Врожденная патология слезоотводящих путей (дакриоцистит новорожденных, дакриоцистоцеле, врожденный стеноз слезоотводящих путей) у новорожденных и детей первого года жизни. диагностика и лечение
Появление слизисто-гнойного отделяемого в конъюнктивальной полости при надавливании на область проекции слезного мешка как симптом дакриоцистита новорожденных. Особенности проведения диагностических проб, позволяющих оценить проходимость слезных путей.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | курсовая работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 20.12.2018 |
| Размер файла | 53,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Врожденная патология слезоотводящих путей (дакриоцистит новорожденных, дакриоцистоцеле, врожденный стеноз слезоотводящих путей) у новорожденных и детей первого года жизни. диагностика и лечение
Оглавление
- Ключевые слова
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация
- 1.2 Этиология и патогенез
- 1.3 Эпидемиология
- 1.4 Кодирование по МКБ 10
- 2. Диагностика
- 2.1 Жалобы и анамнез
- 2.2 Физикальная диагностика (офтальмологическое обследование)
- 2.3 Функциональная диагностика
- 2.4 Лабораторная диагностика
- 2.5 Инструментальная диагностика
- лучевые методы исследования с контрастированием слезоотводящих путей.
- 3. Лечение
- 3.1 Консервативная терапия ДН
- 3.2 Хирургическое лечение
- Возможные осложнения зондирования слезоотводящих путей у новорожденных
- 4. Реабилитация
- 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
- Список литературы
- Приложения
Ключевые слова
дакриоцистит, дакриоцистоцеле, стеноз слезоотводящих путей, флегмона, абсцесс слезного мешка, эпифора, зондирование
Список сокращений
ДН - дакриоцистит новорожденных
ДЦ - дакриоцистоцеле
Термины и определения
"Положительная компрессионная проба" - появление слизисто-гнойного отделяемого в конъюнктивальной полости при надавливании на область проекции слезного мешка, что позволяет установить диагноз дакриоцистита новорожденных.
"Цветная слезно-носовая проба" - диагностическая проба, позволяющая оценить проходимость слезных путей при инстилляциях диагностического красителя (флюоресцеина-натрия или колларгола) в конъюнктивальную полость и времени его появления в нижнем носовом ходе
"Двойная проба Веста" - повторение цветной слезно-носовой пробы после инстилляции в нижний носовой ход назальных сосудосуживающих капель Називина (0,01% детям до 1 года). Положительная двойная проба Веста свидетельствует о риногенной причине слезотечения, требующей участия ЛОР-специалиста в лечении.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Дакриоцистит новорожденных (ДН) - воспаление слезного мешка, в основе которого лежит врожденная непроходимость носослезного протока.
Дакриоцистоцеле (ДЦ) - врожденная патология слезного мешка (водянка) с его растяжением секретирующейся слизью при полном нарушении ее оттока как через носослезный проток в нос, так и через слезные канальцы - в конъюнктивальную полость.
Дакриостеноз - сужение или полное закрытие слезоотводящих путей.
Дакриодуктостеноз - сужение или полное закрытие на уровне носослезного протока.
Носослезный канал - костный канал, соединяющий костную слезную ямку с полостью носа.
Носослезный проток - мягко-тканное образование, выстилающее носослезный канал.
Эпифора - слезотечение при нарушении оттока слезы.
1.2 Этиология и патогенез
Заболевание связано с врожденной блокадой выхода носослезного протока зародышевой желатинообразной пробкой из слизи и омертвевших эмбриональных клеток или эмбриональной рудиментарной мембраной, не успевшей рассосаться к моменту рождению (недоразвитые, неперфорировавшиеся к рождению клапаны Rosenmuller и Hasner). С этой мембраной рождаются около 35% новорожденных, и если она не претерпевает обратного развития, то возникает препятствие к оттоку слезы, которая скапливается в полости слезного мешка. При этом содержимое слезного мешка (слизь, детрит эмбриональных, эпителиальных клеток и др.) является благоприятной средой для роста микрофлоры с последующим развитием гнойного дакриоцистита - дакриоцистита новорожденных (ДН).
Кроме того, у ребенка после рождения нередко можно обнаружить дакриоцистоцеле (ДЦ) в виде образования, располагающегося чуть ниже внутреннего угла глазной щели и имеющего голубоватую окраску с отсутствием пульсации и признаков воспаления.
Причиной дакриоцистита у новорожденных также могут быть врожденная и наследственная патология слезоотводящих путей: дивертикулы, складки слезного мешка, узкий, извитой носослезный проток, аномальный выход его в полость носа, нередко прикрытый слизистой носа, или выход несколькими выводными канальцами, отсутствие костного канала, а также возрастные особенности (узкие носовые ходы, малая высота нижнего носового хода), патология носа и окружающих тканей вследствие воспаления (утолщенная слизистая нижнего носового хода, грануляции), неправильная закладка зубов и повреждения лица при наложении щипцов во время родов и др.
1.3 Эпидемиология
Атрезия выхода носослезного протока встречается почти у 10% новорожденных. При этом более, чем у 2/3 таких детей она осложняется дакриоциститом.
Несмотря на то, что у некоторых детей в течение первого года жизни слезоотведение может восстановиться самопроизвольно, отсутствие своевременного лечения детей с ДН впоследствии нередко требует сложных хирургических вмешательств.
дакриоцистит новорожденный слезный мешок
1.4 Кодирование по МКБ 10
Врожденный стеноз и стриктура слезного протока - Q10.5
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Ребенка с атрезией выхода носослезного протока, начиная с 2-х недель жизни, беспокоит слезостояние и слезотечение (эпифора) с одной или обеих сторон. При инфицировании содержимого слезного мешка и развитии ДН, в конъюнктивальной полости появляется слизисто-гнойное отделяемое, усиливающееся при компрессии слезного мешка.
При нарушении эвакуации гноя из слезного мешка в конъюнктивальную полость может развиться абсцесс слезного мешка (с отеком тканей, гиперемией кожи в проекции слезного мешка) или флегмона слезного мешка (с распространением гиперемии, болезненной инфильтрации на веки, щеки), повышается температура.
2.2 Физикальная диагностика (офтальмологическое обследование)
Исследование состояния слезных органов детей начинают с наружного осмотра
Оценка наличия слезостояния или слезотечения в спокойном состоянии ребенка, положение век, межреберного края век, рост ресниц. У новорожденных, особенно при пухлых щеках, монголоидном типе лица, узкой глазной щели или эпикантусе, нередко наблюдается складка нижнего века, которая сопровождается заворотом ресниц в сторону глазного яблока и слезостоянием вследствие травматизации роговицы. Степень рекомендации С, (уровень достоверности 4).
Оценка состояния кожи век и в проекции слезного мешка.
У детей с ДН изменений кожи указанной локализации обычно не наблюдается, лишь при выраженном слезотечении и обильном отделяемом может отмечаться мацерация кожи.
Наличие гиперемии кожи, инфильтрации тканей, флюктуация в области слезного мешка, болезненность при пальпации свидетельствуют об остром воспалении слезного мешка. Отёк, разлитая гиперемии кожи или припухлость в области слезного мешка могут быть признаком распространения воспалительного процесса за пределы слезного мешка. Степень рекомендации B, (уровень достоверности 3).
Наличие проминирующего, непульсирующего образования в области слезного мешка с синевато-багровой кожей над ним (растяжение тканей) характерно для дакриоцистоцеле. Степень рекомендации B, (уровень достоверности 3).
Определение наличия и особенностей строения слезных точек. Нередко у детей одна или все слезные точки отсутствуют или закрыты зародышевой пленкой. Степень рекомендации С, (уровень достоверности 3).
Проведение компрессионной пробы слезного мешка для оценки характера и количества патологического отделяемого из слезных точек и слезного мешка. Слизь или гной из одного, чаще обоих глаз ребенка в первые недели, месяцы жизни и положительная компрессионная проба (слизь или гной из слезных точек при надавливании на область слезного мешка) позволяют установить диагноз "дакриоцистит новорожденного". При этом слезотечения и слезостояния может не быть: у новорожденных продукция слезы недостаточно выражена, особенно у недоношенных детей. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 3).
2.3 Функциональная диагностика
Оценка проходимости слезных путей цветными пробами (канальцевая и носовая). После выдавливания содержимого из слезного мешка и очистки полости носа ребенка в его конъюнктивальную полость инстиллируют 1% раствор флюоресцеина-натрия и оценивают появление красителя в носовом ходе. Следует однако отметить, что выполнить эту пробу удается не каждому ребенку из-за его беспокойного поведения и плача. Степень рекомендации B, (уровень достоверности 3).
При замедленной или отрицательной слезно-носовой пробе, а также подозрении на риногенную причину слезотечения проводят "двойную пробу Веста" по описанной выше методике. Положительная двойная проба Веста свидетельствует о риногенной этиологии слезотечения, требующей участия ЛОР-специалиста. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 3).
2.4 Лабораторная диагностика
проведение (при необходимости) микробиологического исследования содержимого конъюнктивальной полости и слезного мешка с определением чувствительности к антибактериальным лекарственным препаратам. Известно, что более чем у 95% детей с дакриоциститом новорожденного обнаруживают патогенные стафилококки (эпидермальный, золотистый, гемолитический и др.), реже - стрептококк и даже синегнойную палочку, обычно чувствительные к антибактериальным препаратам широкого спектра действия. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 2a).
2.5 Инструментальная диагностика
лучевые методы исследования с контрастированием слезоотводящих путей.
Показанием к лучевым методам исследования слезоотводящих путей у детей первого года жизни служит отсутствие эффекта от повторного лечебного их зондирования, рецидив ДН; наличие врожденных пороков развития лицевого скелета в сочетании с аномалиями слезоотводящих путей (патология слезного мешка, аплазия костного носослезного канала, патология носа, окружающих тканей и др.).
Дакриоцисторентгенография проводится в окципитофронтальной и битемпоральной проекциях после введения контрастирующего вещества (иодолипол 30%) через слезный каналец (обычно нижний) в слезный мешок с помощью канюли. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 2a).
проведение компьютерной томографии средней зоны лица в 3-х проекциях с контрастной дакриоцисторентгенографией (контраст - омнипак), позволяющая получить информацию о взаимоотношении слезного мешка и носослезного протока с окружающими тканями (в том числе околоносовыми пазухами), выявить врожденные аномалии развития слезоотводящих путей и структур средней зоны лица. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 2b).
промывание и/или зондирование слезных путей. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 2b).
3. Лечение
3.1 Консервативная терапия ДН
Лечение дакриоцистита новорожденного должно быть ранним, щадящим и по-этапным, начинать его следует с массажа слезного мешка, технике которого надо обучить родителей ребенка не только теоретически, но и практически. Массаж области слезного мешка противопоказан при дакриоцистоцеле, покраснении и мацерации кожи, припухлости в области слезного мешка. Массаж слезного мешка сочетают с дезинфицирующей, антибактериальной терапией. Обработку кожи век производят ватным тампоном, смоченным кипяченой водой.
При наличии обильного гнойного отделяемого в ожидании лечебного зондирования слезоотводящих путей необходимо назначить инстилляции в конъюнктивальную полость антисептических препаратов (0,05% - раствор пиклоксидина), или антибактериальных широкого спектра действия с учетом возрастных ограничений.
3.2 Хирургическое лечение
Если правильно выполняемый нисходящий массаж слезного мешка в течение 2-х недель не приводит к выздоровлению, необходимо провести зондирование с последующим промыванием слезоотводящих путей, которые являются одновременно и диагностическими (оценка пассивной проходимости слезоотводящих путей), и лечебными (восстановление их проходимости).
Показания к зондированию и промыванию слезных путей:
Наличие врожденной непроходимости слезоотводящих путей (дакриоцистита новорожденных, дакриоцистоцеле, врожденной атрезии выхода носослезного протока). Степень рекомендации В, (уровень достоверности 3).
Новорожденным с дакриоцистоцеле зондирование слезоотводящих путей целесообразно проводить поэтапно: сначала - слезных канальцев с эвакуацией слизи из слезного мешка, затем (в пределах одной процедуры или даже спустя 1 сут.) - носослезного протока - с восстановлением его проходимости. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 3).
Противопоказания к зондированию и промыванию слезных путей.
Абсолютные:
острые респираторные заболевания, острые воспалительные заболевания уха, горла, носа, тяжелая общая соматическая патология в стадии декомпенсации. Степень рекомендации С, (уровень достоверности 4).
Относительные:
предшествующие многократные и безуспешные зондирования и промывания слезоотводящих путей, атония слезных канальцев. Тяжелая общая соматическая патология в стадии субкомпенсации - при наличии разрешения педиатра или профильного специалиста. Степень рекомендации С, (уровень достоверности 4).
Родители (законные представители) ребенка должны быть информированы о предстоящем лечении.
Лабораторное обследование ребенка, направленного на зондирование слезоотводящих путей, должно включать клинический анализ крови, оценку длительности кровотечения; при необходимости - лабораторную диагностику гемотрансмиссивных инфекций.
Зондирование и промывание слезоотводящих путей выполняют ребенку натощак в амбулаторных или стационарных условиях.
Оборудование перевязочной (операционной), приспособленной для зондирования слезоотводящих путей новорожденных, должно включать набор стерильных инструментов для манипуляций на слезоотводящих путях и аспирационную систему для оказания неотложной помощи в случае аспирации ребенком промывной жидкости или крови.
Методика зондирования слезоотводящих путей. Зондирование слезоотводящих путей технически проще выполнить через нижнюю слезную точку. Однако в случаях предшествующего безуспешного зондирования, рассматриваемую процедуру целесообразно провести через верхний слезный каналец, для предупреждения травматического атонического слезостояния. Слезные точки у новорожденных нередко прикрыты эмбриональной пленкой, которая легко разрывается тонким коническим зондом.
Зондирование канальцев, особенно нижнего, как наиболее функционально значимого, должно быть крайне деликатным и атравматичным, поскольку ятрогенная травма нижнего слезного канальца зачастую в последующем приводит к неустранимому слезотечению. Коническим зондом Зихеля расширяют слезную точку и, слегка вращая зонд по оси, зондируют дистальный отдел слезного канальца. Затем конический зонд заменяют на цилиндрический зонд Боумена № 1 или более тонкий № 0, который вводят через каналец до упора в костную стенку слезной ямки, а затем поворачивают вертикально - в носослезный проток и, продвигая зонд книзу, бужируют стенозированный участок протока. Как показывает практика, при ДН обычно препятствие располагается на выходе из носослезного протока в нижний носовой ход, реже оно сочетается с вторичным стенозом в месте перехода слезного мешка в носослезный проток.
Следует, однако, иметь в виду, что слезоотводящие пути имеют сложную систему клапанов, наподобие венозных. Слезный каналец - это не ровная трубка одного диаметра: при переходе вертикальной части канальца в горизонтальную имеется воронкообразное сужение и грушевидное расширение (ампула), у впадения в мешок - выпячивание (синус Мейера) и кольцевидная заслонка (снизу - складка-клапан Гушке, сверху - клапан Розенмюллера). Стенки канальцев при воспалении часто слипаются. При неделикатном зондировании повреждается сложная система складок-клапанов и последующее рубцевание травмированных тканей ведет к потере упругости канальца - атоническому, нередко неустранимому слезотечению. Поэтому при зондировании следует стремиться выпрямить профиль канальца, слегка натягивая кожу нижнего века, не форсировать продвижение зонда, который должен продвигаться в просвете канальца легко, не травмируя складки-клапаны. При затруднении движения зонда лучше его извлечь и повторить попытку.
Завершают зондирование слезоотводящих путей их обязательным промыванием через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи шприца с канюлей. Повторные промывания, как и зондирования, лучше выполнять через верхний слезный каналец, оберегая функционально более значимый нижний каналец от излишней травматизации и последующего атонического слезостояния. При восстановлении проходимости слезоотводящих путей промывная жидкость (раствор фурацилина или др.) свободно проходит в носоглотку.
Возможные осложнения зондирования слезоотводящих путей у новорожденных
значительные носовые кровотечения встречаются редко и требуют передней тампонады нижнего носового хода;
перфорация стенки слезного канальца с отеком века из-за попадания промывной жидкости в мягкие ткани. Лечение: холод на область отека века, повторные зондирования возможны через 1-2 недели, притом через противоположный слезный каналец;
разрыв воспаленной стенки слезного канальца при резком повороте зонда из горизонтального положения в вертикальное. Лечение: глазные капли антисептические (0,05% раствор пиклоксидина) или антибактериальные широкого спектра действия с учетом возрастных ограничений.
разрыв стенки слезного мешка с проникновением зонда между стенкой носослезного протока и костной стенкой носослезного канала или в мягкие ткани вдоль передней поверхности верхней челюсти. Лечения не требует. При развитии остеомиелита, гайморита, флегмоны слезного мешка, глазницы, тромбофлебита и даже менингоэнцефалита (в литературе описаны подобные единичные случаи) - системное и местное антибактериальное и противовоспалительное лечение в многопрофильном стационаре с участием смежных (ЛОР, ЧЛХ или нейрохирург) специалистов;
повреждение стенки костного носослезного канала с проникновением зонда в гайморову пазуху или повреждение слезной кости с проникновением в полость носа. Чаще не требует лечения, при гайморите, этмоидите - лечение с участием ЛОР-специалиста;
атония слезных канальцев - чаще ятрогенное осложнение, следствие травматичного зондирования слезных путей толстыми зондами, нередко ведет к стойкому, чаще неустранимому слезостоянию и слезотечению. Лечение малоэффективно.
4. Реабилитация
После лечебного зондирования слезоотводящих путей необходимо продолжить инстилляции в конъюнктивальную полость антибактериальных препаратов (см. раздел консервативное лечение 3.1.). При неэффективности показано микробиологическое исследование содержимого конъюнктивальной полости и слезного мешка с определением чувствительности к антибактериальным лекарственным препаратам (при необходимости).
Родителям детей с патологией слезоотводящих путей может быть выдана инструкция по уходу за ребенком и технике массажа слезного мешка (приложение В).
Степень рекомендации C, (уровень достоверности 4).
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Мероприятий, направленных на предупреждение атрезии носослезного протока и развития ДН и ДЦ не существует. К мероприятиям по профилактике хронического или осложненного течения заболеваний можно отнести рациональную антибактериальную терапию, соблюдение сроков выполнения вмешательства, с учетом противопоказаний к вмешательству и соблюдение рекомендаций врача в послеоперационном периоде.
3 Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома.
– Информация о необходимости дальнейшего динамического наблюдения офтальмологом ребенка с ДН и ДЦ в обязательном порядке доводится до родителей (законных представителей).
Таблица 1
Критерии оценки качества оказания медицинской помощи при дакриоцистите новорожденных, дакриоцистоцеле, врожденном стенозе слезоотводящих путей
|
Критерий |
Вид критерия (событийный, временной, результативный) |
|
|
Осмотр |
событийный |
|
|
Определение показаний к зондированию/промыванию |
событийный |
|
|
Определение показаний к антибактериальной терапии |
событийный |
|
|
Оказание офтальмологической помощи после выявления показаний: антибактериальной терапии - не позднее 24 часов, зондирование/промывание - не позднее 3 месяцев жизни ребенка |
временной |
|
|
Отсутствие слезостояния, слезотечения, гнойного отделяемого |
результирующий |
Таблица. Критерии оценки качества оказания медицинской помощи при дакриоцистите новорожденных, дакриоцистоцеле, врожденном стенозе слезоотводящих путей
|
Критерий |
Уровень достоверности доказательств |
Уровень убедительности рекомендаций |
|
|
Осмотр вспомогательных органов глаза |
B |
3 |
|
|
Определение показаний к зондированию/промыванию |
B |
3 |
|
|
Определение показаний к антибактериальной терапии |
B |
2a |
|
|
Оказание офтальмологической помощи после выявления показаний: антибактериальной терапии - не позднее 24 часов, зондирование/промывание - не позднее 3 месяцев жизни ребенка |
B |
3 |
|
|
Отсутствие слезостояния, слезотечения, гнойного отделяемого |
B |
3 |
Список литературы
1. Аветисов Э.С. Ковалевский Е.И. Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. М.: Медицина, 1987. Глава14. Аномалии и заболевания слезного аппарата: с.294-300.
2. Арестова Н.Н. Дакриоцистит новорожденных. Избранные лекции по детской офтальмологии: под ред.В. В. Нероева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с.9-26.
3. Бржеский В.В., Астахов Ю.С., Кузнецова Н.Ю. Заболевания слезного аппарата: Пособие для практикующих врачей/ Изд.2-е, испр. и доп. - СПб.: "Изд-во Н-Л", 2009. - 108с.
4. Бржеский В.В., Калинина И.В., Чистякова М.Н., Ободов В.А. Слезотечение у детей (диагностика и принципы лечения) // Избранные разделы детской клинической офтальмологии / Под ред.Е. Е. Сомова. - СПб.: "Человек", 2016. - С.103-128.
5. Галеева Г.З., Самойлов А.Н., Мусина Л.Т. Дифференцированный подход к лечению различных клинических форм дакриоцистита новорожденных. Российская педиатрическая офтальмология. 2013; №2: с.22-26.
6. Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Инфекционные заболевания глаза: Избранные лекции по неонатальной офтальмологии. СПб.: Нестор-История, 2006: с.188 - 201.
7. Сайдашева Э.И. Врожденный порок развития слезного мешка как причина развития неонатального дакриоцистита. Российская педиатрическая офтальмология. 2009; № 4: с.22 - 25.
8. Хойт К.С., Тейлор Д. Детская офтальмология: в 2 томах. Пер. с англ. под общ. ред.Е.И. Сидоренко. М.: Изд. Панфилова, 2015. Т.1. Раздел 4. Систематическое изложение детской офтальмологии. Часть 3. Веки и слезный аппарат: с.230-241.
9. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.
10. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.
11. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. № 323 Ф3.
12. Приказ Минздрава России от 25.10.2012 N 442н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детскому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты"
Приложения
Приложение А1. Состав рабочей группы
Арестова Наталия Николаевна - доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России", доцент кафедры глазных болезней ФПДО МГМСУ (20%),
Бржеский Владимир Всеволодович - доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Минздрава России (15%),
Галеева Гузель Закировна - кандидат мед. наук, ассистент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России, врач-офтальмолог ГАУЗ "Детская республиканская клиническая больница" Минздрава Республики Татарстан (10%),
Катаргина Людмила Анатольевна - доктор мед. наук, профессор, заместитель директора ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России" по научной работе, руководитель отдела патологии глаз у детей, главный внештатный детский офтальмолог Минздрава России (15%),
Осипова Н.А. - кандидат мед. наук, научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России" (10%),
Сайдашева Эльвира Ирековна - доктор мед. наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им.И. И. Мечникова" Минздрава России, главный внештатный детский офтальмолог Санкт-Петербурга и Северо-Западного ФО РФ (15%),
Старикова А.В. - кандидат мед. наук, заведующая детским хирургическим отделением ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России" (15%).
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
В отличие от "Порядка", где указаны основные этапы и маршруты оказания офтальмологической помощи детям, "Федеральные клинические рекомендации" - методические рекомендации для врачей, где детально прописаны все этапы оказания офтальмологической помощи и дифференцированные подходы в различных ситуациях с учетом принципов доказательной медицины.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме врожденной патологии слезных путей в РФ и за рубежом, обобщение практического опыта Российских и зарубежных коллег. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучена для того, чтобы убедиться в ее валидности. Учтено, что результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемых публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для практических врачей и пациентов. Получены комментарии со стороны врачей-офтальмологов, занимающихся проблемой, и врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной медицинской практики. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения регистрировались в рекомендациях.
Таблица.
Классификация уровней доказательств.
|
Уровень достоверности рекомендаций |
||
|
Уровень достоверности |
Характеристика |
|
|
[1а] |
Уровень достоверности, основанный на результатах метаанализа крупных рандомизированных исследований |
|
|
[1b] |
Уровень достоверности, основанный на результатах по крайней мере одного крупного рандомизированного исследования |
|
|
[2a] |
Уровень достоверности, основанный на результатах по крайней мере одного нерандомизированного контролируемого исследования |
|
|
[2b] |
Уровень достоверности, основанный на результатах по крайней мере одного экспериментального исследования |
|
|
[3] |
Уровень достоверности, основанный на результатах сравнительного исследования или описания клинического случая |
|
|
[4] |
Уровень достоверности, основанный на результатах мнения эксперта или экспертного комитета |
|
|
Степени рекомендаций |
||
|
Степень |
Основание рекомендаций |
|
|
A |
Основана на результатах качественных клинических исследований, включающих хотя бы одно рандомизированное исследование |
|
|
B |
Основана на качественных нерандомизированных клинических исследованиях |
|
|
C |
Дана при отсутствии исследований хорошего качества в данной области |
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
Порядок оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты", утвержденный приказом МЗ РФ № 442н от 25.10.2012г (зарегистрирован в Минюсте России 20.12.2012г. № 26208).
Пособие для врачей "Рекомендации по лечению врожденной патологии слезоотводящих путей (дакриоцистит новорожденных, дакриоцистоцеле, врожденный стеноз слезоотводящих путей) у новорожденных и детей раннего возраста". Москва, 2012г.
Приложение Б. Алгоритм ведения пациента
Детям до 1-2 мес возраста показан лечебный массаж слезного мешка 5 раз в день до кормления в течение 2-х недель.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии детям старше 1-2 мес. возраста показано нисходящее зондирование носослезного протока с последующим промыванием слезоотводящих путей по завершении процедуры.
После зондирования необходимо продолжить медикаментозное лечение до полного купирования признаков воспалительного процесса в слезном мешке.
При рецидиве дакриоцистита показаны повторные промывания слезоотводящих путей растворами антисептиков или антибиотиков (1-3 промывания с интервалами в 7-10 дней)
с индивидуальным подбором медикаментов, в зависимости от микробиологической флоры, обнаруженной при исследовании содержимого слезного мешка ребенка.
При неэффективности лечения - бужирование и интубации слезоотводящих путей детям старше года, дакриоцисториностомия - старше 5 лет.
Приложение В. Информация для пациента (практические рекомендации для родителей детей с дакриоциститом новорожденных)
В основе этого заболевания - наличие врожденной пленки, закрывающей выход из носо-слезного протока в нос во время внутриутробного развития плода. В норме выход из носо-слезного протока закрыт зародышевой мембраной до 8 месяцев внутриутробного развития. У 35% новорожденных эта пленка сохраняется к рождению. В большинстве случаев эта пленка самопроизвольно разрывается во время рождения ребенка или в течение первых дней/месяцев после рождения. Если же разрыва ее не происходит (т.е. имеется непроходимость слезоотводящих путей), развивается застой слезы и слизи в слезном мешке, что с присоединением инфекции приводит к гнойному воспалению слезного мешка - дакриоциститу. Часто это заболевание неправильно диагностируют как гнойный конъюнктивит и длительно безуспешно лечат.
Дакриоцистит у маленьких детей может осложняться гнойным воспалением роговицы - кератитом с потерей зрения, а при длительном существовании гнойного процесса - привести к расплавлению слезного мешка и выходу гноя в окружающие ткани с тяжелыми осложнениями - вплоть до сепсиса. Поэтому важно начинать лечение как можно раньше.
В ряде случаев, особенно у детей первых 3 месяцев жизни бывает эффективен массаж слезного мешка, однако если в течение 2 недель улучшения не наступает, необходимо провести зондирование слезоотводящих путей (лучше - в возрасте 1-3 месяцев).
Цель этой хирургической манипуляции - восстановить проходимость слезно-носовых путей. В дальнейшем необходимо продолжить медикаментозное лечение до полного купирования признаков воспалительного процесса в слезном мешке и предупреждения нередких рецидивов. Для этой цели, помимо закапывания глазных капель, при необходимости, проводят повторные промывания слезно-носовых путей растворами антисептиков или антибиотиков. Обычно бывает достаточно 1-3 промываний с интервалами в 7-10 дней. Реже (у поздно обратившихся детей в возрасте старше 3 месяцев, с агрессивной микрофлорой, сопутствующей патологией носоглотки, сочетанными врожденными аномалиями и др.) приходится проводить длительное лечение воспаления слезного мешка с индивидуальным подбором медикаментов, в зависимости от микробиологической флоры, обнаруженной при исследовании содержимого слезного мешка ребенка и курсами лечебных промываний слезоотводящих путей.
Только своевременное хирургическое восстановление проходимости слезно-носовых путей и полная санация слезного мешка позволит избежать поствоспалительных рубцовых деформаций его, флегмоны слезного мешка и необходимости в дальнейшем (в 5-7 летнем возрасте) проведения сложной хирургической операции - дакриоцисториностомии (восстановление соустья между слезным мешком и полостью носа с трепанацией костей носа)
Основной манипуляцией, которой должны обучиться родители для излечения ребенка с дакриоциститом новорожденного или непроходимостью слезно-носовых путей, является массаж слезного мешка.
Приложение Г. Техника массажа слезного мешка
Вымыв руки, необходимо указательным пальцем (или мизинцем) правой руки сделать 5-10 толчкообразных движений сверху - вниз, в вертикальном направлении. Стремиться, прижимая к костям носа мягкие ткани вместе со слезным мешком, продавить содержимое мешка книзу - в носослезный проток. Круговые, спиралевидные и др. движения недопустимы, поскольку это может привести к растяжению, деформации и даже разрыву его.
Начинать движение следует, нащупав внутреннюю спайку век (плотный горизонтальный тяж под кожей у внутреннего угла глаза), ставя подушечку указательного пальца правой руки строго над спайкой и заканчивать движение на 1 см ниже этой спайки.
Массаж следует проводить 5 раз в день, до кормления ребенка. После массажа слезного мешка закапать дезинфицирующие глазные капли, прописанные врачом. Для предупреждения раздражения кожи век необходимо остатки глазных капель удалить с кожи век влажной стерильной ватой. Категорически не разрешается закапывать в глаза ребенка грудное молоко и проч.
На что следует обратить внимание родителям ребенка, которому уже произведено зондирование или промывание слезоотводящих путей: если небольшой отек век, возможно появившийся после процедуры, к вечеру или на следующий день увеличится, появится сыпь на коже или поднимется температура - необходимо срочно обратиться к врачу.
Количество гнойного отделяемого из глаза в первые дни после процедуры иногда может даже увеличиться, что связано с опорожнением слезного мешка; возможна примесь крови - сукровичное отделяемое из глаза или из носа. Однако если кровь яркая, свежая и в значительном количестве - следует обратиться к врачу.
Глазные капли, прописанные врачом, следует применять регулярно (обычно 3-4 раза в день) и длительно (по назначению врача) для полного выздоровления и предупреждения рецидивов воспалительного заболевания.
Следить за состоянием носовых ходов: регулярно очищать полость носа с помощью маленькой резиновой спринцовки и ватных турунд. Проверить дышит ли ребенок носом. При нарушенном носовом дыхании или подозрении на врожденную аномалию носа и др. - следует обратиться к ЛОР врачу. Возможно кратковременное использование (2-3 дня после зондирования) сосудосуживающих капель в нос (називин, нафтизин, и др.).
В течение недели после процедуры следует избегать тепловых процедур на область лица, головы (в том числе и УВЧ, УФ и др.).
Формы, виды и условия оказания медицинской помощи
Форма: плановая/неотложная медицинская помощь
Вид: специализированная, в том числе высокотехнологичная
Условия: амбулаторная/стационарная
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Определение понятия дакриоцистита. Диагностика непроходимости носослезного канала у новорожденных. Описание основных симптомов и способов лечения данного заболевания. Осложнение болезни образованием гнойной язвы роговицы, а также появлением бельма.
презентация [952,2 K], добавлен 31.01.2016Анализ историй стационарных больных новорожденных детей с инфекцией мочевыводящих путей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей. Снижение антибиотикорезистентности штаммов Enterobacter к цефтриаксону/гентамицину.
статья [23,2 K], добавлен 18.08.2017Виды, симптоматика и клинические проявления желтухи у новорожденных. Дифференциальная диагностика поражений желчных путей и нарушений в системе эритроцитопоэза. Особенности ультразвуковых, эндоскопических и рентгеноконтрастных методов обследования.
презентация [639,3 K], добавлен 01.04.2014Основные принципы проведения реанимации и интенсивной терапии у новорожденных. Критерии эффективности реанимационных мероприятий и их оценка, значение в спасении. Особенности и главные этапы их проведения при неотложных состояниях у новорожденных детей.
презентация [253,8 K], добавлен 26.04.2015Врожденный гипотиреоз как одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей. Этиология и классификация заболевания, транзиторный гипотиреоз новорожденных как его острая форма. Диагностика врожденного гипотиреоза, его лечение.
реферат [27,6 K], добавлен 16.07.2012Описания острого гнойно-некротического поражения кожи и подкожной клетчатки у детей первых недель жизни. Анализ симптомов и форм некротической флегмоны новорожденных. Диагностика и лечение заболевания. Послеоперационный период. Осложнения и последствия.
презентация [3,3 M], добавлен 16.03.2016Описание основных видов патологий слезных желез. Эпифора – постоянный симптом заболеваний слезных органов. Рассмотрение клинической картины дакриоаденита взрослых и новорожденных, болезни Микулича, опухолей, пороков развития слезных точек и канальцев.
презентация [2,1 M], добавлен 08.04.2015Неврологическая патология: этиология, предрасполагающие факторы, клиническая картина. Последствия гипоксии плода и новорожденного. Оценка врожденных рефлексов. Определяющие критерии асфиксии. Анализ историй болезни пациентов с патологией новорожденных.
курсовая работа [210,4 K], добавлен 14.05.2014Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей. Методы исследования верхних дыхательных путей (носа, полости рта), грудной клетки. Особенности строения бронхиального дерева у новорожденных и грудных детей. Функциональная проба Штанге-Генча.
презентация [1,1 M], добавлен 18.10.2015Различные степени гипотермии у новорожденных детей. Кювез как место для выхаживания новорожденных. Принцип "кенгуру" как благоприятный метод сохранения тепла у недоношенного новорожденного. Особенности создания "гнездышка" для недоношенного ребенка.
презентация [179,2 K], добавлен 11.10.2012Этиология и патогенез гемолитической болезни новорожденных детей. Микрометод определения билирубина в капиллярной крови больного ребенка. Установление почасового прироста БР. Реакция Кумбса. Диагностика, методы исследования и лечение заболевания.
дипломная работа [259,4 K], добавлен 30.01.2014Желтуха как синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина, характеризующийся желтушной окраской кожи, слизистых оболочек и склер. Особенности пигментного обмена у новорожденных, типы желтух у них и лечение.
курсовая работа [43,8 K], добавлен 02.03.2016Сущность и основные причины возникновения асфиксии у новорожденных, отличительные признаки данной патологии и оценка ее распространенности. Особенности и требования ухода за новорожденным при асфиксии, а также принципы и подходы к ее профилактике.
контрольная работа [95,7 K], добавлен 04.04.2016Определение и частота встречаемости гипоксически-ишемического поражения новорожденных, клиническая картина болезни, заболеваемость и смертность. Классификация и основные степени перинатальных поражений нервной системы, их диагностика, лечение и прогноз.
презентация [398,7 K], добавлен 07.12.2012Респираторная патология как наиболее частая в неонатальном периоде. Сущность респираторного дистресс-синдрома как заболевания новорожденных. Его патология, классификация, симптомы, клиническая картина. Обследование (мониторинг) новорожденного с РДС.
курсовая работа [41,5 K], добавлен 02.01.2014Особенности распределения лекарственных препаратов у детей разных возрастных групп. Связывание с белками плазмы крови у новорожденных. Особенности биотрансформации и специфика метаболизма лекарственных средств у младенцев и детей раннего возраста.
презентация [76,0 K], добавлен 18.01.2015Характерные особенности новорожденных и грудных детей, их физическое развитие и его основные признаки. Нервно-психическое развитие, деятельность периферической и вегетативной нервной систем. Выделение групп здоровья и риска новорожденных, патронаж.
реферат [19,2 K], добавлен 28.04.2011Изучение основных видов патологии новорожденных. Обобщение факторов, предрасполагающих к родовой травме. Причины возникновения и методы лечения таких родовых травм как: опухоль, подкожные гематомы, кефалогематомы, кровоизлияния в мышцы, перелом ключицы.
реферат [31,7 K], добавлен 15.12.2010Исследование факторов риска дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных. Изучение основных симптомов дисплазии и врожденного вывиха бедра. Диагностика и принципы современного консервативного лечения у младенцев. Осложнения врожденного вывиха бедра.
презентация [3,1 M], добавлен 06.04.2016Протекание острого гематогенного остеомиелита новорожденных, детей грудного возраста до 1 года, детей старшего возраста от 1 года до 16 лет, у взрослых. Этиология, патогенез и патоморфология заболевания, его классификация, диагностика и лечение.
реферат [858,2 K], добавлен 20.06.2015
