Основы коронарографии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Основы коронарографии



Коронарная ангиография (КАГ) - это малоинвазивное инструментальное диагностическое исследование, направленное на оценку состояния коронарного русла. Представляет из себя катетерную методику прямой визуализации коронарных артерий с помощью контрастного вещества, вводимого непосредственно в исследуемый сосуд, выполняемую под рентгенологическим контролем в условиях рентгенооперационной. Проводится для выявления патологических изменений, качественной и количественной характеристики поражённых сегментов артерий, оценки коронарного кровотока с последующим определением оптимального метода лечения. Также применяется для изучения динамики коронарного атеросклероза, непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств, коронарного шунтирования и медикаментозного лечения. Коронарография является «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца.

Может выполняться самостоятельно или в сочетании с ангиографией других сосудистых бассейнов, а также в комплексе с зондированием полостей сердца и левой вентрикулографией, в рамках протокола катетеризации, позволяющего оценить функцию сердца и показатели гемодинамики

История возникновения метода

1844 - французский физиолог Клод Бернар катетеризировал правый и левый желудочки лошади через сонную артерию и яремную вену и ввел понятие «сердечная катетеризация», используя катетер для записи внутрисердечного давления у животных.

1929 - немецкий хирург Вернер Форсман впервые в мире выполнил катетеризацию полости правого предсердия через собственную локтевую вену

1941 - американские врачи Андре Курнан и Дикинсон Ричардс впервые использовали сердечный катетер в качестве диагностического инструмента для измерения сердечного выброса. В 1956 за разработанную методику Форсман, Курнан и Ричардс получили Нобелевскую премию.

1953 - шведский интервенционный радиолог Свен Сельдингер предложил способ катетеризации сосудов по проводнику.

1958 - американский физиолог Мэйсон Сонс впервые зафиксировал рентгеноконтрастное изображение правой коронарной артерии на пленку.

1967 - американский радиолог Мелвин Джадкинс предложил новую методику выполнения диагностической коронарографии и разработал набор соответствующих катетеров. Методика коронарографии по Джадкинсу стала наиболее распространенной и широко применяется для проведения коронарографических исследований в настоящее время.

Задачи коронарографии

Коронарография показана в основном в следующих клинических ситуациях:

1. Для выявления поражения коронарных артерий, когда диагноз ИБС не удаётся установить по данным неинвазивных тестов.

2. Для определения необходимости и выбора тактики хирургического лечения (эндоваскулярная реваскуляризация или коронарное шунтирование)

3. Для оценки непосредственных и / или отдалённых результатов реваскуляризации или медикаментозного лечения

Информация, получаемая при коронарографии

1. анатомическое строение коронарного русла и его морфология (локализация, структура, диаметр, контуры и др.)

2. наличие, локализация, протяжённость, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла;

3. характеристика и генез сужений просвета (АСБ, тромбоз, диссекция, спазм, миокардиальный мостик и др.);

4. наличие патологических изменений и структур коронарного русла (эктазии, аневризмы, фистулы и др)

5. наличие и характеристика коллатералей (коллатерального кровотока)

6. область хирургических вмешательств и степень вовлечения в патологический процесс (участки после баллонной ангиопластики, стентированные сегменты, шунтокоронарные анастомозы и непосредственно шунты)

7. характеристика кровотока

Клинические рекомендации к проведению диагностической коронарографии Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца 1999 г.

(I и II классы рекомендаций)

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии пациентам с верифицированной или предполагаемой ИБС с бессимптомным течением или клиникой стабильной стенокардии напряжения

1. III или IV классы стенокардии на фоне проводимой медикаментозной терапии.

2. Критерии высокого риска при неинвазивном тестировании, независимо от тяжести стенокардии.

3. Пациенты, перенесшие реанимационные мероприятия по поводу внезапной сердечной смерти или пациенты, у которых были зафиксированы эпизоды жизнеугрожающих аритмий (продолжительной (> 30 с) пароксизмальной мономорфной желудочковой тахикардии или неустойчивой (< 30 с) пароксизмальной полиморфной желудочковой тахикардии).

4. Стабильная стенокардия III-IV ФК, снизившаяся до уровня I-II ФК на фоне проводимой медикаментозной терапии.

5. Прогрессивно ухудшающиеся показатели неинвазивных нагрузочных тестов на фоне неизменной медикаментозной терапии.

6. Стенокардия I-II ФК у пациентов с непереносимостью или резистентностью к медикаментозной терапии или рецидив симптомов на фоне проводимой терапии

7. Пациенты с доказанной или предполагаемой ИБС, у которых нет возможности стратифицировать риск из-за физического состояния, либо сопутствующих заболеваний.

8. Пациенты, чья профессиональная деятельность связана с обеспечением безопасности других лиц (пилоты самолетов, водители и др.), результаты нагрузочных тестов которых свидетельствуют о наличии патологии, при отсутствии высокого риска, или пациенты с множественными клиническими проявлениями, предполагающие наличие высокого риска.

9. Стенокардия I-II ФК с подтвержденной ишемией, но без критериев высокого риска по данным неинвазивных тестов.

10. Мужчины с бессимптомным течением заболевания или женщины в постменопаузе с двуми и более клинически значимыми факторами риска, но без критериев высокого риска по данным неинвазивных тестов.

11. Бессимптомные пациенты, перенесшие ИМ, с сохранной функцией ЛЖ с подтвержденной ишемией по данным неинвазивных тестов, но без критериев высокого риска.

12. Пациенты после трансплантации сердца в рамках общепринятого протокола с ежегодным выполнением КАГ.

13. Кандидаты на трансплантацию печени, легких или почек старше 40 лет, в рамках предоперационного обследования

14.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии пациентам с нетипичными болями в грудной клетке

1. Критерии высокого риска по данным неинвазивных нагрузочных тестов.

2. Пациенты с повторной госпитализацией по поводу болей за грудиной с ишемическими изменениями по данным неинвазивных исследований, но без критериев высокого риска

3. В случаях, когда данных неинвазивных исследований недостаточно для дифференциальной диагностики у пациентов с нетипичным болевым синдромом и наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение и т.д.)

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии пациентам с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

1. Нестабильная стенокардия высокого и среднего риска, резистентная к первоначальной адекватной медикаментозной терапии или рецидив симптомов после первоначальной стабилизации.

2. Нестабильная стенокардия высокого риска

3. Нестабильная стенокардия высокого или среднего риска, стабилизировавшаяся на фоне проводимой медикаментозной терапии

4. Пациенты с нестабильной стенокардией низкого риска с выявленными критериями высокого риск по данным неинвазивных тестов.

5. Подозрение на вариантную стенокардию Принцметала

6. Сохраняющиеся или рецидивирующие симптомы ишемии (в т.ч ангинозные боли) в покое или при нагрузке (вне зависимости от наличия изменений на ЭКГ).

7. Признаки шока, выраженных застойных явлений в легких или сохраняющейся гипотонии.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии пациентам с рецидивом стенокардии после реваскуляризации миокарда

1. Подозрение на острую окклюзию или подострый тромбоз стента после ЧКВ

2. Рецидив стенокардия или выявление критериев высокого риска при неинвазивных исследованиях в течение 9 месяцев после выполнения ЧКВ.

3. Рецидив симптомной ишемии в течение 12 месяцев после проведения коронарного шунтирования.

4. Выявление критериев высокого риска по данным неинвазивных тестов на любом сроке после реваскуляризации.

5. Бессимтомные пациенты после ЧКВ с подозрением на рестеноз в течение 1-го месяца при выявлении критериев высокого риска по данным неинвазивных исследований.

6. Рецидив стенокардии, возникший в срок более 1 года после операции реваскуляризации при отсутствии критериев высокого риска по данным неинвазивных исследований.

7. Бессимтомные пациенты после коронарного шунтирования, с выявленным ухудшением по данным неинвазивных исследований, но без критериев высокого риска.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при подозрении на острый инфаркт миокарда (подъем сегмента ST или появление блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ)

1. Пациенты, которым может быть выполнена ЧКВ инфаркт-связанной артерии в течение 12 часов от появления симптомов ОИМ (или свыше 12 часов при сохраняющихся проявлениях ишемии в т.ч. ангинозных болях) в качестве альтернативы тромболитической терапии.

2. Пациенты с признаками кардиогенного шока, развившегося в течение 36 часов от появления симптомов ОИМ (с элевацией сегмента ST, сформированным зубцом Q, возникшей БЛНПГ), реваскуляризация которым может быть выполнена в течение 18 часов от появления признаков шока.

3. Как реперфузионная стратегия у пациентов в первые 12 часов острого инфаркта миокарда при противопоказаниях к проведению тромболитической терапии.

4. Пациенты, с большой зоной или передним инфарктом с признаками неэффективного тромболизиса, которым может быть выполнено «спасительное» ЧКВ.

5. Выраженные нарушения гемодинамики (но не кардиогенный шок), резистентные к медикаментозному лечению.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии у пациентов с Q или не-Q инфарктом миокарда в процессе госпитального лечения

1. Спонтанная ишемия миокарда или ишемия при минимальных физических нагрузках.

2. Перед хирургической коррекцией механических осложнений инфаркта миокарда (острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, псевдоаневризма или аневризма левого желудочка и т.д.).

3. Сохраняющаяся нестабильность гемодинамики.

4. Пациенты, перенесшие ИМ, с фракцией выброса левого желудочка < 40% в сочетании с застойной сердечной недостаточностью, предшествующей реваскуляризацией, либо с наличием злокачественных аритмий.

5. При подозрении на нетромботическую (при разрыве АСБ) природу возникновения инфаркта миокарда (эмболия, артериит, травма, метаболические или гематологические заболевания, спазм, спонтанная диссекция интимы).

6. Пациенты с проявлениями сердечной недостаточности в остром периоде, но с сохранной фракцией выброса левого желудочка > 40%.

7. Все пациенты после перенесенного не-Q инфаркта миокарда

8. Повторные эпизоды желудочковой тахикардии и / или фибрилляции желудочков, устойчивые к медикаментозной терапии при отсутствии признаков ишемии миокарда.

9. Для выявления возможного стволового или трехсосудистого поражения коронарного русла.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, после окончания стационарного этапа лечения

1. Повторные эпизоды желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков, резистентные к медикаментозной терапии.

2. Ишемия при небольших нагрузках с изменениями на ЭКГ и / или нарушениями перфузии по данным изотопных исследований.

3. Клинически значимая застойная сердечная недостаточность на этапе стационарного лечения.

4. Невозможность выполнения нагрузочных тестов, фракция выброса левого желудочка < 45%.

Рекомендации к проведению диагностической коронарографии для оценки операционного риска до (или после) некардиального хирургического вмешательства

1. Высокий риск неблагоприятных исходов по данным неинвазивного обследования у пациентов с ИБС.

2. Стенокардия, резистентная к адекватной медикаментозной терапии.

3. Нестабильная стенокардия, особенно при планировании хирургического вмешательства среднего или высокого риска.

4. Сомнительные результаты нагрузочного тестирования у пациентов высокого и среднего клинического риска перед вмешательством с высоким хирургическим риском.

5. Множественные факторы среднего клинического риска при сосудистых операциях.

6. Ишемия при неинвазивных исследованиях, но без критериев высокого риска.

7. Срочная некардиологическая операция у пациентов на этапе восстановления после острого инфаркта миокарда.

8. Интраоперационный инфаркт миокарда.

9. Стенокардия напряжения ФК III-IV, хорошо поддающаяся медикаментозному лечению при планировании вмешательства с низким хирургическим риском.

10. Кандидаты на трансплантацию печени, легких или почки в возрасте > 40 лет, в рамках предоперационного обследования, за исключением случаев, когда определяется высокий риск неблагоприятных исходов по данным неинвазивных тестов.

Показания к проведению коронарографии при клапанной патологии сердца и приобретенных пороках сердца

1. Перед клапанной хирургией или баллонной вальвулопластикой у взрослых при наличии загрудинных болей, положительных результатах нагрузочных тестов или в обоих случаях.

2. Перед клапанной хирургией у пациентов старше 40 лет, без загрудинных болей и / или наличием множественных факторов риска развития коронарной патологии.

3. Инфекционный эндокардит с признаками эмболии коронарных артерий.

4. При катетеризации левых отделов сердца, выполняемой для оценки гемодинамических показателей у пациентов с предстоящим вмешательством на аортальном и / или митральном клапане не имеющих признаков коронарной патологии или факторов риска развития ИБС

Показания к проведению коронарографии при врожденных пороках сердца

1. Перед хирургической коррекцией врожденных пороков сердца, при наличии дискомфорта за грудиной или данных неинвазивных тестов свидетельствующих о наличии сопутствующей коронарной патологии.

2. Перед хирургической коррекцией предполагаемых врожденных аномалий коронарных артерий, таких как врожденный стеноз коронарных артерий, коронарная артерио-венозная фистула, аномальное отхождение левой коронарной артерии и др.

3. Формы врожденных пороков сердца, часто связанные с аномалиями коронарных артерий, которые могут осложнить хирургическую коррекцию.

4. Остановка сердца неизвестной этиологии у молодых пациентов.

5. Перед операцией коррекции порока на открытом сердце у взрослых пациентов с наличием факторов риска коронарной патологии.

6. При катетеризации левых отделов сердца, выполняемой для оценки гемодинамических показателей у взрослых пациентов с врожденным пороком сердца при низких рисках развития ИБС.

Показания к проведению коронарографии пациентам с хронической сердечной недостаточностью

1. Хроническая сердечная недостаточность обусловленная систолической дисфункции при наличии клиники стенокардии, или при наличии зон нарушения локальной сократимости левого желудочка и / или данных сцинтиграфии, указывающих на наличие обратимой ишемии миокарда, когда рассматривается возможность реваскуляризации.

2. Перед трансплантацией сердца.

3. Хроническая сердечная недостаточность вследствие аневризмы левого желудочка или других механических осложнений инфаркта миокарда.

4. Систолическая дисфункция неизвестной этиологии.

5. Эпизоды клинически выраженной сердечной недостаточности, позволяющие заподозрить ишемический генез при нормальной систолической функции левого желудочка

Показания к проведению коронарографии при иных состояниях

1. Заболевания аорты, при которых наличие коронарной патологии или вовлечение коронарных артерий в патологический процесс определяет тактику хирургической коррекции (т.е. диссекция или аневризма аорты с подтвержденным поражением коронарных артерий).

2. Гипертрофическая кардиомиопатия с клиникой стенокардии на фоне проводимой терапии, при которой данные КАГ могут повлиять на тактику лечения.

3. Гипертрофическая кардиомиопатия с клиникой стенокардии перед хирургической коррекцией

4.

5. Высокий риск наличия коронарной патологии, при планируемой операции на сердце (т.е. перикардэктомия, легочная тромбэндартерэктомия и т.д.)

6. Потенциальный донор сердца, чей профиль факторов риска указывает на высокую вероятность наличия коронарной патологии.

7. Бессимптомные пациенты с болезнью Кавасаки, с выявленным аневризматическим поражением коронарных артерий по данным эхокардиографии.

8. Перед хирургическим лечением аневризм / диссекций аорты у пациентов с наличием патологии коронарных артерий.

9. Недавняя тупая травма грудной клетки с подозрением на острый инфаркт миокарда, без указаний на наличие патологии коронарных артерий в прошлом.

Критерии высокого риска по данным неинвазивных тестов

(Ежегодная смертность > 3%)

1. Выраженная дисфункция левого желудочка в покое (фракция выброса < 35%)

2. Низкий тредмил-индекс <-11

3. Выраженная дисфункция левого желудочка при нагрузке (фракция выброса <35%)

4. Стресс-индуцированный большой дефект перфузии при сцинтиграфии миокарда (особенно передний).

5. Стресс-индуцированные множественные умеренные дефекты перфузии при сцинтиграфии миокарда.

6. Крупный необратимый перфузионный дефект в сочетании с постстрессовой дилатацией левого желудочка или повышенный захват легкими изотопа Tl 201.

7. Стресс-индуцированный дефект средних размеров с дилатацией левого желудочка или повышенный захват легкими изотопа Tl 201.

8. Эхокардиографические признаки нарушения сократительной функции левого желудочка (включающие более 2 сегментов), развивающиеся на низких дозах добутамина (?10 мг/кг?№/мин?№) или при ЧСС < 120 ударов в минуту.

9. Стресс-эхокардиографические признаки обширной ишемии миокарда.

Сроки выполнения КАГ

· экстренная <6 часов (<2х часов по данным ESC)

· неотложная <24 часов (<12 часов по данным ESC)

· плановая до 72 часов

Показания для проведения экстренной КАГ (в максимально короткие сроки <2 (6) часов)

1. При подозрении на ОИМ с элевацией SТ

o в течение 12 ч. от начала симптомов (или более 12 часов при сохраняющихся проявлениях ишемии в т.ч. ангинозных болях) в качестве альтернативы тромболитической терапии.

o в течение 36 ч. от начала симптомов ОИМ при развитии кардиогенного шока, длительность которого не превышает 18 ч.

2. Пациенты с большой зоной или передним инфарктом с признаками неэффективного тромболизиса,

3. При подозрении на ОИМ без элевации SТ (в т.ч диагностированный по повышению уровня маркеров повреждения миокарда)

o при сохраняющихся или рецидивирующих симптомах ишемии в покое или при нагрузке (вне зависимости от наличия изменений на ЭКГ).

o при наличии признаков шока, выраженного застоя в легких или сохраняющейся гипотонии.

4. Нестабильная стенокардия высокого и среднего риска, резистентная к первоначальной адекватной медикаментозной терапии или рецидив симптомов после первоначальной стабилизации.

5. Нестабильная стенокардия высокого риска

6. Выраженные нарушения гемодинамики (но не кардиогенный шок), резистентные к медикаментозному лечению.

7. Пациенты, перенесшие реанимационные мероприятия по поводу внезапной сердечной смерти или у которых были зафиксированы эпизоды жизнеугрожающих аритмий

8. Подозрение на острую окклюзию или подострый тромбоз стента после ЧКВ

Противопоказания для проведения коронарографии

Абсолютных противопоказаний для проведения диагностической коронарографии нет

Относительные:

1. Острая почечная недостаточность.

2. Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина в плазме крови более 150 ммоль/л).

3. Активное желудочно-кишечное кровотечение

4. Лихорадка неясного генеза (вероятно инфекционной этиологии)

5. Острое инфекционное заболевания

6. Острое нарушение мозгового кровообращения

7. Тяжелая анемия

8. Тяжелое системное заболевание

9. Злокачественная артериальная гипертензия, резистентная к медикаментозному лечению

10. Выраженная коагулопатия

11. Интоксикация сердечными гликозидами

12. Выраженное нарушение электролитного обмена.

13. Бактериальный эндокардит.

14. Документально подтвержденная анафилактическая реакция на контрастное вещество

15. Выраженное периферическое сосудистое поражение, ограничивающее артериальный доступ

16. Декомпенсированная сердечная недостаточность или острый отёк лёгких

17. Тяжелая сопутствующая патология, значимо влияющая на продолжительность жизни или риск лечебных вмешательств

18. Отказ пациента от дальнейшего хирургического лечения

19. Выраженное нарушение психического состояния пациента

Подготовка пациента к исследованию

Обязательным для проведения коронарографии является наличие следующих анализов и исследований: общеклинический анализ крови, маркеры гепатита В (HBs-антиген) и С (HCV-антитела), реакция Вассермана - антитела к бледной трепонеме, анализ на антитела к ВИЧ, группа крови и резус-фактор. Необходимо наличие развернутого биохимического анализа крови, особое внимание нужно уделять оценке почечной функции - показателям мочевины и креатинина. У больных почечной недостаточностью необходимо проведение предварительной гидратации. У пациентов, которым проводится терапия непрямыми антикоагулянтами, необходимо наличие коагулограммы, в случае выраженной гипокоагуляции (МНО >2,5-3,0) проведение коронарографии (особенно бедренным доступом) может быть отложено на 2-3 дня с целью уменьшения риска геморрагических осложнений.

Поскольку показания к проведению коронарографии выставляются на основании комплексного неинвазивного обследования, как правило, уже имеются электрокардиограмма, результаты эхокардиографии (в том числе с нагрузкой) и других неинвазивных исследований. У пациентов с подозрением на атеросклероз периферических артерий целесообразно выполнение ультразвукового исследования, при выявлении поражений это может повлиять на выбор доступа, а также привести к расширению программы исследования - одномоментному выполнению ангиографии брахиоцефальных артерий либо артериографии нижних конечностей.

Особое внимание должно быть уделено сбору аллергического анамнеза, при наличии указаний на индивидуальную непереносимость должна проводиться замена препаратов для анестезии или премедикации, при наличии указаний на аллергические реакции на йод, йодсодержащие препараты или на рентгеноконтрастные препараты необходима консультация аллерголога, исследование может проводиться на фоне десенсибилизирующей терапии (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты).

Коронарография проводится строго натощак. При предположительном проведении исследования во второй половине дня возможен либо легкий завтрак (не менее чем за 6 ч), либо проведение внутривенной инфузии физиологического раствора или кристаллоидов для профилактики дегидратации (особенно в жаркое время года). Пациент может выполнять плановую терапию, решение о возможности приема гипотензивных препаратов принимается индивидуально лечащим врачом в зависимости от уровня артериального давления для предупреждения развития или гипертонического криза (в случае отмены гипотензивных), или гипотонии (на фоне приема терапии) во время исследования. Решение о необходимости премедикации принимается индивидуально в зависимости от психологического состояния пациента, допустима легкая седация. Даже при запланированном проведении исследования лучевым доступом (бритье нижней трети предплечья) целесообразна аналогичная подготовка паховых областей для скорейшей конверсии с лучевого (в случае затруднений или неудачи) на бедренный доступ.

Национальное руководство «Рентгенэндоваскулярная хирургия» под редакцией акад. РАН Б.Г. Алекяна. Москва, издательство «Litterra» 2017 г. Том 2 Ишемическая болезнь сердца стр. 79-80

Контраст-индуцированная нефропатия

Острое нарушение почечной функции, возникающе в течение 48-72 часов после внутрисосудистого введения контраста, и характеризуется повышением концентрации креатинина (Cr) в сыворотке более чем на 25%, или на 0,5 мг/дл (44 мкмоль/л), по сравнению с первоначальным показателем при отсутствии альтернативной причины

Выделяют:

· Неолигурическую ОПН: бессимптомное транзиторное острое снижение функции почек. Максимальный пик концентрации Cr в сыворотке отмечается на 3-5-е сутки и возвращается к исходному уровню в течение 10-14 дней, но может сохраняться до 3 недель.

· Олигурической ОПН: в некоторых случая требующую проведения гемодиализа. Пик концентрации Cr в сыворотке обычно сохраняется на протяжении 5-10 дней и возвращается к базовому уровню через 14-21 день.

Профилактика КИН

· Использование изоосмолярных контрастных веществ (йодиксанол, осмолярность 290 мосмоль/кг) у больных с умеренным и высоким риском развития контраст-индуцированной нефропатии.

· Ограничение дозы контрастного вещества у пациентов с хронической болезнью почек: 5 х вес (кг)/креатинин сыворотки (мг/дл), а при высоком риске развития контраст-индуцированной нефропатии - безопасный объем введенного контрастного вещества не выше СКФ (скорость клубочковой фильтрации) х 2.

· Избегать повторного введения контрастных веществ (не чаще, чем

· 1 раз в 10 дней).

· Отмена метформина за 48 часов до введения контрастных веществ.

· Внутривенная гидратация 0,9% раствором хлорида натрия в дозе 1 мг/кг/ч за 3-12 часов до и 6-12 часов после вмешательства либо бикарбонатом натрия 154 ммоль/л=12,936 г./л в дозе 3 мл/кг/ч за 1 час до введения контрастного вещества и 1 мл/кг/ч после вмешательства, в течение 6 часов.

· Применение антиоксидантов: аскорбиновая кислота - эффективна в дозе 3г до, и 2г в течение 2х суток после введения контрастных веществ.

· N-ацетилцистеин 1,2 мг 2 раза в сутки за день до, и в течение 2х суток после вмешательства в сочетании с гидратацией бикарбонатом натрия (т.к. N-ацетилцистеин не всегда эффективен в виде монотерапии).

· Статины (благодаря плейотропным в т.ч антиоксидантным эффектам могут уменьшать частоту развития КИН).

· Фуросемид, маннитол, антагонисты эндотелиновых рецепторов - потенциально вредны.

· У пациентов с очень высоким риском развития контраст-индуцированной нефропатии проводится заместительная почечная терапия

Е.В. Меркулов, В.М. Миронов, А.Н. Самко. Коронарная ангиография, вентрикулография, шунтография. В иллюстрациях и схемах. М.: Медиа-Медика, 2011. Стр. 26-29

Анатомия коронарных артерий

· Коронарные артерии и их крупные ветви лежат на поверхности миокарда, располагаясь на различной глубине в субэпикардиальной клетчатке. Разветвления основных стволов коронарных артерий делятся на три типа -

· преобладающий магистральный

· рассыпной

· переходный.

Крупные коронарные артерии формируют артериальное кольцо и петлю вокруг сердца. В формировании артериального кольца участвуют левая огибающая и правая коронарные артерии, проходя по атриовентрикулярной борозде. В формировании артериальной петли сердца участвуют передняя межжелудочковая ветвь из системы левой коронарной артерии и задняя межжелудочковая ветвь, из системы правой коронарной артерии, либо из системы левой коронарной артерии - из левой огибающей артерии при левом доминантном типе кровоснабжения. Артериальное кольцо и петля являются функциональным приспособлением для развития коллатерального кровообращения сердца.

Система правой коронарной артерии

В норме ПКА отходит от правого синуса Вальсальвы. Устье артерии наиболее часто располагается выше свободного края полулунной заслонки или на уровне ее свободного края. Идет кзади по венечной борозде, между ушком правого предсердия и легочным стволом. Обогнув правый край сердца, переходит на диафрагмальную поверхность и на задней поверхности правого желудочка в области креста (место пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозды сердца) делится на свои конечные ветви.

ПКА участвуют в васкуляризации правого предсердия, межпредсердной перегородки, свободной стенки правого желудочка, задней стенки межжелудочковой перегородки, сосочковых мышц правого желудочка и частично заднемедиальной группы сосочковых мышц левого желудочка. Кровоснабжение синусного узла (в 55-60%) и атриовентрикулярного узла (до 90% случаев) осуществляется также преимущественно из системы ПКА.

Конусная артерия

Первой ветвью ПКА обычно является конусная артерия. Чаще она начинается в нескольких миллиметрах от устья ПКА (иногда отходит самостоятельно от правого синуса) и представляет собой первую крупную ветвь ПКА. Она следует вверх и вперед к выходному отделу правого желудочка и в направлении к ПМЖВ. Представляет собой рудимент фетального круга Вьессена (прямое соединение между ПКА и ПМЖВ). Конусная артерия снабжает переднюю стенку правого желудочка, а также может участвовать в кровоснабжении передней части межжелудочковой перегородки.

Артерия синусного узла

Вторая ветвь ПКА - артерия синусного узла. Это первая предсердная ветвь ПКА, участвующая в кровоснабжении большей части межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия. Примерно в 60% случаев артерия отходит от ПКА, в 40% от ОВ ЛКА (в единичных процентах случаев кровоснабжение СА узла осуществляется из обеих артерий). Артерия синусного узла отходит от ПКА напротив отхождения конусной артерии (также может отходить от правого синуса отдельным устьем). Далее она следует вверх по переднемедиальной поверхности стенки правого предсердия и, достигнув верхней полой вены, окружает ее устье, кровоснабжая синусный узел, располагающийся в пограничной борозде.

В атриовентрикулярной борозде, огибая правый край сердца, ПКА часто отдает несколько непостоянных по размеру и количеству ветвей к правому предсердию и желудочку.

Артерия острого края

Артерия острого края является одной из самых крупных ветвей ПКА. Она спускается по острому правому краю сердца и часто достигает верхушки (иногда переходит на заднюю поверхность сердца) либо достигает середины правого желудочка. Это наиболее крупная коллатеральная ветвь ПКА, образующая развитые анастомозы с ПМЖВ. Артерия участвует в питании передней и задней поверхностей острого края сердца.

На задней поверхности правого желудочка ПКА также делится на мелкие конечные ветви, следующие к правому предсердию и правому желудочку. Отдав крупную ветвь острого края (правожелудочковую ветвь, направляющуюся к верхушке), и обогнув трехстворчатый клапан, ПКА следует по задней поверхности сердца вдоль атриовентрикулярной борозды к кресту сердца. Здесь она образует изгиб вдоль входного отдела перегородки и, отдав артерию атриовентрикулярного узла, направляется вдоль задней межжелудочковой борозды вниз к верхушке.

Артерия атриовентрикулярного узла

Артерия АВ узла направляется в толщу миокарда через фиброзную и жировую ткань под коронарным синусом и участвует в кровоснабжении АВ узла и пучка Гиса. Примерно в 88-90% случаев АВ узел кровоснабжается из системы ПКА, приблизительно в 10% случаев - из системы ЛКА, изредка из смешанного источника. Важную роль в кровоснабжении АВ узла играет артерия Кюгеля, или большая анастомозирующая артерия ушка, формирующая коронарно-артериальный круг по передней стенке предсердий. Артерия Кюгеля во всех случаях является анастомозирующей между системами правой и левой КА. В большинстве случаев она является ветвью ЛКА или артерии синусного узла, отходящей от нее, реже - ветвью артерии синусного узла, отходящей от ПКА.

Задняя межжелудочковая ветвь

ЗМЖВ может быть и непосредственным продолжением ПКА, но чаще является ее ветвью. Это одна из наиболее крупных ветвей, которая, по ходу в задней межжелудочковой борозды, отдает задние септальные ветви, которые анастомозируют с одноименными ветвями ПМЖВ, также участвуя в васкуляризации терминальных отделов проводящей системы сердца (ножки пучка Гиса и волокна Пуркинье).

Приблизительно у четверти пациентов с правым типом кровоснабжения имеются значительные вариации в отхождении артерии в т.ч. двойная ЗМЖВ, раннее отхождение ЗМЖВ (не доходя до креста сердца) и т.д.

Заднебоковая ветвь

Одна из терминальных ветвей ПКА. Приблизительно в 80% случаев, ПКА отдает 1-2 ветви, распространяющиеся по нижне-диафрагмальной поверхности ЛЖ, а в некоторых случаях формирует развитую ветвь доходящую до уровня ветви тупого края, и участвующую в кровоснабжении задне-боковой стенки ЛЖ.

Система левой коронарной артерии

Левая коронарная артерия отходит от левого синуса Вальсальвы, ниже линии синотубулярного соединения, часто на уровне свободного края полулунной заслонки. Располагаясь между легочным стволом и левым ушком идет на грудино-реберную поверхность сердца, где делится на огибающую и переднюю межжелудочковую ветви. Ствол ЛКА заметно варьирует в длине, но обычно редко превышает 1 см.

Зона кровоснабжения ЛКА включает в себя левое предсердие, переднюю, боковую и большую часть задней стенки левого желудочка, переднюю межжелудочковую перегородку и переднелатеральную группу сосочковых мышц левого желудочка.

Передняя межжелудочковая ветвь

ПМЖВ следует вниз вдоль передней межжелудочковой перегородки и достигает верхушки сердца. Изредка наблюдается удвоение ПМЖВ или самостоятельное отхождение ПМЖВ от левого синуса. Приблизительно в 80% случаев она доходит до верхушки и, обогнув ее, переходит на заднюю поверхность сердца. Ее постоянными ветвями являются диагональные и септальные ветви.

В некоторых случаях на передней поверхности сердца ПМЖВ может давать слабо выраженную правожелудочковую ветвь - остаток от фетального круга Вьессена - которая приобретает важнейшее значение как при ВПС, так и при ИБС, особенно при высоких окклюзиях ПМЖВ.

Септальные ветви

Септальные ветви ПМЖВ варьируют в размерах, числе и распределении. Часто можно выделить крупную 1-я септальную ветвь (или переднюю септальную ветвь), ориентированную вертикально и распадающуяся на несколько вторичных ветвей, питающих «переднюю» межжелудочковую перегородку. В ряде случаев1-я септальная ветвь располагается параллельно ПМЖВ или имеет самостоятельное отхождение. Эта артерия так же участвует в кровоснабжении проводящей системы сердца (ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье, изредка часть АВ узла). Ишемия перегородки, возникающая вследствие окклюзии передней септальной артерии (1-й септальной ветви ПМЖВ) может привести к развитию желудочковой тахикардии. Остальные септальные ветви ПМЖВ («передние») имеют, как правило, меньший размер и сообщаются с аналогичными, но более короткими ветвями ЗМЖВ («нижние»), образуя сеть потенциальных коллатеральных сосудов. Таким образом межжелудочковая перегородка является наиболее васкуляризованной областью сердца.

Диагональная ветвь (ветви)

Диагональная ветвь ПМЖВ, следует вдоль переднелатеральной поверхности левого желудочка, и обычно является одной из ветвей, питающих верхушку.

Промежуточная артерия

В ряде случаев ЛКА разделяется на три ветви, формируя трифуркацию. Добавочная ветвь носит название промежуточной (срединной) артерии и является эквивалентом ранней диагональной ветви. Васкуляризирует свободную стенку левого желудочка.

Огибающая ветвь

ОВ является следующей крупной ветвью ЛКА и иногда может отходить от аортальных синусов самостоятельно. Она следует вдоль левой атриовентрикулярной борозды и, обогнув митральный клапан и левый (тупой) край сердца, переходит на его диафрагмальную поверхность. Чаще ОВ является недоминантной и заметно варьирует в размерах и длине, что определяется главным образом длиной доминирующей ПКА.

ОВ дает крупные ветви тупого края (1-3), следующих книзу от атриовентрикулярной борозды. Часто система ОВ представлена крупной ВТК и невыраженной ОВ.

Ветвь тупого края

Артерия тупого края (левая краевая ветвь) является самой крупной ветвью ОВ и может отходить как от начала ОВ, так и на уровне тупого края. Участвует в кровоснабжении свободной стенки ЛЖ (переднелатеральной и задней поверхности).

ОВ может давать начало предсердным ветвям питающим левое предсердие и обширно анастомозирующим с ветвями ПКА (в т.ч. левый фрагмент артерии Кюгеля, которая в 10-12% случаев может образовывать артерию синусного узла).

Терминальной ветвью ОВ чаще является заднебоковая (левожелудочковая) ветвь, участвующая в кровоснабжении задней стенки ЛЖ.

Типы кровоснабжения сердца

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой или левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.

Анатомическим критерием доминантности типа распространения коронарных артерий служит зона пересечения венечной и межжелудочковой борозд на задней поверхности сердца - крест сердца. В зависимости от того, какая из артерий - правая или левая - достигает этой зоны, выделяют доминирующий правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Дополнительным анатомическим признаком типа кровоснабжения является ветвь АВ узла, которая всегда отходит от преобладающей артерии, имеющей наибольшее значение в кровоснабжении задней поверхности сердца.

Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца (80-85% случаев) правая коронарная артерия, представленная крупным стволом, отдает заднюю межжелудочковую ветвь и может формировать заднебоковую ветвь. Огибающая артерия при этом выражена слабо.

При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца (8-10% случаев) правая коронарная артерия бывает непротяженной и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя межжелудочковая ветвь отходит от хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии.

Кроме того, выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения (7-10% случаев), при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.

Понятие «доминирующий тип кровоснабжения сердца» несмотря на определенную условность, основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка (ПМЖВ 49-53% миокарда ЛЖ, ОА 18-27%, ПКА 18-33%), очевидно, что она всегда является преобладающей. Следовательно, при любом из типов коронарного кровоснабжения преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия.

Деление коронарных артерий по сегментам

Для облегчения и унификации описания коронарного русла, а также для возможности комплексной оценки атеросклеротического поражения, была разработана единая система деления коронарных артерий на сегменты с цифровым обозначением каждого из них, основанная на анатомических ориентирах.

Анатомические сегменты коронарных артерий

Ствол ЛКА - до бифуркации на ПМЖВ и ОВ

ПМЖВ:

· проксимальная трети - до первой диагональной или септальной ветви

· средняя треть - до последней диагональной ветви

· дистальная треть - дистальнее последней диагональной ветви

ОВ:

· проксимальная трети - до первой маргинальной ветви

· средняя треть - до последней маргинальной ветви (при левом или сбалансированном типах кровоснабжения)

· дистальная треть - дистальнее последней маргинальной ветви

Нумерация диагональных и маргинальных ветвей происходит в порядке их отхождения, начиная от проксимальных сегментов.

ПКА:

· проксимальная трети - до первой правожелудочковой ветви

· средняя треть - до отхождения ветви острого края

· дистальная треть - до бифуркации на ЗМЖВ и РВВ (при правом или сбалансированном типах кровоснабжения)

Следует отметить, что сегментарное разделение характерно для усредненной коронарной анатомии, и в повседневной практике требуется индивидуальный подход с учетом коронарной вариабельности. Для разделения ПКА на сегменты часто используется более простое деление, основанное на анатомической траектории артерии

· проксимальный (горизонтальный) сегмент - от устья ПКА до начала вертикального сегмента

· средний (вертикальный) сегмент - вертикальный участок на всем протяжении

· дистальный (горизонтальный) сегмент - от конца вертикального участка до бифуркации на ЗМЖВ и РВВ (при правом или сбалансированном типах кровоснабжения)

В 1999 г. Американской ассоциацией сердца в руководстве по проведению коронарографии была опубликована схема сегментов коронарных артерий, основанная на протоколах крупных рандомизированных исследований (BARI CASS), и затем длительное время использовавшаяся в клинической практике.

В 2005 г. для крупного многоцентрового исследования SYNTAX была разработана унифицированная 16 ти сегментная схема, предложенная Американской ассоциацией сердца в 1975 г. и доработанная в исследованиях ARTS. И лежащая в основе комплексной расчетной шкалы SYNTAX Score, направленной на оценку тяжести поражения коронарного русла при использовании различных тактик реваскуляризации миокарда. В настоящее время шкала получила широкое распространение в мировой практике, и расчет балльного индекса является обязательным при выборе метода реваскуляризации у больных с ИБС.

Схема сегментов коронарных артерий Руководства по коронарографии АСС/АНА 1999 г.



Определение и цифровое обозначения сегментов коронарных артерий Руководства по коронарографии АСС/АНА 1999 г

Название	Сегмент
Проксимальный сегмент ПКА	1
Средний сегмент ПКА	2
Дистальный сегмент ПКА	3
Задняя межжелудочковая ветвь ПКА	4
Заднебоковая ветвь ПКА	5
Первая заднебоковая ветвь ПКА	6
Вторая заднебоковая ветвь ПКА	7
Третья заднебоковая ветвь ПКА	8
Септальные ветви ЗМЖВ ПКА	9
Ветвь острого края (1 или 2)	10
Ствол ЛКА	11
Проксимальный сегмент ПМЖВ	12
Средний сегмент ПМЖВ	13
Дистальный сегмент ПМЖВ	14
Первая диагональная ветвь	15
Латеральный сегмент первой ДВ	15а
Вторая диагональная ветвь	16
Латеральный сегмент второй ДВ	16а
Септальные ветви ПМЖВ	17
Проксимальный сегмент огибающей ветви	18
Средний сегмент ОВ	19
Дистальный сегмент 0В	19а
Первая ветвь тупого края	20
Латеральный сегмент первой ВТК	20а
Вторая ветвь тупого края	21
Латеральный сегмент второй ВТК	21а
Третья ветвь тупого края	22
Латеральный сегмент третьей ВТК	22а
Атриовентрикулярный сегмент продолжения 0В	23
Первая заднебоковая ветвь ОВ ЛКА	24
Вторая заднебоковая ветвь ОВ ЛКА	25
Третья заднебоковая ветвь ОВ ЛКА	26
Задняя межжелудочковая ветвь ОВ ЛКА	27
Промежуточная ветвь	28
Латеральный сегмент промежуточной ветви	28а
Третья диагональная ветвь	29
Латеральный сегмент третьей ДВ	29а



коронарный ангиография малоинвазивный

Сегментарное деление артерий шкалы SYNTAX Score

Сегмент	Название	Определение
1	Проксимальная треть ПКА	От устья до середины расстояния между уровнем отхождения ветви острого края
2	Средняя треть ПКА.	От границы с проксимальной трети до уровня отхождения ветви острого края
3	Дистальная треть ПКА	От уровня отхождения ветви острого края до уровня отхождения задней межжелудочковой ветви
4	Задняя межжелудочковая ветвь	Располагается в задней межжелудочковой борозде
16	Заднебоковая ветвь ПКА.	Отходит от дистальной трети ПКА, дистальнее креста сердца
16а	Заднебоковая ветвь ПКА.	Первая заднебоковая ветвь 16-го сегмента
16b	Заднебоковая ветвь ПКА.	Вторая заднебоковая ветвь 16-го сегмента
16с	Заднебоковая ветвь ПКА.	Третья заднебоковая ветвь 16-го сегмента
5	Ствол левой коронарной артерии.	От устья до бифуркации на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви
6	Проксимальная треть ПМЖВ	От устья до уровня отхождения 1-й крупной септальной ветви (включая ее)
7	Средняя треть ПМЖВ.	Дистальнее отхождения 1-й крупной септальной ветви до уровня формирования угла (в правой косой проекции). Если данный угол точно не определяется, до уровня половины расстояния от границы с проксимальной третью до верхушки сердца
8	Дистальная треть / верхушечный сегмент	Терминальный отдел ПМЖВ. Начинается от предыдущего сегмента и распространяется на верхушку сердца или огибает ее.
9	Первая диагональная ветвь.	Отходит от проксимальной или средней трети ПМЖВ
9а	Дополнительная первая диагональная ветвь.	Дополнительно отходит от проксимальной или средней трети ПМЖВ
10	Вторая диагональная ветвь.	Отходит от дистальной трети или от границы между средней и дистальной третью ПМЖВ
10а	Дополнительная вторая диагональная ветвь	Дополнительно отходит от дистальной трети ПМЖВ
11	Проксимальный сегмент огибающей ветви	Основной ствол огибающей ветви, начинается от ее устья. От него отходит первая ветвь тупого края
12	Промежуточная/переднебоковая ветвь	Ветвь, отходящая от трифуркации ствола и не являющаяся ПМЖВ или 0В. Переходит на область кровоснабжения огибающей ветви
12а	Ветвь тупого края а.	Первая боковая ветвь огибающей ветви, располагающаяся в области тупого края сердца
12Ь	Ветвь тупого края b	Вторая боковая ветвь, отходящая от огибающей ветви, располагается в том же направлении, что и интермедиарная ветвь или 1-я ВТК
13	Дистальный сегмент огибающей артерии	Ствол огибающей ветви, дистальнее отхождения последней ветви тупого края, идущий по задней части атриовентрикулярной борозды. Может быть малого диаметра или отсутствовать
14	Левая заднебоковая ветвь / заднебоковая ветвь огибающей ветви	Лежит на заднебоковой поверхности левого желудочка. Может быть частью ВТК или отсутствовать
14а	Заднебоковая ветвь 0В а	Отходит дистальнее ЗБВ и идет в том же направлении
14Ь	Заднебоковая ветвь 0В b	Отходит дистальнее ЗБВ и ЗБВ а и идет в том же направлении
15	Задняя межжелудочковая ветвь	Наиболее дистальная часть доминантной ОВ, дает начало септальным ветвям. При ее наличии, 4 сегмент обычно отсутствует

Регионы кровоснабжения коронарных артерий в сегментарной модели ЛЖ

Учитывая современное развитие неинвазивных методик диагностики ИБС и необходимость в более точной топической диагностике поражений коронарных артерий, на основе данных аутопсии была разработана универсальная 17-сегментная модель ЛЖ для всех визуализирующих методов. Согласно этой модели, весь ЛЖ делится на 6 базальных, 6 средних, 4 апикальных сегментов и отдельно верхушку, которые принято соотносить с регионами кровоснабжения трех основных коронарных артерий, несмотря на анатомическую вариабельность. Границы перегородочных сегментов определяются местом присоединения стенок ПЖ, а средние сегменты папиллярными мышцами. Модель представляет из себя проекцию на плоскость в виде мишени сегментированного конуса ЛЖ. Используется преимущественно при оценке перфузии миокарда и сопоставлении данных различных визуализирующих методик. Для оценки нарушения локальной сократимости миокарда применяется 16-сегментая модель, так как в норме верхушка (17 сегмент) не двигается. Таким образом, при положительных результатах неинвазивных методик диагностики ИБС, возникает необходимость в сравнении их с данными КАГ, что иногда приводит к необходимости более детальной оценки коронарного русла с использованием дополнительных проекций и проб, а при сложной анатомии, зачастую позволяет выявить неочевидные патологические изменения. Очевидно, что знание регионарности кровоснабжения также важно, как и знание вариантной анатомии сердца, наряду с пониманием принципов графических и прямых визуализирующих методов диагностики. Нужно помнить, что нумерация идет по спирали против часовой стрелки, начиная с переднего базального сегмента до верхушки, по трем основным поперечным срезам. А боковой и перегородочный сегменты выделяются как самостоятельные только в области верхушки.

17-сегментная модель ЛЖ

Основные требования к рентгеноперационной

Коронарография выполняется в условиях рентгеноперационной (катетеризационной лаборатории) отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения на базе специализированных кардиологических, кардиохирургических клиник или многопрофильных больниц.

...