История болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Институт медицины, экологии и физической культуры

Кафедра госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии (базовая клиническая)

История болезни

Ульяновск 2020



Диагноз направившего учреждения: Варикозная болезнь вен левой нижней конечности.

Диагноз при поступлении: Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Клинический диагноз: Варикозное расширение вен левой нижней конечности . ХВН 2 ст.

Осложнения основного заболевания: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: нет

Осложнения заболевания: отсутствуют

Операции: комбинированная венэктомия слева, 16.01.2020,12:20-14:05

Послеоперационный диагноз: Варикозное расширение вен левой нижней конечности . ХВН 2 ст.

Послеоперационные осложнения: отсутствуют

Жалобы больного:

Жалобы на момент поступления: на тяжесть в левой нижней конечности, расширение вен на левой нижней конечности , отек нижней конечности по вечерам.

Жалобы на момент курации: жалоб не предъявляет

Anаmnesis morbi:

Больной себя считает в течении длительного времени. Когда 6 месяцев назад на левой нижней конечности появилось варикозное расширение вен. За последнее время отмечала ухудшение состояния. Ноги по вечерам стали отекать, при физической нагрузке наблюдала судороги левой нижней конечности. Догоспитально обследована. Госпитализирована в х\о ГУЗ ЦГКБ для планового оперативного лечения- венэктомия.

Anamnesis vitae:

Дата рождения: 06.01.1965г.

Семейное положение: замужем, имеется дочь

Образование: среднее

Проф. вредность: пенсионерка

Служба в армии: нет

Гинекологический анамнез: (для женщин) 1 роды, аборты отрицает, обследовалась у гинеколога в октябре 2010. -- здорова, период менопаузы.

Вредные привычки: отсутствуют

Жилищные условия: удовлетворительные

Наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: Корь, ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит.

Операции и травмы: 2008г- ампутация матки по поводу миомы, 2003г.

Трансфузии: осложнения. отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен

Эпидемиологические анамнез: за последний месяц в контакте с инфекционными заболеваниями не была, в семье все здоровы, никуда не выезжала.

Status presens objectivus:

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: астеническое, пониженного питания. Рост, вес. ИМТ.: рост- 163см, вес-76кг

Температура тела ⁰С- 36,7

Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски, умеренной влажности, чистые

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно,

распределена равномерно.

Периферические лимфатические узлы: характеристика- лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подмышечные, паховые) не увеличены, эластичной консистенции, не спаяны с кожей и подлежащими тканями, безболезненны при пальпации. Остальные лимфатические узлы (околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичиные, локтевые) не пальпируются.

Мышцы: жалоб на боль, слабость, ограничение движений нет. Мышцы развиты умеренно, очаговых уплотнений и деформаций нет. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует, тонус мышц нормальный.

Костно-суставная система: Костная система без видимых деформаций.

Периферические отёки: Видимых отёков нет.

Органы дыхания

Голос, дыхание через нос не затруднено

Форма грудной клетки: гиперстеническая, . Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания, Дыхание нормальной глубины, ритмичное. ЧДД - 17 в минуту.

Дыхание: тип дыхания грудной

Пальпация: локальная болезненность отсутствует, резистентность ослаблена; голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: Сравнительная перкуссия: Отмечается ясный легочный звук, одинаковый справа и слева.

Топографическая перкуссия:

Нижние границы лёгких.

Правоелёгкое:

l. parasternalis - 6 ребро;

l. medioclavicularis - 7 ребро;

l. axillaris anterior - 7 ребро;

l. axillaris media - 8 ребро;

l. axillaris posterior - 8 ребро;

l. scapularis - 9 ребро;

l. paravertebralis - науровнеостистогоотростка Th 10.

Левоелёгкое:

l. parasternalis - 6 ребро;

l. medioclavicularis - 6 ребро;

l. axillaris anterior - 7 ребро;

l. axillaris media - 8 ребро;

l. axillaris posterior - 9 ребро;

l. scapularis - 10 ребро;

l. paravertebralis - науровнеостистогоотростка Th 11.

Границы верхнего края лёгких:

Правое лёгкое:

Спереди на 3,5 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Левое лёгкое:

Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Аускультация

Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей, хрипов нет.

Органы кровообращения

Осмотр шеи: без особенностей

Осмотр и пальпация области сердца:

Патологическая пульсация не определяется.

Патологическое дрожание над областью сердца, крупных сосудов не определяется

Верхушечный толчок: визуально не определяется

Сердечный толчок: не определяется, сердечного горба нет.

Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки нет.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Верхняя - нижний край III ребра

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая - по среднеключичной линии (смещена влево)

Поперечник относительной тупости сердца - 15 см

Конфигурация сердца - аортальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Левая - по среднеключичной линии (смещена влево)

Верхняя - 4 межреберье

Правая - левый край грудины на уровне 4 межреберья

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2 межреберье по соответствующим краям грудины, составляя в поперечнике 6 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-74 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные.

Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях - 74 ударов в минуту, ритмичный, правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса отсутствует.

При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются.

При пальпации вены эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена.



Органы пищеварения

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Зубы: санированы. Глотание не нарушено.

Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, чистый. Зев не гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются.

Миндалины не увеличены, слизистая розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.

Осмотр живота: Живот правильной округлой формы, симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Глубокая пальпация живота: Симптомы Раздольского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет. Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по В.П. Образцову - Н.Д. Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка плотная, эластичной консистенции, безболезненная на протяжении 7 см и диаметром 3 см, с ровной и гладкой поверхностью. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, мягкая, слегка подвижная, безболезненная. На уровне пупка поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная. Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.

Печень и желчный пузырь: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.

Размеры печени по Курлову:

по правой окологрудинной линии - 9 см; по правой среднеключичной линии -- 8 см; по левой реберной дуге - 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет.

Селезенка: При пальпации селезенка не определяется. При топографической перкуссии селезенка занимает область 9, 10 ребер. Длинник селезенки составляет 6 см, поперечник -- 4 см.

Стул оформленный, регулярный

Мочевыделительная система

Осмотр:

Область почек без видимой патологии,

Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное, ночью мочится до 1р/сут. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.

Отёки лица, периферические отёки не определяются

Перкуссия:

Симптом поколачивания отрицательный

Пальпация:

Мочеточниковые точки безболезненны

Почки не пальпируются, безболезненные,

Мочевой пузырь безболезненный

Эндокринная система:

Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту.

Щитовидная железа визуально не определяется, не видна при глотании, перешеек, боковые доли не увеличены

Перешеек, левая, правая боковая доли не пальпируются

Экзофтальм, энофтальм, «слизистый» отёк лица, симптомы Грефе, Кохера, Мёбиуса, Дальримпля, отведения, Штельвага, симптом «телеграфного столба» не определяются

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное. Внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Больной правильно ориентирован во временном пространстве и собственной личности. Общителена, адекватна, охотно идет на контакт. Уровень интеллекта средний. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения в норме. Слух не снижен. Обоняние не нарушено. Нарушений походки нет. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.

Status Localis :

На левой конечности имеется варикозное расширение вен, левая конечность отечная.

Предварительный диагноз:

Варикозная болезнь вен нижних конечностей

План обследования: (с обоснованием)

Лабораторные методы: ОАК, ОАМ, группа крови, резус фактор, RW, маркеры гепатитов, ВИЧ, биохимия крови.

Инструментальные методы: R-графия ОГК, КТ ОГК, УЗИ

Результаты исследований:

· ОАК (15.01.2020)



Показатель	Результат	Реф. интервал
Гемоглобин	144 г/л	130-170 г/л
Эритроциты	4,58*10^12/л	4,0-5,0*10^12/л
Тромбоциты	279*10^9/л	180-320*10^9/л
Лейкоциты	11,80*10^9/л	4,0-9,0*10^9/л
Палочкоядерные	4%	1-6%
Сегментоядерные	60%	47-72%
Моноциты	3,8%	3-11%
Базофилы	0.5%	0-1%
Эозинофилы	4%	0,5-5%
Лимфоциты	20%	19-37%
СОЭ	16 мм/ч	1-10 мм/ч
Цветной показатель	1,03	0,86-1,05

Заключение лейкоцитоз, повешение СОЭ.

· Биохимический анализ крови (15.01.2020)

Показатель	Результат	Реф. интервал
Билирубин общий	8,5г/л	До 20,59мкмоль/л
АЛТ	0,029ед/л	0,1-0,68ммоль/л
АСТ	0,015ед/л	0,1-0,68ммоль/л
Мочевина	3,9мкмоль/л	2,6-8,3 ммоль/л
Креатинин	77мкмоль/л	44-80мкм/л
Общий белок	69мкмоль/л	60-85г/л
Общий холестерин	4,4мкмоль/л	4,65-8,46ммоль/л
Щелочная фосфатаза	218ед/л	100-290ед/л

Заключение:

· ОАМ (15.01.2020)

Показатель	Результат	Реф. интервал
Глюкоза	Норма
Белок	0.20 г/л	(0.00-0.10)
Белок(кач.)	+/-
Билирубин(кач.)	-
Уробилиноген(кач.)	Норма
pH	6.0
Кровь(кач.)	-
кетоны	8.00
Кетоны(кач.)	3+ у.е.
Нитриты	- у.е.
Лейкоциты(хим.анализ)	Не обнаружено
Прозрачность(кач.)	прозрачная
Удельный вес	1.026
Цвет	Желтый
эритроциты	2/ПВУ	<2/ПВУ
Лейкоциты(микроскопия)	9/ПВУ	<5/ПВУ
Слизь	ВСТР

Заключение: Общий анализ мочи соответствует норме.

· Анализ крови на ВИЧ (15.01.20)

Заключение:

Антитела к ВИЧ (ИФА), Abs-Ag и HCV не обнаружены.

Анализ крови на сифилис

РПГА -- отрицательно.

РМП -- отрицательно.

· Анализ крови на группу крови, резус-фактор (15.01.20)

Заключение: Резус фактор Rh(-) отрицательный, группа крови Ba(III) третья,тела антирезусные не обнаружено

· Триплексное сканирование экстракраниальных артерий головного мозга (14.05.019)

Заключение: Начальные признаки атеросклероза МАГ

· Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей (15.01.20)

1. Приустьевый отдел БПВ: слева- 9,0 мм, остиальный клапан несостоятелен. Ствол БПВ на голени и бедре диаметром 3,5 мм. ПДБП варикозно изменен. Несостоятельные перфоранты на голени отмечены. МПВ слева не расширена, остиальный клапан состоятелен.

Дифференциальный диагноз:

В первую очередь следует дифференцировать первичное варикозное расширение вен от вторичного, наблюдающегося при посттромбофлебитическом синдроме. Для посттромбофлебитического синдрома характерны: указания в анамнезе на перенесенный тромбоз глубоких вен, "рассыпной" тип варикозного расширения вен,большая выраженность трофических расстройств, дискомфорт и боли при попытке носить эластичные бинты или чулки, сдавливающие поверхностные вены.

Подтверждают диагноз результаты функциональных проб (маршевая Дельбе--Пертеса и Пратта-1), а также указанные выше инструментальные исследования.

Необходимо исключить компенсаторное варикозное расширение поверхностных вен, вызванное сдавлением подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденными заболеваниями -- артериовенозными дисплазиями и флебоангиодисплазиями нижних конечностей. Аневризматическое расширение большой подкожной вены в зоне овальной ямки может быть принято за грыжу.

Отеки пораженной конечности при посттромбофлебитическом синдроме необходимо дифференцировать от отеков, развивающихся при заболеваниях сердца или почек. "Сердечные" отеки бывают на обеих ногах, начинаются со ступней ног, распространяются на область крестца и боковые поверхности живота. При поражении почек наряду с отеками на ногах отмечается одутловатость лица по утрам, повышение креатинина, мочевины в крови, в моче -- повышение содержания белка, эритроциты, цилиндры. И в том, и в другом случае нет присущих посттромбофлебитическому синдрому трофических расстройств.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. Варикоз в бассейне большой подкожной вены левой нижней конечности

Осложнения основного заболевания: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: Левосторонний гонартроз 3 степени

Обоснование клинического диагноза:

Данный клинический диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на боли в нижних конечностях, наличие варикознорасширенных вен левой голени, отвеки по вечерам, судороги левой нижней конечности при физической нагрузке и в покое.

Данных объективного исследования: при обьективном исследованиии было обнаружено наличие варикоза на левой нижней конечности, отек и пастозность голени.

Данных инструментальных методов исследования: Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей

Данных оперативной находки (оперативного вмешательства): наличие послеоперационных ран на левой нижней конечности

Лечение:

Режим -- общий;

Диета №15;

Эластическое бинтование;

УВЧ -- на область правой голени;

ЛФК;

Лекарственная терапия:

Rp.: “Venorutonum” №20\

D.S.: по 2 капсулы в сутки.

Rp.: Sol. Rheopiriny 5 ml

D.t.d. №10 in ampull.

S.: 3 раза в день, в/м

Rp.: Tab. Ascorutini 0,02 № 40

D.S.: по 1 таб. 3раза/день.

Предоперационный эпикриз

Дата: 08.05.2019

Наличие у больной прогрессирующего течения варикозной болезни нижней конености с формированием хронической венозной недостаточности,является показанием к проведению операции комбинированная венэктомия слева.

Цель операции: ликвидация горизонтальных и вертикальных вен, удаление патологически расширенных варикозных вен.

Для профилоктики послеоперационных осложнений за 20 минут до операции ввести цефтриаксон 2.0 в\в кап на 0,9% р-ре.

Согласие больной на полученно. Пациент осмотрен анестезиологом . Осложнений не выявленно. Наркоз по выбору анестезиологов.

Предоперационная подготовка: бритье оперативного поля.

Протокол операции:

Дата: 16.01.2020, время 12:20- 14:05

Операция : комбинированная венэктомия слева.

Положение больной лежа на спине. Анестезия- СМА. После двухкратной обработки операционного поля раствором йодоната и 70% р-ром этилового спирта. Под левой паховой складкой произведен разрез кожи 5 см, выделена большая подкожная вена, перевязана двумя капроновыми лигатурами. варикоз конечность сосуд диагноз

В просвет вены введен зонд Бэбкока,проведен до ниэней трети голени. Выделена БПВ в области голено-стопного сустава. С помощью зонда удалена БПВ. Произведено несколько разрезов на голени, удалены варикознорасширенные вены. Перфоранты на голени перевязаны отдельно. Гемостаз. Швы на рану. АС-повязка.

Диагноз послеоперационный: Варикозное расширение вен левой нижней конечности . ХВН 2 ст.

Сопутствующие: нет

Назначения после операции:

- ОВД 16. Режим палатный

-Перевязки

- Гепарин 2500 ED п\к 4р в день

-Анальгин 50% 2,0 3 р в день

- Магнитотерапия с 13.05.19

- Постоянная эластичная компрессия нижних конечностей

- Возвышенное положение нижних конечностей

Дневники:

17.01.2020. Первые сутки после операции

Температура тела: 36,7

АД: 130\80 мм рт ст

Пульс : 76 уд в мин

Жалобы: на боли в области послеоперационных ран.

Общее состояние удовлетворительное ,сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца ясные,ритмичные. Физиологические отправления не нарушенны. Стопы теплые на ощупь. Движение и чувствительность сохранены. послеоперационные раны заживают первичным натяжением , без признаков воспаления. Периферический катетер функционирует, кожа вокруг катетера без признаков воспаления. Назначения выполняются

18.01.20.Пятые сутки после операции

Температура тела: 36,7

АД: 115\8 мм рт ст

Пульс : 64 уд в мин

Жалобы: на дискомфорт в области послеоперационных ран.

Общее состояние удовлетворительное ,сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца ясные,ритмичные. Физиологические отправления не нарушенны. Стопы теплые на ощупь. Движение и чувствительность сохранены. послеоперационные раны заживают первичным натяжением , без признаков воспаления. Периферический катетер функционирует, кожа вокруг катетера без признаков воспаления. Назначения выполняются

19.01.20 Шестые сутки после операции

Температура тела: 36,7

АД: 130\85 мм рт ст

Пульс : 91 уд в мин

Жалобы: жалоб не предъявляет

Общее состояние удовлетворительное ,сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. Физиологические отправления не нарушенны. Стопы теплые на ощупь. Движение и чувствительность сохранены. послеоперационные раны заживают первичным натяжением , без признаков воспаления. Периферический катетер функционирует, кожа вокруг катетера без признаков воспаления. Назначения выполняются.

Эпикриз

Больная Захарова В.П, 55 лет, находилась на палатном лечении в хирургическом отделении ГУЗ ЦГКБ с 14.01.2020года.

Диагноз:Варикозное расширение вен левой нижней конечности . ХВН 2 ст.

В отделении получала противовоспалительную терапию, перевязки, физиолечение, на фоне которой отмечена положительная динамика - заживление ран: послеоперационные рана заживают первичным натяжением, фибрина, имеются грануляции, намечена краевая эпителизация. В отделении были проведены лабораторные исследования:

· ОАК (15.01.2020)

Показатель	Результат	Реф. интервал
Гемоглобин	144 г/л	130-170 г/л
Эритроциты	4,58*10^12/л	4,0-5,0*10^12/л
Тромбоциты	279*10^9/л	180-320*10^9/л
Лейкоциты	11,80*10^9/л	4,0-9,0*10^9/л
Палочкоядерные	4%	1-6%
Сегментоядерные	60%	47-72%
Моноциты	3,8%	3-11%
Базофилы	0.5%	0-1%
Эозинофилы	4%	0,5-5%
Лимфоциты	20%	19-37%
СОЭ	16 мм/ч	1-10 мм/ч
Цветной показатель	1,03	0,86-1,05

Заключение лейкоцитоз, повешение СОЭ.

· Биохимический анализ крови (15.01.2020)

Показатель	Результат	Реф. интервал
Билирубин общий	8,5г/л	До 20,59мкмоль/л
АЛТ	0,029ед/л	0,1-0,68ммоль/л
АСТ	0,015ед/л	0,1-0,68ммоль/л
Мочевина	3,9мкмоль/л	2,6-8,3 ммоль/л
Креатинин	77мкмоль/л	44-80мкм/л
Общий белок	69мкмоль/л	60-85г/л
Общий холестерин	4,4мкмоль/л	4,65-8,46ммоль/л
Щелочная фосфатаза	218ед/л	100-290ед/л

· ОАМ (15.01.2020)

Показатель	Результат	Реф. интервал
Глюкоза	Норма
Белок	0.20 г/л	(0.00-0.10)
Белок(кач.)	+/-
Билирубин(кач.)	-
Уробилиноген(кач.)	Норма
pH	6.0
Кровь(кач.)	-
кетоны	8.00
Кетоны(кач.)	3+ у.е.
Нитриты	- у.е.
Лейкоциты(хим.анализ)	Не обнаружено
Прозрачность(кач.)	прозрачная
Удельный вес	1.026
Цвет	Желтый
эритроциты	2/ПВУ	<2/ПВУ
Лейкоциты(микроскопия)	9/ПВУ	<5/ПВУ
Слизь	ВСТР

Заключение: Общий анализ мочи соответствует норме.

· Анализ крови на ВИЧ (15.01.20)

Заключение:

Антитела к ВИЧ (ИФА), Abs-Ag и HCV не обнаружены.

Анализ крови на сифилис

РПГА -- отрицательно.

РМП -- отрицательно.

Анализ крови на группу крови, резус-фактор (15.01.20)

Заключение: Резус фактор Rh(-) отрицательный, группа крови Ba(III) третья,тела антирезусные не обнаружено

Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей (15.01.20)

1. Приустьевый отдел БПВ: слева- 9,0 мм, остиальный клапан несостоятелен. Ствол БПВ на голени и бедре диаметром 3,5 мм. ПДБП варикозно изменен. Несостоятельные перфоранты на голени отмечены. МПВ слева не расширена, остиальный клапан состоятелен.

16.01.20г. больной произведена операция комбинированная венэктомия левой нижней конечности в системе большой подкожной вены.

В послеоперационном периоде больная получала обезболивающие (промедол, анальгин в/м), инъекции гепарина, постоянная эластическая коспрессия нижних конечностей, возвышенное положение нижних конечностей.

На фоне лечения определяется улучшение состояния больной.

Прогноз: Прогноз для жизни благоприятный.

Рекомендации :

После выписки ограничить физическую нагрузку в течение 1,5 месяца, избегать простудных факторов.

Размещено на Allbest.ru

...