Организационно-экономические механизмы формирования дифференцированной оплаты труда в организациях первичной медико-санитарной помощи г. Алматы

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 614.2:331.2: 614.88

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Организационно-экономические механизмы формирования дифференцированной оплаты труда в организациях первичной медико-санитарной помощи г. Алматы

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Бекботаев ерлан Кошкарович

Республика Казахстан

Алматы, 2008

Работа выполнена в Институте развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Тулебаев К.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Девятко В.Н.

кандидат медицинских наук,

Кисикова С.Д.

Ведущая организация: Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Защита диссертации состоится «___» ___________ 200__ г. в ______ часов на заседании диссертационного совета ОД 09.19.02 при Высшей Школе общественного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: г. Алматы, ул. Утепова, 19а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Высшей Школы общественного здравоохранения г. Алматы, ул. Утепова, 19а.

Автореферат разослан « » ______________ 200__ г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Касымова Г.П.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Как известно, в последние годы в здравоохранении Республики Казахстан происходят радикальные перемены в ресурсном обеспечении, и активно проводится реструктуризация видов медицинской помощи, приближая их к новым потребностям населения. При этом наряду с формированием современной инфраструктуры государственного здравоохранения ускоренными темпами развивается негосударственный сектор здравоохранения и рынок труда [М.К. Кульжанов, 2005; К.К. Куракбаев, 2006; А.А. Аканов и др., 2008].

При этом если и раньше различия в оплате работников различных профессий, должностей регулировались государством и были относительно невелики, то с появлением новых коммерческих структур различия в оплате труда лиц, работающих в медицинских организациях различных организационно-правовых форм, стали принимать весьма значительные размеры. Поэтому многие работники государственных медицинских организаций переходят в частный сектор или вообще уходят из здравоохранения. Здесь уже мало поддерживать соотношение в оплате между различными категориями медицинского персонала; оплата труда должна учитывать формирующийся рынок труда, спрос и предложение [В.Н. Девятко, 2004; К.К. Куракбаев, 2008;].

Вместе с тем, следует признать, что главный недостаток оплаты труда в здравоохранении медицинских работников Республики Казахстан заключается не в самой тарифной системе как таковой -- нельзя не признать рациональность многих ее основополагающих моментов. Однако, в последнее время вместо того, чтобы на основании ETC строить систему оплаты, стимулирующую работников, вся работа по совершенствованию оплаты труда медицинских работников свелась к простой выработке правил оплаты по присвоенным тарифным разрядам. Таким образом, многие недостатки стимулирующей роли оплаты труда связаны не только с самой тарифной системой, но и с разрабатываемыми на ее основе системами оплаты труда.

В качестве основной меры по разрешению сложной проблемы оплаты труда работников ПМСП видится в разработке новых систем оплаты труда, позволяющих усилить связь оплаты труда с конечными результатами, повышение ее стимулирующей функции. Это позволит не только в значительной мере перераспределить средства в пользу лучше работающих, но и добиться экономии за счет уменьшения сроков лечения, повторных обращений больных в медицинские организации из-за некачественного лечения и т.д. [К.А. Тулебаев, 2003; О.Т. Жузжанов, 2005].

В этой связи изучение последних тенденций в оплате труда работников ПМСП, обоснование возможных путей ее совершенствования является актуальной научно-практической задачей современного общественного здравоохранения.

Цель работы. Научно обосновать и разработать новые организационно-экономические подходы к формированию заработной платы в организациях ПМСП, основанные на дифференциации уровня квалификации, учете объема и качества работы медицинских работников.

Для решения сформулированной цели в исследовании решались следующие задачи:

1. Изучить мировую практику оплаты труда в здравоохранении для определения приоритетов при формировании дифференцированной оплаты труда работников ПМСП.

2. Дать динамическую оценку основным оценочным индикаторам организации ПМСП городскому населению, формирующим доказательную базу для внедрения дифференцированной системы оплаты труда медицинских работников.

3. Провести сравнительную объективную и социологическую оценку динамики изменения ресурсного обеспечения организаций ПМСП и новых тенденций в оплате труда медицинских работников.

4. Осуществить теоретическое обоснование и разработать новые приоритеты методических подходов к формированию дифференцированной оплаты труда работников ПМСП в новых условиях ресурсного обеспечения и хозяйствования.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в общественном здравоохранении Республики Казахстан, на основе анализа и оценки современных тенденций ресурсного обеспечения и экономических отношений в системе организации первичной медико-санитарной помощи населению, научно обоснованы и разработаны новые методические подходы к формированию дифференцированной оплаты труда медицинских работников, основанные на новых принципах и технологиях использования единой тарифной сетки, расширении хозяйственной самостоятельности организаций ПМСП и персонифицированном учете конечных результатов работы.

Теоретическая значимость исследования состоит в том, что при обосновании новых приоритетов и методических подходов к формированию дифференцированной заработной платы работников ПМСП, использованы современные методики сравнительной, объективной и социологической оценки современных тенденций в оплате труда медицинских работников и новых мотиваций в достижении лучших конечных результатов труда.

Практическая ценность исследования обуславливается тем, что в период поступательного улучшения финансового обеспечения и подготовки организаций ПМСП к расширению хозяйственной самостоятельности, возрастает практическое значение выбора организационно-экономических механизмов формирования дифференцированной оплаты труда, основанных на новых требованиях к качеству медицинской помощи и конечным результатам деятельности медицинских работников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Отсутствие необходимой хозяйственной самостоятельности в деятельности организаций ПМСП, инертная система оплаты труда медицинских работников, тормозят их институциональное развитие, не способствуют улучшению здоровья обслуживаемого населения и эффективному использованию ресурсов, направляемых на увеличение доступности и ожидаемого населением качества ПМСП и, обуславливает необходимость внедрения дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

2. Динамическая объективная оценка объемных и структурных изменений в деятельности организаций ПМСП, а также социологический анализ исходной готовности медицинских работников к дифференцированной оплате труда, являются доказательной основой при выборе принципов, критериев, методов и этапов ее внедрения.

3. Базовым условием внедрения в организациях ПМСП дифференцированной оплаты труда медицинских работников, является переход их статус в государственного предприятия на правах хозяйственного ведения. В этих условиях методом выбора системы дифференцированной оплаты труда, является применение единой тарифной сетки, которая должна использоваться на новых принципах и критериях и быть наполнена индикаторами оценки, характеризующими достижение лучших конечных результатов труда.

Основанные положения работы доложены и обсуждены на: международной конференция по проблемам ОМС, 28-31 октября 1997 г., Алматы; научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы формирования здорового образа жизни в рамках стратегии «Казахстан-2030», 1998 г., Алматы; I республиканской научно-практической конференции «Опыт, проблемы, и перспективы реформирования здравоохранения в Республике Казахстан», 26-27 июня 1999 г., Алматы; II конференции молодых ученых-медиков «Новое в теоретической, экспериментальной и клинической медицине», Алматы, 1999 г.; международной научной конференции молодых ученых, посвященный 10-летию Независимости РК, 18-20 сентября 2001 г., Алматы; научно-практической конференции, посвященный 70-летию университета «Проблемы клинической, фундаментальной медицины и педагогики», Алматы, 2001 г.; III и IV международной конференции молодых ученых-медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицине», Алматы, 2001, 2002 гг.; международной научно-практической конференции «Значение и роль стандартизации в управлении здравоохранением», 2 октября 2008 г., Астана; Ученом совете Института развития здравоохранения МЗ РК, Алматы, 2008 г.; Апробационном совете Высшей Школы общественного здравоохранения МЗ РК, Алматы, 2008 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научные статьи.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав обсуждения полученных результатов, заключения, практических рекомендаций и списка использованных источников, включающего 177 источников. Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста, содержит 25 рисунков и 51 таблицу.

Работа выполнена в Институте развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

оплата труд первичный медицинский

Материалом исследования служили результаты анализа и оценки здоровья обслуживаемых контингентов, кадрового, ресурсного обеспечения, деятельности, а также опросы медицинских работников городских поликлиник №1, 5 и 8 г.Алматы.

В программу исследования входило: исследование кадрового состава, ресурсного обеспечения и деятельность городских поликлиник №1, 5 и 8 г.Алматы (2005-2007 гг.); сплошной опрос врачей и средних медицинских работников городских поликлиник №1, 5 и 8 г.Алматы (2008 г.); изучение динамики изменения заработной платы работников городских поликлиник №1, 5 и 8 г.Алматы (2005-2007 гг.); научное обоснование организационно-экономических механизмов формирования дифференцированной оплаты труда медицинских работников ПМСП г.Алматы (2005-2007 гг.).

Информационной базой исследования служили: законодательные и нормативные документы Правительства и МЗ РК, регламентирующие организацию работы и оплату труда работников ПМСП; оперативно-статистическая отчетность Департамента здравоохранения г.Алматы и городских поликлиник №1, 5 и 8 г.Алматы глубиной 3 года (2005-2007 гг.); финансово-экономические индикаторы деятельности городских поликлиник №1, 5 и 8 г.Алматы; результаты социологических исследований.

Объектом социологического исследования явились 155 врачей и 259 средних медицинских работников городских поликлиник №1, 5 и 8 г.Алматы. Причем использовался сплошной метод опроса, позволяющий на основании результатов анкетирования всех медицинских работников получить с высокой степенью точности информацию о генеральной совокупности, располагая сравнительно ограниченным объемом социологических данных. Методологической основой проведения социологического исследования служила теория сплошной выборки, являющаяся частью статистики, тесно связанной с теорией вероятности.

При формировании доказательств в пользу первого и второго положений, вынесенных на защиту, проводилось изучение динамики изменения общей и первичной заболеваемости в поликлиниках г.Алматы в 2005-007 годах.

Показано, что первичная заболеваемость взрослого населения в поликлинике №1 в 2005 году составила 641,7, в поликлинике №5 - 295,1 и в поликлинике №8 - 356,8 на 1000 человек. При этом по г.Алматы в среднем изучаемый показатель был равен 650,9 на 1000 человек.

В следующем 2006 году уровень первичной заболеваемости взрослого населения в поликлинике №1 составлял 734,6, в поликлинике №5 - 279,0 и в поликлинике №8 - 429,3 на 1000 человек. При этом в 2006 году темп прироста данного показателя по отношению к 2005 году вырос в городских поликлиниках №1 и 8, соответственно на 14,5% и 20,3%, а в городской поликлинике №5, он, напротив, уменьшился на 5,5%. Причем, по г.Алматы в среднем первичная заболеваемость взрослого населения увеличилась на 69,4%, и составила 1102,6 на 1000 человек.

Показано далее, что в 2007 году первичная заболеваемость взрослого населения в поликлинике №1 составила 691,7, в поликлинике №5 - 351,4 и в поликлинике №8 - 364,3 на 1000 человек. Одновременно, выявлен рост изучаемого показателя по сравнению с 2006 годом в поликлинике №5 на 25,9%, а в поликлиниках №1 и 8, наоборот, изучаемый показатель уменьшился, соответственно на 5,8% и 15,1%. В это же время в среднем по г.Алматы первичная заболеваемость взрослого населения была ниже, чем в поликлинике №1, и составила 479,6 на 1000 населения, что свидетельствовало об уменьшение изучаемого показателя более чем в два раза.

Анализ и оценка полученных результатов показал, что в исследуемые годы общая и первичная заболеваемость основных обслуживаемых контингентов населения в организациях ПМСП г.Алматы изменялась неоднозначно. Если в поликлинике №1 общая и первичная заболеваемость взрослого населения во все исследуемые годы была стабильно высокой, то в поликлинике №5 она была сравнительно самой низкой, а поликлиника №8 занимала срединное положение. При этом следует отметить, что определенной закономерности в изменении этого показателя не обнаружено.

Можно полагать, что уровень общей и первичной обследованного населения в исследуемых поликлиниках г.Алматы обуславливались в основном следующими факторами: 1. Уровень обращаемости населения за динамическими и лечебно-оздоровительными услугами. 2. Активность организаций ПМСП в реализации запланированных профилактических мероприятий. 3. Ресурсные возможности поликлиник к организации необходимого объема лабораторных, инструментальных и лучевых методов обследования населения. 4. Качество клинической диагностики впервые выявленных заболеваний. 5. Укомплектованность поликлиник врачебными и средним медицинским персоналом, особенно на врачебных участках. 6. Адекватность ресурсного обеспечения поликлиник объему проводимых лечебно-профилактических мероприятий. 7. Качество учета и анализа медико-статистической информации и управления повседневной деятельностью поликлиники. 8. Мотивация медицинских работников к увеличению объема и качества медицинского обслуживания.

При оценке объемных индикаторов была изучена динамика изменения общего числа посещений. Установлено, что общее число посещений в поликлинике №1 в 2005 году составило 191990, а в 2006 - 208587. При этом по сравнению с прошлым годом, изучаемый показатель увеличился на 8,6%. В 2007 году наблюдалось дальнейшее его увеличение, и он уже составлял 228676 посещений, что на 9,6% было больше, чем в 2006 году. В поликлинике №5, общее число посещений в 2005 году равнялось 242424, в 2006 г. - 260790 и в 2007 г. - 288385. Однако, в 2006 году по сравнению с 2005, изучаемый показатель повысился на 7,7%, а в 2007 году по сравнению с предыдущим годом он вырос еще на 10,6%. Установлено, что в поликлинике №8 в 2005 году общее число посещений составило 225968, а в 2006 г. - 347010, что на 53,6% было больше, чем в 2005 году. При этом в 2007 году по отношению к 2006 году изучаемый показатель не изменился.

Изучение динамики изменения числа посещений на приеме показало, что в 2005 году в поликлинике №1 их число равнялось 171243, в 2006 г. - 189514 и в 2007 г. - 209151. Причем в 2006 году по сравнению с 2005 годом, изучаемый показатель повысился на 10,7%, а в 2007 году по отношению к прошлому году, еще на 10,4%. Установлено далее, что в поликлинике №5 число посещений на приеме у врачей 2005 году составляло 225674, в 2006 г. - 237431 и в 2007 г. - 255127. Однако, в 2006 году по сравнению с предыдущим годом, изучаемый показатель увеличился на 5,2%, а в 2007 году - еще на 7,5%.

В следующем 2007 году в поликлинике №8, число посещений на приеме равнялось 196098, в 2006 г. - 304327 и в 2007 г. - 298640. Сравнительное изучение этого показателя показало, что в 2006 году по сравнению с 2005, оно увеличилось в два раза, а в 2007 году по сравнению с предыдущим годом, наоборот, уменьшилось на 1,9%.

Показано, что число посещений на дому в 2005 году составляло в поликлинике №1- 20747 человек, в 2006 г. - 19073 и в 2007 г. - 19525. При этом доля посещений на дому в общем их числе составила соответственно 10,8%, 9,1% и 8,5%. Причем в 2006 году по отношению к предыдущему году, изучаемый показатель снизился на 8,1%, а в 2007 году, напротив, увеличился на 2,4%. В поликлинике №5 в 2005 году выполнено 20019, в 2006 г. - 23359 и в 2007 г. - 33258 посещений на дому. Причем доля посещений на дому в общем их числе составила соответственно 8,3%, 90,% и 11,5%. Причем, в 2006 году по сравнению с 2005, изучаемый показатель увеличился на 16,7%, а в 2007 году по сравнению с предыдущим годом вырос еще на 42,4%.

Далее показано, что в поликлинике №8 в 2005 году изучаемый показатель составил 29875, а в 2006 г. - 42683 посещений на дому, что на 42,9% было больше, чем в 2005 году. При этом еще через год, число посещений на дому выросло на 13,5%. Одновременно выявлено, что доля посещений на дому в общем их числе составила соответственно 13,2%, 12,3% и 14,0%.

При изучении динамики изменения числа посещений к участковым терапевтам отмечено, что в 2005 году в поликлиниках №1,5,8 она составила соответственно 81215, 101564 и 88010 посещений. Причем доля этих посещений в общем их числе составила соответственно 42,3%, 41,9% и 38,9%.

Далее было установлено, что в 2006 году число посещений к участковым терапевтам вышеуказанных поликлиник равнялось соответственно 87300, 117637 и 121364. При этом доля их в общем числе посещений составила соответственно 41,9%, 45,1% и 35,0%. Следует заметить, что в 2006 году по сравнению с 2005 годом данный показатель повысился во всех трех поликлиниках, соответственно - на 7,5%, 15,8% и 37,8%.

В следующем 2007 году в изучаемых поликлиниках число посещений к участковым терапевтам по отношению к 2006 году увеличилось на 8,6%, 18,3%, 1,8% и составило соответственно 94816, 139198 и 123645. При этом доля посещений на дому в общем их числе составила соответственно 41,5%, 48,3% и 35,6%.

Изучение динамики изменения числа посещений на 1 прикрепленного жителя в 2005-2007 гг. показало, что в 2005 году в поликлинике №1 изучаемый показатель составлял 5,6, в 2007 г. - 5,8 и в 2007 году - 6,5 посещений. В 2006 году по сравнению с 2005 годом, число посещений на 1 прикрепленного жителя увеличилось на 3,5%, а в 2007 году - еще на 12,0%.

Далее установлено, что в поликлинике №5, число посещений на 1 прикрепленного жителя в 2005-2006 годах составляло соответственно 5,6, 5,7 и 5,8 посещений. Сравнительное изучение этого показателя показало, что в 2006 году по сравнению с 2005, он увеличился на 1,7%, а еще через год опять на 1,7%. Этот же показатель в поликлинике №8 в 2005 году составил 4,9, в 2006 г. - 5,4 и в 2007 г . - 5,1 посещений. Одновременно выявлено, что в 2006 году по отношению к 2005 году данный показатель вырос на 10,2%, а в 2007 году в сравнением с предыдущим, напротив, понизился на 5,6%.

На следующем этапе исследования проводилось изучение динамики изменения охвата населения динамическим наблюдением. Показано, что в 2005 году в поликлинике №1 изучаемый показатель составил 251,2, а в 2006 - 264,1 на 1000 человек. При этом по сравнению с прошлым годом он увеличился на 5,1%. В 2007 году, как показали исследования, наблюдалось снижение охвата населения динамическим наблюдением, и он составил 244,5 на 1000 человек, что на 7,4% было меньше, чем в 2006 году.

Далее установлено, что в 2005 году в поликлинике №5 охват населения динамическим наблюдением равнялся 312,8, в 2006 г. - 332,8 и в 2007 г. - 284,7 на 1000 человек. Параллельно показано, что в 2006 году по сравнению с 2005, изучаемый показатель повысился на 6,4%, а в 2007 году по сравнению с предыдущим годом, он, наоборот, уменьшился на 14,5%.

Обнаружено, что в 2005 году в поликлинике №8 охват динамическим наблюдением населения составил 113,5, а в 2006 г. - 159,7 на 1000 человек, что на 40,7% было больше, чем в 2005 году. При этом в 2007 году по сравнению с 2006 годом изучаемый показатель уменьшился на 4,9%, и составил 151,8 на 1000 человек. Следует отметить, что в 2005-2006 годах, охват населения динамическим наблюдением в среднем по г.Алматы почти не изменялся (в 2005 г. - 287,2 и в 2006 г. - 286,8 на 1000 человек), а в 2007 году повысился на 5,3%. При этом в 2005-2006 годах выше среднегородского значения изучаемый показатель выявлялся только в поликлинике №5, в остальных поликлиниках изучаемый показатель во все исследуемые годы был ниже среднегородского значения.

Дальнейший анализ результатов исследования показал, что в 2005 году охват взрослого населения динамическим наблюдением в поликлинике №1 составил 251,6; в поликлинике №5 - 301,0 и в поликлинике №8 - 101,5 на 1000 человек. При этом по г.Алматы в среднем изучаемый показатель был равен 286,4 на 1000 человек.

В следующем 2006 году в поликлинике №1 изучаемый показатель составил 267,6, в поликлинике №5 - 221,0 и в поликлинике №8 - 154,8 на 1000 человек. При этом в 2006 году по отношению к 2005 году он вырос в поликлиниках №1 и 8, соответственно на 6,4% и 52,5%, а в поликлинике №5, наоборот, уменьшился на 26,6%. Причем в изучаемом году в г.Алматы средний показатель охвата населения динамическим наблюдением уменьшился на 9,4%, и составлял 259,6 на 1000 человек.

Показано, что в 2007 году охват взрослого населения динамическим наблюдением составил в поликлинике №1 - 232,3, в поликлинике №5 - 262,1 и в поликлинике №8 - 143,5 на 1000 человек. Одновременно, в поликлинике №5 выявлен рост изучаемого показателя по сравнению с 2006 годом на 18,6%, а в поликлиниках №1 и 8, наоборот, изучаемый показатель уменьшился, соответственно на 13,2% и 7,3%. Параллельно установлено, что в среднем по г.Алматы охват взрослого населения динамическим наблюдением был выше, чем во всех исследуемых поликлиник, составлял 301,7 на 1000 населения, будучи выше на 16,2% по отношению к предыдущему году.

Изучение динамики изменения числа больных, пролеченных в дневном стационаре исследуемых поликлиник показало, что в поликлинике №1 в 2005 году оно составило - 2067, в 2006 г. - 2566 и в 2007 г. - 3000 пациентов. В 2006 году по отношению к 2005 году отмечен рост изучаемого показателя на 24,1%, а в 2007 - еще на 16,9%.

Установлено далее, что в 2005 году число больных, пролеченных в дневном стационаре поликлиники №5 было равно 1984, в 2006 г. - 1915 и в 2007 г. - 1936 пациентов. Одновременно выявлено, что в 2006 году по сравнению с предшествующим годом отмечалось снижение изучаемого показателя на 3,5%, а в 2007 по отношению к 2006 году наблюдалось повышение изучаемого показателя на 1,1%.

Обнаружено также, что в 2005 году в поликлинике №8, данный показатель составил 1814, в 2006 г. - 3337 и в 2007 г. - 2494 пациентов. При этом обнаружено, что в 2007 году по сравнению с предшествующим годом отмечалось повышение изучаемого показателя на 84,5%, а в 2007 по отношению к 2006 году, наоборот, - снижение изучаемого показателя на 25,3%.

В ходе социологического исследования изучен половозрастной состав респондентов; распределение по специальностям; по стажу работы и стажу работы на занимаемой должности; по квалификационным категориям; частоте прохождения специализации; работы по совместительству; причинам работы по совместительству; удовлетворенности и неудовлетворенности своей работой; размерам фактической среднемесячной заработной платы; отношению к своей среднемесячной и долженствующей заработной плате.

При изучении отношения респондентов к последнему повышению заработной платы за дополнительные психофизические нагрузки установлено, что из общего числа респондентов 61,9% были довольны повышением заработной платой, в том числе в поликлинике №1 было 56,6% таких опрошенных, в поликлинике №5 - 70,6% и в поликлинике №8 - 61,8%. При этом в изучаемых городских поликлиниках неудовлетворенных респондентов было соответственно 43,4%, 29,4% и 38,2%. Причем это были участковые врачи и хирурги, а среди недовольных - врачи узких специальностей.

Как показали ответы медицинских сестер на данный вопрос, из общего их числа 66,8% были довольны повышением заработной платой, и в изучаемых поликлиниках их было соответственно 71,0%, 72,2% и 61,0%.

Распределение респондентов по причинам неудовлетворенности последним повышением заработной платы показало, что из общего числа неудовлетворенных врачей респондентов 81,4% высказали мнение о том, что среди тех, которым повысили зарплату, объем работы не увеличился. В поликлинике №1 таких респондентов было 87,0%, в поликлинике №5 - 90,0% и в поликлинике №8 - 73,1%. При этом 74,6% из общего числа респондентов отметили, что качество работы участковых врачей и хирургов, по-прежнему, не определяется. Так считают 74,6%, 80,0% и 69,2% респондентов изучаемых поликлиник. Причем из всех неудовлетворенных повышением заработной платы 78,0% высказались, что зарплата повысилась опять у всех одинаково. Так ответили на этот вопрос соответственно 69,6%, 80,0% и 84,6% респондентов в исследуемых поликлиниках.

Было изучено мнение респондентов о их готовности к оплате труда за объем, качество и конечный результат и мнения респондентов-врачей разделились практически поровну во всех исследуемых поликлиниках.

Одновременно показано, что большинство средних медицинских работников (58,3%) отметили также неготовность к оплате труда за объем, качество и конечный результат. При этом в поликлинике №1 таких респондентов было - 62,9%, в поликлинике №5 - 63,3% и в поликлинике №8 - 52,5% опрошенных.

В ходе дальнейшего опроса респондентам был предложен вопрос, касающийся мероприятий и условий перехода к дифференцированной оплате труда. При этом респонденты почти единогласно ответили, что следует дифференцированно оценивать качество и объем работы; что необходимо улучшать медико-технологическую базу поликлиник. Так считают от 94,1% до 94,3% респондентов изучаемых поликлиник. О том, что нужно уменьшить бумажную волокиту считают 83,0% опрошенных в поликлинике №1, 91,2% в поликлинике №5 и 88,2% в поликлинике №8; за важность внедрения компьютерных технологий учета результатов труда, высказались 67,9% респондентов в поликлинике №1, 82,4% в поликлинике №5 и 60,3% в поликлинике №8; важность повышения ответственности населения за свое здоровье отметили от 55,9% опрошенных в поликлинике №5 до 75,0% в поликлинике №8.

При анализе ответов медицинских сестер, на этот вопрос установлено, что следует улучшать медико-технологическую базу поликлиник. Так считают от 62,9% до 66,9% респондентов в изучаемых поликлиник. На другой вариант ответа - оценивать качество и объем работы положительно ответили от 72,9% до 87,3%. При этом от 76,3% до 90,3% медицинских сестер указали, что нужно уменьшить бумажную волокиту, за внедрение компьютерных технологий учета результатов труда, высказались от 63,6% до 80,6% из них; важность повышения ответственности населения за свое здоровье отметили от 88,6% до 91,9% опрошенных медицинских сестер.

Респондентам изучаемых поликлиник г.Алматы было предложено оценить критерии формирования дифференцированной заработной платы. При этом большинство респондентов отметили, что одним из важных критериев формирования дифференцированной заработной платы является качество работы; за важность учета объема работы каждого врача высказались от 88,2% респондентов в поликлинике №8 до 92,5% в поликлинике №1; необходимость соблюдения установленных стандартов медицинского обслуживания и должностных обязанностей обозначили 90,6% опрошенных в поликлинике №1, 76,5% в поликлинике №5 и 75,0% в поликлинике №8; за учет мнения экспертов в оценке объема и качества работы врачей высказались 75,5% респондентов в поликлинике №1, 70,6% в поликлинике №5 и 58,8% в поликлинике №8.

При анализе ответов на этот же вопрос медицинских сестер установлено, что на важность учета объема работы признают от 78,0% до 90,3% из них; качества работы от 80,5% до 87,1%; за необходимостью учета удовлетворенности пациентов высказались от 64,4% до 80,6%; необходимость соблюдения установленных стандартов медицинского обслуживания и должностных обязанностей обозначили от 51,7% до 71,0% опрошенных медицинских сестер и за учет мнения экспертов в оценке объема и качества работы медицинских сестер высказались от 57,6% до 64,5% из них.

При изучении мнения врачей, касающегося факторов, ограничивающих внедрение дифференцированной заработной платы установлено, что среди причин, препятствующих внедрению данного метода оплаты труда, 67,9% респондентов поликлиники №1, 82,4% поликлиники №5 и 61,8% поликлинике №8 отметили, что при этом увеличится объем работы, а качество снизится. Что не будут созданы соответствующие условия для внедрения этой системы оплаты труда, считают от 76,5% опрошенных в поликлинике №5 до 79,2% в поликлинике №1; почти половина респондентов полагают, что все равно будет уравниловка; за то, что трудно будет объективно учитывать личный вклад каждого работника высказались 67,9% опрошенных в поликлинике №1, 52,9% в поликлинике №5 и 60,3% в поликлинике №8; уверенность в том, что не будут выделены соответствующие ресурсы выразили от 81,3% респондентов в поликлинике №1 до 86,8% в поликлинике №8.

При оценке ответов на такой же вопрос опрошенных медицинских сестер, от 45,8% до 62,9% респондентов отметили, что при этом увеличиться объем работы, а ее качество снизится; что не будут созданы соответствующие условия для внедрения этой системы оплаты труда, считают от 68,6% до 73,4% из них. Более половины респондентов полагают, что все равно будет уравниловка; за то, что трудно будет объективно учитывать личный вклад каждого работника высказались от 58,9% до 65,9% опрошенных и, что не будут выделены соответствующие ресурсы уверены от 63,6% до 81,0% медицинских сестер в изучаемых поликлиниках.

Для формирования доказательств в пользу третьего положения, вынесенного на защиту и обоснования новых методических подходов к формированию дифференцированной оплаты труда работников ПМСП, была изучена динамика наиболее важных индикаторов финансового обеспечения исследуемых организаций ПМСП.

Результаты изучения динамики изменения финансовых затрат по службам здравоохранения г.Алматы в 2005-2007 гг. показали, что в 2005 году из общих финансовых затрат на организацию медицинской помощи населению г.Алматы, наиболее высокий удельный вес занимали затраты на стационарную помощь - 36,5%; почти одинаково распределились затраты на ПМСП и охрану материнства и детства, соответственно 26,8% и 24,2%, а наименьшими были расходы на организацию специализированной медицинской помощи - 12,5%.

Анализ структуры финансовых затрат по видам медицинской помощи в 2006 году показал, что они распределились почти равномерно. Так, на стационарную помощь приходилось - 27,2% средств, на охрану материнства и детства - 26,4%, на специализированную медицинскую помощь - 23,4% и на ПМСП - 23,0% из общего объема финансовых затрат здравоохранения г.Алматы.

При этом в 2006 году по отношению к 2005 финансовые затраты уменьшились только на стационарную помощь - на 3,5%. На другие виды медицинской службы они увеличились, соответственно на ПМСП - на 11,3%, на охрану материнства и детства в 1,5 раза и на специализированную медицинскую помощь в 2,5 раза. Одновременно в целом по службам здравоохранения г.Алматы финансовые затраты увеличились 3126,5 млн. тенге, или на 29,4%.

Изучение структуры финансовых затрат в 2007 году показало, что наибольшая доля приходилась на ПМСП - 35,0%; следом шли расходы на стационарную помощь - 33,7%, далее на охрану материнства и детства - 18,4%; и, наконец, наименьший их удельный вес приходился на специализированную помощь - 12,8%. Сравнительный анализ динамики финансовых затрат показал, что в 2007 году по сравнению с предшествующим годом, что снижение изучаемого показателя отмечалось в службе охраны материнства и детства - на 11,2% и на организацию специализированной помощи - на 30,2%, а затраты на организацию ПМСП, наоборот, увеличились почти в 2 раза; стационарную помощь - в 1,5 раза. При этом, в целом финансовые затраты здравоохранения г.Алматы увеличились еще на 3731,4 млн. тенге, или на 27,2%.

Одной важнейших частей проведенного исследования было сравнительное изучение динамики изменения среднемесячной заработной платы работников здравоохранения г.Алматы и показателей их соотношения. Установлено, что в 2005 году среднегородская заработная плата по г.Алматы составляли 46199 тенге. При этом средняя заработная плата работников отрасли здравоохранения равнялась 18374 тенге, что 2,5 раза было меньше, чем в среднем по г.Алматы. Причем установлено, что в 2005 году среднемесячная заработная плата врачей составляла 23449 тенге, и это было в 2 раза меньше среднегородского показателя. Изучение соотношения средней заработной платы среднего медицинского персонала к среднегородской показало, что она была ниже уже в 2,5 раза, и составила 18464 тенге. Далее установлено, что средняя заработная плата младшего медицинского и прочего персонала работников здравоохранения была почти равной, и составляла соответственно 14959 и 14973 тенге, что в 3,1 раза было меньше, чем в среднем по г.Алматы.

Как показывают данные 2006 года, средняя заработная плата по г.Алматы составляла 56112 тенге, а работников здравоохранения 21670 тенге, что в 2,6 раза было меньше среднегородского показателя. При этом средняя заработная плата врачей была в 2,1 раза выше, чем в предыдущем году, равнялась 27288 тенге, и меньше среднего показателя по г.Алматы. Одновременно показано, что средняя заработная плата среднего медицинского персонала по отношению к среднегородскому была ниже в 2,6 раза, и составила 21810 тенге. Следует заметить, что наименьшая средняя заработная плата была у младшего медицинского и прочего персонала работников здравоохранения, и она равнялась соответственно 17729 и 18020 тенге, будучи в 3,2 и 3,0 раза меньше, чем в среднегородской показатель.

Далее установлено, что в 2006 году по отношению к 2005 году средняя заработная плата в целом у всех работников здравоохранения увеличились в среднем на 17,9%.

Следующие исследования показали, что в 2007 году средняя заработная плата по г.Алматы составила 78981 тенге, а у работников здравоохранения она составляла 36003 тенге, что в 2,2 раза было меньше среднегородского показателя. Одновременно установлено, что среднемесячная заработная плата врачей составляла 45913 тенге и была ниже, чем в среднем по г.Алматы в 1,7 раза, а среднемесячная заработная плата среднего медицинского персонала по отношению к среднегородскому была ниже в 2,2 раза, и составляла 38005 тенге. При этом наименьшая средняя заработная плата, как и прежде, была у младшего медицинского и прочего персонала, и составляла, соответственно 24961 и 25942 тенге, что было в 3,2 и 3,0 раза меньше, чем в среднегородской показатель.

Установлено также, что в 2007 году по сравнению с предыдущим годом средняя заработная плата у всех работников здравоохранения в целом увеличилась в среднем на 66,1%.

На следующем этапе исследования изучена динамика изменения фактических затрат по заработной плате в поликлиниках г.Алматы. Установлено, что в 2005-2007 годах расходы на выплату основной заработной платы и дополнительные денежные выплаты в указанных организациях ПМСП были приблизительно одинаковыми. Так, в 2005 году в поликлинике №1 из общего объема финансирования (49338,0 тыс. тенге) на основную заработную плату было израсходовано 72,1% или 35551,0 тыс. тенге, а на дополнительные денежные выплаты - 0,11% (54,8 тыс. тенге).

В следующем 2006 году из общего объема финансирования (49960,0 тыс. тенге) затраты на основную заработную плату уменьшилась на 4,7%, составили 33865,2 тыс. тенге, или 67,8% от общего их объема. При этом в структуре общих затрат по сравнению с 2005 годом, дополнительные денежные выплаты увеличились на 75,2% и составили 96,0 тыс. тенге, или 0,19% от общего объема финансирования.

В 2007 году затраты на основную заработную плату составили 107999,0 тыс. тенге, или 41,9% от общего объема финансирования, что было более в 3 раза больше, чем в 2006 году. Причем расходы на дополнительные денежные выплаты увеличились в 2007 году более чем в сто раз, и составили 10034,9 тыс. тенге, или 3,9% от общего объема финансирования.

В ходе дальнейшего анализа фактических затрат на заработную плату установлено, что в 2005 году в поликлинике №5 из общего объема финансирования (54688,6 тыс. тенге) на основную заработную плату было израсходовано 71,2% или 38985,3 тыс. тенге, а на дополнительные денежные выплаты - 0,08% или 44,3 тыс. тенге.

Далее показано, что в 2006 году из общего объема финансирования (72573,80 тыс. тенге) затраты на основную заработную плату увеличились на 3,2% и составили 40212,5 тыс. тенге, или 55,4% от общего их объема. Причем в 2006 году по отношению к 2005 расходы на дополнительные денежные выплаты увеличились на 17,2% и составили 51,9 тыс. тенге, или 0,07 от общего объема финансирования.

В 2007 году расходы на основную заработную плату составили 63944,7 тыс. тенге, или 60,1% от общего объема финансирования (106399,0 тыс. тенге), что было более в 1,5 раза больше, чем в 2006 году. При этом в 2007 году на дополнительные денежные выплаты расходы также увеличились в 1,5 раза, и составили 78,8 тыс. тенге.

И, наконец, в поликлинике №8 в 2005 году из общего объема финансирования (100999,0 тыс. тенге) на основную заработную плату было израсходовано 35,4% или 35738,6 тыс. тенге, а на дополнительные денежные выплаты - 0,44% (446,9 тыс. тенге). Анализ аналогичных данных 2006 года показал, что из общего объема финансирования (139733,0 тыс. тенге), затраты на основную заработную плату увеличились на 37,9%, составили 49299,9 тыс. тенге, или 35,3% от общего объема финансирования. При этом в 2006 году по отношению к предыдущему году, расходы на дополнительные денежные выплаты увеличились более чем в 6 раз, и составила 2757,1 тыс. тенге, или 1,97% от общего объема финансирования. Изучение динамики затрат на основную заработную плату в 2007 году показало, что они равнялись 83885,1 тыс. тенге, и составляли 43,7% от общего объема финансирования, что на 70,2% больше чем в 2006 году. Причем в 2007 году расходы на дополнительные денежные выплаты выросли на 26,1%, и составили 3476,3 тыс. тенге или 1,80% от общего объема финансирования.

Далее была изучена динамика изменения среднемесячной заработной платы в поликлиниках г.Алматы в 2005-2007 годы.

Установлено, что в 2005 году в поликлинике №1 среднемесячная заработная плата руководителей всех уровней составляла 25012 тенге, в 2006 году - 25999 и в 2007 году - 41359 тенге. При этом в 2006 году по отношению к 2005 году их среднемесячная заработная плата увеличилась на 3,9%, а в 2007 году, еще на 59,1%. Изучение динамики среднемесячной заработной платы врачей показало, что в 2005 году она составила 15170 тенге, в 2006 году - 19566 тенге и в 2007 году - 31982 тенге. Выявлено, что в 2006 году по отношению к предыдущему году, изучаемый показатель увеличился на 29,0%, а в 2007 году, еще на 63,5%. Обнаружено далее, что в 2005 году среднемесячная заработная плата среднего медицинского персонала составляла 15222 тенге, в 2006 году - 19564 и в 2007 году - 28367 тенге. Причем, в 2006 году по отношению к 2005 среднемесячная заработная плата у медицинских сестер увеличилась на 28,5%, а в 2007 году, еще на 45,0%.

Дальнейшие исследования показали, что в поликлинике №5 в 2005 году среднемесячная заработная плата руководителей составляла 24846,0 тенге, в 2006 году - 24774,0 и в 2007 году - 43129,6 тенге. При этом в 2006 году по отношению к 2005 году среднемесячная заработная плата у руководителей осталась без изменения, а в 2007 году изучаемый показатель увеличился на 74,1%. Далее было установлено, что среднемесячная заработная плата врачей в 2005 году составляло 15008,2 тенге, в 2006 году - 18939,4 тенге и в 2007 году - 30504,9 тенге. Обнаружено, что в 2006 году по отношению к предшествующему году, изучаемый показатель увеличился на 26,2%, а в 2007 году, еще на 61,1%. Показано, что среднемесячная заработная плата среднего медицинского персонала в 2005 году составляла 15393,1 тенге, в 2006 году - 17449,8 и в 2007 году - 230504 тенге. Причем, в 2006 году по отношению к 2005 среднемесячная заработная плата у медицинских сестер увеличилась на 13,3%, а в 2007 году, еще на 50,3%.

Анализ аналогичных данных по поликлинике №8 показал, что в 2005 году среднемесячная заработная плата руководителей составляла 21990 тенге, в 2006 году - 22557 и в 2007 году - 39569 тенге. При этом в 2006 году по отношению к 2005 году среднемесячная заработная плата увеличилась на 2,6%, а в 2007 году, еще на 75,4%. Изучение динамики среднемесячной заработной платы врачей показало, что в 2005 году она составляла 14561 тенге, в 2006 году - 18321 тенге и в 2007 году - 28654 тенге. Выявлено, что в 2006 году по отношению к предыдущему году изучаемый показатель увеличился на 25,8%, а в 2007 году, еще на 56,4%. Параллельно обнаружено, что среднемесячная заработная плата среднего медицинского персонала в 2005 году составляла 14112 тенге, в 2006 году - 15690 и в 2007 году - 24642 тенге. Причем в 2006 году по отношению к 2005 году среднемесячная заработная плата у медицинских сестер увеличилась на 11,2%, а в 2007 году, еще на 57,1%.

Таким образом, объективные исследования динамики изменения средней заработной платы работников в организациях ПМСП г.Алматы показали, что в последние годы на фоне регулярного повышения заработной платы различным категориям работников, существенные изменения в ее уровне произошли среди руководителей и участковых врачей и медицинских сестер. При этом, если руководителям стали выплачиваться доплаты за категорию и непрерывный стаж работы по специальности, то повышение заработной платы участковым врачам и медицинским сестрам регламентировалось Постановлением Правительства Республики Казахстан от 29 декабря 2007 года №1400 (приложение 22 «Перечень должностей и специальностей гражданских служащих, работников организаций, содержащихся за счет средств государственного бюджета, работников казенных предприятий здравоохранения и критерии, определяющие их психоэмоциональные и физические нагрузки») и, предусматривающим доплату за психофизические нагрузки. Причем, если среднемесячная заработная плата руководителей повысилась только в 2007 году (на 55,0%), то темпы прироста заработной платы участковых врачей в 2006-2007 годах составляли соответственно 130,0%-160,0%, а среднего медицинского персонала соответственно 130,0%-150,0%.

При этом в эти же годы, рост среднемесячной заработной платы врачей-специалистов, работающих в организациях ПМСП повышался в среднем на 8,0%-10,0%. Такие разные темпы увеличения среднемесячной заработной платы работников ПМСП привели к сокращению разрыва в оплате труда руководителей и участковых врачей; между участковыми врачами и врачами-специалистами и, наоборот, к увеличению разницы среднемесячной заработной платы участковых врачей и врачей-специалистов и, тем более последних, с руководителями организаций ПМСП. При этом объемные нормативы деятельности, система оценки индивидуального вклада каждой категории указанных работников в конечные результаты деятельности поликлиник не изменились.

Следует отметить, что повышение заработной платы участковым врачам было произведена за сложность работы, связанной с дополнительными психоэмоциональными нагрузками. Однако оценочных индикаторов, измеряющих эти нагрузки разработано не было.

Далее была проведена сравнительная оценка методов дифференцированной оплаты труда. Экспертная оценка этих методов позволила сформулировать новые принципы, критерии и технологии к формированию дифференцированной оплаты труда в организациях ПМСП, которые наиболее адекватно соответствуют современному этапу развития экономических отношений, темпам и направлениям ресурсного обеспечения организаций ПМСП, а также организационно-экономической готовности работников к ее внедрению.

Исследования показали, что основными принципами оплаты труда в организациях ПМСП, обеспечивающие наибольшую ее действенность с точки зрения стимулирования являются (таблица):

1. Сохранения медицинских кадров, увеличение значений наиболее актуальных объемных показателей, улучшение качества работы.

2. Зарабатывание дополнительной заработной платы. Это требует изменения системы финансирования организаций ПМСП - они должны получить возможность зарабатывать дополнительный фонд оплаты труда.

3. Система оплаты труда должна по возможности соответствовать способу финансирования медицинской организации. Если финансирование медицинской организации ПМСП производится за какие-то виды оказанных медицинских услуг, то и оплату труда целесообразно привязать к этим показателям. Это позволяет создавать систему, при которой стимулирование труда медицинских работников одновременно стимулирует увеличение дохода медицинской организации.

4. Система оплаты труда должна предусматривать достаточность средств на оплату труда. Следует избегать обилия повышающих показателей оплаты труда без точного расчета достаточности средств в формируемом фонде оплаты труда. Особенно это касается ситуаций, когда результаты деятельности работника (подразделения) не связаны непосредственно с показателями, за которые производится финансирование.

Таблица - Принципы построения, критерии формирования и этапы внедрения дифференцированной оплаты труда работников здравоохранения

Принципы	Критерии дифференцированной заработной платы	Этапы внедрения
1. Ориентация на решение текущих и перспективных задач 2. Зарабатывание фонда заработной платы 3. Соответствия способу финансирования ПМСП 4. Наличие финансовых резервов 5. Нейтрализация возможных негативных исследований 6. Вертикальное формирование заработной платы 7. Персонифицированный учет труда 8. Поощрение за достижение должно сочетаться с показаниями за упущение и нарушение	I. Критерии формирования дифференцированной базовой заработной платы 1. Нормативный объем работы 2. Соответствие качества работы установленным стандартам II.. Критерии формирования дифференцированной дополнительной заработной платы 1. Увеличение нормативного объема и качества работы 2. Уровень квалификации работников 3. Непрерывный стаж работы 4. Условия и сложность труда	1. Перевод организации ПМСП в статус государственного предприятия на правах хозяйственного ведения 2. Нормирование новой инструктивно-правовой базы дифференцированной оплаты труда медработников 3. Пилотное внедрение различных способов дифференцированной оплаты труда в Регинах страны. 4. Обеспечение и выбор оптимальной модели дифференцированной оплаты труда работников ПМСП

5. Нейтрализация возможных негативных последствий введения той или иной системы оплаты труда. Увязка оплаты труда с каким-либо показателем почти неизбежно создает стремление работников увеличить его значение, в том числе и путем приписок, неоправданного применения дорогостоящих препаратов, оборудования и т. д. Нужно прогнозировать подобные проявления, вероятные негативные моменты, возможность их предупреждения и эффективного контроля.

6. Сквозной принцип формирования заработной платы есть ни что иное, как проявление сквозного принципа экономических отношений и означает, что подразделение, выступающее продавцом медицинской услуги должно рассчитываться с теми службами, трудовой вклад которых содержится в реализованной медицинской услуге. Если финансирование медицинской организации производится по конечным результатам, в стоимость которого вошли услуги параклинических служб, то это означает, что через оплату законченных случаев работники ПМСП зарабатывают не только свой ФОТ, но и ФОТ этих параклинических служб. Поэтому они должны делать отчисления на формирование ФОТ этих служб.

7. Персонализация - учет труда каждого конкретного медицинского работника.

8. Система оплаты труда должна быть двусторонней, предполагающей не только поощрение и вознаграждение за определенные достижения, но и наказание за упущения и нарушения.

9. Построение системы оплаты труда с учетом значимости каждой службы в зарабатывании средств для организации ПМСП. Приоритетом должны пользоваться не только основные «зарабатывающие» подразделения, по результатам работы которых производится финансирование, но и службы, результаты работы которых (особенно отрицательные) способны существенно повлиять на полноту получения заработанных средств.

Особенностью разработанного метода дифференцированной оплаты труда работников ПМСП является использование при определении размера оплаты труда не одного показателя (как, например, временем при повременной оплате или объемом выполненных работ -- при сдельной), а нескольких. Среди них предлагаются:

· реальные производственные показатели (объем выполненных работ, качество, своевременность оказания помощи и т.д.);

· потенциальные возможности работника (образование, квалификация, наличие переподготовки или повышения квалификации и т.д.);

· условия труда (нормальные, тяжелые, вредные и т.д.);

· требования, предъявляемые к работнику или процессу труда (умственные, физические и т.д.);

· заслуги (стаж работы, категории, наличие ученых званий и т.д.);

· моральные и психоэмоциональные (ответственность, отношение к труду, коллективизм и т.д.) факторы.

При этом необходимо учитывать, что: значение каждого из факторов (показателей, признаков и т.д.) определяет степень или сумму изменения (повышения или понижения) первоначально установленного уровня оплаты труда; совокупное значение факторов определяет значение суммарного коэффициента, по которому между работниками распределяется общий (коллективный) фонд оплаты труда или устанавливается индивидуальный уровень оплаты труда.

Причем значение каждого из факторов определяет степень или сумму изменения (повышения или понижения) первоначально установленного уровня оплаты труда (оклада, величины доплаты, премии и т.д.), а первоначальный уровень оплаты труда может устанавливаться: на основании присвоенного разряда по Eдиной тарифной сетке (ЕТС); с использованием стимулирующих систем оплаты труда.

Общая схема дифференцированной оплаты труда может быть выражена следующей формулой:

ЗП = ЗПп - (Спов1 + Спов2 +... Сповi) - (Спон1 + Спон2 +... Спонi)

где:

ЗП - конечный уровень дифференцированной оплаты труда (оклада по тарифной сетке, надбавки, премии и т.д.);

...