыхания, деятельности почек, изменением состава крови и другими расстройствами. Пульс становится частым и нитевидным, кровяное давление падает. Температура тела сначала повышается, а потом падает ниже нормы.

Второй период. На третьи-четвертые сутки наблюдаются явления интоксикации (отравления) организма, связанные с развитием инфекции и поступлением в кровь продуктов распада обожженных тканей. Наступает лихорадочное состояние, значительно поднимается температура и появляются тяжелые изменения со стороны печени и почек. В моче могут быть кровь и белок. Развивается послеожоговое малокровие. В легких появляются очаги воспаления. Ожоговая поверхность нагнаивается, что служит причиной интоксикации организма. Тяжесть заболевания и исход в этот период зависят от состояния раневой поверхности,

Третий период. Примерно через десять дней после ожога в связи с усиленным развитием инфекции и отравлением организма наступают инфекционные осложнения -- воспаление легких, гнойное воспаление почек (нефрит), гнойные очаги воспаления в других органах и тканях. Нарастает малокровие. Температура тела поднимается до 40°. Развивается сердечная слабость.

Четвертый период. Через месяц после ожога или позднее может наступить общее раневое истощение как результат длительного всасывания продуктов распада из гноящихся раневых поверхностей. Появляются пролежни. Гнойные осложнения и нарушение питания внутренних органов ведут к их атрофии.

Течение местных поражений в основном определяется степенью и площадью ожога, развитием инфекции и общим состоянием организма. Небольшие по площади ожоги, в зависимости от их степени, заживают в различные сроки. Ожоги I степени проходят через несколько часов или в ближайшие дни, после чего поверхностный слой кожи на их месте шелушится и на короткое время может появиться слабая пигментация. Ожоги II степени заживают через 7 -- 10 дней, в течение которых под покровом пузыря или без него образуется нежная, «молодая» кожа. Присоединение инфекции задерживает заживление. В таких случаях может образоваться рубец. При ожогах III и IV степени из омертвевших тканей и выделяющейся жидкости образуется струп (корка), вокруг которого постепенно к седьмому -- десятому дню развивается так называемый воспалительный вал, отграничивающий живые ткани от мертвых. Последние постепенно отторгаются, а по краям разрастается новая кожа. Заживление заканчивается образованием рубца. При развитии инфекции раневая поверхность покрывается гноем, заживление затягивается иногда до месяца и дольше. При поражении большой площади тела с развитием ожоговой болезни течение местных изменений определяется главным образом общим состоянием пострадавшего. Процессы заживления задерживаются, текут вяло. Нагноение раневой поверхности переходит на подкожные ткани и мышцы, которые подвергаются гнойному расплавлению.

Причина смерти, состояние ожоговой поверхности и внутренних органов зависят от того, в каком периоде болезни наступает смертельный исход. Непосредственной причиной смерти в первые часы и сутки является ожоговый шок, на 4 -- 10 сутки -- интоксикация с сопутствующим воспалением легких, через 10 дней и позже -- гнойные осложнения со стороны почек, легких и Других органов, а также общее заражение крови (сепсис). Большинство умирает в первые дни от шока и интоксикации организма.

На вскрытии при смерти от шока наблюдается резкое общее полнокровие внутренних органов; иногда мелкие кровоизлияния под оболочкой сердца, под плеврой легких, на внутренней поверхности желудка и кишок; переполнение кровью правого желудочка сердца; вздутие краев легких, полнокровие и отек задненижних их отделов.

При смерти в период интоксикации отмечается полнокровие и другие изменения внутренних органов, связанные с нарушением их питания и обмена (тусклый вид, дряблость); отек и полнокровие головного мозга, иногда рассеянные мелкие кровоизлияния в нем; отек и воспаление легких в виде плотных серых или красных безвоздушных очагов.

При смерти в период инфекционных осложнений наблюдаются гнойники в различных органах и тканях, гнойное воспаление почек, мелкие язвы на внутренней оболочке желудка и кишок, увеличение селезенки. При раневом истощении на этом фоне отмечается атрофия внутренних органов.

Ожоги, захватывающие большую поверхность тела и приводящие к смерти, возникают при действии пламени и при обваривании. Ожоги от раскаленных предметов, брызг расплавленного металла бывают глубокими, но небольшими по площади и поэтому обычно не ведут к смерти.

При обширных ожогах пламенем и обваривании поврежденными оказываются разные участки тела, но чаще всего руки и ноги.

Действие пламени (при пожарах и взрывах в закрытых помещениях), как правило, сопровождается образованием копоти и других продуктов горения. Вдыхание горячего воздуха и дыма ведет к оседанию копоти в дыхательных путях, к их ожогу и омертвению слизистой оболочки рта и дыхательных путей, а также к образованию в крови карбоксигемоглобина. В таких случаях смерть может наступить очень быстро, даже при небольших ожогах, от удушения (в условиях недостатка кислорода и насыщения воздуха продуктами горения) и отравления угарным газом. При ожогах паром вдыхание его также может вызвать повреждение слизистой дыхательных путей.

Благодаря успехам современной медицины даже при тяжелых ожогах смерть встречается сравнительно редко. В судебно-медицинской практике она составляет около 3 -- 4% всех видов насильственной смерти.

Происхождение ожогов. Большинство ожогов происходит в результате несчастного случая, причем в быту чаще, чем на производстве. Возникновение их связано с неосторожными действиями самого пострадавшего или окружающих, недостаточным присмотром за детьми, нарушением правил пожарной безопасности (в том числе при неправильном пользовании отопительными, нагревательными и осветительными приборами), нарушением техники безопасности, правил хранения огнеопасных и легковоспламеняющихся веществ и др.

Поражения наступают преимущественно от действия пламени. Во время пожаров, автомобильных и авиационныx катастроф, взрывов и аварий ожоги могут быть распространенными и сопровождаются значительным обугливанием тела. Обваривания встречаются реже, главным образом у детей. На ожоги горячими предметами, газами и паром приходится наименьшее количество случаев, они встречаются главным образом в котельных, прачечных, банях.

Известны и случаи самоубийства (главным образом самосожжение -- самоубийца обливает себя горючей жидкостью и поджигает) и убийства лиц, находящихся в беспомощном состоянии (детей, стариков, больных и пьяных), иногда с инсценировкой несчастного случая чаще всего путем поджога.

Поджоги применяют, чтобы скрыть следы совершенного преступления. Во время пожара труп может сильно обгореть, что затрудняет установление личности погибшего и причины его смерти. Чтобы скрыть труп, в некоторых случаях, особенно при детоубийстве, убийцы прибегают к сожжению его в домашних условиях -- в печах. Трупы взрослых для этого предварительно расчленяют. Изучением подобных случаев и специальными экспериментами установлено, что расчлененный труп взрослого человека сгорает в печи в течение 20 -- 25 часов, труп ребенка до года -- в течение полутора часов. На сожжение трупа взрослого человека требуется 3 кг дров на каждый килограмм веса тела. Время, необходимое для сжигания, зависит от типа печи, вида топлива, режима горения и других условий. Применение керосина и других горючих жидкостей ускоряет процесс сжигания.

Судебно-медицинская экспертиза ожогов и обгоревших трупов. Судебно-медицинскому исследованию подвергаются трупы погибших от ожогов как в случаях быстрой смерти, так и в течение всех периодов ожоговой болезни, а также трупы с разной степенью посмертного обгорания.

Эксперту необходимо установить степень и площадь ожога, характер термического агента, дифференцировать прижизненное и посмертное его воздействие, установить причину и механизмы смерти, наличие других прижизненных или посмертных повреждений, предшествовавших заболеваний и решить ряд других вопросов в зависимости от конкретного случая.

В ближайшее время после поражения отличить ожоги пламенем от обваривания по внешнему виду обожженных участков тела и наличию или отсутствию опаления одежды нетрудно. При обваривании наблюдаются ожоги II и III степени; обугливания не бывает. Обожженная кожа без следов копоти, мягкая, тестоватая, волосы на ней не опалены. Ожоговые пузыри с бесцветным или светло-желтым содержимым; поверхность кожи на месте лопнувших пузырей -- пергаментной плотности, желто-, красная с просвечивающей сетью сосудов, по краям ожога -- обрывки серой кожицы. Кожа с ожогами III степени -- пепельно-серая. При ожогах паром кожа по виду напоминает розово-белый мрамор, могут быть ожоги слизистой рта, глотки и дыхательных путей. Если горячая жидкость стекает по телу потеками, то образуются соответствующие им по очертаниям ожоги, которые дают возможность судить о положении пострадавшего в момент ожога. Одежда не повреждается горячими жидкостями и паром, но на ней, как и на теле, могут быть обнаружены следы, указывающие на характер этой жид-, кости (молоко, суп, смола и пр.). Одежда, особенно плотно прилегающие к телу ее части, в зависимости от характера и толщины ткани предохраняет кожу от действия горячей жидкости и пара. Такие неповрежденные участки могут повторять контур прикрывавшей их одежды (пояс, обувь и пр.).

Пламя вызывает ожоги не только II и III степени, но и IV. Обожженная поверхность кожи бывает сухая и плотная с темно-красными, бурыми и черными участками, волосы опалены, свободные концы их как бы вздуты наподобие булавы. Наблюдается отложение копоти на поверхности тела, в дыхательных путях и во рту. Отложение копоти на коже ошибочно можно принять за обугливание. При ожогах пламенем отмечается в большей или меньшей степени (в зависимости от термостойкости), повреждение одежды, находившейся на пострадавшем -- от небольшого изменения цвета и поверхностного опаления до обугливания и полного сгорания. Плотно прилежащие к телу участки одежды могут предохранить подлежащую кожу от действия пламени. Языки пламени, направленные снизу вверх, иногда вызывают характерные по расположению и виду ожоги и следы копоти, что используется для суждения о положении пострадавшего. Горящие жидкости (керосин, бензин и др.) могут растекаться по телу и оставлять ожоги в виде потеков. На одежде нередко сохраняются следы горючей жидкости, которую определяют судебно-химическим исследованием.

Расположение и форма ожогов иногда указывают на механизм повреждения (падение в горячую жидкость, обливание ею и пр.).

Если смерть от ожогов наступает не сразу, а в ближайшие часы, то развивающиеся изменения в организме выявляются при вскрытии трупа и лабораторными исследованиями (гистологическим, биохимическим и др.). В частности, удается выявить изменения в составе жидкости в ожоговых пузырях, признаки воспаления в области обожженных участков кожи, поражение внутренних органов. В таких случаях установить прижизненность ожогов и определить причину смерти, как правило, нетрудно. Медицинская обработка и процессы заживления изменяют вид обожженной поверхности и препятствуют выявлению признаков, указывающих на характер термического агента и другие особенности ожога, о которых приходится судить преимущественно по данным истории болезни.

Если ожоги ведут к быстрой смерти (в течение получаса) или если термический агент действует на тело в пределах этого времени после наступления смерти, то происходят почти одинаковые изменения кожи, дифференцировать прижизненность и посмертность которых очень трудно. В практике это встречается главным образом при обширных ожогах пламенем (пожары, взрывы, аварии). По внешнему виду прижизненно и посмертно обожженные поверхности тела в таких случаях не отличаются. Не дает достоверных различий и лабораторное исследование, так как те изменения в организме, наличие которых необходимо для установления прижизненности повреждений, не успевают достаточно развиться за короткий промежуток времени перед смертью. Высказаться о прижизненном происхождении ожогов в таких случаях можно лишь на основании совокупности данных, полученных при тщательном гистологическом исследовании и спектральном или химическом исследовании крови (наличие карбоксигемоглобина). Возникающая иногда жировая эмболия легких также служит доказательством прижизненности ожога.

Для гистологического исследования нужно брать большое количество кусочков с ожоговой поверхности из разных мест, преимущественно на границе с неповрежденной кожей, и применять специальные методы их обработки. Иногда это позволяет выявить и отличить прижизненные изменения от сходных с ними посмертных. Для этой же цели, помимо внутренних органов (печени, почек), гистологическому исследованию необходимо подвергать корень языка, ткани глотки, гортани, трахеи и бронхов (для подтверждения наличия или обнаружения копоти, омертвения слизистой оболочки и других изменений). Целесообразно исследовать также гистологически узлы вегетативной нервной системы, надпочечники и придаток мозга.

Кровь для исследования на наличие карбоксигемоглобина берут из полостей сердца или глубоколежащих кровеносных сосудов. Склянка с кровью должна быть герметично укупорена, а исследование произведено в ближайшие сроки. Одновременно для контроля берут кровь из другого трупа, не содержащую угарного газа.

Подтверждением тому, что действию пламени подвергался живой человек, иногда могут служить поза трупа на месте пожара (например, когда лицо закрыто руками и труп лежит лицом вниз), наличие копоти только на вершинах складок кожи вокруг глаз, что бывает при их зажмуривании, отсутствие копоти на внутренней поверхности век.

При исследовании обугленных трупов нужно иметь в виду, что прижизненные ожоги с обугливанием могут быть только на небольших участках тела при действии пламени, раскаленных предметов, электрической дуги или напалма. Обугливание большой поверхности тела от действия пламени происходит при обгорании уже умершего человека, т. е. посмертно, и может распространяться на различную глубину, вплоть до костей. Большему обугливанию обычно подвергаются открытые части трупа (кисти рук, голова), лучше сохраняются ткани той поверхности тела, которая соприкасалась с полом. Обугленные мягкие ткани (коло, мышцы) чернеют, становятся твердыми, сморщенными, с трудом режутся ножом, мышцы укорачиваются и труп принимает «позу боксера» -- руки и ноги согнуты и приведены к туловищу, грудь выступает вперед, а голова отклонена назад (рис. 25). На коже от действия пламени образуются трещины, которые могут быть похожи на резаные раны. Одним из признаков, позволяющих различать их, является наличие в глубине трещин от ожогов поперечно расположенных кровеносных сосудов. При обгорании головы образуются посмертные скопления крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, которые необходимо дифференцировать с прижизненным кровоизлиянием. Обугленные внутренние органы становятся сухими, плотными, размеры их уменьшены. Кости, обугливаясь, сначала чернеют, а при дальнейшем действии пламени светлеют и становятся белыми, хрупкими. Зубы обычно сохраняются, но становятся хрупкими. На костях могут возникать трещины, причем на трубчатых костях они чаще располагаются продольно. Благодаря хрупкости обугленных костей легко возникают их переломы, что нужно иметь в виду при осмотре трупа на месте происшествия и последующей его транспортировке.

Несмотря на технические трудности, исследование обугленных трупов нужно производить очень тщательно, так как при убийствах с последующим поджогом на обугленном трупе можно не заметить прижизненных повреждений (огнестрельных, резаных ран и других следов внешнего насилия, например странгуляционной борозды), которые вследствие обгорания трупа в некоторых случаях изменяются -- частично или полностью утрачиваются. На обугленном трупе обнаруживают иногда и другие прижизненные и посмертные повреждения (переломы, раны и пр.), возникающие при падении перекрытий и балок зданий во время пожара, а также при автомобильных, авиационных и иных авариях.

Рис. 25 Ожоги пламенем II, III и IV степени: «Поза боксера»

Необходимо производить гистологическое исследование для установления наличия прижизненных ожогов и других повреждений, спектральное исследование крови на карбоксигемоглобин и судебно-химическое исследование внутренних органов для установления наличия алкоголя, снотворных веществ и ядов.

При осмотре места происшествия важно точно зафиксировать позу и положение трупа, расположение его относительно окружающих предметов, степень их обгорания. В тех случаях, когда есть основания предполагать, что труп сожгли в печи, надо тщательно осмотреть золу. В ней иногда удается обнаружить остатки обугленных костей, зубы, металлические коронки и иные огнестойкие предметы (металлические шпильки, заколки и пр.). Крупные конгломераты печной золы при микроскопическом исследовании оказываются нередко обгоревшими остатками костей, поэтому золу следует направлять на исследование.

Одежду, обувь и другие предметы, найденные на трупе, или их обгоревшие остатки необходимо тщательно описывать и сохранять для опознания.

Освидетельствование людей, получивших ожоги, производится обычно для установления тяжести телесных повреждений и степени утраты трудоспособности. Нужно иметь в виду, что в ближайшие сутки после ожога степень (глубину) и площадь его определить трудно. Но время возникновения ожога и другие его особенности легче определить именно в первые дни, так как наступающие в дальнейшем воспалительные процессы изменяют характер ожоговой поверхности. Поэтому осмотр пострадавших приходится производить иногда повторно. На месте ожогов III степени и осложненных ожогов II степени образуются рубцы, которые могут вести к ограничению движений. В течение длительного времени после заживления наблюдаются иногда чувствительные и двигательные расстройства в результате повреждения нервов при ожогах и образуются язвы на коже.

Общее действие высокой температуры окружающей среды -- перегревание и тепловой удар. Процессы жизнедеятельности происходят в организме человека при условии сохранения постоянной температуры его тела около 36,5°, которая может колебаться без ущерба для здоровья в небольших пределах. Постоянная температура тела поддерживается теплорегуляцией, посредством рефлекторных механизмов, обеспечивающих необходимое соотношение процессов теплообразования и теплоотдачи в организме в зависимости от температуры окружающей среды. Важную роль играет центральная нервная система. Тепло в организме образуется за счет происходящих в нем химических процессов (обмена веществ), отдача тепла происходит различными путями, главным образом через кожу. Возможности теплорегуляции путем уменьшения или увеличения теплообразования и теплоотдачи ограничены и могут длительно осуществляться только в определенном диапазоне температуры окружающей среды. Поэтому длительное пребывание человека в условиях высокой температуры окружающей среды ведет к общему перегреванию организма, резким проявлением которого является тепловой удар. Он нередко возникает при работе в условиях высокой температуры воздуха в помещениях, а также во время длительных маршей и переходов, особенно плотными колоннами.

При температуре воздуха выше 33° теплорегуляция осуществляется повышенной теплоотдачей за счет испарения пота. Интенсивность этого процесса зависит от температуры, влажности и скорости движения воздуха. Повышенная влажность усиливает, а движение воздуха ослабляет вредное действие на организм высокой температуры.

Поэтому температура воздуха, которая может привести к перегреванию, не имеет абсолютного значения и колеблется в зависимости от продолжительности воздействия, влажности и скорости движения воздуха. Организм человека в состоянии осуществлять теплорегуляцию, если температура окружающего воздуха не превышает 45°. При влиянии неблагоприятных факторов внешней среды эта способность утрачивается уже при более низкой температуре и наступает перегревание организма. Например, при относительной влажности 85% перегревание может наступить при температуре 30° -- 31°. Перегреванию способствует также мышечная работа, которая сопровождается усиленным образованием тепла в организме, и плотная одежда. При переутомлении, заболеваниях (сердечно-сосудистых, ожирении, расстройствах функции щитовидной железы), алкоголизме, в пожилом и раннем детском возрасте устойчивость организма к перегреванию снижена. Сказываются и индивидуальные особенности организма, поскольку при одних и тех же условиях внешней среды у разных лиц интенсивность потоотделения не одинаковая.

Имеет значение также продолжительность воздействия. Повышение температуры тела до 40° в течение небольшого срока обычно не сопровождается резкими нарушениями функций организма. Пострадавшие жалуются на общую слабость, головную боль, сухость во рту, жажду. Более длительное перегревание резко нарушает деятельность важнейших органов и систем организма, вызывая тепловой удар. При этом температура тела повышается до 40° -- 41° и выше. Расстраивается деятельность центральной нервной системы, происходит или угнетение ее (головная боль, сонливость, апатия), или же возбуждение. Отмечаются расстройство речи, бред, затемненное сознание, иногда судороги (причем температура тела может быть повышена незначительно). Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы ведет к учащению пульса и падению артериального давления, кожа краснеет, в некоторых случаях наблюдается посинение губ, носовое кровотечение. Дыхание учащается. В результате потери большого количества жидкости с потом происходит сгущение крови. В крови накапливаются продукты распада белков, в моче появляются белок и эритроциты. Нередко возникают рвота и понос. В дальнейшем при длительном перегревании появляются бледность и сухость кожи, которая на ощупь становится холодной, заостряются черты лица, под глазами возникают темные круги, температура тела падает ниже нормы, человек впадает в полусонное состояние, резко падает сердечная и дыхательная деятельность и наступает смерть.

В одних случаях симптомы теплового удара развиваются постепенно, в других -- тяжелое состояние может наступить внезапно.

Если перегревание организма своевременно прекращено и пострадавшему оказана медицинская помощь, тепловой удар заканчивается выздоровлением. При несвоевременно принятых мерах выздоровление иногда затягивается, отмечаются неврозы и психозы. В редких случаях тяжелое перегревание может привести к смерти (в течение нескольких часов), что служит поводом для производства судебно-медицинского исследования трупа.

При вскрытии трупа каких-либо характерных изменений не обнаруживается. Отмечаются полнокровие внутренних органов, точечные кровоизлияния на поверхности сердца и легких, полнокровие и отек головного мозга и его оболочек, скопление слизи в дыхательных путях, может быть отек легких, расширение полостей сердца, т. е. такие изменения, которые встречаются и при иных причинах смерти. Поэтому на основании одной морфологической картины нельзя установить диагноз смерти от теплового удара.

Эксперту необходимы также сведения о развитии симптомов заболевания, предшествовавших смерти, об обстоятельствах происшествия и о физических факторах окружающей среды.

Солнечный удар в отличие от теплового возникает не вследствие высокой температуры окружающей среды и общего перегревания тела, а от действия прямых солнечных лучей на непокрытую голову и шею, что приводит к местному перегреву, поражающему центральную нервную систему. Поэтому солнечный удар может возникать без предварительного общего перегревания организма и выраженного нарушения теплорегуляции.

Клинические проявления солнечного и теплового удара сходны. В солнечную, жаркую погоду возможно комбинированное вредное действие солнечных лучей и высокой температуры окружающей среды на организм.

Солнечный удар в очень редких тяжелых случаях может привести к смертельному исходу, причем на вскрытии наблюдают те же изменения, что и при тепловом ударе.

Действие низкой температуры

Местное действие низкой температуры на какой-либо участок тела вызывает повреждение тканей -- отморожение. Обычно страдают те участки, которые хуже снабжаются кровью -- пальцы, ушные раковины, кончик носа и др. Отморожению способствуют нарушение кровообращения, связанное с длительной неподвижностью тела, тесной обувью, одеждой, а также влажность. Кожа при действии холода сначала краснеет, появляется чувство покалывания, незначительная болезненность. Затем кожа белеет, чувствительность ее постепенно утрачивается. Продолжающееся действие холода ведет к снижению температуры тканей, захватывающему все более глубокие слои. Нарушается питание тканей, и, когда их температура падает до +10 -- +12°, они гибнут. Тяжесть поражения нарастает, не давая субъективных ощущений.

Кроме продолжительности действия низкой температуры и интенсивности охлаждения, степень отморожения зависит также от общего состояния организма. Симптомы отморожения развиваются лишь через несколько часов после прекращения действия холода. Поэтому определить глубину поражения, т. е. степень отморожения, можно только после отогревания.

Первая степень отморожения характеризуется сосудистыми расстройствами. Появляются небольшая синюшность и отечность кожи, которые в течение нескольких дней проходят, иногда на их месте возникает шелушение.

Вторая степень -- воспалительная. Кожа становится багрово-синей, отек захватывает также подкожные ткани и распространяется на соседние неотмороженные участки. В первый, реже на второй, день на коже образуются дряблые, наполненные прозрачной жидкостью пузыри, которые легко рвутся. Пораженные участки болезненны. Иногда ухудшается общее состояние организма: повышается температура тела, появляется озноб. При нормальном течении через 10 -- 12 дней кожа на месте пузырей заживает. Остается местная повышенная чувствительность к холоду.

Третья степень представляет собой омертвение кожи, подкожной клетчатки и мышц на различную глубину. Омертвение кожи выявляется в первый день, более глубоких тканей -- позднее. Кожа становится сине-багровой, иногда темно-фиолетовой, с пузырями, содержащими темно-бурую, кровянистую жидкость. Развивается значительный отек. На месте омертвевших тканей образуется толстая корка (струп), вокруг которой развивается воспаление. Корка, в зависимости от величины, отторгается на 7 -- 10 день. Значительно нарушается общее состояние организма. Заживление длится один -- два месяца. На месте омертвевших участков образуются рубцы, долго сохраняются синюшность и отечность тканей.

Четвертая степень -- омертвение мягких тканей и подлежащих костей (гангрена); длительное течение с отторжением пораженных участков.

При отморожении III и IV степени больших частей тела часто возникают инфекционные осложнения местного (обширные глубокие нагноения -- флегмоны, воспаление костей) и общего (столбняк, общее заражение крови) характера, которые могут привести к смерти.

Отморожения возникают не только на морозе, но и при длительном действии холода около 5 -- 8° выше нуля в сырую погоду. Отморожение нередко встречается в военное время, в мирное время оно бывает реже. С целью причинения себе повреждений отморожение вызывают иногда искусственно.

Судебно-медицинское освидетельствование лиц со следами отморожения производят для определения тяжести телесных повреждений и степени стойкой утраты трудоспособности. Чтобы установить признаки отморожения на трупе, необходимо производить гистологическое исследование кожи и глубжележащих тканей.

Общее действие -- охлаждение организма возникает вследствие длительного воздействия низкой температуры окружающей среды на все тело. Оно может привести к смерти.

В условиях продолжительного действия холода одежда перестает выполнять роль защитного приспособления, а механизмы теплорегуляции организма не в состоянии обеспечить нормальную температуру тела.

Неблагоприятное действие низкой температуры усиливается при повышенной влажности воздуха и ветре. Истощение организма, состояние голода, опьянения, сна, шока, кровопотеря, заболевания и повреждения, а также неподвижное состояние тела способствуют общему охлаждению. Оно скорее развивается у маленьких детей и стариков. Имеют значение и индивидуальные особенности.

На действие низкой температуры организм вначале отвечает защитными реакциями, стараясь сохранить температуру тела. Максимально снижается теплоотдача: поверхностные сосуды сокращаются, кожа становится бледной. Увеличивается теплообразование: вследствие рефлекторного сокращения мышц человек начинает дрожать, усиливается обмен веществ в тканях, в процессе которого организм расходует свои запасы, в частности гликоген и сахар. Содержание последних в печени и крови резко снижается. При продолжающемся действии холода компенсаторные возможности организма (теплорегуляция) иссякают и температура тела снижается, что ведет к нарушению нормальной деятельности важнейших органов и систем, в первую очередь центральной нервной системы. Кровеносные сосуды кожи расширяются, она становится синюшной. Мышечная дрожь прекращается. Дыхание и пульс резко замедляются, артериальное давление падает. Понижается обмен веществ. Наступает кислородное голодание тканей из-за снижения их способности поглощать кислород крови. Цвет крови становится ярко-алым. Нервная система находится в состоянии угнетения, что ведет к почти полной потере чувствительности. Слабее воспринимаются раздражения, поступающие из внешней среды, в частности чувство холода. Появляется ощущение усталости и сонливость. При температуре тела около +31° человек теряет сознание. Иногда отмечаются судороги, непроизвольное мочеиспускание. При падении температуры тела до +25° -- +23° обычно наступает смерть (в редких случаях при своевременном оказании помощи наблюдалось возвращение к жизни и при более низкой температуре тела).

Под «холодом» не следует понимать только температуру ниже нуля. Общее охлаждение тела со смертельным исходом может наступить в неблагоприятных условиях при длительном действии температуры окружающей среды +5° -- +10°.

Смерть обычно наступает медленно, в течение нескольких часов после начала охлаждения. Естественно, что чем ниже температура окружающей среды, тем скорее наступает общее охлаждение тела.

Признаки смерти от общего охлаждения тела. Как правило, при вскрытии в слизистой оболочке желудка видны округлые буро-коричневые, иногда почти черные кровоизлияния -- пятна С. М. Вишневского -- точечные или несколько большей величины. Они бывают единичные и множественные и располагаются по ходу сосудов. При быстрой смерти от охлаждения (например, у детей) этих пятен может и не быть. Иногда кровоизлияния в слизистую оболочку желудка не успевают произойти, и она кажется неизмененной. Поэтому стенку желудка во всех случаях необходимо подвергать гистологическому исследованию.

Посмертное изменение слизистой желудка (самопереваривание) в отличие от пятен Вишневского имеет вид не точечных кровоизлияний, а сплошного прокрашивания сосудов, просвечивающих в виде ветвящихся полос.

Со стороны иных органов при смерти от охлаждения отмечается общее полнокровие, наличие большого количества крови в левой половине сердца, отек легких, мозга и его оболочек.

При гистологическом исследовании в ряде случаев находят характерные для смерти от охлаждения изменения в почках и яичках. Поэтому их гистологическое исследование обязательно. Изменения в веществе головного мозга, признаки прижизненного расстройства кровообращения и мелкие очаги омертвения во внутренних органах часто сопутствуют смерти от охлаждения, но имеют меньшее диагностическое значение.

При смерти от охлаждения на открытых участках тела иногда успевают развиться некоторые признаки отморожения. В зависимости от его выраженности кожа этих участков может казаться при осмотре неизмененной или несколько припухшей, синюшной, с мелкими пузырями. При гистологическом исследовании в ней удается обнаружить признаки отморожения II степени, что служит подтверждением прижизненного воздействия низкой температуры.

Поза умерших от охлаждения в некоторых случаях напоминает съежившегося от холода человека, но может быть и иной.

Оледенение трупов^** Оледенение трупов на холоде происходит при любой причине смерти, а не только при охлаждении.. Человек умирает об общего охлаждения тела чаще в условиях, когда температура воздуха ниже 0°. Поэтому при продолжающемся после смерти действии холода труп полностью или частично (с поверхности) промерзает -- оледеневает, становится твердым, а мелкие части тела (пальцы, нос, уши) -- хрупкими.

По сравнению с другими видами повреждений электротравма имеет небольшой удельный вес, но исходом ее часто бывает смерть или инвалидность.

Обстоятельства электротравмы. Производственные электротравмы встречаются чаще, чем бытовые, причем в основном в сельском хозяйстве, при строительно-монтажных работах, на электростанциях и в промышленности. Поражения возникают из-за небрежности или неосторожности самих пострадавших или вследствие несовершенства конструкций и неисправности технических сооружений, электрооборудования и электроизделий.

Большинство бытовых электротравм связано с повреждениями эректропроводки, неправильным обращением с электроприборами (по неосведомленности или небрежности) и отсутствием надзора за детьми.

Около 80% электротравм вызывается переменным током, главным образом при напряжении 380/220 в и 127 в. Поражения от постоянного тока встречаются значительно реже. В установках с напряжением до 1000 в основными источниками поражения являются электрические сети, электрокраны и ручной электроинструмент. В установках с напряжением выше 1000 в поражения возникают преимущественно при обслуживании электросетей, распределительных устройств и трансформаторных подстанций. Большинство электротравм наблюдается в жаркое время года у мужчин молодого и среднего возраста -- рабочих различных специальностей (электромонтеры, слесари и др.).

В судебно-медицинской практике встречается главным образом смертельная электротравма в результате несчастного случая на производстве или в быту, изредка как способ самоубийства. Известны и случаи убийства электротоком. При несмертельных поражениях иногда для определения степени утраты трудоспособности возникает необходимость в производстве судебно-медицинской экспертизы.

Факторы и условия действия тока на организм. Специфическое действие электрического тока на человека проявляется при контакте с токоведущим предметом и прохождении тока через тело, которое оказывается составной частью электрической цепи. В редких случаях при токе высокого напряжения такое действие возможно на некотором (близком) расстоянии от источника тока вследствие перехода электронов с него на тело.

Некоторые повреждения могут быть связаны с электрическим током, например термические ожоги от электрической дуги, акустическая травма у телефонисток, но происходят не от действия тока, а от термического, светового и других его эффектов. Более ²/₃ всех поражений представляет собой контактную электротравму. Она возникает или при двухполюсном включении, когда человек соприкасается сразу с двумя полюсами (фазами) и ток идет через тело от одной фазы к другой, или при однополюсном включении (электротравма с заземлением), когда человек соприкасается с одним полюсом (место входа тока) и ток идет через тело в землю (место выхода тока). При этом он должен преодолеть сопротивление отделяющих человека от земли предметов (обувь, пол и т. д.).

Если человек, касающийся одного полюса, одновременно прикоснется к заземленным предметам -- батарее центрального отопления, водопроводной или газовой трубе и др. -- то это способствует поражению. 80% электротравм возникает вследствие однополюсного включения. При однополюсном включении без заземления действие тока не проявляется, так как он не проходит через тело человека.

Степень реакции организма на прохождение электрического тока и исход электротравмы могут быть различными и зависят от сочетания ряда факторов и условий, основными из которых являются характер тока, состояние организма, условия внешней среды.

С физической точки зрения тело человека -- сложный проводник электрического тока. В этом отношении к нему применимы общие законы физики. Вот почему мощность тока или энергия, образующаяся в организме при его прохождении, в основном зависит от напряжения тока, сопротивления тела и времени воздействия.

Сопротивление тела человека в зависимости от состояния организма и условий внешней среды колеблется в очень широких пределах и поэтому имеет существенное значение для исхода электротравмы, особенно при напряжении тока до 500 в (при высоких напряжениях сопротивление имеет меньшее значение). Основное сопротивление оказывают кожные покровы, оно может колебаться от 2000 ом до 2000000 ом, что зависит от напряжения тока (чем выше напряжение, тем меньше сопротивление), от состояния кожи (толстая, сухая кожа обладает большим сопротивлением) и организма в целом (его реактивности, состояния нервной, эндокринной и других систем). Имеет значение также количество потовых желез в коже, степень ее кровенаполнения, загрязнения различными веществами. Поэтому сопротивление кожи неодинаково у разных людей, на различных участках тела одного человека и на одном участке в разное время. Особенно большое значение имеет влажность (потливость) кожи. Сопротивление кожи, смоченной водой, падает на 40%. Этим объясняется повышенная опасность электротравмы в жаркое время года и в «горячих», влажных помещениях.

Имеет значение сопротивление кожи как на месте «входа», так и «выхода» тока. Обычно контакт возникает на поверхности тела, не защищенной одеждой (руки, голова, босые подошвы). Если контакт происходит через одежду, то она оказывает дополнительное сопротивление электрическому току. Поэтому качество (электропроводность) и состояние (влажность) одежды имеют значение, в частности, при контакте с заземлением -- состояние обуви, а также состояние пола (сухой или влажный, деревянный, земляной и т. д.). Внутренние органы и ткани имеют сопротивление лишь около 500 -- 1000 ом.

Напряжение. В связи с большим диапазоном величины сопротивления тела напряжение, опасное для человека, колеблется в широких пределах -- от 10 в до сотен тысяч вольт переменного тока. Чем выше напряжение, тем легче ток преодолевает сопротивление и тем он опаснее, но эта зависимость не строго пропорциональна. Для жизни наиболее опасно напряжение 120 -- 500 в, наибольшее число моментальных смертельных исходов наблюдается при напряжении 127 -- 220 -- 380 в переменного тока. Это объясняется свойством такого тока вызывать нарушение сердечной деятельности. При поражении током 1000 в и выше опасность для жизни несколько снижается, поскольку при контакте, как правило, возникает электрическая дуга и образуются ожоги с обугливанием тканей, что препятствует прохождению тока через организм.

Величина (сила) тока. Согласно закону Ома (I=V/R), отношение напряжения к сопротивлению определяет количество электричества, проходящего через проводник в единицу времени, т. е. величину тока, которой удобно пользоваться для характеристики тока и оценивать его действие на организм. Человек начинает ощущать ток с величины 1 миллиампер (пороговая реакция). При дальнейшем нарастании величины тока появляется боль, судорожное сокращение мышц (судорожная реакция). При 12 -- 15 ма судорожные сокращения не позволяют освободить руку, держащую электрический провод. Ток величиной около 100 ма является смертельным (смертельная реакция). Такая величина тока может быть как при низком напряжении (до 100 в) и малом сопротивлении тела человека (около 1000 ом), так и при напряжении выше 1000 в и большом сопротивлении тела. Однако в последних случаях смертельный исход чаще наступает от ожогов, а не от непосредственного действия тока.

Частота тока. Переменный ток обычной, так называемой промышленной частоты (50 герц) наиболее опасен для жизни человека, так как при этой частоте легко возникает опасное расстройство сердцебиения. Снижение опасности действия тока проявляется с частоты от 1000 герц и выше. При частоте более 70000 герц ток безопасен, поскольку преобладает его тепловое действие. Токи частотой в сотни тысяч и миллионы периодов в секунду применяются с лечебной целью (диатермия, УВЧ и др.).

Чем продолжительнее время воздействия тока и плотнее контакт, тем больше электрической энергии проходит через организм и тем опаснее ее действие.

Сравнительная-опасность переменного и постоянного тока зависит от напряжения: до 400 в -- опаснее переменный ток (частотой 50 герц), около 500 в -- опасность одинаковая, выше 500 в -- опаснее становится постоянный ток.

Механизм действия тока можно разделить в основном на два вида.

Непосредственное действие на органы и ткани, через которые проходит ток, возникает при переходе части электричества в другие виды энергии и заключается в тепловом, физико-химическом и механическом воздействии, которое проявляется как в живой, так и мертвой ткани. Согласно закону Джоуля-Ленца, чем больше величина тока и сопротивление, чем длительнее время контакта, тем больше нагревается проводник. Поэтому в коже, обладающей большим сопротивлением, на месте контактов значительно повышается температура и образуются ожоги, от незначительных по величине «электрометок», или «знаков тока», до глубокого обугливания. Температура внутренних органов и тканей, через которые проходит ток, также может повышаться, особенно костной ткани, в которой происходит очаговое расплавление с последующим затвердением составляющих ее веществ и образованием круглых полых внутри «костяных бус», величиной до горошины. Они являются специфичными для действия тока. Физико-химическое действие состоит в электролизе, т. е. разложении составных частей жидкостей на их химические компоненты, в результате которого на коже в месте контакта можно наблюдать образование продуктов разложения жира. Механическое действие тока проявляется в нарушении целости кожных покровов и других тканей (с образованием ссадин, ран, изолированных трещин костей), а также во внедрении частиц металла проводника в кожу на месте контакта (металлизация). Тепловое, физико-химическое и механическое действие непосредственно нарушает структуру и функции тканей в месте прохождения тока.

Общее действие. Электрический ток действует как раздражитель, вызывая рефлекторную реакцию. Раздражение нервов возникает по всему пути прохождения тока через организм и передается во все отделы нервной системы. Сначала происходит возбуждение, а затем угнетение ее и расстройство иных регулирующих систем организма, что приводит к нарушению жизненных функций -- кровообращения, дыхания и др.