Особенности анамнеза, течения беременности и родов у женщин с преэклампсией

Размещено на http://www.allbest.ru/

14

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА, ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ

Сюндюкова Е.Г.,

Фартунина Ю.В.

Южно-Уральский государственный

медицинский университет, г. Челябинск

Актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения гипертензивные нарушения регистрируются у 10% беременных и являются одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире [19]. В Российской Федерации преэклампсия (ПЭ) в структуре причин материнской смертности занимает 3-4 место [2].

ПЭ увеличивает риск преждевременных родов, отслойки плаценты, плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода и его антенатальной гибели, акушерских кровотечений [2, 5, 13]. Отдаленный прогноз женщин, перенесших ПЭ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, хронической артериальной гипертензии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов [9, 12, 20]. Дети от матерей с ПЭ страдают различными метаболическими, гормональными и сердечно-сосудистыми заболеваниями [2, 14].

Фундаментальные исследования показали, что ПЭ ассоциируется с эндотелиальной дисфункцией, дисбалансом ангиогенных и антиангиогенных факторов, системным воспалительным ответом и метаболическими нарушениями. Пусковым моментом этих патологических процессов считается неполноценная инвазия трофобласта [4, 13]. Нарушение ремоделирования спиральных артерий рассматривается как ранний, но не всегда первичный дефект, вызывающий развитие ПЭ [4, 15].

Единственным методом лечения ПЭ остается своевременное родоразрешение [2], поэтому наиболее актуальным направлением в современном акушерстве является поиск ранних эффективных предикторов развития ПЭ и ее профилактика [3, 16]. Основной задачей предиктивной медицины является прогнозирование заболевания у конкретного человека в зависимости от индивидуальных особенностей его генома. Это позволяет принять превентивные меры, от коррекции образа жизни до специфической терапии, для уменьшения риска возникновения данного заболевания или снижения тяжести его протекания [7]. Поэтому выявление возможных факторов риска развития ПЭ и нарастания ее тяжести представляют несомненный клинический интерес, но это невозможно без изучения тех многообразных изменений, которые происходят в организме матери и плода во время беременности.

Целью настоящего исследования является выявление особенностей анамнеза, структуры соматической и акушерско-гинекологической патологии, течения беременности и родов у женщин с преэклампсией.

Материалы и методы исследования. Проведено ретроспективное исследование (сплошная выборка) 98 историй родов женщин, родоразрешенных в родильном доме Клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета в 2014 г. Критериями исключения из исследования явились онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, туберкулез, тяжелая соматическая патология, психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания. Изучены особенности социального, соматическогои акушерско-гинекологического анамнеза, структуры патологии, течения беременности и исходы родов.

Все женщины в зависимости от наличия/отсутствия ПЭ и степени ее тяжести [2], что явилось критерием включения в группы, разделены на три группы: 1-я группа (контрольная) - 35 женщин, течение беременности которых не осложнилось развитием ПЭ; 2-я группа - 34 беременных с умеренной ПЭ; 3-я группа - 29 пациенток с тяжелой ПЭ. Средний возраст женщин 1-й группы составил 26,5±0,8 лет, 2-й - 29,8±0,8 лет, 3-й - 30,5±1,1 лет.

Всем пациенткам с ПЭ проводилась терапия согласно федеральным клиническим рекомендациям [2], которая включала профилактику судорожной активности с использованием магния сульфата, антигипертензивную терапию, профилактику респираторного дистресс-синдрома новорожденного на сроке до 34 недель беременности.

Всем пациенткам были рассчитаны показатели индекса массы тела (ИМТ) - масса тела, кг / (длина тела, м)²; среднего артериального давления (АДср) - (систолическое артериальное давление (САД) + диастолическое артериальное давление (ДАД) Ч 2)/3. В норме среднее АД составляет 80-95 мм рт.ст. [2].

Ультразвуковое исследование и оценка допплерометрических параметров кровотока фетоплацентарного комплекса, проводились на диагностических ультразвуковых системах М5 (Mindrai, КНР), «SonoacePico» и «Sonoace 8800» (Medison, Южная Корея). В зависимости от степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод и синдрома задержки развития плода (СЗРП) выделены компенсированная (нарушение маточно-плацентарного кровотока (НМПК) 1 степени и/или СЗРП 1 степени), субкомпенсированная (НМПК 2 степени и/или СЗРП 2 степени), декомпенсированная (НМПК 3 степени и/или СЗРП 3 степени) формы хронической плацентарной недостаточности (ХПН).

Все статистические расчеты были выполнены с помощью пакетов программ: SPSS 12.1, Statistica for Windows 6.0, STADIA 6.3 prof. Для оценки различий между группами обследуемых использовались критерии Манна-Уитни, ч², отношение правдоподобия (ОПр), линейно-линейная связь (ЛЛС) при уровне значимости критерия 0,05. Дополнительно с целью построение прогностической модели развития ПЭ использован дискриминантный анализ и дополнительно пошаговый метод с определением дискриминирующих функций.

Результаты исследования и их обсуждение. Согласно данным ряда авторов низкий социально-экономический статус ассоциирован с хроническими заболеваниями [3]. В результате нашего исследования установлено, что частота встречаемости высшего образования достоверно выше (чІ Пирсона р=0,049; ОПр р=0,046; ЛЛС р=0,015) у женщин контрольной группы (71,4%), чем у пациенток с умеренной и тяжелой ПЭ (52,9% и 41,4% соответственно). По таким показателям как профессиональная принадлежность и семейное положение мы достоверных отличий не выявили (большинство женщин из каждой группы официально состояли в браке и являлись работниками умственного труда, реже встречались домохозяйки и представители рабочих профессий). Табакокурение среди беременных контрольной группы (25,7%), женщин с ПЭ умеренной (36%) и тяжелой (33,3%) встречалось одинаково часто.

Согласно данным литературы метаболический синдром в настоящее время рассматривается как фактор риска ПЭ. Основной вклад вносят центральное ожирение и артериальная гипертензия [1, 11]. Индекс массы тела используется как предиктор ПЭ [3]. При исследовании антропометрических показателей пациенток отмечена тенденция к увеличению показателей исходного веса (1-я группа - 58,46±1,66 кг, 2-я группа - 76,59±3,58 кг, 3-я группа - 67,24±3,22 кг) и ИМТ (1-я группа - 21,49±0,54 кг/мІ, 2-я группа - 28,50±1,11 кг/мІ, 3-я группа - 25,21±1,04 кг/мІ) у беременных с ПЭ (критерий Манна-Уитни р_1-2<0,001;р_1-3<0,001).

Экстрагенитальные заболевания достоверно чаще встречались среди пациенток с ПЭ (критерий Манна-Уитни р_1-2<0,001;р_1-3<0,001). В сравнении с контрольной группой у пациенток с умеренной и тяжелой ПЭ зарегистрирована высокая частота хронической артериальной гипертензии (5,9%; 52,9%; 34,5% соответственно; ч² р<0,001; ОПр р<0,001; ЛЛС р<0,001), повышенная масса тела и ожирение (11,4%; 58,8%; 37,9% соответственно; ч² р=0,009; ОПр р=0,01; ЛЛС р=0,01). Согласно данным современной литературы, риск развития ПЭ при наличии у женщины с хронической артериальной гипертензией увеличивается до 25% [1]. Ожирение связано с инсулинорезистентностью и дислипидемией, что также предрасполагает к развитию ПЭ [11]. У женщин с ожирением жировая ткань продуцирует широкий спектр гормонов и медиаторов, участвующих в регуляции процессов коагуляции, воспаления, влияющих на состояние эндотелия, что обуславливает благоприятный фон для развития эндотелиальной дисфункции, имеющей ключевое значение в генезе ПЭ [10, 11].

Согласно результатам нашего исследования, акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у 7 (20,0%) женщин контрольной группы, 22 (64,7%) - 2-й группы и 20 (69,0%) - 3-й группы (ч² р<0,001; ОПр р<0,001; ЛЛС р<0,001). В прошлому женщин 2-й и 3-й групп достоверно чаще в сравнении с контрольной группой встречались ПЭ разной степени тяжести(1-я группа 0; 2-я группа 17,6%; 3-я группа - 24,1%; ч² р=0,012; ОПр р=0,002; ЛЛС р=0,004), а у пациенток с тяжелой ПЭ также преждевременными родами (1-я группа 0; 2-я группа 2,9%; 3-я группа - 20,7%; ч² Пирсона р=0,013; ОПр р=0,021; ЛЛС р=0,012). При изучении паритета установлено, что у женщин с умеренной ПЭ преобладали повторнобеременные первородящие женщины. В анамнезе пациенток с ПЭ статистически значимо чаще встречались искусственные аборты (1-я группа 0; 2-я группа 2,9%; 3-я группа - 20,7%; ч² р=0,009; ОПр р=0,01; ЛЛС р=0,01).

Гинекологические заболевания достоверно чаще встречались в анамнезе пациенток с ПЭ в сравнении с группой контроля (табл. 1).

Таблица 1. Структура гинекологической патологии у женщин клинических и контрольной групп, n (%)

В структуре данной патологии следует выделить хроническую маточную инфекцию, миому матки, бесплодие. Обращает на себя внимание, что у женщин с тяжелой ПЭ бесплодие различного генеза регистрировалось в 2 раза чаще, чем у беременных с умеренной ПЭ.

Только в 3-й группе были выявлены индуцированные вспомогательными репродуктивными технологиями экстракорпоральным оплодотворением (ВРТ ЭКО) настоящие беременности (20,4%). В связи с высокой частотой использования ВРТ в группе пациенток с тяжелой ПЭ многоплодная беременность также достоверно чаще (ч² р=0,010; ОПр р=0,009; ЛЛС р=0,005) встречалась среди этих женщин (17,2%) по сравнению с беременными 2-й (2,9%) и 3-й групп (0%). Действительно, по данным мультицентровых исследований, одними из факторов риска ПЭ считаются многоплодная беременность (избыток ворсин хориона), а также наступление беременности с помощью современных репродуктивных технологий (ЭКО, донация клеток, стимуляция овуляции) [3, 18].

В первом триместре гестации выявлено, что частота регистрации анемии легкой степени у пациенток 2-й (23,5%) и 3-й групп (31,0%) была достоверно выше (ч² р=0,029; ОПр р=0,018; ЛЛС р=0,01), чем в контрольной группе (5,7%). Кроме того, у женщин, течение беременности которых в последующем осложнилось умеренной ПЭ, угрожающий самопроизвольный аборт выявлялся в 2 раза чаще (32,4%) в сравнении с беременными других групп.

Во втором триместре клиника тяжелой ПЭ с развитием декомпенсированной ХПН с НМПК 3 степении нарушением функции печени была диагностирована у 3 (10,3%) пациенток. Из них у двух женщин зафиксирована антенатальная гибель плода. Согласно данным литературы, морфологическим субстратом ХПН при ПЭ являются нарушения инвазии трофобласта в спиральные артерии миометрия, вследствие чего маточные артерии не обеспечивают адекватный приток крови к плоду, развивается хроническая ишемия плаценты, которая прогрессирует по мере увеличения срока беременности [8, 15, 17]. Действительно, обращает на себя внимание высокая частота ХПН у беременных с умеренной и тяжелой ПЭ (20,6% и 31,0% соответственно) в сравнении с группой контроля (2,9%, ч² р=0,01; ОПр р=0,004; ЛЛС р=0,003), причем только при тяжелой ПЭ зарегистрированы (10,3%) случаи декомпенсированной ХПН. Кроме того, в структуре патологии у женщин 2-й и 3-й групп статистически значимо чаще, чем в контрольной группе, выявлялась угроза прерывания беременности (11,4%; 20,6%; 31,0% соответственно; ЛЛС р=0,049), отеки беременных (0%; 8,8%; 13,8% соответственно; ОПр р=0,032; ЛЛС р=0,032) и анемия (25,7%; 41,2%; 65,5% соответственно; ч² р=0,006; ОПр р=0,005; ЛЛС р=0,002).

Все случаи умеренной ПЭ и 26 случаев тяжелой ПЭ зарегистрированы в третьем триместре беременности. В сравнении с группой контроля отмечена высокая частота ХПН у женщин с умеренной и тяжелой ПЭ (5,9%; 50,0%; 73,1% соответственно; ч² р<0,001; ОПр р<0,001; ЛЛС р<0,001). Во 2-ой и 3-ей группах достоверно чаще (ч² р<0,001; ОПр р<0,001; ЛЛС р<0,001), чем в группе контроля, диагностировалась суб- и декомпенсированная ХПН (5,9% и 38,5% соответственно). СЗРП был выявлен у 1 (2,9%) женщины 1-й группы, 7 (20,6%) пациенток 2-й группы и 15 (57,0%) 3-й группы (ч² р<0,001; ОПр р<0,001; ЛЛС р<0,001). Случаев антенатальной гибели плода в третьем триместре зарегистрировано не было. В обеих клинических группах достоверно чаще (ч² р=0,028; ОПр р=0,01; ЛЛС р=0,008) в сравнении с контрольной группой встречалась угроза невынашивания беременности.

В табл. 2 представлены диагностические критерии тяжелой ПЭ [3] и частота их встречаемости у пациенток, участвовавших в нашем исследовании.

Таблица 2.

Наиболее часто отмечались тяжелая артериальная гипертензия, которая сохранялась на фоне проводимой терапии, неврологическая симптоматика, нарушение функции печени и почек. По данным литературы, основными симптомами тяжелой ПЭ, являются головная боль (82-87%), зрительные расстройства (44%), артериальная гипертензия в (77%), протеинурия (55%), отеки (49%), абдоминальная боль (9%) [2, 6].

В настоящее время с целью предикторов ПЭ в ранние сроки беременностикак дополнение к анамнестическим данным используется такой показатель, как среднее АД [2]. Мы решили изучить динамику данного показателя во время беременности в каждой из групп (табл. 3).

Таблица 3. Динамика среднего АД по триместрам беременности, M±m

Начиная с I триместра беременности уровень среднего АД был достоверно выше у женщин клинических групп. Перед родоразрешением уровень АД у женщин с тяжелой ПЭ превышал аналогичный показатель 2-й группы.

При нарастании тяжести ПЭ отмечается снижение сроков родоразрешения, веса и роста новорожденного, оценки по шкале Апгар, увеличение кровопотери в связи с ростом частоты оперативного родоразрешения, увеличение длительности интенсивной терапии. Это подтверждают результаты нашего исследования. В табл. 4 указаны особенности течения родов у женщин, которые участвовали в нашем исследовании.

Таблица 4. Особенности течения родов у женщин клинических и контрольной групп, n (%)

Самопроизвольные роды произошли у 77,1% женщин 1-й группы и 38,2% - 2-й, в 3-й группе все пациентки были родоразрешены путем операции кесарево сечение. Частота оперативного родоразрешения у беременных с умеренной и тяжелой ПЭ оказалась достоверно выше, чем у женщин контрольной группы. Число экстренных операций также преобладало у беременных с ПЭ, частота оказалась наибольшей при тяжелой ПЭ (100%). Основным показанием к операции кесарево сечение в 3-й группе стала тяжелая ПЭ, а во 2-й группе при плановом родоразрешении - сочетание ПЭ с субкомпенсированной плацентарной недостаточностью, при экстренном - острая гипоксия плода. В контрольной группе основной причиной оперативных родов являлись сочетанные показания. При сравнительном анализе сроков родоразрешения установлено, что частота преждевременных родов оказалась выше у пациенток с тяжелой ПЭ в сравнении с другими группами (таблица 4). Кроме того, очень ранние и ранние преждевременные роды встречались только в группе женщинс тяжелой ПЭ.

Объем кровопотери в родах и во время операции кесарева сечения у всех исследуемых женщин соответствовал нормативному показателю в зависимости от варианта родоразрешения. Для пациенток 2-й и 3-й клинических групп средний объем кровопотери в родах составил: 397,06±20,89 мл и 493,10±33,63 мл соответственно; контрольной группы - 197,14±5,40 мл (критерий Манна-Уитни р_1-2<0,001; р_2-3<0,000).

Антропометрические данные и функциональное состояние новорожденных представлены в табл. 5.

Таблица 5. Морфофункциональные показатели новорожденных, M± m, n (%)

Росто-весовые и функциональные показатели новорожденных от матерей с тяжелой ПЭ были достоверно меньше аналогичных параметров детей других групп. Частота случаев гипотрофии и асфиксии новорожденных была выше во 2-й и 3-й группах, при этом у детей от матерей с тяжелой ПЭ в каждом 2-м случае. Дети, рожденные от женщин с тяжелой ПЭ, достоверно чаще в сравнении с остальными новорожденными имели такие серьезные осложнения течения неонатального периода, как респираторный дистресс-синдром, ателектазы легких, внутриутробная инфекция новорожденного, что потребовало реанимационных мероприятий с использованием искусственной вентиляции легких. Перинатальная смертность была зарегистрирована только в группе пациенток с тяжелой ПЭ: 5 случаев (17,2%), из них 2 случая антенатальной гибели, 1 - интранатальной и 2 - ранней неонатальной смертности.

С целью выделения наиболее значимых факторов риска ПЭ в 1 триместре гестации и построения прогностической модели развития ПЭ использован дискриминантный анализ и дополнительно пошаговый метод с определением дискриминирующих функций. Ненормированные коэффициенты канонических дискриминирующих функций представлены в табл. 6.

Таблица 6. Ненормированные коэффициенты канонических дискриминирующих функций прогностической модели развития ПЭ

Координатами центров групповых центроидов для признака «отсутствие ПЭ» стала показатель -1,320, для признака «наличие ПЭ» - показатель 0,734. В результате вычисления значений дискриминирующей функции было получено 80,0% правильно предсказанных случаев отсутствия ПЭ и 92,1% - ее развития, что свидетельствует о возможности использования данной прогностической модели для эффективной предикции развития ПЭ у беременных уже в первом триместре гестации.

Аналогичный статистический метод использован для построения прогностической модели развития тяжелой ПЭ. Результаты представлены в табл. 7.

Таблица 7. Ненормированные коэффициенты канонических дискриминирующих функций прогностической модели развития тяжелой ПЭ

Координатами центров групповых центроидов для признака «отсутствие тяжелой ПЭ» стала показатель -0,484, для признака «наличие ПЭ» - показатель 1,152. В результате вычисления значений дискриминирующей функции было получено 95,7% правильно предсказанных случаев отсутствия тяжелой ПЭ и 55,2% - ее развития. К сожалению, результаты построения прогностической модели тяжелой ПЭ следует признать неудовлетворительными в связи с низким процентом предикции развития данной акушерской патологии.

Выводы

1. Выявлены следующие факторы риска развития преэклампсии: низкий образовательный уровень; соматические заболевания (хроническая артериальная гипертензия, ожирение); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (в прошлом искусственные аборты, преждевременные роды, преэклампсия, бесплодие); осложненное течение настоящей беременности (индуцированная ВРТ ЭКО многоплодная беременность, наличие во I и II триместрах анемии, хронической плацентарной недостаточности, угрозы невынашивания, отеков беременных).

2. Преэклампсия, особенно тяжелая, ассоциирована с высокой частотой преждевременных родов, экстренных операций кесарево сечение, снижением морфофункциональных показателей новорожденных, перинатальной заболеваемостью и смертностью.

3. Предложена прогностическая модель развития преэклампсии для беременных в I триместре гестации.

преждевременные роды кесарево сечение преэклампсия

Список использованных источников:

1.Долгушина В.Ф., Чулков В.С., Вереина Н.К., Синицын С.П. Акушерские осложнения при различных формах артериальной гипертензии у беременных // Акушерство и гинекология. - 2013. - 10. - с. 33-39.

2.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / под ред. В.Н. Серова, Т.Г.Сухих. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1024с.

3.Медведев Б.И., Сюндюкова Е.Г., Сашенков С.Л. Клинико-биохимические предикторы развития преэклампсии // Акушерство и гинекология. - 2013. - 5. - с. 30-35.

4.Медведев Б.И., Сюндюкова Е.Г., Сашенков С.Л., Кирсанов М.С. Особенности маточно-плацентарного кровообращения в ранние сроки беременности, осложнившейся при дальнейшем течении преэклампсией // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2014. - 2. - с. 52-56.

5.Неотложные состояния в акушерстве: рук. для врачей / В.Н. Серов, Г.Т. Сухих, И.И. Баранов и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 784 с.

6.Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А., Штабницкий А.М., Куртенок Н.В., Коновалова О.В. Эклампсия в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. - 2010. - 6. - с. 4-9.

7.Сидорова И. С., Никитина Н.А. Предиктивный, превентивный подход к ведению беременных группы риска развития преэклампсии // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2014. - 5. - с. 44-49.

8.Сюндюкова Е.Г., Медведев Б.И., Сашенков С.Л., Узлова Т.В., Тарасова Л.Б., Кирсанов М.С., Канайкина А.Ю. Допплерометрические показатели маточно-плацентарно-плодового кровотока при беременности, осложненной преэклампсией // Вестник ЮУрГУ. - 2013. - Т. 13, 4. - с. 64-68.

9.Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике: рук. для врачей / под ред. А.Д. Макацария. - М.: ООО «Мед.информ. агенство», 2011. - 1056 с.

10.Хромылев А.В. Метаболический синдром и беременность // Ожирение и метаболизм. - 2014. - 2. - с. 3-7.

11.Чулков В.С., Синицын С.П., Вереина Н.К. Течение беременности и родов, показатели гемостаза у женщин с избыточной массой тела и ожирением // Акушерство и гинекология. - 2011. - 1. - с. 22-26.

12.Andersgaard A.B., Acharya G., Mathiesen E.B., Johnsen S.H., Straume B., Oian P. Recurrence and long-term maternal health risks of hypertensive disorders of pregnancy: a population-based study // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2012. - 206(2). - р. 1-8.

13.Brosens I., Pijnenborg R., Vercruysse L., Romero R. The "Great Obstetrical Syndromes" are associated with disorders of deep placentation // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2011. - 204(3). - р. 193-201.

14.Davis E.F., Lazdam M., Lewandowski A.J., Worton S.A., Kelly B., Kenworthy Y. et al. Cardiovascular risk factors in children and young adults born to preeclamptic pregnancies: a systematic review // Pediatrics. - 2012. - 129(6). - р. 1552-1561.

15.Odibo A.O., Zhong K., Goetzinger K.R., Odibo L., Bick J.L., Bower C.R., Nelson D.M. First-trimester placental protein 13, PAPP-A, uterine artery Doppler and maternal characteristics in the prediction of preeclampsia // Placenta. - 2011. - 32(8). - р. 598-602.

16.Pijnenborg R., Vercruysse L., Hanssens M., Brosens I. Endovascular trophoblast and preeclampsia: a reassessment // Pregnansy Hypertension: An International Journal of Women's Cardiovascular Health. - 2011. - Vol. 1, Issue 1. - р. 66-71.

17.Steegers E. A. P., von Dadelszen P., Duvekot J.J., Pijnenborg R. Preeclampsia // Lancet. - 2010. - 376. - р. 631-644.

18.Uzan J., Carbonnel M., Piconne О., Asmar R., Ayoubi J.-M. Preeclampsia: pathophysiology, diagnosis and management // Vasc. Health Risk Manag. - 2011. - 7. - р. 467-474.

19.World Health Organization. WHO Recommendations for prevention and treatment оf preeclampsia and eclampsia. - Geneva, 2011. - 38 р.

20.Young В., Hacker M.R., Rana S. Preeclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis // Hypertens. Pregnancy. - 2012. - 31 (1). - р. 50-58.

Размещено на Allbest.ru