Ювенильный идиопатический артрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

Медицинский факультет

Кафедра педиатрии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 1

Диагноз

Основное заболевание: Ювенильный идиопатический артрит

Сопутствующие заболевания: Ювенильный анкилозирующий спондлартериит

Куратор-студент:

Пархоменко Иван Кириллович



История болезни

Возраст:16 лет

День/Месяц/Год рождения: 26/06/2002 года

Пол: мужской

Время поступления в клинику: 14 марта 2019 г. 13 часов 10 минут.

Домашний адрес: г.Харьков, Индустриальный р-н, б-р С. Грицевца д 9 кв 23 Место работы, специальность или должность: ХПКК, курс 3, гр. 73 ФИО родителей и место работы: М - Сургай Юлия Василиевна -н/р; О - Сургай Сергей Сергеевич ФОП п-ка №9

Клинический диагноз: Ювенильный Идиопатический Артрит.

Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит

Жалобы больного: При поступлении жалобы на: боли в области сердца, головная боль, боли в локтевых, правом коленном суставе, м/фал кистей, правом м/запястном, пястке, быструю утомляемость. Ограничение подвижности в указанных выше суставах.

Анамнез жизни

Перенесённые заболевания:

На 1 году жизни 4 раза страдал ОРВИ.

На 2 году - 2 - 3 раза ОРВИ и бронхит.

На 3 году - ангина, дизентерия, конъюнктивит, пиелонефрит.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на лекарственные средства, пищевые продукты и др. типы аллергенов отрицает.

Профилактические прививки:

БЦЖ в роддоме. Со слов матери, АКДС в 1 год. Противодифтерийная прививка в 3,5 года. Реакция "Манту" - 5мм

Семейный анамнез

Матери 38 лет, беременность закончилась срочными родами

Отец 41 год - здоров.

Бытовые условия и уход:

Семья состоит из 3х членов. Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в отдельной квартире.

Ребёнок обслуживает себя самостоятельно. Прогулки регулярно. Сон: нормальный, продолжительность в среднем 9 часов.

Курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими и психотропными веществами отрицает. Половую жизнь отрицает.

Анамнез болезни

Болен с 1 г 3 месяцев. Поражен правый коленный сустав. Проводилось лечение преднизолоном по 15 мг/сут. Однако препарат был отменён, что повлекло за собой обострение заболевания. Приблизительно с 5 лет суставной сидром принял генерализованный характер: были поражены правый и левый коленные, а также правый лучезапястный сустав. До 14 лет получал указанную выше терапию. В 2012 году произошло ухудшение состояния, появилась скованность движений в суставах, артралгии, припухлость в области правого коленного сустава. Пациент был стационирован по месту жительства, произведена пункция правого коленного сустава, получено 13 мл жидкости. Произведено серологическое исследование спунктированной жидкости, выявлена Chlamidia pneumonia. По этому поводу проводилась специфическая терапия, состояние улучшилось, был выписан домой в удовлетворительном состоянии. В апреле 2013 года в связи с резкой сменой погоды суставной синдром стал прогрессировать, вплоть до генерализованного поражения, отмечались эксудативные изменения во всех суставах.

10/09/2013 года был планово госпитализирован в «Институт охраны здоровья детей и подростков национальной академии медицинских наук Украины» для проведения противохламидийно й терапии и коррекции базового лечения. С 12.09.2013 года получает индометацин, сульфалазин. Отмечает улучшение состояния.

Объективное исследование

Данные объективного исследования на день курации:

26 марта 2019 г.

Т0= 36,30С

Пульс: 74 уд в '.

АД=110/60 мм. рт. ст.

ЧДД= 18 в '.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Присутствуют жалобы на болезненность в обоих коленных суставах, периодическое увеличение температуры до субфебрильных показателей (37,1-37,3оС). Физически развит адекватно возрасту.

Назначения:

Стол № 5

Индометацин по 1 табл. х 2 раза/день

Сульфалазин

1т х 2 раза/день

контроль Tо, А/Д,

Клинический анализ крови



Нервно-психическая сфера

Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб нет. Больной в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление логическое. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациент адекватно реагирует на все, что его окружает, контактен, общителен, обладает правильной речью.

Головные боли, головокружения, обмороки отсутствуют, ночной сон не нарушен, патологической сонливости не отмечает. Рефлексы живые. Патологических знаков не выявлено.

Осмотр. При исследовании черепно-мозговых нервов патологических изменений не выявлено. Патологических изменений чувствительности, в двигательной и рефлекторной сферах нет. Дермографизм красный, нестойкий.

Кожные покровы:

Окраска кожных покровов: бледно-розовая. Выраженного цианоза не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор кожи и эластичность в норме. Слизистые чистые, желтушного окраса нет. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Конъюнктива глаз бледная. Осмотр проводился при естественном освещении.

Подкожная жировая клетчатка:

Развита недостаточно (толщина кожной складки на уровне пупка 0,7 см), распределена равномерно. Отёков не выявлено.

Лимфатическая система:

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются справа и слева одиночные подчелюстные лимфатические узлы, передние шейные, локтевые, размером с маленькую горошину. Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы несколько увеличенные: слева до 0,5 см и справа 0,7-1,0 см). При пальпации в правой подмышечной области определяется группа лимфоузлов размерами 1,0-1,5 см. Все пальпируемые лимфатические узлы имеют мягко-эластическую консистенцию, подвижны, безболезненны, не спаянны друг с другом и окружающими тканями. Кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система:

Мышечная система развита хорошо. Мышечная сила умеренная. Мышечный тонус соответствует норме. Мышцы безболезненны при ощупывании. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная и суставная системы:

Жалобы - боль и ограничение движения в обоих коленных суставах. Утренняя скованность, проходящая в течении 1 часа.

Осмотр Телосложение астеническое. Череп имеет округлую форму, роднички закрыты, швы замкнуты. Грудная клетка нормостенической формы. В позвоночнике сглаженность функциональных изгибов. Длина левой и правой руки по 78см, левая нога 98 см, правая нога - 103см. Нарушения нормальных осей конечностей. Голени ротированы кнаружи. Движения в правом и левом коленных, запястно-пястных суставах ограничены, полное сгибание в данных суставах не возможно и вызывает боль. В области правого коленного сустава отмечена не резко выраженная отечность околосуставных тканей, кожные покровы над ними не изменены, при пальпации легкая болезненность. Симптом флюктуации отсутствует, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Изменения при осмотре, пальпации и простукивании костей скелета и других суставов не выявлены.

Суставы: генерализованное поражение с выраженным пролиферативным компонентом.



"Окружность симметричных суставов".

№

Суставы:

Правый (см)

Левый (см)

1.

Плечевые

38 см

38 см

2.

Локтевые

24 см

23,51 см

3.

Лучезапястные

15,5 см

15 см

4.

Коленные

35,5 см

34 см

5.

Голеностопные

25 см

25 см



Система дыхания

Жалобы. Предъявляет жалобы на частые простудные заболевания и ангину.

Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Голос громкий, чистый.

Форма грудной клетки нормостеническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер спереди: при спокойно дыхании - 89 см, при максимальном вдохе - 92 см, при максимальном выдохе - 86 см. Максимальная экскурсия грудной клетки - 6 см. Тип дыхания - преимущественно реберный. Частота дыхания - 18 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.

Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.

Перкуссия

сравнительная: в симметричных участках ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается;

топографическая: Верхняя граница слева 3 см, справа 5 см, спереди 3 см, сзади на 0,5 см выше на уровне отростка VII шейного позвонка. Нижние границы легких:

среднеключичная линия 5-е межреберье, переднеподмышешчная 6-е межреберье, среднепомышечная линия 7-е межреберье, заднеподмышечная линия 8-е межреберье, подлораточная линия 9-е межреберье, паравертебральная линия на уровне 11грудного позвонка.

Подвижность легочных краев справа слева

По среднеключичной линии +/ - 2см=4см

средней подмышечной +/- 3см=6см +/ - 3 см=6см

лопаточной +/- 2см=4см +/- 2см=4см

Аускультация легких. Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена, голосовое дрожание не усилено.

Система кровообращения

Субъективных жалоб не предъявляет.

Осмотр и пальпация. Форма ногтей и концевых фаланг пальцев рук не изменена. Патологической пульсации на теле не наблюдается.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, локализованный /шириной 2 см/, низкий, не усиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом,,кошачьего мурлыканья" не определяются.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца.

Правая -по правому краю грудины в IV-ом межреберье;

Левая - в V-ом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии;

Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаржи от левого края грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца - 3 +8,5=11 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные. Акцент II тона над Лёгочным Стволом. Частота сердечных сокращений 68 ударов/мин. Ритм правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Капиллярный пульс не определяется. Симптом Попова-Савельева отрицательный. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Ритм правильный. Частота 74 удара/мин. Дефицит пульса отсутствует. Пульс полный, ненапряженный, величина немного снижена. Форма (скорость) пульса не изменена. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст.

При пальпации вен изменений нет. При аускультации сосудов патологических изменений не обнаружено.

Система пищеварения

Жалобы: на периодические боли в эпигастрии и мезогастрии справа, не связанные с приёмом пищи.

Исследование органов пищеварения: Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из - за нёбных дужек.

Зубы постоянные. Ротовая полость не санирована, наблюдаются кариозные зубы I И II премоляры слева.

Слюнные железы не увеличены, б/болезненны.

Исследование живота:

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 71 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Грыжи не выявлены.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптомы Менделя и локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательные.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Отмечена болезненность в средней трети эпигастральной области. Зон кожной гипералгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражешко - Василенко пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. А также терминального отдела тонкой кишки. Болезненность, а также патологические изменения каких-либо отделов не отмечены.

Шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) не определяется. При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника, слышна пульсация брюшного отдела аорты.

При поверхностно - ориентировочной пальпации болезненности нет.

Исследование печени и желчного пузыря:

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.

"Границы печени".

ЛИНИИ

ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА

НИЖНЯЯ ГРАНИЦА

ВЫСОТА ПЕЧЁНОЧНОЙ ТУПОСТИ

Передне - подмышечная правая

VІІ ребро

X ребро

11,5см

Средне - ключичная правая

VІ ребро

край реберной

дуги

10см

Окологрудинная правая

на уровне

верхнего края

VІ ребра

на 2см ниже края реберной дуги

9см

Передняя срединная

на 4см ниже основания мечевидного отростка грудины

по Курлову

8 см

Граница левой доли

на левой окологрудинной по

краю реберной дуги

косой размер

(по Курлову )

7,5 см

Печень пальпируется на уровне края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Стул: оформленный, до 4 раз в день, без патологических примесей. Дефекация безболезненна.

Исследование селезенки

При перкуссии ( по методу Образцова ) по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены следующие границы селезеночной тупости:

верхняя граница - на уровне ІX ребра,

нижняя граница - на уровне XІ ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

Размеры селезеночной тупости:

поперечник - 5,8 см,

длинник - 7,5 см.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо- Робсона отрицательный.

Осмотр перректум непроводился.

Система мочеотделения

Жалобы. Отсутствуют

Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие I и II половых признаков соответствует возрасту. Яички плотноэластической консистенции, б/болезненны при пальпации. Половую жизнь отрицает.

Исследование почек. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.



Эндокринная система

Жалоб нет. Сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями не страдает. Симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера - отрицательные, мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VІІ шейного позвонка сзади - 34 см. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.

На I этапе диагностического поиска выявлено: синдром мышечной дистрофии, суставной синдром, симптом утренней скованности. Лимфоаденопатия - увеличение нескольких групп переферических л/узлов. Ротация голеней кнаружи. Ограничение подвижности коленных, пястно-запястных и пястно-фаланговых суставах.

Из анамнеза: отягощённая, болезнями ревматического характера, наследственность, острое начало на фоне ОРВИ, симметричное поражение суставов, выявление инфекционного агента (C. trachomatis).

Лабораторные исследования:

27.03.2019 года Иммунология:

Титр анти - о- стрептолизина 213

Титр антигиалуронидазы 500

С-РБ ++

Латекс Тест +

Реакция Ваалер-роузе 1:80

Иммуноглобулины:

Ig A 380

Ig M 222

Ig 2620

Комплимент: 34,5

Hbs Ag "отрицательный"

АНФ - "отрицательный"

27.03.2019 года Серология: C. Pneumonia 1:64 Ig G

РИФ из уретры "+" C. Pneumonia

РИФ из конъюнктивы "+" C. Pneumonia

27.03.2019 года Общеклинический анализ:

Гемоглобин 116

Эритроциты 4,32

ЦП 0,81

Тромбоциты 75% - 32,4 х 10 9л

Лейкоциты 6,0 х 1012/л

Свёртываемость 3,40 х 40

ПЯ 2

Сегменты 47

Базофилы 1

ЭО 1

Лимфоциты 41

Моноциты 8

Анизоцитоз +

Анизохромия +

СОЭ 48 мм/час

27.03.2019 года Биохимическое исследование крови

Общ. Белок 87,1 (65-85)

Мочевина 6,4 (2,4-8,3)

Креатинин 0,079 (до 0,088)

Билирубин общ. 10,8 непр 10,8 прям 0

Холестерин 5,17 (2,6 - 5,2)

Сахар 4,4 (3,5 -5,5ммоль/л)

Na - 141.4

Ca - 1.11

Серомукоид 0,160

Тимоловая проба 5,5

Дифениламиновая реакция 0,170

ЩФ 401

27.03.2019 года Анализ Мочи по Нечипоренко:

Лейкоциты 1500 (до 2 000)

Эритроциты 500 (1000)

Цилиндры 0 (250)

27.03.2019 года Клинический анализ мочи

Цвет - желтый

Прозрачность - полная

Относит. Плотность - 1017

Реакция - кислая

Белок - нет.

При лабораторных исследованиях выявлено:

Увеличение фракции Ig M и Ig G, положительные данные по Ревматическому фактору, высокий титр анти - о- стрептолизина и антигиалуронидазы, низкий титр комплимента, повышенное СОЭ и изменение формулы крови.

Клинический диагноз

Основное заболевание:

Ювенильный идиопатический артрит

Осложнения основного заболевания:

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит.

Обоснование диагноза:

На основании жалоб на ограничение подвижности в коленных, пястно-фаланговых суставов, артрита, продолжающегося более 3х месяцев, симптома утренней скованности, боли и симметричного поражения указанных выше суставов. На основании анамнестических данных: возникновение клинической симптоматики на фоне ОРВИ, отягощённая, болезнями ревматического характера, симметричное поражение суставов, выявление инфекционного агента (C. trachomatis), наличие выпота в правом коленном суставе.

НА основании данных физикального обследования: синдром мышечной дистрофии, суставной синдром, симптом утренней скованности. Лимфоаденопатия - увеличение нескольких групп периферических л/узлов. Ротация голеней кнаружи. Ограничение подвижности коленных, пястно-запястных и пястно-фаланговых суставах.

На основании изменения лабораторных показателей: Увеличение фракции Ig M и Ig G, положительные данные по Ревматическому фактору, высокий титр анти - о- стрептолизина и антигиалуронидазы, низкий титр комплимента, повышенное СОЭ и изменение формулы крови,

Можно выставить диагноз классического (более 8 диагностических признаков) ЮРА.

Лечение

1) НПВС Диклофенак натрия ретард 100 мг по 1 табл сутки;

2) Делагил (снижение уровня циркулирующих в крови иммунных комплексов) 5 мг/кг.

3) Сульфалазин 1т х 2 раза/день

4) Стол № 5

Рекомендации родителям:

Указать на необходимость плановой санации очагов хронической инфекции, кариозные зубы; Рекомендовать вне рецидива заболевания проводить витаминотерапию и общеукрепляющую терапию, занятие физкультурой и спортом, грязелечение, наблюдение у педиатра, ревматолога, окулиста, ортопеда. Периодическая терапия хламидийной инфекции.

ювенальный идиопатический артрит лечение

Прогноз

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ (полиартикулярная форма ЮРА). Отводов от прививок не имеет. Требуется продолжение противохламидийной терапии. В случае обострения заболевания, возможна коррекция базовой терапии: применение кортикостероидов, цитостатиков, гемодиализа.

Эпикриз

по настоящее время находится в отделении кардиохирургии и кардиоревматологии. Поступил с жалобами на боли коленных суставах при движениях, утренняя скованность, кратковременная (исчезает через 30 минут после вставания с постели), беспокойный сон, болезненность икроножных мышц. При объективном обследовании на момент курации были обнаружены видимые изменения в коленных суставах и суставах пальцев рук.

За время пребывания в стационаре были проведены следующие исследования:

- Анализ Мочи по Нечипоренко

- Биохимический анализ крови

- Клинический анализ крови

- Рентгенография пораженных суставов

- Клинический анализ мочи

- Анализ иммунологических показателей

- ЭКГ

- ФГДС

На основании жалоб, истории настоящего заболевании, данных лабораторных и инструментарных методов исследования был поставлен диагноз «Ювенильный идиопатический артрит».

За время пребывания в стационаре ребенок получал следующее лечение:

1) НПВС Диклофенак натрия ретард 100 мг по 1 табл сутки;

2) Делагил (снижение уровня циркулирующих в крови иммунных комплексов) 5 мг/кг.

3) Сульфалазин 1т х 2 раза/день

4) Стол № 5

За время пребывания в стационаре отмечается положительная динамика. В настоящее время состояние ребенка удовлетворительное, жалоб нет, боли в суставах не беспокоят, объем движения в суставах полный.

По окончанию курса лечения ребенок будет выписан под наблюдение участкового педиатра и районного кардиолога, со следующим перечнем рекомендаций:

1) Наблюдение педиатра и кардиолога - ежемесячно;

2) Клинический анализ крови- 1 раз в 3 месяца;

3) Биохимический анализ крови - 1 раз в 3 месяца;

4) Анализ иммунологических показателей (CD3, CD4, CD8, CD16, CD95, CD4/CD8, IgA, IgM, IgG, СРБ, РФ, комплемент) - 1 раз в 6 месяцев;

5) ЭКГ - 1 раз в 3 месяца;

6) Рентгенография пораженных суставов 1 раз в 6 месяцев;

7) ФГДС - 1 раз в 6 месяцев;

8) Консультация окулиста - 1 раз в 3 месяца;

9) Госпитализация для проведения полного обследования и коррекции терапии - 1 раз в 6 месяцев;

10) Продолжать начатое лечение.

Размещено на Allbest.ru

...