Особенности локального антихламидийного иммунитета у больных с бесплодием

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Общеизвестно, что наиболее вероятной причиной субклинического (латентного) течения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с бесплодием является хламидийная инфекция. В связи с ee распространенностью в популяции на уровне нижнего отдела урогенитального тракта, несоответствием частоты выделения С. trachomatis из различных локусов репродуктивной системы больных с бесплодием (эндоцервикс и брюшная полость) и несвоевременностью этиотропной терапии, неоднозначной интерпретацией наличия сывороточных антихламидийных антител интерес в отношении маркеров инфицирования не ослабевает [1, 2, 4, 6, 7]. Задача исследования заключалась в оценке гуморального антихламидийного иммунитета на локальном уровне у больных с бесплодием на фоне верифицированной восходящей хламидийной инфекции (ХИ).

Материал и методы

Обследовано 202 пациентки с бесплодием, направленные на оперативную лапароскопию, в возрасте от 19 до 40 лет. Основные группы составили больные с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (ТПФБ) (1-я группа) - 132 женщины, с наружным генитальным эндометриозом (2-я группа) - 32, с эндокринным бесплодием (3-я группа) - 38 пациенток. Группу контроля составили практически здоровые женщины, направленные на лапароскопическую стерилизацию (26 человек). Материалом для исследования в основных группах служили интраоперационно полученные образцы из брюшной полости (биоптаты эндосальпинкса при тубэктомии, паратубарных структур, перитонеальной жидкости, аспираты гидросальпинксов) и полости матки (биоптаты эндометрия), в контрольной группе - перитонеальная жидкость (ПЖ). Для диагностики ХИ использовали прямые методы (полимеразная цепная реакция/реакция иммунофлюоресценции (ПЦР/РИФ)) и непрямые методы (ИФА). ПЦР для детекции С. trachomatis выполняли при исследовании тканевых субстратов и ПЖ, РИФ - при исследовании аспиратов маточных труб и ПЖ. Применяли наборы реагентов «Полимик» (НПФ «Литех», г. Москва) для детекции ДНК С. trachomatis, тест-системы «Лабдиагностика» (г. Москва) для выявления антигена С. trachomatis в постановке РИФ, тест-системы Immunocomb «Оrgenics» (Израиль) для выявления иммуноглобулинов А, G (IgA, IgG) в ПЖ. Статистическую обработку полученных данных с применением критерия 2, критерия Фишера осуществляли с помощью пакета программ Statistica 5.5.

Результаты исследования.

Совокупная оценка данных по выявлению ДНК/антигена хламидий из брюшной полости и эндометрия позволила установить наличие С. trachomatis в 40 (19,8%) случаях в 1-й группе, в 5 (14,3%) - во 2-й и в 3 (5,9%) случаях - в 3-й группе (табл. 1). Предварительное амбулаторное обследование свидетельствовало об отсутствии патогенов на уровне нижнего отдела урогенитального тракта (у некоторых больных после лечения). Хламидии достоверно чаще наблюдались у больных 1-й группы в сравнении с 3-й группой (p = 0,01). Обращает на себя внимание высокая частота обнаружения С. trachomatis в брюшной полости у больных с ТПФБ - 29 (23,6%) против 2 (10%) при эндометриоз-ассоциированном бесплодии и отсутствии данных при эндокринном бесплодии (p > 0,05, p = 0,01 соответственно). В контрольной группе образцы ПЖ на наличие хламидий были негативными. В эндометрии возбудитель обнаружен в 11 (13,9%) случаях в 1-й группе, в 3 (20%) случаях - во 2-й группе, в 3 (11,5%) наблюдениях - в 3-й группе (рис. 1). Учитывая отсутствие показаний для внутриматочных манипуляций у женщин контрольной группы, исследование эндометрия не производилось. Различия в частоте хламидийной персистенции в эндометрии больных разных групп не являются статистически значимыми. Полученные данные свидетельствуют о том, что персистенция С. trachomatis при ТПФБ и эндометриозе может наблюдаться как в брюшной полости, так и в эндометрии, в то время как при эндокринном бесплодии - в слизистой оболочке матки при отсутствии хламидий в брюшной полости.

Таблица 1. Обнаружение C. trachomatis в верхнем отделе гениталий у женщин с бесплодием

Примечание. * Биоптаты эндосальпинкса, паратубарных кист, аспираты гидросальпинкса, ПЖ; n - количество обследованных пациенток.

Рис. 1. Частота обнаружения C. trachomatis в брюшной полости и эндометрии больных с различными формами бесплодия

Персистенция хламидий у больных с бесплодием коррелирует с перенесенной ранее ХИ. В 1-й группе среди больных с наличием хламидий в брюшной полости инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), наблюдались в 13 (44,8%) случаях, в том числе ХИ - в 5 (17,2%) случаях, в то же время у больных с наличием хламидий в эндометрии указаний на хламидиоз не отмечалось. Во 2-й группе наличие хламидий в брюшной полости сочеталось с перенесенным урогенитальным хламидиозом (УГХ) в 1/2 случаев, в то время как персистенция в эндометрии наблюдалась у всех переболевших УГХ. В 3-й группе в 1/3 случаев персистенции хламидий в эндометрии наблюдался в прошлом УГХ. Итак, наличие хламидий в брюшной полости коррелирует с перенесенным УГХ при ТПФБ в 17,2%, при эндометриозе - в 50% случаев; персистенция хламидий в эндометрии коррелирует с УГХ у всех пациенток с эндометриозом, в 1/3 случаев с эндокринным бесплодием при отсутствии взаимосвязи среди больных, страдающих ТПФБ.

Оценку результатов прямых методов по обнаружению ДНК/антигена хламидий в верхних отделах женских гениталий проводили в корреляции с данными исследования гуморального антихламидийного иммунитета на локальном уровне. Целесообразность изучения локального иммунитета к С. trachomatis была также продиктована ситуациями, при которых отсутствует возможность идентификации хламидий посредством прямых методов в образцах из брюшной полости. Это наблюдалось при невозможности биопсии тканевых субстратов, при отсутствии показаний для резекции маточных труб, при недостаточном объеме ПЖ для постановки реакций ПЦР/РИФ в осадке. Ввиду риска перекрестных реакций при взаимодействии с родоспецифическим антигеном хламидий изучали наличие IgА, IgG к видоспецифическому эпитопу МОМР С. trachomatis в ПЖ и (или) аспиратах гидросальпинксов.

Частота обнаружения антихламидийных антител доминировала у больных 1-й группы - 117 (66,9%) случаев, что в 2,8-4,3 раза превышало данный показатель в сравниваемых группах (табл. 2). Частота определения IgA к C. trachomatis в 1-й группе составила 58 (58,6%), во 2-й - 3 (15,0%), в 3-й - 2 (7,1%) случая при их отсутствии в группе контроля. Различия в частоте выявления антител класса А у больных 1-й группы в сравнении с другими группами явились статистически значимыми (p < 0,001). IgG-антитела к C. trachomatis присутствовали в ПЖ значительно чаще, чем IgA: в 77,6; 35,3; 26,1 и 25,0% случаев в 1, 2, 3-й группе и группе контроля соответственно (рис. 2). Антитела класса G встречались чаще в 1-й группе в сравнении со 2-й (p < 0,01), с 3-й группой больных и контролем (p < 0,001). Итак, антитела к C. trachomatis (IgA, IgG) в ПЖ больных с ТПФБ встречались достоверно чаще, чем при других формах бесплодия.

Поскольку для IgG характерен длительный период персистенции после урогенитального хламидиоза и низкие титры антител класса G часто расцениваются как иммунологическая память о перенесенной инфекции, акцент исследования был установлен на анализе иммуноглобулинов класса А. Для выявления взаимосвязи между наличием C. trachomatis в брюшной полости и локальными IgA исследовали 29 образцов ПЖ и аспиратов гидросальпинксов: 23 пробы ПЖ и 6 образцов аспиратов маточных труб у больных с подтверждением хламидий в брюшной полости (в эндосальпинксе, паратубарных кистах и ПЖ). Больных с эндометриальной персистенцией не включали в исследование. Антихламидийные IgA (Х m) обнаружены у 17 ((73,9 9,4)%) больных при исследовании ПЖ со следующими значениями титра антител: 1/8 и 1/16 по 6 (35,3%) случаев, 1/32 - в 5 (29,4%) случаях. Антихламидийные IgA были негативными в аспиратах гидросальпинксов и 26,1% проб ПЖ, что свидетельствует о недостаточной диагностической значимости определения антител в аспиратах гидросальпинксов в сравнении с ПЖ.

Таблица 2. Частота выявления антихламидийных антител в перитонеальной жидкости больных с бесплодием

Примечание. Уровень статистической значимости различий в сравнении с 1-й группой; n - количество обследованных пациенток.

Рис. 2. Частота выявления IgA и IgG к C. trachomatis в перитонеальной жидкости больных с бесплодием и фертильных женщин

Не исключено, что отрицательные результаты являются следствием неполноценного эндосальпинкса с деструкцией Ig-продуцирующих клеток при наличии гидросальпинкса. Позитивные случаи обнаружения IgA сопровождались выявлением IgG во всех случаях, при этом значение титра антител не более 1/64 отмечено в 70,6% наблюдений.

Обращал на себя внимание и тот факт, что у больных без проявлений сальпингита (2-я и 3-я группы) обнаружение ДНК хламидий в эндометрии (суммарно 6 случаев) не сопровождалось позитивными данными IgА в брюшной полости во всех случаях. В то же время при ТПФБ персистенция хламидий в эндометрии (11 случаев) сочеталась с выработкой перитонеальных IgA у 8 ((72,7 14,1)%) больных, что являлось косвенным подтверждением хламидийной этиологии сальпингита. Итак, персистенция хламидий в эндометрии и брюшной полости сопровождается продукцией IgA в ПЖ при ТПФБ (в 72,7 и 73,9% случаев соответственно). В отличие от ТПФБ персистенция хламидий в эндометрии при эндометриозе и эндокринном бесплодии не сочетается с локальной циркуляцией антихламидийных IgA в ПЖ.

Обсуждение.

Этиологическая диагностика восходящей ХИ, столь значимой в нарушении фертильности у женщин ((24,6-71,7)%), представляет определенные трудности, учитывая позитивные данные цервикального теста лишь в (1,8-7,3)% на эндоскопическом этапе коррекции бесплодия [2, 8]. Поиски маркеров восходящей ХИ имеют важное практическое значение для профилактики рецидивирования сальпингита и для повышения эффективности реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Одним из направлений научного поиска является оценка специфических перитонеальных антител.

Гуморальный иммунный ответ на C. trachomatis связан с продукцией иммуноглобулинов к антигенным детерминантам хламидий. Персистенция антител в эксперименте коррелирует с выявлением хламидий не в эндоцервиксе, а в фаллопиевых трубах [9]. Получены убедительные доказательства взаимосвязи гуморального иммунного ответа на хламидийный белок теплового шока 60 с наличием бесплодия у женщин на основании серологических исследований. Многие зарубежные исследователи признают высокую прогностическую ценность серологического тестирования антихламидийных антител в диагностике трубной окклюзии и предлагают его сделать обязательным компонентом в программе обследования инфертильных женщин [4, 5, 8, 10].

Изучение обнаружения антител в непосредственном контакте с маточными трубами при персистенции антигена хламидий представляет особый интерес, поскольку составляющими перитонеальной жидкости являются секрет из полости матки, маточных труб, брюшины и фолликулярная жидкость. Это своеобразная микроэкосистема, содержащая клеточные элементы и продукты их секреции (цитокины, факторы роста, антитела). Исследование антител изотипов IgA, IgG, но не IgM (антител первичного иммунного ответа) в ПЖ было основано на их способности диффундировать в тканевые жидкости в отличие от IgM, обладающего высокой молекулярной массой и преимущественной локализацией в кровяном русле, с одной стороны, и низкой информативностью при хроническом воспалительном процессе, с другой стороны. Присутствие IgA отражает присутствие инфекционного агента, в то время как для IgG (в низких титрах) известен длительный период персистенции после перенесенной инфекции. Выявление IgA в генитальных секретах, по мнению S.S. Witkin и соавт. [11], является информативным индикатором наличия C. trachomatis в генитальном тракте.

Традиционно признается, что персистенция хламидий в верхнем отделе гениталий ассоциируется только с ТПФБ. По нашим данным оценки инфекционного статуса больных, направленных на лапароскопию, персистенция ХИ в верхнем отделе гениталий возможна при различных формах бесплодия. В брюшной полости C. trachomatis доминирует у больных с ТПФБ. Гуморальный иммунный ответ на C. trachomatis при ТПФБ проявляется детекцией IgA в 56,8% случаев, IgG в 77,6% случаев. Среди больных с эндометриозом персистенция C. trachomatis в брюшной полости не сопровождается выявлением локальных IgА (при отсутствии признаков сальпингита с формированием ТПФБ). Для больных с эндокринным бесплодием хламидийная персистенция в брюшной полости не характерна.

Если персистенция C. trachomatis в брюшной полости свойственна для ТПФБ (23,6%) и возможна при эндометриозе (10%), то наличие хламидий в эндометрии наблюдается при всех формах бесплодия. Персистенция хламидий в эндометрии при бесплодии, не ассоциированном с сальпингитом, не сопровождается циркуляцией IgA в брюшной полости, но коррелирует с перенесенным УГХ.

Сочетание хламидийной персистенции в брюшной полости и эндометрии с выявлением IgA к C. trachomatis в перитонеальной жидкости наблюдается в 73,5% случаев, что дает основание рассматривать IgA в качестве дополнительного лабораторного критерия восходящей ХИ наряду с идентификацией ДНК/антигена в брюшной полости у больных с сальпингитом.

Особенности гуморального антихламидийного иммунитета на локальном уровне у женщин с бесплодием заключаются в активации IgA при ТПФБ (56,8%). Сочетание хламидийной персистенции в органах малого таза с локальной циркуляцией IgA к C. trachomatis в перитонеальной жидкости наблюдается при ТПФБ (73,5%) в отличие от бесплодия, не ассоциированного с сальпингитом, что дает основание для рассмотрения IgA в качестве дополнительного лабораторного критерия (маркера) восходящей ХИ у больных с ТПФБ.

Литература

1. Епифановский А.И., Сидорович С.Ю., Бармина Г.В. и др. Диагностическое значение маркеров хламидийной инфекции при осложненной, неосложненной и бессимптомной формах урогенитального хламидиоза // ИППП. 2003. № 3. С. 18-23.

2. Узлова Т.В., Теплова С.Н., Медведев Б.И. Роль различных микроорганизмов в генезе трубно-перитонеального бесплодия и иммунитете // ЖМЭИ. 2000. № 2. С. 95-97.

3. Barlow R.E. The prevalence of Chlamydia trachomatis in fresh tissue specimens from patients with ectopic pregnancy or tubal factor infertility as determined by PCR in-situ hybridization. // J. Med. Microbiol. 2001. V. 50. № 10. P. 902-908.

4. Henry-Suchet J. PID: clinical and laparoscopic aspects // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2000. V. 900. P. 301-308.

5. Johnson N.P., Taylor K., Nadgir A.A. et al. Can diagnostic laparoscopy be avoided in routine investigation for infertility // BJOG. 2000. V. 107. № 2. P. 174-178.

6. Land J.A., Gijsen A.P., Evers J.L., Briggeman C.A. Chlamydia trachomatis in subfertile women undergoing uterine instrumentation. Screen or treat? // Hum. Reprod. 2002. V. 17. № 3. P. 525-527.

7. Mann S.N., Smith J.R., Barton S.E. Pelvic inflammatory disease // Intern. J. STD &Aids. 1996. V. 7. P. 315-321.

8. Ng E.H., Tang O.S. Ho P.C. Measurement of serum Ca-125 concentrations does not improve the value of Chlamydia trachomatis antibody in predicting tubal patology at laparoscopy // Hum. Reprod. 2001. V. 16. № 4. P. 775-77.

9. Peeling R.W., Patton D.L., Cosgrove Sweeney Y.T. et al. Antibody response to the chlamydial heat-shock protein 60 in an experimental model of chronic pelvic inflammatory disease in monkeys (Macaca nemestrina) // J. Infect. Dis. 1999. V.180. № 3. P. 774-779.

10. Thomas K., Coughlin L., Mannion P.T., Haddad N.G. The value of Chlamydia trachomatis antibody testing as part of routine infertility investigation // Hum. Reprod. 2000. V. 15. № 5. P. 1079-1082.

11. Witkin S.S., Linhares I.M. Chlamydia trachomatis in subfertile women undergoing instrumentation: an alternative to direct microbial testing or prophylactic antibiotic treatment // Hum. Reprod. 2002. V. 17. № 8. P. 1938-1941.