Социально-гигиеническая оценка качества медицинских услуг в сельских районах Томской области

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Основное противоречие действующей системы обеспечения качества в здравоохранении заключается в том, что, несмотря на включение в контролируемые показатели технологических компонентов и условий осуществления медицинской деятельности, ключевым звеном контроля остается конечный результат [1, 2]. Данное противоречие может быть разрешено за счет реализации принципов управления обеспечением качества медицинской помощи на основе международных стандартов TQM и использования информационных технологий [5, 6, 8, 9].

В то же время теоретические и организационно-методические основы управления обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении во многом остаются недостаточно проработанными. В литературе недостаточно отражены пути решения проблемы управления качеством в сельском здравоохранении. Медицинские учреждения, расположенные в сельской местности, и прежде всего ключевое звено сельского здравоохранения - центральные районные больницы (ЦРБ), слабо вовлечены в работу по контролю и совершенствованию системы качества медицинской помощи. Причинами этого являются как территориальная разобщенность, так и низкий уровень финансирования сельского здравоохранения [3, 4, 7].

Оценка качества лечения проводилась путем анализа актов экспертизы, проведенной страховыми медицинскими организациями (СМО) за период 2002-2004 гг. - 11 483 акта проверки ЦРБ Кожевниковского, Молчановского и Парабельского районов Томской области. Три названных района были выбраны на основании анализа организационных особенностей здравоохранения в сельской местности Томской области. Для сравнения был проведен анализ отчетных материалов и результатов проверки МЛПУ «Поликлиника № 6» г. Томска.

Из 31 274 проведенных в 2004 г. экспертиз нарушения были выявлены в 6,05% случаев. В 2003 г. число нарушений составило 7,39%, в 2002 г. - 6,89%. В структуре нарушений 44,8% составляет оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Как видно из табл. 1, в сельских ЦРБ существенно выше доля случаев неполного обследования и, как следствие, неправильной постановки диагноза. Чаще в сельских районах отмечается и неполное лечение. В итоге уровень качества лечения (УКЛ) в сельских ЦРБ достоверно ниже, чем в МЛПУ «Поликлиника № 6» (г. Томск). При этом самая неблагополучная картина складывается в наиболее отдаленном от областного центра Парабельском районе.

В ЛПУ сельских районов Томской области работа по обеспечению качества медицинской помощи организована крайне неудовлетворительно. Ситуация осложняется изношенностью лечебно-диагностического оборудования. Если в городе данную проблему удается решить за счет взаимодействия различных ЛПУ, то в ЦРБ выход из строя лечебно-диагностического оборудования неизбежно приводит к снижению качества медицинских услуг.

Медико-социальный анализ выполнялся путем опроса пациентов, проводимого по специально разработанной анкете. Всего было опрошено 3 300 человек, в том числе в Кожевниковском районе - 1 100 человек, в Молчановском районе - 1 100 человек, в Парабельском районе - 1 100 человек.

Среди опрошенных мужчины составляли 42%, женщины - 58%. Возраст респондентов: 4% - до 20 лет, 38% - 21-55 лет, 58% - старше 55 лет. Преобладали лица со средним и средним специальным образованием (65%), высшее образование имели 28% опрошенных; 42% респондентов - пенсионеры, 54% - рабочие и служащие, 4% - учащиеся и студенты. Из числа опрошенных 38% обращаются в поликлинику 1-2 раза в месяц, 44% - 2-6 раз в год. Только 2% респондентов обратились в поликлинику впервые, 12% обращаются за медицинской помощью не чаще 1 раза в год, 4% составили лица, обращающиеся в поликлинику каждую неделю.

Результаты анкетирования приведены в табл. 2. Как видно из представленных данных, 52% пациентов удовлетворены возможностью добраться до медицинского учреждения и 68% - возможностью предварительной записи. При этом процент ответивших положительно был заметно выше (более 90%) среди жителей районного центра. Очевидно, здесь ведущим фактором является территориальная и транспортная доступность. Претензии в связи с невежливым обращением отмечены в 9% случаев - со стороны врачей и в 24% случаев - со стороны вспомогательного персонала (в основном работников регистратуры).

Во второй части таблицы четко просматривается негативное отношение пациентов к оплате медицинских услуг, хотя 54% пациентов признают, что причины взимания платы им были разъяснены, лишь 12% считают это законным. Вероятно, большинство населения законность в данном случае воспринимает не как четкое выполнение соответствующих инструкций, а как некую «высшую справедливость» - тезис о бесплатной медицине прочно закрепился в общественном сознании, особенно у людей старшего поколения (среди оценивших оплату медицинских услуг как незаконную 89% старше 50 лет). По-видимому, эти цифры нельзя трактовать как недоработку медицинских учреждений.

Таблица 1. Сравнительная оценка качества медицинской помощи в сельских районах Томской области и городе Томске

Таблица 2. Оценка пациентами условий и качества оказания медицинской помощи в сельских районах Томской области, %

* Процент от числа ответивших положительно на предыдущий вопрос.

** Процент от числа ответивших отрицательно на 14-й вопрос.

*** Процент от числа ответивших отрицательно на 6-й вопрос.

Интересны результаты, представленные в третьей части таблицы: меньше всего неудовлетворенных качеством работы вспомогательных служб (11%), больше всего - врачей (39%). Прямо заявили, что имеют претензии к качеству оказанной помощи, лишь 42% респондентов. В то же время 72% опрошенных в результате лечения отмечали улучшение самочувствия и лишь 16% - ухудшение. От числа имеющих претензии по качеству лишь 12% подали жалобу, а из отказавшихся это сделать 64% не смогли мотивировать свой отказ от официальных претензий. Возможно, субъективное восприятие качества лечения большинством пациентов связано с качеством личного общения с врачом, а не собственно с лечебным процессом. Об этом же свидетельствует и неудовлетворенность качеством работы именно врачей на приеме. Опять же неудовлетворенность работой врачей чаще выражают лица в возрасте старше 50 лет, при этом затрудняясь четко сформулировать свои претензии. В группе респондентов до 50 лет количество претензий ниже, но они четко сформулированы. Что касается подавших жалобы, то 74% сделали это в адрес руководства лечебного учреждения и лишь 12 и 14% - в адрес фонда ОМС и страховых компаний соответственно. По-видимому, большинство сельского населения не воспринимает представителей системы ОМС как защитников прав застрахованных.

Для выявления ведущих факторов формирования качества медицинской помощи в сельских районах проводилась экспертная оценка. Врачам, ведущим прием в поликлинических отделениях ЦРБ обследованных районов, было предложено заполнить специально разработанную экспертную карту. Всего опрошено 109 врачей. Среди опрошенных преобладали специалисты старшего возраста (до 30 лет - 18%, 31-55 лет - 52%, старше 56 лет - 30%) и со стажем работы более 10 лет (68%). Участковые терапевты и педиатры составляли 52% респондентов, специалисты - 48%.

В первой части экспертной карты врачам предлагалось оценить значение различных факторов в обеспечении качества медицинской помощи. Большинство респондентов-врачей считает наиболее значительным влияние на качество медицинской помощи оснащения медицинских учреждений современным лечебно-диагностическим оборудованием, размер оплаты труда врачей, время, отведенное на прием одного пациента и возможность повышать свою квалификацию. Причем значение названных факторов у большинства респондентов не вызывает сомнений - затруднились оценить их значение только 11% респондентов. В то же время, отмечая важную роль времени, отведенного на прием пациента, многие врачи затруднились ответить на вопрос о совмещении ставок. По-видимому, работа более чем на ставку специалистами воспринимается не в аспекте нагрузки, а в аспекте заработной платы.

Нет четкой оценки специалистами факторов, связанных с контролем их работы. Если значение контроля со стороны руководства признают 55% респондентов, то со стороны страховых компаний - лишь 17%. Вероятно, это связано с тем, что результаты вневедомственного контроля в основном анализируются руководством лечебных учреждений и не доводятся до рядовых специалистов. С точки зрения международного стандарта ISO-9000 это является существенным недостатком - персонал клиники не осведомлен о мероприятиях по обеспечению качества.

Во второй части карты врачам предлагалось оценить значение факторов, определяющих качество медицинской помощи (табл. 3). Наибольший удельный вес получили такие факторы, как оснащение ЦРБ современным оборудованием (9,4 балла); повышение зарплаты врачам (8,2 балла); увеличение числа ставок в ЦРБ (7,5 балла).

В качестве экспертов также были привлечены руководители центральных районных больниц Томской области. Всего было опрошено 13 главных врачей. Все опрошенные имели стаж руководящей работы свыше 5 лет, стаж работы в данном учреждении свыше 5 лет имели 11 респондентов.

Как видно из представленных данных (табл. 3), все респонденты оценили в качестве значимых два фактора - оснащение медучреждения современным диагностическим и лечебным оборудованием и возможность для специалистов повышать свою квалификацию. Оценили важное значение снижения нагрузки на врача и в связи с этим снижение коэффициента совместительства 9 респондентов. Важно отметить, что в отличие от практикующих врачей руководители усматривают жесткую связь этих двух факторов.

Во второй части карты руководителям предлагалось оценить значение факторов, определяющих качество медицинской помощи (табл. 3). Наибольший удельный вес получили такие факторы, как оснащение ЦРБ современным оборудованием (9,7 балла); расширение финансовой самостоятельности главного врача

медицинский районный больница

Таблица 3. Ранжирование факторов, определяющих качество медицинской помощи в сельских районах Томской области

* Оценка по 10-балльной шкале.

(9,5 балла); повышение квалификации специалистов (9,5 балла). В то же время значение вневедомственного контроля руководителями ЛПУ оценено очень низко.

По той же карте было опрошено 28 специалистов высшей квалификационной категории, привлекаемых в качестве экспертов при проведении вневедомственного контроля качества СМО и Томского территориального фонда ОМС. Все опрошенные имели стаж работы свыше 10 лет, стаж работы в качестве эксперта - более года. Результаты анкетирования приведены в табл. 3. Как видно из представленных результатов, все эксперты определили вневедомственный контроль как ведущий фактор обеспечения качества. При этом на роль ведомственного контроля указали 19 экспертов, а 7 затруднились оценить значение этого фактора. На втором месте - оснащение ЦРБ современным лечебно-диагностическим оборудованием, роль этого фактора оценили 27 экспертов. На третьем месте - повышение квалификации специалистов.

При сравнении результатов прежде всего следует отметить, что все три группы респондентов - практикующие врачи, руководители центральных районных больниц и эксперты СМО - в качестве ведущего фактора выделили оснащение лечебных учреждений современным лечебно-диагностическим оборудованием. По всей видимости, роль данного фактора действительно высока, и оценку в этом случае можно считать объективной. В то же время и главные врачи, и эксперты СМО довольно низко оценили перспективы информатизации учреждений здравоохранения.

Дополнительным подтверждением этого результата являются данные о состоянии материальной базы (по лечебно-диагностическому оборудованию), которые свидетельствуют, что ситуация в сельских ЛПУ намного хуже, чем в областном центре. При таком уровне оснащения невозможно обеспечить высокий уровень качества лечебно-диагностической помощи.

На втором месте все респонденты размещали факторы с учетом своих субъективных предпочтений: практикующие врачи - снижение нагрузки и повышение оплаты труда; руководители медицинских учреждений - финансовую самостоятельность руководства ЛПУ, эксперты СМО - вневедомственный контроль.

Все три группы респондентов отвели существенную роль еще одному фактору - повышению квалификации врачей. Этот результат подтверждается данными статистического анализа. Общая обеспеченность врачебным персоналом в сельских районах на 30% ниже, чем в областном центре. Коэффициент совместительства врачебных кадров в сельских районах выше, а укомплектованность врачебными кадрами ниже в сравнении с городскими ЛПУ. В сельских МЛПУ в 1,5 раза ниже доля врачей, имеющих квалификационную категорию.

Выявленные в настоящей работе закономерности, определяющие качество медицинской помощи, могут послужить основой для разработки модели совершенствования качества в сельском здравоохранении.

Литература

1. Андреева О.В., Турицын В.И. Актуальные вопросы контроля качества медицинской помощи // Вестн. обязат. мед. страхования. 2004. № 1. С. 24-29.

2. Боpисов А.Н., Боpисова А.А. О контроле качества медицинской помощи // Здравоохранение РФ. 1999. № 3. С. 34-37.

3. Гаджиев Р.С., Агаларова Л.С. Пути повышения качества медицинской помощи сельскому населению // Проблемы и перспективы формирования и развития системы управления обеспечением качества медицинской помощи. Кемерово, 2004. С. 30.

4. Камаев И.А., Иксанов М.С., Молодцов С.А. Контроль качества медицинской помощи в условиях центральной районной больницы // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1997. № 3. С. 20-21.

5. Капилевич Л.В. Проблема управления качеством в здравоохранении // Здравоохранение РФ. 2002. № 4. С. 54-55.

6. Поволокин Н.К., Задорин В.Ф., Данилов В.А. и др. Опыт управления качеством медицинской помощи в учреждениях системы здравоохранения // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002. № 3. С. 46-51.

7. Орлова Г.Г., Рогожников В.А. Сравнительный анализ существующих в России моделей управления сельским здравоохранением // Здравоохранение. 2001. № 10. С. 16-19.

8. Тогунов И.А. От оценки к планированию качества медицинской помощи // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1999. № 1. С. 28.

9. Шиленко Ю.В., Акопян А.С., Бочкаев Р.С. Стратегия обеспечения качества медицинской помощи населению // Проблемы управления здравоохранением. 2002. № 1. С. 54-59.