Диагностика и диагносты в условиях маркетизации российского здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru//

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»

Факультет социальных наук

Диагностика и диагносты в условиях маркетизации российского здравоохранения

Галян Анастасия Константиновна

Введение

диагностика маркетизация медицина биоэтика

Современная отрасль здравоохранения в «Новой истории медицины» Афанасьева А.Э. Новая история медицины в начале 19 велка: основные тенденции развития // Фундаментальная наука фузам. - с. 486-498 рассматривается в рамках историко-культурного контекста как история медицинской практики, изменение в которой во многом обусловлены развитием общества и технологий. Традиционное искусство врачевания предполагало эмпатии?ное отношение Dimov A.S. The sociology of physician: between ideal and real -- experience of XX century. Part II. To the foundation of theory of sociology of physician (a review). Sociologia meditsini. 2016; 15 (2): 98--105. доктора к больному , когда при обследовании учитывались субъективные ощущения пациента и требовалась активное участие врача на протяжении всего периода болезни. Такое личное отношение между пациентом и доктором, предполагает полную передачу ответственности за здоровьем медицинскому работнику. Подобное делегирование забот о состоянии организма человека врачу приводит к развитию медицинских технологий и, как следствие, к «нарастанию зависимости от технократической медицины» Там же. Внедрение новых биомедицинских технологий приводит к изменениям в традиционных социальных отношениях и институтах, формируя новую реальность в медицинской практике Lock M.Twice Dead: Organ Transplants and the Reinvention of Death. Berkeley: Univ/of California Press, 2002. С техническим прогрессом в области медицины деятельность врача становится регламентированной, опираясь в основном на показатели аппаратов. Как следствие, в ходе взаимодействия с врачом пациент превращается из «активного субъекта в объект инспектирования» Хит к. Телесная работа: совместное производство клинического объекта // Социология власти. - 2017. -№3. - с.258-285, который подвергается манипуляциям со стороны медицинских работников в зависимости от требований клинических практик или процедур. Негативная тенденция такой объективации пациента в условиях экспертной монополии со стороны врачей в области медицины поднимает такой важный и злободневный социологический дискурс как медикализация. Подобный феномен трактуется как «власть медицины»или рост социального контроля со стороны института здравоохранения в условиях, когда тело человека воспринимается как объект для достижения определенных целей. Медикализация как социальный феномен способствует изменению в стратегиях поведения врачей в отношении пациентов, используя современные достижения техники в области медицины.

Так показательным и интересным для рассмотрения влияния этого феномена является диагностический сектор медицины. Диагностика это отрасль, где технологии и аппараты играют первостепенную роль во взаимодействии врача с пациентом. Более того, область диагностики является проводником между телом пациента как объектом исследования и решением врача об установлении диагноза и последующем необходимом лечении.

Глава 1. Теоретическая основа исследования

1.1 Объективация пациента как проблема биоэтики в медицине

Технологический прогресс в медицинской сфере способствует трансформации в отношениях «врач-пациент». Деятельность доктора все больше становится регламентированной, базируясь на показатели медицинской аппаратуры. Как следствие, в ходе взаимодействия с врачом пациент превращается из «активного субъекта в объект инспектирования» Хит к. Телесная работа: совместное производство клинического объекта // Социология власти. - 2017. -№3. - с.258-285, который подвергается манипуляциям со стороны медицинских работников в зависимости от требований клинических практик или процедур. Взаимодействие врача и пациента рассматривалось как отечественными, так и зарубежными авторами, которые предлагали в ходе анализа свои модели отношений врач-пациент в ходе лечения (А.Н.Бартко и Е.П.Михаловска-Карлова Бартко А.Н. Михаловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика: Теория, принципы и проблемы. Ч. 2. Принципы и основные проблемы биомедицинскои? этики. М.: Изд-во ММСИ, 1999. , А.ЗильберЗильбер А.П. Этюды медицинского права и этики. М. : МЕДпресс-информ, 2008. , О.М.Лесняк Лесняк О. М. Психология отношении? между врачом и пациентом. Навыки общения в работе врача общеи? практики. Екатеринбург: УГМА, 2004., С.А.Судьина Судьин С.А. Модели терапевтических отношении? в социологических парадигмах // Вестник Нижегородского университета им. Н.И.Лобачевского: Серия Социальные науки. 2006. Выпуск 1(5). С. 366-371.). Наиболее авторитетной в социологической науке является модель, предложенная американским специалистом по биоэтике Р. Витчем. В своих работах Роберт Витч исследовал степень влияния ценностных суждений на медицинские решения и рассматривал спорный вопрос об экспертной монополии медиков в отношении пациентов в данной сфере Витч Р. Модели моральнои? медицины в эпоху революционных изменении? // Вопросы философии. 1994. No 3. С. 67-72.. Витч в своей концепции выделял четыре основных модели взаимоотношений врача с пациентом:

инженерная (техническая) - отношения, где фактически нет морального измерения, так как врач относится к пациенту как к безличному механизму, пациент - безличный объект и его субъективные предпочтения рассматриваются в категориях «ошибочное», «ложное», врач- беспристрастный ученый;

пасторская (сакральная) - взаимодействие врача и пациента, основанное на родительской? заботе о больном, что предполагает от последнего полное послушание - асимметрия в сторону доктора в определении, что является благом для пациента;

коллегиальная - предполагает реализацию принципа автономности пациента, что отражается в партнерских отношениях доктора и больного, где ответственность лежит на обоих субъектах;

контрактная (договорная) - схожа с коллегиальной моделью, но с учетом объективно существующего неравенства между врачом и пациентом, поэтому отношения строятся на выгодных условиях для пациента Платонова А.В. Проблема ответственности в биоэтике // Вестник Томского гос. Университета. - 2009. - с. 70-72. .

В рамках данной работы, поставленная проблема исследования будет рассмотрена в фокусе «монологической модели» Антонова Н.Л. Модели взаимодеи?ствия врачеи? и пациентов // Социологические науки.- 2016.- Т. 5. - No. 2(15). - с. 272- 274. взаимодействия между врачом и пациентом, которая вбирает в себя первые два типа отношений врача и пациента (по Р. Витчу). Модель отражает субъектно-объектное взаимодействия индивида и медицинского персонала, где большое значение отдается практике механизации в силу развития медицинского прогресса, который позволяет максимально исследовать тело. Данная практика базируется только на биофизической составляющей человека , где организм больного пациента предстает механизмом с дефектами в функционировании, и врачу как специалисту необходимо устранить возникшее нарушение. «Так, в современной? медицине, в частности, в офтальмологии, используются системы «поточных диагностических линии?», позволяющих за короткии? временной интервал обслужить значительное число пациентов, последовательно проводя диагностику на различном медицинском оборудовании» См. там же..

Негативная тенденция такой объективации пациента в условиях экспертной монополии со стороны врачей в области медицины поднимает такой важный и злободневный социологический дискурс как медикализация.

1.2 «Власть медицины» в понимании разных авторов

Феномен медикализации трактуется как «власть медицины» или рост социального контроля со стороны института здравоохранения в условиях, когда тело человека воспринимается как объект для достижения определенных целей. Медикализация как социальный феномен способствует изменению в стратегиях поведения врачей в отношении пациентов, используя современные достижения техники в области медицины. Само понятие вошло в лексикон научного сообщества около полувека назад. Одним из первых, кто предложил данный термин для объяснение возрастающей социальной? и политической? роли медицины и здравоохранения, был Роберт Най. Nye R.A. The Evolution of the Concept of Medicalization in the Late Twentieth Century. Journal of History of the Behavioral Sciences, 2003, vol. 39 (2), pp. 115-129.

В социологической мысли очертания этого явления появились, когда Т. Парсонс обосновал «новый? дифференцированный? подход к определению социального смысла болезни и здоровья, согласно которому болезнь является формой? «социального отклонения», а здоровье - совокупностью оптимальных возможностей? индивида по эффективному выполнению своих социальных ролей? и задач» Tatyana G. Svetlichnaya Theoretical and conceptual approaches and results of the empirical study of medicalization phenomenon (literature review) // Logos et Praxis. - 2017.- Т. 16. - No 3. - pp.145-160. Отсюда в научном сообществе в области изучения здоровья и болезни возросло понимание социальной значимости функционирования системы здравоохранения как института социального контроля.

Наиболее же подробно о медикализации и ее влиянии стали говорить в 1970-е годы. Так многочисленные труды американского психиатра венгерского происхождения Роберта Шаша, датированные 1970-ми годами, были в последствие объединены в монографию «Медикализация повседневной? жизни» (2007). Основываясь на подробном изучении грани и взаимосвязи между принуждением пациента и лечением в психиатрии, Шаш первым сформулировал критическое определение данного социального явления: «Медикализация - это не медицина и не наука, это социально-семантическая стратегия, которая выгодна одним лицам и несет угрозы другим». Szasz T. The Medicalization of Everyday Life: Selected Essays / T. Szasz. Syracuse, New York: Syra- cuse University Press, 2007. P. XXVI.

Американский исследователь и медицинский социолог Ирвин Зола, обращаясь к теме медикализации, в 1972 году опубликовал свой наиболее известный труд «Медицина как институт социального контроля», где отметил, что медицина, обладая социальным контролем вытеснила такие традиционные институты общества как религия и право, что медикализировало многие стороны жизни людей, где здоровье стало центром благополучного человеческого существования. Zola I. Medicine as an Institute of Social Control / I. Zola // Sociological Review. New Series. 1972. V. 20 (4). P. 487-504.

Тему медикализации также рассматривал в своих работах Питер Конрад, который посвятил жизнь социологии медицины. Он поднял вопрос медикализации в работе «Выявляя гиперактивных детей?: медикализация девиантного поведения» Conrad P. The Discovery of Hyperkinesis: Notes on the Medicalization of Deviant Behavior / P. Conrad // Social Problems. 1975. V. 23 (1). P. 12-21. (1975), где акцентировал внимание, что медики, определяя девиантный тип детского поведения через диагностику, возводят его в статус медицинской проблемы, в отличие от других социальных акторов: «Искусство постановки диагноза - это процедура обработки некоторой? неопределенности». Михель Д. В. Медикализация как социальный феномен // Вестник СГТУ. - 2011. - No 4 (60). - № 2.- с.256-263.

Чтобы избежать неопределенности, доктора используют медикаменты, после приема которых происходит наблюдение, изменил ли ребенок свое поведение или нет, чтобы констатировать диагноз «гиперреактивность». В итоге Конрад делает вывод о распространении медикализации как о возможности медицины устанавливать отклоняющееся поведение или трактовать, что есть норма, а что нет.

Дальнейшее изучение феномена медикалиазции отражено в работе Конрада и Шнайдера «Девиация и ее медикализация: от испорченности к болезни» (1980). В данной работе авторы рассмотрели на примере американского общества медикализацию видов нравственности, продемонстрировала что данная форма феномена связана с историей социальных реформ. Отсюда в работе был поставлен вопрос, как медикализация связана с капитализмом, где здоровье выступает экономической и культурной ценностью человека. Такая трактовка медикализации открывает дискурс о медицине как о выгодном бизнес, а о здоровье как о продукте на рынке товаров и услуг. Conrad P. Deviance and Medicalization: From Badness to Sickness / P. Conrad, J.W. Schneider. Phila- delphia: Temple University Press, 1992. P. 263-265.

Работы Конрада, Шаша и Золы подняли вопрос о медикализации, который потом развернули другие авторы. Об опасности и вреде медицины писал также в своих работах Иван Иллич. Этот франкоязычный автор в своей книге «Медицинская Немезида: экспроприация здоровья» (1975) рассмотрел медикализацию в широкой социокультурной перспективе. Так в одном аспекте, он пишет, что медикализация проявляется в виде эпидемий, которые порождает сама медицина, что иллюстрирует лишь иллюзию медицинской эффективности («клинический ярогенез»). В аспекте, названном, «социальный ярогенез», Иллич поднимает вопрос о медикализации бюджета, где наибольшим расходом являются процедуры и медикаменты, назначенные врачами. Также Иллич затрагивает тему о вмешательстве медицины в культурные основы общества путем вмешательства и манипуляций в таких естественных процессах как роды или смерть. Illich I. Medical Nemesis: The Expropriation of Health / I. Illich. New York: Pantheon Books, 1976. Говоря об институте здравоохранение, он акцентировал внимание на том, что медицина навязывает человеку необходимость держать состояние своего тело в норме, полностью делегируя заботу о здоровье врачам. Он также отмечал пассивную роль пациента как бесправного субъекта, который всю ответственность за лечение, а значит и все решения о состоянии своего здоровья передает медицине. Так, становясь монополистом, медицина порабощает человека, тем самым играя социально-политическую роль в контроле над обществом Власова О. А. Болезнь как новый антропологический горизонт: Критическая антропология Ивана Ильича // Вестн. Самар. гос. акад. - Серия «Философия. Филология». -2013. - №2 (14). - с. 98-109 URL: http://cyberleninka.ru/article/n/bolezn-kak-novyy-antropologicheskiy-gorizont-kriticheskaya-antropologiya-ivana-illicha.

Наиболее разносторонне медикализацию изучил в своих работах французский философ Мишель Фуко, рассмотрев четыре различные перспективы в понимании данного явления:

эпистемологическая (медицина с развитием технологий для наблюдения и исследования организма получила возможность оценивать норму здоровья и определять патологию для индивида)

социальная (медикализация как практика для социального разделения на нормальных и ненормальных)

политическая (медикализация как искусство управления посредством установления норм на поведение человека по отношению к своему телу) Фуко М. Рождение клиники / М. Фуко. М.: Смысл, 1998

историческая (медикализация «как рост медицинского контроля и распространение медицинских представлении?, вызванных развитием промышленного капитализма, машинного производства, бюрократии и рационализма»). Михель Д. В. Медикализация как социальный феномен // Вестник СГТУ. - 2011. - No 4 (60). - № 2.- с.256-263

Во второй половине 20 века - начале 21-го ученые акцентируют внимание на экспертном знании врачей, которые выступают как агенты социального порядка, а также рассматривают медицину как невидимую движущую силу рынка технологий путем продвижения и назначения необходимых аппаратов среди населения. «В исследованиях признается, что медикализация не только «навязывается» медиками, но может осуществляться в результате борьбы пациентов, интересы которых она отражает…» Темкина А. Медикализация репродукции и родов:борьба за контроль // The journal of social policy studies. - 2014. - No 3 - с.321-336 Маргарет Лок, канадская исследовательница, в своей работе «Умереть дважды»: культурные интерпретации и социальные практики трансплантации органов» делает акцент, что с в результате развития биотехнологий происходит изменение в трактовке процесса умирания человека. Смерть становится предметом технической манипуляции, что порождает еще один довод в пользу контроля человека за своей жизнью. М. Лок пишет, что констатация смерти происходит теперь, в момент «смерти мозга», а не остановка дыхание (работа легких). Более того, акцент делается на политическом характере смерти, когда «границы между жизнью и смертью становятся подвижными, поскольку это границы биополитические. Таким образом, власть срастается с медицинским и биологическим знанием в процессе переопределения и поддержания новых биополитических границ» Ломоносова М. В., Богомятина Е. С. «Умереть дважды»: культурные интерпретации и социальные практики трансплантации органов. // Sociology of Power. - Vol. 29. - 2017. - №3. - с.292-303. - Рец. на кн.: Lock M. (2002) Twice Dead: Organ Transplants and the Reinvention of Death, Berkeley; Los Angeles: University of California Press .. В этом контексте Лок заостряет внимание на социальные изменения, которые порождают материалистское отношение к телу человека, т. е. на второй план отходит природная человеческая личность. Здесь затрагивается проблема размытых границ между природой и культурой в силу вмешательства медицинских технологий.

Проблемы биоэтики, поднятые медикализацией, отражены также в работе «Введение в Биоэтику» Юдина и Тищенко, где в первую очередь также поднимается тема о монополии медицины на определение и констатацию смерти. Традиционные отношения человека со смертью связаны с неуверенностью и незнанием индивида об этом естественном конечном явлении. Умиравший чаще оставался со священником в последние минуты жизни, он и констатировал смерть. Но распространившиеся опасение о возможности быть захороненными преждевременно подняло дискурс о том, в чьей компетентности действительно устанавливать кончину. Здесь медицина вступила в силу, так правильное определение смерти является проблемой для необученного человека. М. Перник (американец, историк медицины) отмечал, что констатация смерти - это вопрос, который требует применения технических достижений медицинского оборудования, а также методы и критерии, которые доступны только экспертам в этой области. Отданная врачам функция определения конца жизни пациента укрепила полномочия медицины. Одновременно новые технологии в медицине породи и ряд проблем, связанных с размытостью границ между жизнью и смертью. «Коль скоро констатируется смерть, тем самым признается, что дальнейшее лечение бесполезно. Вследствие этого становится возможным высвободить и персонал, который его проводит - а это, как правило, персонал очень высокой квалификации, и используемые препараты и оборудование» Юдин Б.Г., Тищенко П. Г. Введение в биоэтику / Учебное пособие. -- М.: Прогресс-Традиция, 1998. -- 384 с..

Также свое внимание авторы обращали на распространении развивающегося интереса медицины к другому процессу жизненного цикла, в первую очередь к родам, фертильности, и как следствие к процессу старение у женщин. Работа Маргарет Лок «Столкновения со старением: мифологии менопаузы в Японии и Северной? Америке» (1993) выдвигает тезис о медикализации женского тела путем развития влияния гинекологии на репродуктивную функцию женщин. Старение теперь объяснялось с позиции медицинской парадигмы как процесс, обусловленный остановкой выработки необходимого женского гормона. Таким образом, репродуктивная функция женщины в более взрослом возрасте рассматривалась как отклонение от нормы, то есть детородной функции молодых женщин, у которых гормональная система в порядке. Более того, прекращение менструации стало рассматриваться как то же отклонение от нормы, с которой нужно бороться. Этим упорно стали пользоваться фармацевтические компании, проталкивая свои препараты для «продления фертильности женщинами».

Наоборот, вопрос мускулинности в медикализации рассмотрел в рамках социологии медицины Питер Конрад в книге «Медикализация общества: о трансформации человеческих состоянии? в излечимые расстрои?ства» (2007), где изучалось такое состояние как андропауза также в контексте стремления медицины контролировать старение мужчин путем борьбы с проявлениями его признаков.

Более поздние авторы отмечают, что «медикализация неотделима от финансовой? структуры. <…> Комбинация медикализации и финансовой? структуры общества формирует особый стиль поведения медицинского работника по отношению к пациенту» Мендеева Л.М. Homo Medicus как возможныи? результат медикализации // Историческая и социально-образовательная мысль. - 2012. - No 1 (11) - С.210-214.. Акцентируется преобладание патерналистской модели взаимоотношении? врача и пациента, что традиционно установилось в отечественной системе здравоохранения.

Л.В. Лехцер утверждает, что в современной? социологии понятие Парсонса «роль больного» трансформируется на «роль острого больного», «роль хронического больного», «роль безнадежного больного», тем самым создавая роль «хронического врача»¹ Лехциер В.Л. «Больное место»: эпистемологические импликации современных медицинских практик. // Вестник Самарской гуманитарной академии. 2008. № 3..

1.3 Маркетизация медицины как коммодификация здоровья

Медикализация в капиталистическом обществе открывает возможности говорить о медицине как о бизнесе, как было отмечено в работах Конрада и Шнайдера. Страх заболеваний у людей рождает стремление к контролю за собственной жизнью, путем профилактики здоровья и предупреждения болезней. Технологический прогресс медицинской отрасли, подкрепленный научной практикой позволяет реализовать это желание, исходя из логики заботы. Здоровье как необходимый критерий для эффективной трудовой деятельности в условиях высоко конкурентного рынка специалистов превращает благополучное состояние тела в высшую ценность, а страх перед болезнью побуждает пациента по умолчанию воспринимает действия врача. Так постановка диагноза выступает как черта разделяющая тех, кто в рамках нормы, и тех кто за ней на рынке труда. В учебном пособии известный специалист в области экономики отраслей социальной сферы С.В. Шишкин в качестве одной из особенностей отношений обмена в медицинском обслуживании отмечает асимметрию информации в сторону медицинских работников: «У потребителя зачастую ограничены возможности получения информации за счет прежнего опыта пользования медицинскими услугами, потому что немногие заболевания являются повторяющимися и имеют каждый раз одинаковые проявления. Вследствие информационной асимметрии потребитель вынужден полагаться на знания и опыт врача, к которому он обратился, в определении необходимого ему лечения». Шишкин С. В. Экономика социальнои? сферы. М.: ГУ ВШЭ, 2003. 367 с. Монологическая модель не предполагает осведомленность пациента в вопросах медицины, что открывает негативную тенденцию для врачей следовать оппортунистической модели поведения, которая дает возможность назначение пациенту расширенного набора диагностических и лечебных услуг, что в условиях рынка, что экономически очень выгодно для клиники. Так «Если целью является получение денег, то врачи объяснят пациенту каждый? симптом как отдельную болезнь, которая требует обязательного лечения. Если же в обществе стоит установка на сокращение расходов, то врачи могут игнорировать редкие, требующие длительного исследования и проверки случаи или комплексные медицинские проблемы». Мендеева Л.М. Homo Medicus как возможныи? результат медикализации // Историческая и социально-образовательная мысль. - 2012. - No 1 (11) - С.210-214.

Поднимается тема маркетизации медицинских услуг, где диагностика требует своих весьма больших затрат. Так поднимается еще один вопрос о роли диагностики как о «сером кардинале» клиники, через который поступает значительная часть прибыли путем спорной необходимости использования техники для контроля над состоянием здоровья. Маркетизация предполагает переход блага в рыночную форму товара. В данном случае происходит коммодификация здоровья как желаемого товара для трудового населения. Маркетизация, то есть переход блага в форму рыночного товара, становится проблемой, как только речь заходит о жизненно важных благах - высоко значимых для индивидов и тесно связанных с такими сакральными сущностями как человеческая жизнь, смерть, тело, интимные отношения и т.д, о чем уже отмечали в своих работах Лок, Конрад, Шнайдер. В этих случаях процесс маркетизации наталкивается на латентные социокультурные нормы, поддерживающие границы между благами, которые могут распространяться через рынок, что предполагает неравенство доступа, и благами, которые должны быть доступными всем индивидам без исключения. Бердышева Е. Восприятие цен пациентами как ключ к маркетизации медицины (случай стоматологического рынка г. Москвы) / Вестник общественного мнения. Данные. Анализ. Дискуссии. - 2014. Тема маркетизации жизненно важных благ обладает неизменной социальной актуальностью и резонансом. Как писал Майкл Уолцер, общество всегда требует сложного набора правил, регулирующих, какие трансакции являются легитимными, а какие являются «заблокированным обменом». Разные виды социальных товаров распределяются в соответствии с разными критериями, с помощью разных процедур между разными агентами. Walzer Michel. 1983. Spheres of justice. New York Basic Books Inc. Поклонение диагностике в условиях технократического детерминизма разгоняет чек. Анализы как способ оздоровиться и профилактическая проверка выходят в приличную сумму (гинекологическая процедура приема не проходит без диагностики и исследования организма изнутри). Люди платят уже только за то, что сказали что «все хорошо»… В условиях маркетизация в области медицины, в частности в диагностике, остается открытым вопрос о границе, где идет переплата за процедуру, а где она действительно важна? Где диагностика нужна как фактор правильного лечения пациента, а где она наносит больший вред чем само лечение (сомнительное по своей эффективности, как в случае с болезнью простаты)?

1.4 Диагностика

В данном исследовании фокус изучения ставится на сфере диагностики как отрасли, с максимальным преобладанием техники и ее показателей во взаимодействии врача с пациентом, а также в принятии решений о диагнозе и лечении больного. Внедрение в медицину высокотехнологичных методов исследования и компьютерных технологий в полной мере способствует активному развитию диагностики в профессиональной деятельности врачей всех звеньев. По словам руководителя отдела новых методов диагностики Российского кардиологического научно-производственного комплекса Министерства здравоохранения Российской Федерации: «Диагностика в медицинском понимании предполагает набор правил, методов, решений, которые в итоге позволяют прийти к заключению о наличии или вероятности наличия того или иного заболевания» Рогоза А. Перспектива медицинской диагностики // сайт компании Диакон . 18.05.2015. URL : http://www.diakonlab.ru/vse_novosti/novosti-mirovoy-laboratornoy-diagnostiki/3376/ . Диагностика с помощью высокотехнологической аппаратурой дает возможность быстро и точно продиагностировать большинство заболеваний. Диагностический сектор медицины включает в себя несколько отраслей: функциональная и лучевая диагностика. Функциональная диагностика - «это отрасль медицины, которая занимается диагностикой? заболевании? органов и систем организма и оценкой? их функциональных возможностей? с помощью инструментальных методов исследования»А. В. Садыкова История, показатели работы и перспективы развития отделения функциональной диагностики // Вестник клинической больницы. -2011.- № 51. -с. 16-21., позволяет наблюдать и проводить анализ регуляторных процессов в организме (анализ давление крови, сердцебиения и т.д). Лучевая диагностика и ее достижения в науке тесно связаны с развитием цифровых технологий, позволяющие визуализировать процессы, происходящие внутри организма. Так для медицинской практики клиницистов возросла роль медицинских изображений в лечебном процессе. «Цифровые медицинские изображения вступили в сложные постоянные отношения с врачами разных специальностей, что раньше происходил только эпизодически» Блинов Н.Н. Биомедицинские изображения в современной медицине // Медицинская техника -. 2010. № 5 (263) - С. 1-9.. Обе отрасли подразумевают использование врачами своих знаний и умений в работе с аппаратурой, а также правильную трактовку показателей техники, изучающей тело человека изнутри. Получая доступ к визуальным изображениям головного мозга, сердца, печени, половым органам и др. через аппараты лучевой диагностики (КТ, МРТ, и т.д.) врачи-клиницисты, по мнению специалистов в области диагностики Из беседы с заведующим отделением лучевой диагностики РНЦХ., перестают утруждать себя думать, опираясь на профессиональный опыт, и принимать личное участие в изучении пациента.

Медико-биологическая диагностика действует относительно определенной нормы для пациента. То есть в силу специфики диагностической сферы ее информативностью выступает не столько сам результат, сколько его сопоставление с индивидуальной и групповой нормой, что дает возможность констатировать отклонения, нарушения организма. Отсюда вывод, что « по сути дела достоверность диагностической процедуры определяется достоверностью используемой модели медицинских измерений. Выбор той или иной модели относительно задачи принятия решений». Истомина Т.В., Ординарцева Н.П. Методы повышения достоверности результатов медицинской диагностики // Известия ЮФУ. Технические науки. - 2010.- с. 91-95

Диагностика распространяется на все сферы медицины, о чем свидетельствует множество статей о технологическом прогрессе и применении диагностических процедур M.K. Mikhailov The role and place of radiologic diagnostics in the present conditions// Practical medicine. - 2010. - p.15-19 для исследования внутренних органов и отдельных их частей. Проведение профессиональных форумов и конференций, где поднимаются узко-профессиональные темы диагностики тех или иных заболеваний. В силу повсеместного распространения этой отрасли медицины клиницисты сегодня действую по алгоритму, который предполагает обязательное обращение к диагностике в ходе установления диагноза для больного. А также диагностика используется как профилактическая процедура, предупреждающая очаг возможного заболевания.

Более поздние авторы акцентируют свое внимание на проблеме медикализации в радикальном смысле как о враге человечества, представляя свои исследования о степени влияния современных технологий в диагностике и исследовании тела, посредством которых поведение человека контролируется и регламентируется в соответствие с нормами. Фокус ставится на игнорировании личности пациента, устремляя все внимание к его внутренним показателям без субъективной роли врача и больного. Так поднимается вопрос о распространении препаратов нового поколения, тестирующих состояние потенциально больного индивида Угарова А. Генетическое тестирование: контроль над жизнью?или иллюзия??Рецензия на книгу?Hesse-Biber, S. (2014). Waiting?for Cancer to Come: Women's Experiences with Genetic Testing and Medical Decision Making for Breast and Ovarian Cancer, University of Michigan Press, о степени вмешательства техники в естественные процессы, заложенные природой (например роды, где осуществляется технократический контроль за телом женщины Темкина А. Медикализация репродукции и родов:борьба за контроль // The journal of social policy studies. - 2014. - No 3 - с.321-336). Препараты мониторинга женского здоровья исключают возможность родов в естественных условиях, при этом аргументируется такой технократический подход как предоставление необходимого контроля за состоянием здоровья, за которым так стремятся пациенты. Однако насколько технологии могут осуществить контроль над собственной жизнью, не подвергая эту жизнь опасности в силу своего вмешательства - остается большим и открытым вопросом.

1.5 «Доказательная медицина» как способ объяснения принятия решений врачами и в клинической практике

Некоторые ответы на вопросы, связанные с принятием медицинского решения в клинической практике, можно найти в концепции доказательной медицины. «Доказательная медицина (ДМ) - это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследовании? для выбора лечения конкретного больного». Sackett D. L., Richardson W. S., Rosenberg W., Haynes R. B. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. Edinburgh etc.: Churchill Livingstone, 1997.

Современный взгляд на доказательную медицину представил в визуальной триаде в своей лекции зав. кафедрои? клиническои? фармакологии и интенсивнои? терапии, врач РФ В.И. Петров, где ДМ - это пересечение трех разных ориентаций клинициста в принятии решения для лечение пациента.

Деятельность профессионального врача предполагает принятие его решений относительно медицинского вмешательства , основанных на широкой доказательной базе. Это подразумевает умение находить качественную медицинскую информацию для ее последующей экстраполяции на конкретный клинических случай. Поиск будет успешен, если врачом четко сформулирован вопрос, касательно определенных симптомов. В рамках медицинской практики врачи уже имеют клиническое руководство к действиям, установленное Всемирной организацией здравоохранение.

«Клинические руководства (рекомендации) (КР) (Сlinical Guidelines) -- систематически разрабатываемые положения, помогающие принимать правильные решения относительно врачебной? тактики при определенных клинических обстоятельствах». И каждая рекомендация предполагает, что за ней лежит базис доказательных надежных научных данных.

Подводя итог, автор описывает доказательную медицину, опираясь на два ее принципа: «доказательная медицина -- это:

1) прикладная методология, возникшая в результате стремительного прогресса медицинскои? науки, нарастания объема знании? и информационного взрыва;

2) органичный? синтез индивидуального опыта практикующего врача с результатами лучших научных исследовании? по оценке эффективности медицинских вмешательств» В. И. Петров Базисные принципы и методология доказательнои? медицины // Вестник ВогГМУ. - 2011. - № 2 (38). - С.3-8..

Встает вопрос о том, что действительно является важным, а что лишним при принятии решения врачом об обращении к диагностам? Где диагностика действительно необходима, а где она выступает как двигатель медикализации?

Таким образом, данное исследование ставит своей целью выявить на примере диагностической отрасли, как сообщество врачей воспринимают поклонение технократии в медицине, что оценивается как позитивное или негативное явление, и что действительно влияет на качество медицинского лечения, особенно в условиях платной медицины, и на каком месте стоит реальное благо для здоровья человека. Выявление новых ответов на поставленные вопросы позволит сделать вывод о сегодняшнем статусе пациента для медицинской индустрии , позволит приоткрыть кухню принятия медицинских решений в отношение пациентов. Все это актуально с точки зрения общественно-политической важности вопроса, так как здоровье сегодня - это основополагающее благо человека, первостепенное (биологическое) благо в знаменитой пирамиде Маслоу, а также залог успешной конкурентоспособности индивида на рынке труда. С другой стороны медицина - это рычаг государственного управления, способный контролировать настроения и поведение общества через контроль его здоровья, устанавливая что сегодня является нормой, а что нет.

Глава 2. Проблема исследования

Возникает вакуум в понимании механизма принятия решения врачами в условиях развития технологического детерминизма и медикализации. Проблема расхождения в понимании значимости врачей-диагностов среди самих диагностов и клиницистов в процессе лечения пациента. С одной стороны диагностика считается основополагающей деятельностью в ходе лечения, так как правильная установка диагноза, а соответственно и выздоровление, напрямую зависит от точного определения и описание симптомов болезни, что транслируется путем диагностики изнутри тела.

С другой стороны диагностика рассматривается как прикладная сфера к специализации клиницистов, не принимая во внимание значимость диагностов в установлении правильного диагноза и описания симптомов.

В условиях маркетизации здравоохранения диагностика - это сфера платных услуг как в частных, так и в государственных клиниках. Встает проблема понимания целей назначения диагностики пациентам врачами клиники. С одной стороны клиницисты назначают всевозможные диагностические процедуры с целью достоверного установления диагноза пациенту, когда сами установить диагноз точно не могут, а также с целью демонстрации широкой осведомленности в своей специальности. С другой стороны с развитием медикализации и в условиях существующей экспертной монополии со стороны медиков, врачи клиник могут назначать больше диагностических процедур с целью получения большей выручки для своей клиники, а не в силу действительно необходимого изучения симптомов болезни изнутри тела для установления точного диагноза и назначения правильного лечения. Более того спорным остается вопрос о необходимых рисках в ходе диагностических процедур, когда лечение пациента действительно стоит того, чтобы искусственно вмешиваться в природную среду организма человека, а не для принуждения других людей к утвержденному здоровому образу жизни Timmermans S., Berg M. The practice of medical technology // Sociology of Health & Illness. - Vol. 25. - Silver Anniversary Issue 2003. - pp. 97- 114. .

Практическая значимость исследования

Исследование М. Л. Свещинского «Тренды в организации диагностических служб в России. Что изменилось в 2015 году?», опубликованное консалтинговой группой «Эвентус» показало охват распространенности методов диагностики. Так ультразвуковые диагностические исследования в области лучевой диагностики имеют следующую увеличивающуюся тенденцию в использовании:

Процедуры исследования с использованием аппаратов компьютерной томографии также увеличиваются с каждым годом.

Процедуры КТ (рентгеновское исследование) было подсчитаны на 1000 человек в среднем по РФ. В данном случае также видно тенденцию увеличения использования аппаратов КТ.

Среднегодовой темп роста процедур магнитно-резонансной томографии (лучевая диагностика) представлен как прогрессивный тренд, подсчитанный проводимых количеством исследований в год.

В функциональной диагностике объемы исследований исчисляются миллионами людей и также и растут на 4% в год.

Таким образом увеличивающаяся тенденция распространения диагностических исследований поднимает важность вопроса в дискурсе о механизме принятия решений о назначении диагностических процедур, их эффективности и рисках в условиях масштабной технократии. Встает спорный вопрос о реальной роли врачей как социальных акторов, которые обладают полномочиями манипулировать поведением пациента относительно их здоровья и рисков, связанных с ним.

Глава 3. Методология

Цель - выявить отношение к роли диагностики среди медицинского профессионального сообщества, а также мотивацию и причины назначения диагностических процедур пациентам в условиях экспертной монополии со стороны врачей-клиницистов, повсеместного распространения медицинских технологий и коммерциализации диагностических процедур.

Задачи:

На материале интервью определить функционал работы врачей-диагностов со стороны самих диагностов и для врачей-клиницистов;

Рассмотреть влияние технологий и их оснащения на диагностическую практику

Изучить отношение к необходимости диагностических процедур с точки зрения врачей-клиницистов

Рассмотреть роль и положение врача во взаимодействии с технологиями

Выявить механизм принятия решений врачами-клиницистами о необходимости проведения диагностических процедур

Изучить модели взаимодействия диагностов с пациентами, их отличия от отношений «клиницист-больной»

Рассмотреть статус и значение диагностики с точки зрения медицинского сообщества

Выявить, где проходит грань между выгодой для клиники и действительной необходимостью для пациента назначения диагностических процедур для врачей в условиях маркетизации медицины.

Объект исследования - врачи-диагносты и врачи-клиницисты, в чьей специализации обращение к диагностике принципиально

Предмет - отношение врачей-диагностов и врачей-клиницистов к диагностической отрасли как к звену в цепочке лечебного процесса пациента, а также механизм принятия решений врачами об использовании диагностики в ходе изучения тела человека.

Гипотеза

Основываясь на теоретический данных и объективно существующей сегодня реальности, можно определить несколько основополагающих гипотез данного исследования. Так, предположим, что технологический прогресс в медицинской сфере способствует трансформации в взаимодействии «врач-пациент» в области диагностики в регламентированную формализованную сторону отношений ,базируясь на показателях медицинской аппаратуры. То есть диагносты придерживаются инженерной (технической) модели поведения с пациентом, где врач- это профессионал, выполняющий свою работу, а пациент - это объект его исследования. В отличие от практики клинициста, где предполагается, что преобладает контрактная (договорная) форма отношений с учетом неравенства в знаниях между пациентом и доктором. ( по Р. Витчу)

Также предполагается, что роль диагностики в клинике, помимо вспомогательной для постановки диагноза, сопряжена с ролью «серого кардинала» через который поступает значительная часть прибыли путем спорной необходимости использования техники для контроля над состоянием здоровья. Диагност как «серый кардинал» в отношении обмена в медицине имеет экспертную информационную монополию относительно пациента, что открывает возможности для использования маркетизайии медицинской услуги в своих целях и в целях клиники. (С. В. Шишкин)

Так медикализация проявляется через диагностику как первым социально-семантическая стратегия, которая выгодна одним лицам и несет угрозы другим»(Р. Шаш).

Глава 4. Информационная база исследования

Исследование будет проводиться с помощью метода сбора данных глубинного полуструктурированного интервью с заранее составленным гайдом. Данный метод позволяет получить детальную информацию от респондента, дает возможность вывести информанта на интересующие вопросы в ходе интервью, что особенно важно в ходе изучения такого закрытого сообщества как медицинские работки. Также преимуществом является индивидуальный подход к каждому респонденту (беседа один-на-один), что повышает вероятность получения достоверной информации без опаски респондента огласки своего мнения. В качестве респондентов будут выступать эксперты - представители медицинского сообщества разных профессиональных групп и областей медицины, включая самих диагностов. Опрашиваемые работники медицинских учреждений имеют опыт работы как в частном так и в государственном секторе медицины Выборка респондентов проходила среди специалистов г. Москвы, но также с опытом работы в других регионах.

Выборка ориентирована на развитие в процессе сбора данных и гетерогенность. В качестве входа в поле сбора информации будут проведены интервью прежде всего с самими диагностами функциональной и лучевой отраслей, а также с врачами-онкологами и хирургами. В ходе сбора данных было собрано 19 интервью с продолжительностью примерно в 1 час.

Метод анализа данных

Для решения поставленных задач применялся метод обоснованной теории, включая 3 этапа кодирования: открытое, осевое и избирательное. На этапе открытого кодирования обозначились основные объединенные категории: «Отношение врачей к технологиям» (Влияние технического прогресса, Влияние технического прогресса), «Роль и положение врача во взаимодействии с технологиями», «Клиническая практика vs приоритет техники», «Роль пациента во взаимодействии «врач-больной», «Проблема недоверия пациентов», «Чья ошибка: техника vs врач», «Оценка результатов диагностики», «Клиницист vs диагност», «Роль диагностики во врачебной практике», «Интерпретация данных диагностики / заключение», «Отношение врачей к рискам диагностики», «Значение маркетизации/коммерциализации медицины». Следующий этап кодирования дал конкретные категории и обозначил несколько подкатегорий как отдельные феномены изучаемого вопроса. Затем было проведено избирательное кодирования с наиболее яркими разными примерами для их сопоставления и анализа. Таким образом была получена целостная картина разных поднятых тем, отвечающих задачам исследования.

Ограничения исследования

В ходе исследования были опрошены врачи разных отраслей медицины для получения наиболее полной картины о роли диагностики и деятельности врачей-диагностов. Ограничением выступает невозможность охватить все категории врачей, так как их количество довольно большое и доступ к некоторым ограничен в силу закрытости клиники. Также качественное исследование не имеет своей целью вывести и спрогнозировать тренд и дать экстраполяцию на другие социальные явления.

Глава 5. Анализ основных результатов исследования

В данной работе нас интересовал широкий круг вопросов, связанных с ролью диагностической отрасли в медицине в сообществе врачей через оценку докторами технического развития и влияния медицинской техники на положение доктора в свете коммерциализации медицины.

Отдельно вставал вопрос о положении и роли пациента, на каком месте стоит его реальное благо для здоровья и на что опираются врачи при принятии решений о диагнозах и планируемого лечения.

По итогу эмпирического анализа сложилась картина образа диагноста, положения врача относительно технического прогресса, роли диагностики, значимости клинической практики, место и роль пациента ходе его изучения, обследования и выявления диагноза.

Кто такой диагност?

Образ диагноста предстает в виде исследователя, который с приходом каждого пациента проходит «блиц-турнир» на выявление патологии и выставление диагноза в ограниченное регламентированное время обследования, выполняя алгоритм действия - установленный «гайд».

«Есть определенный алгоритм, его надо просто выполнить, выполнить качественно и правильно. Если он у тебя не получился, надо добиваться, что бы у тебя получилось хорошее исследование <…> Вопрос именно в нюансах, в тонкостях, на которые мы должны ответить, потому что на этом строится будущее лечение»- лучевой диагност (кан.наук.,45 лет, бюджетн. клиника)

Диагност действует и решает в рамках своей специальности, отвечая на запрос клинициста. Он задает направление поиска, а диагност, обладая знаниями как лучше найти, определяет нужный объем и тактику обследования, чтобы сделать свое профессиональное заключения о диагнозе. При этом само заключение не является формально установленным диагнозом, это лишь помощь для клинициста в определении клинической картины конкретного пациента, делая врача «более уверенным».

«И хотя мы на наших заключениях везде пишем, что данное заключение не является диагнозом, это должно быть клинически интерпретировано клиническим врачом, который уже собирает все в кучу - анализы, анамнез, наследственные показатели»» - узист кровеносных сосудов(кан. Мед. наук, 47 лет, бюд. клиника)

« Я назначаю МРТ или КТ или УЗИ или что-то эндоскопию и так далее и дальше уже по результатам получаю уже дальше какое-то сформировавшееся свое мнение». - нейрохирург (зав. одтелением, док. мед. наук, бюд. клиника)

Для пациентов диагност важен, как специалист , который может сказать им о стадии заболевания, перспективе и сроках его развития. Реформанты акцентировали внимание на человеческом подходе диагноста как специалиста, который скажет, что обнаружено внутри организма человека и куда следует двигаться.

« Вопрос возникает не в том, что я вижу, а вопрос возникает, в том что пациент хочет услышать как быстро это будет развиваться»- лучевой диагност (кан.наук.,45 лет, бюджетн. клиника)

Диагност - специалист, выполняющий свою работу посредством техники. Поэтому диагност - интерпретатор данных, которые выдает аппарат. И Несмотря на установленные алгоритмы, регламенты выполнения диагностический процедур, тактика «guidelines», где прописано «при каких заболеваниях, что должно быть пациенту выполнено, с какой периодичностью и так далее», диагностика субъективна в зависимости от человека, его профессионализма, его подхода к анализу того, что показывают диагностические данные. Уровень качества результатов диагностики зависит от образованности диагноста. Об этом говорят и молодые и опытные специалисты. И ответственность за ошибку или неточность при обследовании ложится на врача-оператора техникой, и того, кто организовывает обследование. В этом мнении сходятся и клиницисты, и диагносты.

«Пациенту в другой клинике сделали МРТ головного мозга и написали серьезное заболевание. Когда мы посмотрели на диске, мы поняли, что здесь не правильная укладка. Поэтому, Оказалось заболевание, которого нет». - рентгенолог (частн., бюджет. клин., молодой врач)

« мы то, что увидим, то мы и интерпретируем, техника нам только показывает.» - эндоскопист (канд. мед. наук, 38 лет, бюджетн., частн. кл.)

«техника сама собой диагноз не пишет. Техникой управляет человек и данные, полученные техникой, комментирует и дает свое заключение специалист.» -хирург- коло-проктолог (зав. отдел, док. мед. наук, бюджетн. клин.)

Особенно метод УЗИ считается методикой, где превалирует роль диагноста в исполнении обследования. Интересно, что со стороны диагноста это было оценено как недостаток - то, что клиническое мышление врача превалирует над техникой в данном методе. Возможно это можно объяснить большей степенью ответственности, которая ложится на плечи врача ультразвуковой диагностики.

«Я работаю в той методике, где единственный недостаток этой методики - это то, что это оператора-зависимая методика. В зависимости от того, что ищет врач, как он клинически мыслит, он может вывести совершенно разные изображения артерий или вен.» - узист кровен. сосуд. (кан. мед. наук, 47 лет, бюджет. клиника)

«Есть например очень операторозависимые методы - УЗИ. Как поставил датчик так и увидишь. Я знаю случай, когда у человека без почки на УЗИ нашли почку и описали ее характеристики.» - хирург-остеопат (канд. мед. наук, бюджетн клин, стаж 16 лет.)

Выполняя свой функционал на технике, диагност обладает «аппаратным мышлением», при чем этот термин употребляется со стороны клиницистов не в самом позитивном ключе как функция «включи дурака» при простом исследовании. То есть прослеживается связь опоры на технику и банальные технические показатели, не заостряя внимание на клинической картине больного.