Системная магнитотерапия в комплексном курортном лечении больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Системная магнитотерапия в комплексном курортном лечении больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

Демченко Андрей Петрович

Пятигорск

2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ ПГНИИК ФМБА России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ефименко Наталья Викторовна

Официальные оппоненты:

Владимирский Евгений Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии №1, директор института курортологии, физиотерапии и восстановительной медицины государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Астахова Замира Татарбековна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №4 государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное бюджетное учреждение науки «Екатеринбургский медицинский - научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Введение

В современной медицине наибольшую актуальность имеют две медико-социальные проблемы: это ишемическая болезнь сердца (ИБС), прочно удерживающая лидирующие позиции среди всех причин смертности, и сахарный диабет (СД), распространенность которого неуклонно растет, причем, в первую очередь, за счет СД 2-го типа (инсулиннезависимый сахарный диабет), на долю которого приходится более 90% всех случаев болезни. Эти заболевания имеют общие патогенетические факторы, предопределяющие их развитие и прогрессирование, следовательно, могут сочетаться и потенцировать развитие друг друга. К тому же сочетание этих социально значимых заболеваний существенно отягощает общее состояние больных, отрицательно отражается на качестве и продолжительности их жизни [E.L. Ding et al., 2010; T.C. Ko Gary et al., 2005; M.S. Markov, 2007].

Риск развития ИБС среди лиц, страдающих СД, повышен в 3-5 раз [Е.А. Григоренко, 2009; С.А. Матвеева, 2013; H.M. Lakka et al., 2002]. Сахарный диабет, в свою очередь, является весомым и независимым фактором риска ИБС. При этом развитие ИБС на фоне СД зависит в большей степени от длительности, чем от тяжести диабета. Патогенетические компоненты СД 2-го типа - гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность - являются тоже независимыми факторами риска ИБС [И.И. Дедов, А.А. Александров, 2003; T. Chimonas et al., 2010;]. При одном и том же количестве имеющихся традиционных факторов риска ИБС, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД значительно выше, чем у пациентов без СД. Частота развития ИБС у мужчин, страдающих сахарным диабетом, в 2 раза, а у женщин - в 3 раза превышает частоту ИБС в общей популяции [М.В. Авдеева с соавт., 2012; T. Kondo et al., 2011].

Особенностями течения ИБС у больных сахарным диабетом является сочетание с артериальной гипертензией, абдоминальным ожирением, частым развитием острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта по сравнению с ИБС при нормальном углеводном обмене [C. Saely et al., 2005]. Распространенность и тяжесть артериальной гипертензии, частота развития инфаркта миокарда и инсульта увеличиваются по мере усугубления нарушений углеводного обмена [А.Ф. Вербовой, Е.Н. Абдалкина, 2006; G.M. Reaven, 2005].

Агрессивное течение клинически манифестированной ишемической болезни у больных сахарным диабетом заставляет с особым вниманием относиться к возможностям медицинской реабилитации больных ИБС, к попыткам предотвратить или, по крайней мере, задержать развитие сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Особо важное значение при этом приобретают методы немедикаментозной терапии с использованием природных и преформированных физических факторов [В.А. Бадтиева с соавт., 2010; Л.А. Ботвинёва с соавт., 2010].

Учитывая многогранность этиопатогенеза, а также сложность гомеостатических расстройств при сочетанной кардиоэндокринной патологии, лечение этих больных должно быть комплексным с учетом различных патогенетических звеньев. В этой связи трудно переоценить значение санаторно-курортной службы, которая на протяжении многих десятилетий доказывает свою медико-экономическую значимость. Особенно важно, что природные факторы, не вызывая эффекта привыкания, активизируют эндогенные биорегуляторные системы и позволяют существенно снизить дозы применяемых медикаментов [С.А. Балакин, 2010; А.Н. Разумов, 2011].

В последние годы разработаны новые методы восстановительного лечения больных с метаболическим синдромом с использованием системной (общей) магнитотерапии (перемещающееся в пространстве вращающееся магнитное поле от магнитотерапевтического комплекса «Алма»). Такое магнитное поле позволяет одновременно воздействовать на все системы организма, в том числе нервную, эндокринную, сердечно-сосудистую и лимфатическую, а также на обмен веществ и окислительно-восстановительные процессы [Э.М. Назарова, 2013]. В результате достигаются различные клинические эффекты: активация регенерации тканей и сосудов, противоотечное, гипотензивное и мощное противовоспалительное действие, обезболивание и улучшение психофизического и эмоционального состояния, периферического кровооттока и лимфооттока, активирование звеньев симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [Л.Т. Гильмутдинова с соавт., 2011; М. Weintraub et al., 2009].

На основании изложенного особую медико-социальную значимость приобретает вопрос выяснения роли системной магнитотерапии в комплексе санаторно-курортного лечения ИБС, сочетающейся с сахарным диабетом 2-го типа. Это обстоятельство определило направление нашего исследования.

Цель исследования. Разработка и научное обоснование применения системной магнитотерапии в комплексе санаторно-курортного лечения ишемической болезни сердца, сочетающейся с сахарным диабетом 2-го типа для повышения эффективности медицинской реабилитации данной категории больных.

Задачи исследования

Изучить в исходном состоянии особенности клинического течения, а также показателей углеводного, липидного обмена, печеночного метаболизма, коагуляционного гомеостаза, тканевой допплерэхокардиографии и качества жизни у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа.

В сравнительном аспекте исследовать влияние различных лечебных комплексов с применением природных факторов Ессентукского курорта, а также их сочетания с системной магнитотерапией на основные клинико-лабораторные и функциональные показатели у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа.

Определить по данным отдаленных наблюдений значение комплексного применения бальнеофакторов и общей магнитотерапии в системе медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа.

Разработать методическое пособие по применению новой медицинской технологии санаторно-курортного лечения ишемической болезни сердца, сочетающейся с сахарным диабетом 2-го типа.

Научная новизна. Впервые разработана, научно обоснована и доказана целесообразность комплексного применения питьевых минеральных вод ессентукского типа, углекислых минеральных ванн и системной магнитотерапии при ишемической болезни сердца, сочетающейся с сахарным диабетом 2-го типа. Патогенетически обоснованы разработанные методы лечения, определена их терапевтическая ценность. Установлено нормализующее влияние лечебных комплексов на клинические проявления, как ишемической болезни сердца, так и сахарного диабета 2-го типа, биохимические показатели крови, центральную гемодинамику, качество жизни данной категории больных.

В курортную практику впервые внедрена методика использования системной магнитотерапии на фоне питьевых минеральных вод ессентукского типа и углекислых минеральных ванн с уточнением показаний и противопоказаний и режимов использования. Установлено, что системная магнитотерапия оказывает выраженное позитивное действие на метаболизм углеводов и липидов, коагуляционный гомеостаз, печеночный метаболизм, сопровождается снижением индекса массы тела, нормализаций гемодинамических показателей.

Впервые на основании данных клинико-функционального и лабораторного исследования показан целенаправленный корригирующий эффект общей магнитотерапии с использованием «бегущих» и «вращающихся» импульсных магнитных полей на основные патогенетические звенья ишемической болезни сердца и сахарного диабета. Установлено, что общая магнитотерапия способствует улучшению центральной гемодинамики с увеличением средней линейной скорости кровотока сосудов сердца, улучшением венозного оттока, приводит к снижению артериального давления, регрессу показателей атерогенных липидов.

Доказана медицинская значимость курортной реабилитации больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа и роль разработанного лечебного комплекса в достижении стойкой ремиссии заболевания, профилактике сердечно-сосудистых осложнений и повышении качества их жизни.

Практическая значимость

На основании полученных результатов исследования разработаны и внедрены в практику научно обоснованные методы комплексного использования питьевых минеральных вод ессентукского типа, углекислых минеральных ванн и системной магнитотерапии при ишемической болезни сердца, сочетающейся с сахарным диабетом 2-го типа, что позволяет значительно повысить эффективность реабилитации данной категории больных на курортном этапе. Предложенные методы лечения могут широко использоваться в реабилитационно-профилактических учреждениях практического здравоохранения и сети санаторно-курортных организаций.

Положения, выносимые на защиту

1. При ишемической болезни сердца, сочетающейся с сахарным диабетом 2-го типа выявляются достоверно значимые нарушения углеводного и липидного обмена, печеночного метаболизма, коагуляционного гомеостаза, центральной гемодинамики, а также значительное снижение качества жизни пациентов.

2. Комплексное применение системной магнитотерапии с использованием «вращающихся» импульсных магнитных полей по разработанной новой методике в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа способствует регрессу клинико-функциональных симптомов, улучшению коагуляционного гомеостаза и центральной гемодинамики, регуляции систолического и артериального давления, показателей метаболизма с усилением терапевтического эффекта.

3. Комплексное применение питьевых минеральных вод, углекислых минеральных ванн и системной магнитотерапии увеличивает длительность ремиссии, снижает частоту рецидивов заболевания, купирует болевой синдром, существенно повышая качество жизни данной категории больных.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены: на медицинском конгрессе «Здравоохранение Северного Кавказа» (Кисловодск, 2010); юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии» (Пятигорск, 2010); 8-ой Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2011); III Международном конгрессе «Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве» (Сочи, 2011); юбилейной научно-практической конференции Волгоградского медицинского клинического центра Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы медико-санитарного обеспечения химически опасных объектов» (Волгоград, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, 2012); VII научно-практической конференции Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2012); научно-практической конференции «Избранные вопросы практического и теоретического здравоохранения» (Черкесск, 2012); Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортной науки: прошлое, настоящее и будущее» (Пятигорск, 2013); научно-практической конференции «Курортная медицина: современные технологии оздоровления, лечения и медицинской реабилитации», посвященной 85-летию ФГБУЗ «Детский санаторий им. Н.К. Крупской» ФМБА России.

Разработанные современные медицинские технологии санаторно-курортного лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа внедрены в практическую работу санаторно-курортных учреждений Кавказских Минеральных Вод (ООО «Санаторий «Металлург» (г. Ессентуки), филиал Ессентукская клиника ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, ФГБУЗ Санаторий «Смена» ФМБА России, а также используются в учебно-педагогическом процессе ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (г. Пятигорск).

По материалам проведенных исследований подготовлено 15 научных публикаций, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, подготовлено 1 методическое пособие (2014).

Личный вклад автора. Диссертационная работа выполнялась автором самостоятельно на базе ООО Санаторий «Металлург» (г. Ессентуки) в течение 2010-2014 годов.

Автором определены цель и задачи настоящего исследования. Диссертант принимал личное участие в отборе больных, проводил анализ медицинской документации, выполнял формирование базы данных, статистическую обработку и обобщение полученных клинических результатов.

А.П. Демченко является автором и соавтором 15 научных публикаций, участвовал в разработке методического пособия для врачей практического здравоохранения.

Теоретической и методологической основой исследования являются существующие научно-методические подходы, которые разрабатываются и используются для научно-практического анализа лечебно-профилактической эффективности санаторно-курортного лечения больных ИБС, сочетающейся с сахарным диабетом, ведущими научными обществами и профильными клиническими научно-исследовательскими учреждениями (Российское кардиологическое общество, Российское научное медицинское общество терапевтов, Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии (г. Москва), научно-исследовательский центр курортологии и реабилитации (г. Сочи), Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии, Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии).

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 137 страницах машинописного текста. Рукопись состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы работы, исходные данные, непосредственные и отдаленные результаты исследования), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 8 рисунками. Библиографический список включает 205 наименований, представленных 132 отечественными и 73 зарубежными источниками.

Материалы и методы исследования

Диссертация выполнена согласно плану научно-исследовательских работ ФГБУ ПГНИИК ФМБА России на 2010-2013 гг.: «Разработка инновационных технологий сочетанного применения природных, преформированных физических факторов и фармакотерапии для профилактики, восстановительного лечения и реабилитации основных социально значимых и профессиональных заболеваний у контингента, подлежащего обслуживанию ФМБА России с целью улучшения показателей здоровья», а также согласно договоров на научно-методическое руководство между Федеральным государственным бюджетным учреждением «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» и ООО «Санаторий «Металлург» (г. Ессентуки) - от 05.03.2012 г. №3/12-Н/354 «Бальнео- и системная магнитотерапия в реабилитации больных с метаболическим синдромом», от 25.01.2013 г. №5/13-Н «Бальнео- и системная магнитотерапия в реабилитации больных с метаболическим синдромом»; от 11.02.2014 г. №2/14-Н «Бальнео- и системная магнитотерапия в реабилитации больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа».

Дизайн работы. Диссертационная работа построена на принципах доказательной медицины, является рандомизированным контролируемым проспективным исследованием.

Для выполнения поставленных цели и задач были проведены наблюдения 80 больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа, находившихся на санаторно-курортном лечении в санатории «Металлург», г. Ессентуки. Возраст пациентов составил от 35 до 65 лет (средний возраст 46,4,±5,2 года). 50% больных прослежены в катамнезе в течение 1,2±0,2 года, что позволило с определенной надежностью оценить динамику заболевания и эффективность проводимой терапии.

Критерии включения в исследование:

? ИБС со стенокардией напряжения не выше I-II ФК с различными клиническими вариантами течения болезни в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в состоянии удовлетворительной компенсации (наличие абдоминального ожирения не выше II ст., артериальной гипертензии не выше II ст., атерогенной дислипидемии, нарушений коагуляционного гомеостаза);

? длительность заболевания - от 3 до 10 и более лет;

? возраст от 35 до 65 лет;

? информированное добровольное согласие на участие в настоящем исследовании.

Критерии исключения из исследования:

? общие противопоказания для санаторно-курортного лечения и физиотерапевтических процедур;

? значительное расширение полостей сердца и выраженное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса - менее 40%);

? нарушения ритма высоких градаций (выше III градации по Lown);

?прием гиполипидемических препаратов;

? сахарный диабет 2-го типа в состоянии декомпенсации.

Все больные подписали добровольное информированное согласие на обследование, лечение и обработку персональных данных. Протокол исследования, а также форма добровольного информированного согласия пациента были составлены согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

магнитотерапия ишемическая болезнь сердце

Методы исследования

Методика обследования включала детальное изучение клинической картины заболевания, лабораторных и инструментальных показателей, психологического тестирования в начале курса лечения и по его окончании, проведена оценка качества жизни больных.

Антропометрия: измерение роста, окружности талии, массы тела. Взвешивание пациентов производили на стандартизованных весах в легком белье, без обуви, в утренние часы (до завтрака). Индекс массы тела (ИМТ) определяли по формуле: ИМТ= масса тела (кг) / рост (м²).

Измерение артериального давления (АД) проводилось с помощью тонометра Omron MX по стандартной методике Н.С. Короткова. За нормативные значения принимали: систолическое АД 124±14,5 мм рт.ст. и диастолическое АД 82,6±6,6 мм рт.ст.

Определяли показатели инсулинорезистентности: уровень глюкозы в крови глюкозооксидазным методом (норма 4,4±0,2 ммоль/л), определения глюкозы в суточной моче поляриметрическим методом (норма 0,2±0,01%), исследование базальной инсулинемии с использованием промышленных наборов фирмы Sea-Sorin (Франция-Италия) методом иммуноферментного анализа (норма 11,4±1,2 мкЕ/мл).

Учитывая, что одним из этиопатогенетических аспектов развития ИБС и сахарного диабета 2-го типа являются атерогенные нарушения липидного обмена [С.В. Гургенян и др., 2014; T. Chimonas et al., 2010], исследовались показатели содержания в сыворотке крови общего холестерина (ХС) - норма 4,42±0,12 ммоль/л и триглицеридов (норма - 1,14±0,02 ммоль/л) с помощью наборов Lachema; методом Блюра в модификации А.А. Покровского определяли концентрацию липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) - норма 1,48±0,09 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - норма 2,92±0,08 ммоль/л, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) - норма 0,52±0,06 ммоль/л; рассчитывался коэффициент атерогенности по А.Н. Климову (1975) по формуле: КА = (ХС - ЛПНП) / ЛПВП (норма 1,98±0,10 ед.).

Анализ литературы свидетельствует о нарушениях гемостатического гомеостаза у больных ИБС и СД2, приводящих к развитию сердечно-сосудистых осложнений [Н.А. Николаев с соавт., 2008; K. Al-Rasadi et al., 2011]. В настоящем исследовании определяли активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время по методу I. Caen et al. (1968) - норма 32,8±2,16 с; тромбиновое время по методу E. Sirmai (1957) - норма 16,4±1,12 с; фибриноген по методу Р.А. Рутберга (1961) - норма 3,030,15 г/л; по методу В.Н. Туголукова (1974) - протромбиновый индекс (норма 1024,17%) и МНО (норма 0,90,07 ед.).

Исследование биохимических параметров печеночного метаболизма проводили на биохимическом анализаторе «Hitachi-902» с использованием реактивов фирмы «Ruche». Согласно рекомендациям Немецкого общества клинической химии и Международной федерации клинической химии определяли содержание в сыворотке крови ряда ферментов, отражающих метаболические функции печени в сыворотке крови, участвующих в обменных процессах, активации и ингибиции гемостазиологических реакций: щелочной фосфатазы (ЩФ) - норма муж. - 168±6,42 ед/л, жен. - 144±5,28 ед/л; аспартатаминотрансферазы (АСТ) - норма 34,4±3,12 ед/л; аланинаминотрансферазы (АЛТ) - норма 38,2±3,46 ед/л; г-глутамилтранспептидазы (ГГТП) - норма 36,24,12 ед/л, общей креатинфосфокиназы (КФК) - норма 98,66,28 ед/л; лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - норма 29612,8 ед/л.

Оценку центральной гемодинамики проводили посредством проведения эходопплеркардиографического исследования на ультразвуковом сканере Aloka-3500 по общепринятой методике в В- и М-модальном режимах при помощи УЗ датчика (3,5 МГц) согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества и Европейской исследовательской группы по диастолической сердечной недостаточности. Эходопплеркардиография проводилась в начале и конце курортного лечения с расчетом в М-режиме по формуле Teichholz следующих параметров: конечного систолического (КСО; норма 53,6±5,1 мл) и диастолического объемов (КДО; 133±15,4 мл) левого желудочка, ударного и минутного объемов сердца (УО (норма 80,3±4,0 мл) и МО норма 5,28±0,19 л/мин.), фракции выброса (ФВ; норма 0,63±0,14 ед.), степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка (^S; норма 34,8±2,5%), частоты сердечных сокращений ЧСС; норма 65,4±3,3 уд./мин.).

Изучение качества жизни (КЖ) проводилось с использованием русскоязычной версии общего опросника MOS SF 36 - Iterm Short-Form Health Surwey. Общее состояние здоровья оценивалось в виде двух профилей: физического и психосоциального. За нормативные значения были приняты: суммарное измерение физического здоровья (PCS) 60,2±4,6 балла и суммарное измерение психологического здоровья (MCS) 64,7±5,5 балла.

Методики лечения

Курортное лечение проводилось комплексно и включало санаторно-курортный режим, диетическое питание, лечебную физкультуру (ЛФК), питьевые минеральные воды (МВ), углекислые минеральные ванны (УМВ) и системную магнитотерапию (МТ). По мере необходимости пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, назначенную по месту жительства, - перорально пролонгированные нитраты, бета-блокаторы или антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сахароснижающие препараты.

Больные были разделены на 2 группы, рандомизированные по основным клиническим, функциональным и лабораторным показателям, при этом первая служила группой сравнения для второй.

? 1 группа (группа сравнения, 1 лечебный комплекс, 40 человек) получала традиционную курортную терапию: внутренний прием минеральной воды Ессентуки-Новая из расчета 3,0-3,5 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 45 минут до еды и углекислые минеральные ванны при температуре воды 36-37°, через день, продолжительностью 12-15 минут, на курс лечения 8 процедур;

? 2 группа (основная группа, 2 лечебный комплекс, 40 человек) дополнительно к лечению по 1 ЛК получала системную магнитотерапию (перемещающееся в пространстве вращающееся магнитное поле) от магнитотерапевтического комплекса «Алма» в прямом циклическом режиме начиная с 6-8 циклов до 12-16 циклов, курс лечения 10-12 процедур.

Интенсивность бальнеофизиотерапии дозировалась индивидуально с учетом особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний, общего состояния организма.

Общая продолжительность санаторно-курортного лечения составила 21 день.

Оценка отдаленных результатов санаторно-курортного лечения. Катамнестические данные изучали методом анкетирования через 10-12 месяцев. Анкеты рассылались всем пациентам и их лечащим врачам, для более объективной оценки состояния больных. Полученные данные сопоставлялись с результатами первичного обследования на курорте, а также с полученными непосредственными результатами, что позволило оценить роль санаторно-курортного этапа в медицинской реабилитации больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа.

Критерии оценки эффективности санаторно-курортного лечения. Оценка эффективности курортного лечения больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа проводилась комплексно с учетом с учетом антропометрических, клинико-лабораторных и функциональных показателей, параметров качества жизни. При этом под оценкой «значительное улучшение» понималось полное исчезновение всех субъективных и объективных признаков, нормализация большинства клинико-лабораторных и функциональных показателей; «улучшение» означало благоприятную динамику большинства из них. Оценка «без перемен» ставилась в тех случаях, когда не обнаруживалось положительной динамики течения патологического процесса. Оценкой «ухудшение» характеризовали случаи, когда происходило ухудшение ведущих показателей, свидетельствующих о функциональном состоянии кардиоэндокринной системы.

Методы статистической обработки диссертационного материала. Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывались на персональном компьютере ПЭВМ IBM РС/АТ с применением пакета статистических программ с применением различных методов параметрической и непараметрической статистики, методов вариационного и корреляционного анализа. Рассчитывали среднее арифметическое значение (М), стандартное отклонение (m), коэффициент корреляции Пирсона (r). Достоверность различий (р) определяли по t- критерию Стьюдента-Фишера. Результаты представляли в виде М±m. Статистический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

У большинства пациентов (82,8%) при поступлении проявлялись отдельные признаки активности процесса - клинические и функциональные.

Помимо клинических проявлений (кардиальный, болевой, астено-невротический синдромы, повышение массы тела, АД, проявления СД), у больных определялись сдвиги ряда лабораторных показателей, в частности, это касалось диссоциаций между нарушением липидного обмена, свертываемости крови и наклонностью к локальному тромбообразованию.

Основные показатели СД - гипергликемия, глюкозурия, гиперинсулинемия были выявлены у 86,3% больных. Проведенный матричный корреляционный анализ выявил прямую высокую взаимосвязь между массой тела и уровнем базальной инсулинемии (r=+0,56, р=0,003), возрастом (r=+0,63; р=0,002), курением (r=+0,61, р=0,001). Гиперинсулинемия, которая усиливает процессы липолиза в жировых депо и выброса в кровоток большого количества свободных жирных кислот, способствует усилению синтеза ТГ (r=+0,58, р=0,001).

О дисфункции жирового обмена свидетельствовали гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, а также увеличение содержания в крови липопротеидов низкой плотности. Учитывая высокую корреляцию показателей гемостаза и дислипопротеинемии можно предположить существенную роль последней в патогенезе сосудистых нарушений. Соответственно степень ее выраженности прямо коррелировала с тяжестью кардиальной патологии, так, более высокая степень стенокардии напряжения отмечалась при повышении уровней ЛПНП (r=+0,63; р=0,002) и триглицеридов (r=+0,61; р=0,002). Обратная зависимость наблюдалась в отношении ЛПВП (r=-0,63; р=0,001). Выявлена достоверная прямая связь между степенью ожирения и гипертриглицеридемией (r=+0,65; р<0,001), гипергликемией (r=+0,69; р<0,001), а также между этими показателями и степенью тяжести клинических проявлений. Также было выявлено, что большая выраженность гипергликемия и глюкозурии сопровождались повышением тяжести проявлений астено-невротического синдрома (r=+0,65; р<0,001). Повышение концентрации общего холестерина и ТГ прямо зависело от ИМТ (г=+0,61, р<0,001).

Установленные изменения коагуляционного гомеостаза у 52% свидетельствуют о наличии гиперкоагуляционного синдрома, который способствует прогрессированию апоптоза, усилению инсулинорезистентности, развитию и углублению гипоксии, деструкции клеточных мембран и замыканию порочного круга патогенеза как ИБС, так и СД2. Степень дислипопротеидемии отчетливо коррелировала с итоговыми нарушениями гемостатического гомеостаза (коэффициент корреляции Спирмена г=+0,71; р<0,001), что подтверждает взаимоотягощающую роль этих факторов в этиопатогенезе сосудистых нарушений при кардиоэндокринной патологии [Н.П. Митьковская с соавт., 2008].

При исследовании биохимических параметров печеночного метаболизма в 69,4% случаев определяли повышенное содержание в сыворотке крови ряда ферментов, отражающих метаболические функции печени. Проведенный парный корреляционный анализ показал, что с повышением активности показателей метаболизма нарастает ухудшение коагуляционного гомеостаза, что приводит, соответственно, к усугублению клинической картины - нарастанию болей в области сердца (r=+0,58; р<0,001), общей слабости (r=+0,59; р<0,001), повышению АД (r=+0,52; р<0,001), болей и судорог в икроножных мышцах (r=+0,56; р<0,001).

Данные ультразвуковой кардиодопплерографии подтвердили наличие нарушений центральной гемодинамики у 73% пациентов. При анализе влияния состояния сократительной способности миокарда левого желудочка на динамику частоты приступов стенокардии была выявлена тесная обратная взаимосвязь: у пациентов с более частыми приступами стенокардии наблюдалось выраженное снижение фракции выброса (r=-0,56; р<0,001) и нарастание степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка (r=-0,58; р<0,001). Снижение фракции выброса сопровождалось гипертриглицеридемией (r=-0,57; р<0,001), гиперхолестеринемией (r=-0,59; р<0,001), повышением уровней ПТИ (r=-0,60; р<0,001), МНО (r=-0,61; р<0,001). Это подтверждает мнение В.В. Сычева (2008) о том, что проявления гипоксического и гиперкоагуляционного синдромов значительно снижают коронарный и миокардиальный резервы.

Проведенное исследование качества жизни по МOS-SF-36 показало его снижение у 95% пациентов. Проведенный матричный корреляционный анализ выявил высокую обратную зависимость параметров качества жизни от степени выраженности кардиального синдрома (r=-0,73; р<0,001), астено-невротических проявлений (r=-0,81; р<0,001), показателями АД (r=-0,48; р<0,001), ИМТ (r=-0,52; р<0,001), ПТИ (r=-0,62; р<0,001), МНО (r=-0,60; р<0,001) и прямая - с фракцией выброса (r=+0,66; р<0,001).

В целом, обследованные пациенты с точки зрения анализируемой нозологии представляют собой достаточно однородный контингент с характерным клиническим, функциональным и лабораторным пейзажем заболеваний. Это дает возможность получения достоверных выводов при сравнительном изучении различных лечебных технологий у данного контингента.

Полученные результаты. Исследования динамики состояния пациентов в ходе комплексной курортной терапии продемонстрировали достаточно высокую клиническую эффективность проводимого лечения. При этом существенно улучшились функциональные показатели свертывающей и противосвертывающей систем, липидного и углеводного обмена веществ, печеночного метаболизма, центральной гемодинамики. Динамика вышеперечисленных показателей коррелировала с положительными изменениями клинической картины заболевания.

Анализ клинического эффекта новой лечебной технологии санаторно-курортного лечения больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа выявил ее преимущество перед традиционным лечением. В первую очередь, это касалось ускоренной и преимущественно позитивной динамики основных клинических показателей (кардиалгии, повышенная утомляемость, общая слабость, раздражительность, нарушения сна, артериальная гипертензия). В группе больных, получавших дополнительно системную магнитотерапию (2 ЛК), данные симптомы значительно чаще нивелировались - у 93,0% пациентов против 73% в группе сравнения (р_1-2<0,05). Более всего положительная динамика была отмечена в отношении болей в икроножных мышцах и судорог в мышцах голеней, стоп: уменьшение их выраженности произошло у 79,3% и 80% больных, получавших контрольный ЛК против 96,7% и 100% при применении основного комплекса, соответственно (р_1-2<0,05). Такое достоверное преимущество применения 2 ЛК было обусловлено дополнительным назначением системной магнитотерапии - вращающееся магнитное поле оказывает общесистемное воздействие, позволяет одновременно воздействовать на все системы организма, в том числе нервную, эндокринную, сердечно-сосудистую и лимфатическую, а также на обмен веществ и сопровождается клиническими эффектами - гипотензивным, обезболивающим, улучшением психофизического и эмоционального состояния, противоотечным и мощным противовоспалительным действием, улучшением периферического кровооттока и лимфооттока [Д.Р. Исеева с соавт., 2012; С. Vallbona, 1999].

Полученные ранее курортологами данные о нормализующем влиянии ессентукских питьевых МВ и углекислых минеральных ванн на метаболические процессы [Л.А. Ботвинева с соавт., 2011; Д.И. Топурия с соавт., 2005] были подтверждены и в нашем исследовании. При анализе динамики показателей углеводного обмена следует отметить, что число случаев улучшения было примерно одинаковым в обеих группах больных (р_1-2>0,05), что объясняется применением питьевых минеральных вод и УМВ в обоих ЛК. Однако при дополнительном назначении системной магнитотерапии во 2-ой группе больных произошла нормализация большинства показателей, тогда как в группе сравнения наблюдалась лишь тенденция к улучшению этих данных (р_1-2<0,05). Регресс проявлений сахарного диабета (жажда, сухость во рту, полиурия) в обеих группах больных наблюдался с одинаковой частотой (р_1-2>0,05). Такая же динамика была отмечена и в отношении снижения массы тела. Весьма показательны в этом аспекте выявленные корреляционные связи. Так, при снижении уровня гликемии и глюкозурии наблюдалась редукция таких клинических симптомов как сухость во рту (r=+0,58; р<0,001), жажда (r=+0,56; р<0,001), боли в икроножных мышцах (r=+0,55; р<0,001). Уменьшение уровня базальной инсулинемии у больных сопровождалось снижением индекса массы тела (r=+0,66; р<0,001), что, в свою очередь, способствовало нормализации АД (r=+0,54; р<0,001) нивелированию одышки (r=+0,56; р<0,001).

Суммация позитивных лечебных эффектов питьевых минеральных вод и МТ сказалась на динамике показателей липидного обмена (табл. 1). Так, улучшение метаболизма липидов произошло в 1-ой группе в 76,2% случаев против 93,8% во 2-ой (р_1-2<0,05). При этом у пациентов основной группы большинство изученных параметров достоверно изменялось в сторону нормализации, приближаясь к контрольным значениям. Следует полагать, что преимущество 2 ЛК было связано с благоприятным воздействием системной МТ, оказывающей положительное влияние на обмен веществ и окислительно-восстановительные процессы [Л.П. Кузнецова с соавт., 2012; Т.А. Князева, В.А. Бадтиева, 2008]. Анализ взаимозависимости показал, что снижение уровня атерогенных липидов сопровождалось повышением концентрации антиатерогенных ЛПВП (r=-0,52; p<0,001), регрессом кардиального синдрома (r=+0,56; p<0,001), уменьшением базальной инсулинемии (r=+0,62; p<0,001), глюкозурии (r=+0,54; p<0,001), ИМТ (r=+0,55; p<0,001).

Таблица 1

Динамика показателей липидного обмена у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Примечание: числитель - показатели до лечения; знаменатель - показатели после лечения; p - достоверность между показателями до и после курортного лечения; р_1-2 - достоверность между 1 и 2 ЛК.

Изучение показателей коагуляционного гомеостаза (табл. 2) выявило отчетливое гипокоагуляционное действие МТ. Так, улучшение активированного парциального тромбопластинового и тромбинового времени, фибриногена, протромбинового индекса была отмечена у 87% больных, получавших общую магнитотерапию, против 63% в группе сравнения. При проведении парного корреляционного анализа была выявлена прямая зависимость между показателями коагуляционного гомеостаза и атерогенных липидов и обратная - с антиатерогенными липидами.

Таблица 2

Динамика некоторых показателей коагуляционного гомеостаза у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Примечание: числитель - показатели до лечения; знаменатель - показатели после лечения; р_1-2 - достоверность между 1 и 2 ЛК.

Потенцирование и суммация лечебных эффектов используемых в исследовании факторов - питьевых МВ, углекислых минеральных ванн и системной магнитотерапии способствует улучшению основных функций печени (углеводной, белковообразовательной, антитоксической, пигментной и др.) [Н.Д. Полушина с соавт., 2006; В.К. Фролков с соавт., 2008], что было констатировано и в нашем исследовании. Нормализация показателей печеночного метаболизма (табл. 3) при воздействии общей магнитотерапии была достоверной: частота улучшения составила при этом 88,7%, тогда как в группе сравнения данный показатель составил всего 71,2% (р_1-2<0,05). Выраженная положительная динамика печеночных ферментов указывает на существенное уменьшение проницаемости мембран гепатоцитов или прекращение их деструкции и ликвидации воспалительного процесса в ткани печени под влиянием бальнео- и системной магнитотерапии.

Таблица 3

Динамика показателей печеночного метаболизма у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Примечание: числитель - показатели до лечения; знаменатель - показатели после лечения; р_1-2 - достоверность между 1 и 2 ЛК.

Описанные клинико-лабораторные изменения находились в четких параллелях с показателями центральной гемодинамики. Улучшение показателей центральной гемодинамики достоверно произошло у 94% пациентов, получавших системную МТ, в группе сравнения частота улучшения была на 20-22,5% ниже (табл. 4). Это можно объяснить гипокоагуляционным, спазмолитическим, улучшающим кровоток свойствами магнитотерапии [Т.В. Кулишова, А.Н. Каркавина, 2012]. Анализ влияния сократительной способности миокарда левого желудочка на динамику частоты приступов стенокардии показал, что доля пациентов с отсутствием и исчезновением приступов стенокардии в процессе курортного лечения была выше при дополнительном применении системной МТ.

Таблица 4

Динамика некоторых показателей коагуляционного гомеостаза у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Примечание: числитель - показатели до лечения; знаменатель - показатели после лечения; р_1-2 - достоверность между 1 и 2 ЛК.

Изучение отдаленных результатов курортной терапии у 40 из 80 исследованных больных проведенные спустя год после лечения в санатории, принесло следующую информацию. За указанный срок существенно сократилось число обострений на одного больного, причем наиболее значительно при использовании новой медицинской технологии (1,13±0,3), чем после традиционной (1,88±0,4).

В особенности обращало внимание то, что модифицированный способ курортной терапии существенным образом отразился на длительности и стабильности послекурортной ремиссии, что позволило продлить её более чем в 3 раза (рис. 1).

Рисунок 1. Продолжительность сохранения лечебного эффекта санаторно-курортного лечения в отдаленные сроки у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от применяемого лечебного комплекса.

У лиц, получавших лечение по основному ЛК общее число выявленной нетрудоспособности по сравнению с докурортным периодом сократилось в 2,3 раза против 1,4 раза в группе сравнения (р_1-2<0,05).

Сохранение достигнутых клинико-лабораторных результатов отмечается в течение 9-12 месяцев, тогда как при применении только бальнеотерапии в течение 4-6 месяцев (р_1-2<0,05). Посиндромное изучение отдаленного эффекта показало, что практически по всем клиническим проявлениям позитивная динамика была существенно выше при модифицированном ЛК (р_1-2<0,05), так частота приступов стенокардии (рис. 2) в основной группе уменьшилась в 6 раз против 2,8 раз в группе сравнения (р_1-2<0,05).

Рисунок 2. Динамика показателей кардиального синдрома (частота приступов стенокардии) у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от применяемого лечебного комплекса.

В целом, сравнительный анализ показателей качества жизни больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа, проведенный через год после проведенного курортного лечения, выявил существенное преимущество комплексного применения питьевых МВ, углекислых минеральных ванн и системной МТ в сравнении с традиционной бальнеотерапией и подтверждает правильность выбранной терапевтической тактики: показатели физического и психологического здоровья улучшились в 1,44 раза против 1,21 в группе сравнения (р_1-2<0,05).

При проведении анализа отмечен четкий параллелизм между непосредственными и отдаленными результатами лечения. Чем выше был эффект к концу курортной терапии, тем длительнее он сохранялся в послекурортном периоде. Однако вместе с тем с течением времени полученные результаты приближались к данным, полученным в ходе первичных исследований. Это свидетельствует о том, что имеющиеся при сочетании ИБС и сахарного диабета 2-го типа метаболические нарушения носят достаточно стойкий характер и что данная категория больных нуждается в поддерживающих курсах санаторно-курортного лечения.

Таким образом, проведенное комплексное, клинико-лабораторное, многоуровневое рандомизированное проспективное контролируемое исследование курортного лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа с включением питьевых минеральных вод, углекисломинеральных ванн и системной магнитотерапии наглядно показало, что данный комплекс целесообразен, повышает общую эффективность курортного лечения, существенно улучшает течение заболевания и его прогноз, предотвращает дальнейшее развитие метаболических, сосудистых и коагуляционных осложнений. Преимущество такого лечения заключается в интегральном воздействии на организм, что доказано с помощью многофакторного анализа при исследовании углеводного, липидного обмена, печеночного метаболизма, коагуляционного гомеостаза, центральной гемодинамики, качества жизни данной категории больных.

Выводы

1. При ишемической болезни сердца, сочетающейся с сахарным диабетом 2-го типа в числе основных патогенетических механизмов установлены нарушения углеводного (85,6%) и липидного (83,4%) обмена, печеночного метаболизма (69,4%), коагуляционного гомеостаза (52,4%), нарушения центральной гемодинамики (72,9%), что свидетельствовало о взаимоотягощающем характере метаболических нарушений и высоком риске формирования сердечно-сосудистых осложнений. Выявленные нарушения прямо коррелируют с возрастом больных, тяжестью, длительностью патологического процесса и качеством жизни. Проведенная оценка клинико-лабораторного и функционального состояния позволяет обеспечить дифференцированный подход к выбору методов курортной терапии.

2. Комплексное назначение больным ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа питьевых минеральных вод ессентукского типа и углекислых минеральных ванн обеспечивает высокую терапевтическую эффективность за счёт нормализующего влияния на гликогомеостатические системы организма, что приводит к коррекции метаболических нарушений (83,9%), нивелированию гипергликемии (82,4%), глюкозурии (87,8%), способствует снижению массы тела у 86,7% больных, нормализации систолического и диастолического артериального давления у 64,3% пациентов. Это подтверждается улучшением показателей липидного обмена (76,2%), печеночного метаболизма (71,2%), параметров внутрисердечной гемодинамики (59,8%), а также качества жизни по шкале MOS SF-36 у 72,5% больных.

3. При санаторно-курортной реабилитации больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа наиболее эффективным является комплексное назначение питьевых маломинерализованных минеральных вод, углекисломинеральных ванн и системной магнитотерапии. Применение этих лечебных факторов патогенетически обосновано, поскольку способствует редукции кардиального синдрома у 92,3% больных против 72,7% в группе сравнения (р_1-2<0,05), нивелированию астено-невротического синдрома соответственно у 96,3% больных против 79,5% (р_1-2<0,05), улучшению липидного обмена у 93,8% против 76,2% (р_1-2<0,05), нормализации процессов печеночного метаболизма у 88,7% против 71,2% (р_1-2<0,05), что подтверждается улучшением показателей качества жизни данной категории больных по Medical Qutcomes Study SF-36 в 2,2 раза против 1,3 раза в группе сравнения (р_1-2<0,05).

4. Включение в программу санаторно-курортной реабилитации больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа системной магнитотерапии повышает общую эффективность лечения на 18,5%, что обусловлено гипокоагуляционным, спазмолитическим, улучшающим кровоток свойствами магнитотерапии. Такое назначение лечебных факторов способствует нормализации показателей коагуляционного гомеостаза у 87,4% против 62,8% в группе сравнения (р_1-2<0,05), эффективному снижению систолического и диастолического артериального давления соответственно у 93,3% больных против 63,3% (р_1-2<0,05), частоты сердечных сокращений - у 95% против 63,1% (р_1-2<0,05), что, в целом, приводит к улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики по данным эходопплеркардиографии у 92,5% пациентов против 59,8% в группе сравнения (р_1-2<0,05).

5. Анализ показателей качества жизни больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа, проведенный через год после проведенного курортного лечения, выявил существенное преимущество комплексного применения питьевых минеральных вод, углекислых минеральных ванн и системной магнитотерапии в сравнении с традиционной бальнеотерапией: частота приступов стенокардии в основной группе уменьшилась в 6 раз против 2,8 раз в группе сравнения (р_1-2<0,05); общее число выявленной нетрудоспособности по сравнению с докурортным периодом сократилось соответственно в 2,3 раза против 1,4 раза (р_1-2<0,05); сохранение достигнутых клинико-лабораторных результатов отмечается в течение 9-12 месяцев, тогда как при применении только бальнеотерапии в течение 4-6 месяцев (р_1-2<0,05). Анализ качества жизни по MOS SF-36 подтверждает правильность выбранной терапевтической тактики: показатели физического и психологического здоровья улучшились в 1,44 раза против 1,21 в группе сравнения (р_1-2<0,05).

Практические рекомендации