Коррекция системного воспаления при синдроме позиционного сдавления

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Синдром позиционного сдавления развивается после длительного сдавления мягких тканей или длительного пребывания в вынужденном положении, как правило, конечностей, который характеризуется местными и общими нарушениями [4], [10]. В быту подобные состояния развиваются вследствие передозировки наркотических препаратов или тяжелой алкогольной интоксикации. В первые сутки превалируют местные проявления в виде увеличения в объеме, стекловидного отека, болезненности места поражения и, как правило, имеются периферические парезы. Местные изменения постепенно нарастают и появляется общая симптоматика, которая чаще всего выражается поражением почек, в виде снижения диуреза и нарастания азотемии [7]. Основой развития перечисленных выше патологических проявлений выступает эндогенная интоксикация продуктами ишемии, рабдомиолиза и реперфузии тканей [9]. В сдавленных тканях вместе с участками прямого травматического некроза образуются зоны ишемии, где накапливаются кислые продукты анаэробного обмена. При этом токсические вещества, такие как миоглобин, продукты нарушенного перекисного окисления липидов, калий, фосфор, полипептиды, тканевые ферменты - гистамин, брадикинин и другие, выходят в общий кровоток [4,10]. Кроме резкого увеличения уровня миоглобина в крови, развивается системная воспалительная реакция, которая безусловно оказывает поражающее действие на органы и системы, в первую очередь на экскреторную функцию почек [11]. Если в первые сутки адекватность лечения напрямую зависит от объема и качества инфузионной терапии, то в последующем успех лечения связан с применением методов экстракорпоральной гемокоррекции [3]. Большинство опубликованных исследований посвящено оценке эффективности экстракорпоральных методов лечения при рабдомиолизе в отношении удаления миоглобина, а оценке тяжести системной воспалительной реакции и возможностям ее снижения методами экстракорпоральной гемокоррекции посвящены единичные исследования [3], [8]. Мы оценили эффективность применения метода сочетанной плазмофильтрации и адсорбции при рабдомиолизе (СПФА) - Coupled Plasma Filtration Adsorption (CPFA) [1]. Известно, что СПФА снижает уровень провоспалительных и противовоспалительных медиаторов при сепсисе.

Цель исследования: изучить влияние сочетанной плазмофильтрации и адсорбции на показатели системной воспалительной реакции при синдроме позиционного сдавления, осложненного острым почечным повреждением.

Материал и методы исследования.

Работа является проспективным неконтролируемым исследованием в рамках научной работы отделения, прошедшим экспертизу независимого комитета по этике нашего института. СПФА проведена у 11 пациентов мужского пола. Средний возраст пациентов составил 33,2 ± 8,7 года. Синдром позиционного сдавления у четырех пациентов развился в связи со злоупотреблением алкогольных напитков, у шести пациентов в связи с употреблением наркотиков и у одного пациента при сочетанном употреблении алкоголя и наркотиков. Тяжесть состояния по APACHE II равнялась 8,3 ± 2,1 баллам и полиорганная дисфункция по SOFA составила 4,5 ± 1,13 баллов. Шкала комы Глазго достигла 10,0±1,2 балла. В ИВЛ нуждался один пациент в течение двух суток. Все больные переводились из реанимационных отделений больниц Московской области в срок от трех до четырех суток от начала заболевания в связи с нарастающей азотемией, снижением диуреза и не эффективностью консервативной терапии. На момент перевода уровень мочевины составил 34,6 ± 5,3 ммоль/л, уровень креатинина 687,0 ± 55,1 мкмоль/л, диурез 529,2 ± 138 мл/сутки.

Сочетанную плазмофильтрацию и адсорбцию (СПФА) проводили на аппарате «LYNDA» фирмы «Bellco» (Италия). Использовали набор расходных материалов для аппарата «LYNDA»: кровопроводящие магистрали, гемофильтр «HFT14» (мембрана из полифенилена) и плазмофильтр «MICROPLAS MPS 05» (площадь 0,45 кв.м., мембрана из полиэфирсульфона), адсорбирующий фильтр «Mediasorb». Фильтр «Mediasorb» содержит макропористую синтетическую смолу из стирол-дивинилбензола в виде белых микросфер. Производитель «Sorin Group, Italia». Схема процедуры представлена на рис. 1.

противовоспалительный сепсис экстракорпоральный рабдомиолиз

Рис. 1 - Схема процедуры СПФА

Как видно на представленной схеме, кровь от пациента поступает на капиллярный плазмофильтр. Отделенная плазма отправляется на колонку с сорбентом. Далее плазма возвращается в экстракорпоральный контур и смешивается с кровью. На колонке с сорбентом осуществляется селективная сорбция цитокинов и миоглобина.

СПФА проводили в течение 10 часов, в последующем продолжали гемофильтрацию до 14 часов. Скорость кровотока составляла 150-250 мл/час. Скорость плазмофильтрации поддерживали на уровне 25% от скорости кровотока. Удаление фильтрата и введение замещающего раствора выполняли со скоростью 25 мл/кг веса в час. Ультрафильтрация проводилась в объеме, необходимом для поддержания нормоволемии, исходя из клинической ситуации. Использовали замещающие растворы «Призмасол», «Дуосол». Процедуры выполняли ежедневно, в течение первых трех - четырех суток. В качестве сосудистого доступа использовали двухпросветный диализный катетер диаметром четыре мм, установленный в центральную вену (яремную, бедренную вену). Перед подключением пациента болюсно вводился нефракционированный гепарин из расчета 100-150 Ед/кг веса пациента, далее раствор гепарина вводился постоянно 5-10 Ед/кг веса пациента для поддержания времени активированного свертывания крови на уровне 150-200 секунд.

Оценку распределения выборки выполняли по критерию Шапиро-Уилка. Это позволило использовать для сравнения показателей до и после СПФА парный t критерий Стьюдента в программе SPSS. Значения p менее 0,05 считали статистически значимыми.

Результаты исследования и их обсуждение.

Больные переводились из больниц Московской области в реанимационное отделение института в тяжелом состоянии с острым почечным повреждением третьей степени тяжести по ADQI workgroup [2] с резко сниженным диурезом, повышенными уровнями креатинина и мочевины. В этой ситуации пациенты нуждаются в старте заместительной почечной терапии - гемодиализе. Эффективность методов заместительной почечной терапии с целью коррекции системной воспалительной реакции при сепсисе в настоящее время вызывает обоснованные сомнения, поэтому разрабатываются и применяются сорбционные методы экстракорпоральной гемокоррекции [5], [6]. Метод СПФА используется для лечения больных сепсисом с целью коррекции системной воспалительной реакции за счет снижения уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [1]. Кроме того, синтетическая смола колонки сорбирует свободный миоглобин. При этом обеспечивается заместительная почечная терапия за счет гемофильтрации. Таким образом, сорбционная колонка потенциально дает возможность воздействовать на все основные патогенетические звенья синдрома позиционного сдавления.

Исходный уровень основных цитокинов, участвующих в системной воспалительной реакции, приведен в таблице 1. Для оценки влияния СПФА на уровень цитокинов, нами изучена динамика уровня TNF-a, IL-1в, IL-6, IL-10 до и после СПФА.

Таблица 1 - Динамика цитокинов при экстракорпоральной гемокоррекции

Примечание: * - Р < 0,05 в сравнении с исходными значениями.

Как видно из представленных данных, у всех больных при развитии синдрома позиционного сдавления имеется значительное повышение уровня как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов. После проведения СПФА наблюдается достоверное снижение уровней TNF-a (50,4%), интерлейкина IL-1в (52,6%) интерлейкина IL-6 (37,4%), интерлейкина IL-10 (43,9%).

Эффективность СПФА в комплексном лечении больных синдромом позиционного сдавления повышается за счет адсорбции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, что оказывает нивелирующие действия на каскад системного воспалительного ответа. Коррекция воспалительного процесса подтверждается положительной динамикой клинических данных. Снижение уровня креатинина, безусловно, связано с адекватной заместительной почечной терапией.

Таким образом, исследования свидетельствуют о положительном влиянии СПФА на уровень цитокинов у больных при синдроме позиционного сдавления, что может оказать влияние на скорость восстановления экскреторной функции почек при раннем применении метода экстракорпоральной гемокоррекции.

Список литературы

1. Bellomo R. Coupled plasma filtration adsorption / R.Bellomo, C. Tetta, C. Ronco // Intensive Care Med. - 2003. - Vol.29. - P.1222-1228.

2. Bellomo R. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technologyneeds: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group / R. Bellomo, C. Ronco, J.A. Kellum and others (ADQI workgroup) // Crit Care. - 2004. - Vol.8. - №4. - P.204-212.

3. Berlot G. Effects of the volume of processed plasma on the outcome, arterial pressure and blood procalcitonin levels in patients with severe sepsis and septic shock treated with coupled plasma filtration and adsorption / G. Berlot, A. Agbedjro, A. Tomasini and others // Blood Purif. - 2014. - Vol.37. - №2. - P.146-51.

4. Byerly S. Peak creatinine kinase level is a key adjunct in the evaluation of crit-ically ill trauma patients / S. Byerly, E. Benjamin, S. Biswas and others // Am J Surg. - 2017 Aug. - Vol.214. - №2. - P.201-206.

5. Cervellin G. Non-traumatic rhabdomyolysis: Background, laboratory features, and acute clinical management. / G. Cervellin, I. Comelli, M. Benatti and others // Clin Biochem. - 2017 Aug. - Vol.50. - №12. - P.656-662.

6. Lai Q. Coupled Plasma Filtration Adsorption in Patients with a History of Kidney Transplantation: Report of Two Cases / Q. Lai, V. Di Pietro, S.Iesari and others // Blood Purif. - 2015. - Vol.40. - №3. - P.218-22.

7. McMahon G.M. A risk prediction score for kidney failure or mortality in rhabdomyolysis / G.M. McMahon, X. Zeng, S.S. Waikar // JAMA Intern Med. - 2013 Oct. 28. - Vol.173. - №19. - P.1821-8.

8. Panizo N. Molecular Mechanisms and Novel Therapeutic Approaches to Rhabdomyolysis-Induced Acute Kidney Injury / N. Panizo, A. Rubio-Navarro, J.M. Amaro-Villalobos and others // Kidney Blood Press Res. - 2015. - 40. - №5. - P. 520-32.

9. Sever S. Management of crush victims in mass disasters: highlights from recently published recommendations / M.S. Sever, R. Vanholder // Clinical Journal of the American Society of Nephrology. - 2013. - Vol. 8. - № 2. - P. 328-335.

10. Zeng X. Continuous renal replacement therapy (CRRT) for rhabdomyolysis/ X. Zeng, L. Zhang, T. Wu and others // Cochrane Database Syst Rev. - 2014. - Jun 15.

11. Zimmerman J.L. Rhabdomyolysis / J.L. Zimmerman, M.C. Shen // Chest. - 2013. - Vol.144. - №3. - P.1058-1065.

Размещено на Allbest.ru