Подходы к решению региональных проблем охраны здоровья населения через призму национального проекта "Здравоохранение"

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Подходы к решению региональных проблем охраны здоровья населения через призму национального проекта «Здравоохранение»

Молчанова Н.П.

д.э.н., профессор

Департамент общественных финансов

Финансового университета

Ключевые слова: доступность и качество медицинских услуг; ожидаемая продолжительность жизни; финансирование здравоохранения; региональный уровень управления; программно-целевое планирование.

Каждая страна стремится к повышению доступности и качества медицинских услуг для своих граждан, вне зависимости от места их проживания. Для России, как федеративного государства, именно данный ракурс проблемы формирует одну из наиболее значимых социальных целей развития системы здравоохранения. Оценка уровня развития здравоохранения в среднем по стране, и в том числе в региональном разрезе, играет весомую роль в проводимых социологических опросах оценки респондентами качества жизни населения. Вследствие этого влияние названного индикатора на интегрированную величину комплексного показателя колеблется на уровне 30 процентов.

При оценивании степени воздействия существующей практики оказания медицинских услуг на состояние здоровья населения в целом, либо отдельных поло-возрастных групп следует обращать внимание на некоторые особенности. Так, в странах, где работа медицинских организаций системы здравоохранения финансируется на уровне социальных стандартов, влияние названного фактора будет меньшим по сравнению с теми странами, которые еще не достигли оптимального уровня финансирования и испытывают трудности в обеспечении системы здравоохранения финансовыми ресурсами, то есть имеют резервы роста для улучшения работы в этом направлении (рис. 1). Например, принятие мер по увеличению финансирования и повышению эффективности деятельности системы здравоохранения в России в большей степени повлияет на улучшение здоровья населения, чем проведение аналогичных действий в ряде стран Европейского Союза.

«Доступность медицинских услуг» является многоаспектным понятием. Доступность медицинских услуг понимается как возможность получения пациентом необходимой ему медицинской помощи вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания Доступность медицинской помощи для населения РФ. - http://www.privatmed.ru/article/37/238/1969/. Качество медицинских услуг - это система критериев, которые позволяют определить профессионализм предоставленной медицинской помощи, а также удовлетворенность тех, кто воспользовался медицинскими услугами на разных уровнях (отдельный больной, врач, больница, страна) Куранов В.Г. Понятие качества медицинской услуги: гражданско-правовой аспект // Вестник Пермского университета. 2014. - № 4. - С.128-135..

Рисунок 1. Факторы, влияющие на здоровье населения Здравоохранение России: 2018-2024 гг. - https://www.vshouz.ru/journal/2018-god/zdravookhranenie-rossii-2018-2024gg/

здоровье медицинский региональный

Исходя из представленного определения, можно сделать вывод, что доступность и качество медицинских услуг - это важнейшие условия оказания медицинской помощи населению страны, которые декларируются в Ст.10 «Доступность и качество медицинской помощи» Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». - http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/e63d3344841b2f5636a73710e906a23ebaf9ab82/.

При проведении исследований в рассматриваемой области необходимо учитывать мнение населения о доступности и качестве медицинского обслуживания. Такой подход возможно реализовать при рассмотрении текущего состояния системы здравоохранения, а также при проведении факторного анализа и оценке результатов происходящих в ней изменений, в том числе и на региональном уровне управления. Подобная статистика может указать на важнейшие проблемы, с которыми сталкиваются граждане нашей страны при обращении в медицинские учреждения. Проводимые в России исследования в основном ограничиваются рассмотрением динамических изменений в общих оценках удовлетворенности населения по ряду базовых показателей, отражающих общее состояние системы здравоохранения, характеризующих качество предоставленной медицинской помощи. Кроме этого, проводятся сравнения по этим показателям различных административно-территориальных образований и медицинских организаций.

На рис. 2 представлены результаты анализа, который был проведен по заданию Правительства Российской Федерации специалистами Финансового университета в крупных и средних городах страны. Акцент в данном исследовании на городские поселения связан с тем, что даже в пределах одного региона доступность и качество медицинских услуг могут существенно различаться.

Рисунок 2. Удовлетворенность населения качеством медицинского обслуживания в России (данные за 2011-2017гг.) Исследование Финансового университета при Правительства РФ здравоохранения в России за 2011-2017 гг. - http://www.fa.ru/Documents/news/2017/09/52_Medicine_2017.pdf.

Из рис. 2 можно сделать вывод о том, что количество опрошенных, которые полностью или в основном удовлетворены качеством медицинского обслуживания по месту проживания в течение исследуемого периода, в среднем варьирует от 30 до 40 процентов. Также можно видеть, что общий уровень удовлетворенности качеством медицинского обслуживания достаточно стабильный, существенных колебаний по годам не наблюдается.

Однако следует отметить, что общие оценки качества работы учреждений здравоохранения, даваемые респондентами, могут основываться на сообщениях родственников и знакомых, средств массовой информации, в которых представленные суждения, как правило, недостаточно объективны. В этой связи для повышения объективности исследования и получения более точной, адекватной оценки качества медицинского обслуживания была проведена выборка, в ходе которой учитывались не обобщенные суждения, а собственный, личный опыт респондентов в части взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями (рис. 3).

Рисунок 3. Уровень удовлетворенности качеством медицинского обслуживания, которое получают сами люди, лично за 2015-2017 гг. Там же.

На рис. 3 представлен личный опыт респондентов, согласно которому в среднем около 65-67 процентов населения крупных и средних российских городов полностью или в основном удовлетворены качеством медицинского обслуживания, которое они лично получают. Этот показатель значительно выше по сравнению с общими сведениями о состоянии здравоохранения, приведенными на рис. 1.

Если рассматривать средние (на общероссийском уровне) показатели обращения граждан за платной и бесплатной медицинской помощью, то данные статистики свидетельствуют о превалировании доли бесплатных медицинских услуг. Как правило, население крупных и средних городов пользуется услугами учреждений здравоохранения, финансируемых в рамках системы обязательного медицинского страхования и предоставляющих бесплатные медицинские услуги (74 процента). Но при этом возрастает число обращений в платные частные поликлиники и больницы (42 процента). Данный сегмент можно назвать быстро развивающимся: доля потребителей платных медицинских услуг среди населения за период с 2011 по 2017 годы выросла более чем на 30 процентов (табл. 1). Названную тенденцию следует считать объективным проявлением укрепления позиций частной медицины на рынке медицинских услуг. Согласно экспертному мнению, «необходимо обоснованное сочетание государственного регулирования и коммерческих начал в деятельности медицинских организаций при практическом осуществлении ими своих функций по предоставлению населению услуг здравоохранения» Молчанов И.Н. Парадигма здравоохранения через призму обязательного медицинского страхования. В сб.: Социально-экономическая эффективность управления общественным здоровьем: философско-методологические основания. Монография. Вторая ежегодная научно-практическая конференция. Москва, МГУ имени М.В. Ломоносова, экономический факультет; 23-24 апреля 2018 г. / под ред. Л.А. Тутова, Е.М. Разумовской, З.Р. Зиганшиной. - М.: ТЕИС, 2018. - С. 45..

Одновременно, можно сделать вывод о снижении доли тех, кто самостоятельно оплачивает медицинские услуги в государственных лечебных учреждениях: их удельный вес существенно снизился с 24 процентов в 2012 году до 13 процентов в 2017 году. Сохраняется на стабильно невысоком уровне доля лиц, имеющих полисы добровольного медицинского страхования, приобретенных за собственный счет или предоставленных работодателем: соответственно 3 и 8 процентов в 2017 году. Страховая медицина заслужила высокие оценки качества обслуживания населения: полностью или в основном качеством предоставляемых ею услуг удовлетворены около 85 процентов городского населения, проживающего в разных регионах страны.

Таблица 1

Пользование различными медицинскими услугами среди населения (в процентах к итогу) Исследование Финансового университета при Правительства РФ здравоохранения в России за 2011-2015гг. [Электронный ресурс] URL: http://www.fa.ru/Documents/news/2017/09/52_Medicine_2017.pdf

Структура расходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение за период с 2013 по 2020 годы представлена в таблице 2. Для ее заполнения использовался ряд официальных документов. Например, данные за 2013-2015 годы получены из следующих источников: федеральные законы «Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования» за соответствующие годы. Источниками данных за 2016-2020 годы стали: за 2016 год - проект федерального закона № 190022-7 «Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2016 год» от 27.09.2017; за 2017 год - «Основные направления бюджетной политики Российской Федерации на 2018-2020 годы» (Постановление Правительства Российской Федерации от 29.09.2017); на 2018-2020 годы - законопроект № 274620-7 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».

Таблица 2

Структура расходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение Бюджет здравоохранения РФ на 2018-2020 гг. - https://www.vshouz.ru/journal/2017/byudzhet-zdravookhraneniya-rf-na-2018-2020-gg/

В 2019 и 2020 годах продолжится рост государственных расходов на здравоохранение. Однако в ценах 2018 года они снижаются соответственно на 2 и 3%. Следовательно, возможны затруднения по финансированию ряда статей расходов: фонд оплаты труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, жилищно-коммунальные платежи, ремонт основных фондов и информатизация.

Расходы бюджетной системы на здравоохранение, фактически произведенные в 2018 году, оцениваются Министерством финансов Российской Федерации в 3,9 трлн рублей (4,1 процента ВВП). В 2019 году расходы должны увеличиться до 4 трлн рублей, но при этом их доля в ВВП несколько сократится - до 3,9 процента. На 2021 год при дальнейшем стоимостном росте прогнозируемого объема расходов их доля в ВВП составит 3,8 процента ВВП. Несмотря на данную тенденцию, Центр стратегических разработок обосновал предложения по возможному увеличению данного показателя до 4 процентов ВВП к 2024 году Расходы Федерального бюджета на здравоохранение сократятся в 2019 г. - https://vademec.ru/news/2018/07/09/raskhody-federalnogo-byudzheta-na-zdravookhranenie-sokratyatsya-v-2019-godu/.

В экономической литературе обсуждаются возможности применения различного рода инноваций в сфере здравоохранения Молчанова Н.П., Чилилов А.М. Инновационный подход к обеспечению финансовой устойчивости системы здравоохранения в регионах России // Управленческие науки в современном мире. 2017. - Т.1. - С. 365-370.. Важным новшеством является расширение практики применения нормативного метода в планировании натуральных и стоимостных показателей при составлении финансовых планов и обосновании необходимого объема ресурсов для обеспечения бесперебойной деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Долгосрочное управление и планирование развития здравоохранения осуществляется с применением программно-целевой методологии. Государственная программа по развитию здравоохранения была утверждена в 2017 году постановлением Правительства Российской Федерации № 1640 от 26 декабря 2017 года «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»». Постановлением Правительства Российской Федерации № 380 от 29 марта 2019 года «О внесении изменений в государственную программу Российской Федерации «Развитие здравоохранения» были утверждены изменения в данный документ, касающиеся корректировки целей, состава соисполнителей и участников, структуры и сроков реализации, а также правил предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения». - https://www.rosminzdrav.ru/ministry/programms/health/info.

Цели Государственной программы «Развитие здравоохранения» формулируются следующим образом Там же.:

«1) снижение к 2024 году смертности населения трудоспособного возраста до 350 случаев на 100 тыс. населения;

2) снижение к 2024 году смертности от болезней системы кровообращения до 450 случаев на 100 тыс. населения;

3) снижение к 2024 году смертности от новообразований, в том числе от злокачественных, до 185 случаев на 100 тыс. населения;

4) снижение к 2024 году младенческой смертности до 4,5 случая на 1 тыс. родившихся живыми».

Всего на выполнение госпрограммы «Развитие здравоохранения» с 2019 по 2021 годы планируется направить 1 961,5 млрд. рублей. Из них в 2019 году общий объем выделяемых средств составляет 506,3 млрд. рублей. В 2020 году на реализацию госпрограммы запланирован значительно больший объем вложений - 760,9 млрд. рублей, в 2021 году финансирование составит 694 млрд. рублей Расходы по Государственной программе «Развитие здравоохранения» в 2019 году ориентировочно составят 506,3 млрд. рублей. - https://gmpnews.ru/2018/09/rasxody-po-programme-razvitie-zdravooxraneniya-v-2019-godu-sostavyat-5063-mlrd-rublej/.

Основные характеристики бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за период с 2014 по 2017 годы представлены в таблице 3. Доходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, без учета межбюджетных трансфертов, обусловлены установлением тарифа страховых взносов с 2016 года в размере 5,1 процента (в 2016 году доходы фонда составили 1707,9 млрд. руб.). Применение нового порядка установления тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения обусловило причины повышения доходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования в части трансфертов из бюджетов субъектов Российской Федерации. В 2015 году их объем достиг 664,6 млрд. руб., то есть вырос по сравнению с 2014 годом (506,9 млрд. руб.). В 2016 году уровень межбюджетных трансфертов составил 666,2 млрд. руб.

Таблица 3

Основные характеристики бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования Федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» от 01.12.2014 № 387-ФЗ (в ред. Федерального закона от 20.04.2015 № 94-ФЗ).URL: https://www.consultant.ru

Учет части расходов в условно утвержденных расходах федерального бюджета привел к значительному снижению уровня межбюджетных трансфертов из федерального бюджета в доходах бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2017 году по сравнению с 2016 годом.

В целом, в динамике государственных расходов наблюдаются положительные тенденции. Около 10 процентов в структуре расходов от общего объема расходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на 2016-2017 годы приходится на здравоохранение. В целом, доля расходов на социальные нужды достигает 58 процентов от суммарных расходов бюджетов бюджетной системы России. Это подчеркивает приоритетность данного направления государственных расходов. В то же время следует подчеркнуть, что, например, в 2015 году фактические расходы федерального бюджета на здравоохранение составили около 2510 млрд. руб. при необходимом (нормативно обоснованном) уровне в 3230 млрд. руб. Следовательно, дефицит финансирования составил примерно 30 % (720 млрд. руб.). Сложившееся положение в обеспечении бюджетными средствами объяснялось рядом причин: ростом курса рубля более чем на 50%, накопленным в 2014 году дефицитом, дополнительным оказанием помощи новым гражданам в объеме 2 млн. руб. и др. При этом, существует целевой ориентир: Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) установлен минимальный уровень финансирования здравоохранения в размере 5,5-6,0 процентов ВВП.

В связи с изложенным Президентом России были поставлены следующие задачи перед Министерством здравоохранения на 2019-2021 годы План развития здравоохранения на 2019-2021 годы. - https://coko1.ru/blog/news/plan-razvitija-zdravoohranenija-na-2019-2021-gody/:

1. «До конца 2020 года медицинская помощь должна стать доступной для всех граждан, где бы они ни жили».

2. «За два года должны быть построены еще 1,5 тыс. мобильных амбулаторных пунктов».

3. «Утвердить высокие стандарты бережливых поликлиник и внедрить механизмы, которые мотивируют персонал улучшить качество работы».

4. «К 2021 году перевести на новый стандарт все детские поликлиники».

5. «В течение трех лет отладить электронное взаимодействие между врачами, поликлиниками, аптеками и пациентами».

6. «Снять возрастные ограничения для участников программы «Земский доктор», чтобы специалисты старше 50 лет также могли получить единовременную выплату при переезде в малый город или сельскую местность: врачи -- 1 млн. рублей, фельдшеры -- 500 тыс. рублей».

7. «Создать программы на стыке медицины и социального обслуживания для тех, кто нуждается в долговременном уходе. Индивидуальные принципы поддержки за четыре года нужно внедрить по всей стране».

8. «Завершить работу над законопроектом о паллиативной помощи в целом».

Финансирование здравоохранения составляет 7,9 - 8,1 % ВВП в экономически развитых странах; в Восточной Европе - 5,4 % ВВП; в России - 3,5-3,7 % ВВП. Россия находится на 70 месте в мире по финансированию здравоохранения и на 130 месте по его эффективности (согласно оценке ВОЗ) (рис. 4). Из этого следует, что России еще предстоит достигнуть нормативный уровень финансирования здравоохранения, а также обеспечить эффективное использование имеющегося объема бюджетных средств, который направляется на поддержание и развитие общегосударственной системы здравоохранения.

Рисунок 4. Расходы на здравоохранение в странах мира Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Научное обоснование “Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года”. Краткая версия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 30.

Результаты исследований подтверждают, что между уровнем финансирования системы здравоохранения и ожидаемой продолжительностью жизни существует прямо пропорциональная зависимость. Для подтверждения данного тезиса можно привести результаты российских и зарубежных исследований, которые свидетельствуют о наличии обратно пропорциональной связи между объемами финансовых вложений в охрану здоровья и уровнями показателей заболеваемости и смертности населения Молчанов И.Н., Молчанова Н.П. Трансформация здравоохранения как социально-экономического института в новых экономических условиях: финансовый аспект // Проблемы конфигурации глобальной экономики XXI века: идея социально-экономического прогресса и возможные интерпретации. Сборник научных статей. Т. 1. / Под ред. М.Л. Альпидовской, С.А. Толкачева. Краснодар, 2018. - С. 330..

В развитых странах показатель ожидаемой продолжительности жизни составляет примерно 82 года, а в странах Восточной Европы - 76 лет. В России ожидаемая продолжительность жизни составляет примерно 72-73 года; к 2020 году прогнозируется рост этого показателя до 74 лет. Для достижения данного уровня необходимо увеличить нормативы подушевых государственных расходов в 1,4 раза: с 910 до 1300 международных долларов (по паритету покупательной способности - ППС) (рис. 5).

Рисунок 5. Взаимосвязь государственных расходов на здравоохранение и ожидаемой продолжительности жизни в разных странах мира Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Научное обоснование “Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года”. Краткая версия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 31.

Заключение

В целях консолидации усилий и финансовых средств для решения неотложных задач развития здравоохранения, реализации инфраструктурных проектов и повышения доступности медицинских услуг рекомендуется экспертами и находит применение в хозяйственной практике механизм государственно-частного партнерства, «В некоммерческих организациях..., испытывающих недостаток бюджетных средств для развития своей деятельности, многообещающим направлением сотрудничества является привлечение финансовых ресурсов бизнес-сообщества» Теория и практика финансов некоммерческих организаций: коллективная монография / Марзаев А.В., Молчанова Н.П., Киселева Т.Ю., Рябова И.С., Завгородняя В.В., Молчанов И.Н., Чернов А.Ю., Дзусова С.С., Долина О.Н., Гузь Н.А. - М.: Издательский дом «Экономическая газета», 2015. - С 143-146.. Данная перспективная форма взаимодействия между государством (со стороны органов управления здравоохранением), самими лечебно-профилактическими учреждениями и предпринимательскими структурами существенно повышает активность финансовых отношений, позволяет более вдумчиво подойти к вопросам удовлетворения потребностей различных социальных групп населения.

Ключевая задача, которая стоит перед системой здравоохранения России на долгосрочную перспективу, состоит в достижении равного доступа к полному спектру медицинских услуг для всех граждан страны. Решение данной проблемы возможно путем принятия комплекса мер. В их числе видное место отводится использованию программно-целевого метода как инструмента, наиболее полно отвечающего целям достижения сбалансированного финансирования государственных программ (федеральных и региональных) и национальных проектов. Программно-целевой подход в совокупности с применением нормативного метода планирования ресурсного обеспечения создает методологические основания для наиболее полного удовлетворения потребностей населения в получении медицинских услуг требуемого уровня и качества.

Размещено на Allbest.ru