Хирургическое лечение больных с внепищеводными проявлениями рефлюкс-эзофагита

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

14.01.17 - хирургия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хирургическое лечение больных с внепищеводными проявлениями рефлюкс-эзофагита

Свечкарь Игорь Юрьевич

Краснодар 2015



Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Научный руководитель:

· доктор медицинских наук, профессор Дурлештер Владимир Моисеевич.

Официальные оппоненты:

· Черноусов Александр Федорович, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии № 1, заведующий кафедрой;

· Аллахвердян Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно- исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», кафедра онкологии и торакальной хирургии факультета усовершенствования врачей, профессор кафедры.

Ведущая организация - государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы (г. Москва).

Защита состоится 24 июня 2015 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на официальном сайте (http: //www.ksma.ru) ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «____» 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д208.038.01 доктор медицинских наук профессор Гуменюк Сергей Евгеньевич.



1. Общая характеристика работы

рефлюксный хирургический лечение послеоперационный

Актуальность исследования. Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и рефлюкс-эзофагита (РЭ) заключается в их высокой распространенности, наличии как типичных клинических проявлений, так и атипичных симптомов, которые затрудняют диагностику и выбор адекватного лечения данной нозологии [В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, 2005]. Имеются клинические исследования, подтверждающие взаимосвязь между ГЭРБ и патологией других органов и систем [Malagelada J.R., 2004; Fass R. et al., 2004; И.В. Маев и соавт., 2007, Maher M., Darwish A., 2010]. Выделена большая группа так называемых внепищеводных проявлений ГЭРБ, среди которых выделяют бронхопульмональные, оториноларингологические, кардиальные и стоматологические. Из обширного перечня патологии, вероятной причиной которой может являться гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), наиболее распространенными являются: бронхиальная астма (БА), хронический кашель (ХК), некоронарогенные боли в грудной клетке (НКБГ), хронический фарингит (ХФ) и хронический ларингит (ХЛ) [Vakil N. et al., 2006; Katz P.O. et al., 2013]. Имеется ряд работ, в которых анализируется взаимосвязь между патогенезом ГЭРБ и указанных заболеваний, и оценивается влияние кислотоснижающей терапии на их течение, однако показания к операции и результаты хирургического антирефлюксного лечения недостаточно изучены [В.А. Киприанис и соавт., 2007; Ю.Л. Солдатский, 2007; Parsons J.P., Mastronade J.G., 2010; Vaezi M.F., 2010].

Антирефлюксное хирургическое вмешательство является единственным методом, позволяющим восстановить функцию пищеводно-желудочного перехода и устранить ГЭР с его последствиями [А.Ф. Черноусов и соавт., 1999; Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, 2004]. Существует большое число оперативных методик, применяемых при лечении ГЭРБ. Тем не менее, данные литературы свидетельствуют о неудовлетворенности хирургов и пациентов результатами операций [К.В. Пучков, В.Б. Филимонов, 2003; О.Э. Луцевич и соавт., 2012]. В связи с этим актуальными остаются поиски оптимального антирефлюксного хирургического метода.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности хирургического лечения больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ на основе оптимизации алгоритма предоперационного обследования, послеоперационного контроля и усовершенствования методики оперативного вмешательства. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту и структуру внепищеводных проявлений у больных с ГЭРБ, поступивших в стационар для проведения хирургического лечения;

2. Оптимизировать способ оперативного антирефлюксного вмешательства;

3. Изучить клинические и морфофункциональные особенности течения внепищеводной бронхопульмональной патологии ГЭРБ до операции и в послеоперационном периоде;

4. Провести оценку исходного статуса и отдаленных результатов хирургического лечения больных с псевдокардиальными проявлениями ГЭРБ;

5. Оценить особенности рефлюкс-зависимой ЛОР-патологии и влияние оперативного лечения на ее дальнейшее течение;

6. Разработать алгоритм дооперационного обследования, хирургического лечения и тактики послеоперационного наблюдения больных с внепищеводной патологией ГЭРБ.

Научная новизна исследования. В настоящей работе: предложен новый способ антирефлюксного оперативного вмешательства (патент на изобретение РФ № 2525732 от 23.06.2014), изучены особенности клинического течения и морфофункциональные взаимосвязи между ГЭРБ и различными формами ее внепищеводной патологии, изучена трансформация внепищеводных проявлений ГЭРБ после проведения антирефлюксного вмешательства.

Теоретическая значимость исследования. Полученные результаты углубляют представления о трансформации течения ГЭРБ и ее внепищеводных проявлений после оперативного лечения по технологии создания арефлюксной кардии, что может служить методологическим и патогенетическим обоснованием хирургического лечения указанных заболеваний.

Практическая значимость исследования.

· Разработана оригинальная методика лапароскопической фундопликации, используемая в целях хирургического лечения ГЭРБ, а также ее внепищеводной патологии.

· Продемонстрировано, что технология хирургического формирования арефлюксной кардии в ранние сроки после вмешательства приводит к регрессу внепищеводной симптоматики у большей части пациентов.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 187 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методов и результатов исследования, выводов, библиографии (98 источников на русском и 89 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 31 рисунок, 27 таблиц.

Методика исследования

Было обследовано 160 пациентов с ГЭРБ, находившихся на лечении в хирургических отделениях МБУЗ Городская больница № 2 «КМЛДО» г. Краснодара (с 2013г- ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2») в 2008-2012 годах. В результате обследования из общего количества пациентов выделена группа больных из 77 (48%) человек с предположительно внепищеводными проявлениями ГЭРБ.

Бронхиальная астма. У 11 (6,9%) из общего числа больных выявлена неаллергическая БА. Проводилась оценка клинической картины астмы (количество дневных и ночных симптомов) и потребности в бронхорасширяющих препаратах. Проводили измерение следующих показателей функции внешнего дыхания (ФВД): жизненная емкость легких (ЖЕЛ), функциональная ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно. С целью оценки контролируемости БА использовался тест АСТ (Asthma Control Test). При проведении суточной рН-метрии подсчитывался субъективный симптомный индекс (СИ), представляющий собой отношение количества приступов БА, ассоциированных с эпизодом рефлюкса, к их общему количеству.

Результаты лечения условно разделили на хороший (снижение количества симптомов и доз потребляемых медикаментов, уровень контроля 22 и более баллов по тесту АСТ), удовлетворительный (уменьшение симптомов и стабилизация течения астмы, уровень контроля 20-21 балл по АСТ) и неудовлетворительный (при сохранении или усугублении симптомов, факте возникновения хотя бы одного астматического статуса, повышении потребности в бронходилататорах, результатах теста АСТ менее 20 баллов).

Хронический кашель. В исследование было включено 45 (28,1%) человек с хроническим персистирующим кашлем продолжительностью не менее 8 недель. Фиксация и учет выраженности кашлевых приступов проводились с использованием визуально- аналоговой шкалы (ВАШ) симптома кашля. Проводился подсчет среднесуточного количества эпизодов кашля. Рассчитывался показатель интенсивности симптома (ПИНС) кашля в виде произведения выраженности симптома (в баллах по вышеуказанной ВАШ) на частоту повторений данного симптома в течение суток. Проводилось вычисление СИ кашля во время суточной рН-метрии. За эффективность результатов лечения принимали динамику клинического течения кашля после оперативного лечения согласно ВАШ и ПИНС. Результаты лечения условно разделили на: хороший (полное купирование кашля), удовлетворительный (уменьшение эпизодов кашля не менее чем в 3 раза) и неудовлетворительный (сохранение или увеличение количества приступов ХК).

Некоронарогенные боли в грудной клетке. НКБГ выявлены у 21 (13,1%) пациента. Оценка НКБГ проводилась посредством подсчета количества приступов, вычисления по ВАШ, СИ и ПИНС симптома. Результаты лечения условно разделили на: хороший (полное купирование болевого симптома), удовлетворительный (уменьшение количества симптомов и показателя ПИНС не менее чем в 2 раза) и неудовлетворительный (сохранение или усиление НКБГ).

Хронический фарингит и хронический ларингит. Оториноларингологическое обследование позволило выявить у 18 (11,2%) ХФ, у 19 (11,9%) больных ХЛ. Фиксация и учет специфических жалоб (першение в горле, чувство кома) проводилось с использованием ВАШ соответствующего симптома. Проводились осмотры оториноларинголога, выполнялась непрямая фаринголарингоскопия. Результаты лечения условно разделили на: хороший (полное купирование симптомов и нормализация состояния слизистой оболочки гортаноглотки), удовлетворительный (уменьшение или купирование ряда симптомов и воспалительных явлений) и неудовлетворительный (сохранение либо ухудшение клинической и фаринго\ларингоскопической картины).

У всех пациентов до операции были изучены клинико-анамнестические данные, выполнялись лабораторные и инструментальные исследования (эзофагогастродуоденоскопия, полипозиционная контрастная рентгеноскопия, суточное рН-мониторирование пищевода и желудка). Параметры качества жизни оценивались с помощью опросника MOS-SF-36.

Сравнение динамики показателей после антирефлюксной операции проводилось в сроки через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год, затем с интервалом в 1 год.

Полученные данные были обработаны методом вариационной статистики. Анализ вида распределения признаков для выбора метода дальнейшего анализа по результатам критерия Шапиро-Уилкса проводился с помощью программной поддержки «Statistica». Применялся расчет величин с использованием непараметрических методов: медиана (Me), квартили (Q0,25 и Q0,75), минимальное и максимальное значения признака. Сравнение несвязанных групп проводилось с помощью U-критерия Манна-Уитни; для сравнения связанных групп использовался критерий Вилкоксона. Анализ различий качественных признаков проводился с использованием точного критерия Фишера в программе «Статистика-6». За достоверные принимались различия p<0,05 [О.Ю. Реброва, 2003].

2. Результаты исследования

Всем больным была выполнена лапароскопическая антирефлюксная операция по разработанной в клинике оригинальной методике (патент на изобретение РФ № 2525732 от 23.06.2014).

Интраоперационные осложнения (3 случая кровотечения из коротких желудочных сосудов и 2 случая вскрытия просвета пищевода) были корректированы лапароскопическим путем и не потребовали конверсии в лапаротомию. Осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечено не было. Летальных исходов не зафиксировано.



Рис. 1 Этапы операции (А-Г)

1. Результаты обследования и лечения пациентов с бронхиальной астмой

Поло-возрастной состав группы: мужчин- 3, женщин- 8, средний возраст 50,5±6,2 лет. У 2 пациентов наблюдалась тяжелая персистирующая астма, у 6-персистирующая среднетяжелая БА, у 3- легкая персистирующая форма. Продолжительность заболевания БА колебалась от 5 до 37 лет, в среднем 16,5±3,5 лет. При анализе исходной клинической картины выявлено, что медиана количества дневных симптомов у пациентов с БА составляет 1,6 (Q25- 0,8; Q75-2,2) и превалирует над числом ночных симптомов, медиана которых составила 0,2 (0,1; 0,2). Частота возникновения как дневных, так и ночных симптомов была выше у пациентов с тяжелой астмой.

При эндоскопии у больных с легкой персистирующей формой астмы выявлен неэрозивный эзофагит, а у всех пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением БА установлена эрозивная форма рефлюкс-эзофагита. При суточной рН-метрии СИ у пациентов с тяжелой БА составил 75%, среднетяжелой- 71%, легкой персистирующей- 64%. Показатель СИ в среднем составил 69 %, что указывает на высокую вероятность связи симптомов БА с эпизодами ГЭР.

Все пациенты находились на базисной медикаментозной противоастматической терапии. Больные с легкой персистирующей формой астмы получали ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)- будесонид или беклометазон в дозе 200-500 мкг\сутки на 1-2 приема. С целью купирования либо предупреждения приступа астмы использовались ингаляционные в2-агонисты короткого действия (сальбутамол или фенотерол), медиана числа доз которых в сутки составила 1 (0,8; 1,2). Больные со среднетяжелой персистирующей формой БА получали будесонид (500 мкг\сут) и формотерол на 2 приема в сутки; с целью купирования симптомов также использовались Я2-агонисты короткого действия, медиана количества доз в сутки составила 2 (1,9; 2,5). Пациенты с тяжелой БА получали будесонид (1000 мкг\сут) и формотерол, на 2 приема в сутки; с целью купирования приступа также использовались ингаляционные в2-агонисты короткого действия, медиана количества доз в сутки- 3,75 (2,6; 3). В целом по группе медиана потребности в бронходилататорах короткого действия в сутки составила 2 (1,2; 3).

При анализе показателей ФВД до операции выявлено, что медиана значения ОФВj составила 72% (70; 75), ЖЕЛ- 80% (74; 82), ФЖЕЛ- 76% (73; 81) от должных величин. Медиана индекса Тиффно составила 96%. Наиболее выраженное снижение уровня показателей ФВД отмечено у пациентов с тяжелой формой БА.

На момент оперативного антирефлюксного лечения не у всех больных БА являлась контролируемой. Из 11 пациентов с астмой только 3 человек (2- с легкой, 1- со средней степенью тяжести) продемонстрировали результат хорошего контроля над астмой, у них количество баллов составило 20. У всех остальных астма не являлась контролируемой, наименьший результат отмечен у больных с тяжелой формой заболевания- по 15 баллов. Медиана по всей группе до операции составила 17 (15; 20) баллов.

Таким образом, у пациентов с сочетанием ГЭРБ и БА (особенно у лиц со среднетяжелым и тяжелым ее течением) при обследовании до операции отмечены следующие явления: связь между тяжестью течения астмы с выраженностью воспалительных явлений в слизистой оболочке пищевода, высокий СИ связи симптомов БА с ГЭР, существенное снижение показателей спирометрии, низкие показатели контролируемости заболевания.

Результаты после выполнения антирефлюксной операции были прослежены у всех 11 пациентов с БА. Уже через 1 месяц и в последующем типичной симптоматики ГЭРБ не наблюдалось ни у одного пациента. Анализ результатов выявил положительную динамику дневных и ночных симптомов БА после операции. Уже через 1 месяц после операции медиана количества дневных симптомов по группе статистически значимо снизилась с 1,6 (0,8; 2,2) до 0,9 (0,5; 1,5); ночных - с 0,2 (0,1; 0,2) до 0,1 (0,05; 0,15). В дальнейшем положительная тенденция к уменьшению симптомов астмы сохранялась. Так, при проведении контрольной рН-метрии через 6 месяцев после фундопликации ни в одном случае не было отмечено связи симптомов астмы с фиксируемыми короткими слабокислыми рефлюксами. Через 2 года количество дневных приступов статистически значимо снизилось до 0,3 (0,2; 0,4), р=0,03; ночных симптомов- до 0,05 (0,03; 0,05), р=0,04 (рис. 2). За все время наблюдения ни одного случая развития астматического статуса отмечено не было.



Рис. 2 Динамика уменьшения количества симптомов астмы после операции * - р<0,05 по сравнению с показателями пациентов до операции

При отслеживании динамики потребления противоастматических медикаментов в послеоперационном периоде отмечены положительные изменения, достоверные различия зафиксированы в срок 6 месяцев после операции (табл.1 и рис. 3).

Таблица 1 Потребность в применении коротких Я2-агонистов у пациентов с астмой в различные сроки послеоперационного периода

Степень тяжести астмы	Количество доз коротких Я2-агонистов в сутки, Ме (Q25; Q75)
	До операции	Через 1 мес.	Через 6 мес.	Через 1 год	Через 2 года
Легкая персист.	1 (0,8; 1,2)	0,5 (0,4; 0,5)	0,3 (0,3; 0,4)*	0,3 (0,3; 0,4)*	0,2 (0; 0.2)*
Средней тяжести	2 (1,9; 2.5)	1,25 (1; 1,6)	0,75 (0,5; 1)*	0,55 (0,5; 0,85)*	0,5 (0,3; 0,85)*
Тяжелая	3,75 (2,6; 3)	2,25 (1.5; 1,9)*	2 (1,5; 1,5)*	1,75 (1,1; 1,5)*	1,25 (1,1; 1,5)*
Средний показатель	2 (1,2; 3)	1 (0,5; 1,8)*	0,7 (0,4; 1)*	0,5 (0,4; 1)*	0,5 (0,02; 1)*

* р<0,05 по сравнению с показателями пациентов до операции.



Рис. 3 Динамика потребления антиастматических медикаментов после операции *- р<0,05 по сравнению с показателями пациентов до операции

Результаты динамического изменения параметров ФВД в различные сроки послеоперационного периода отражены в табл. 2.

Таблица 2 Результаты динамического исследования показателей спирометрии у пациентов с астмой в зависимости от сроков послеоперационного периода

Параметры ФВД	Показатели до операции (в % от должных)	Через 1 мес (в % от должных)	Через 6 мес (в % от должных)	Через 1 год (в % от должных)	Через 2 года и более (в % от должных)
ОФВі	72 (70; 75)	79 (77; 84)*	82 (79; 89)*	86 (89; 92)*	90 (89; 95)*
ЖЕЛ	80 (74; 82)	82 (75; 85)	84 (77; 87)	89 (82; 90)*	91 (85; 93)*
ФЖЕЛ	76 (73; 81)	81 (78; 84)	83 (80; 86)	87 (85; 89)*	90 (89; 93)*
Индекс Тиффно	95 (91; 97)	97 (94; 98)	98 (95; 99)	99 (95; 99)	100

* - р<0,05 по сравнению с показателями пациентов до операции

Статистически достоверные различия по всем показателям спирометрии достигнуты в срок наблюдения 1 год после антирефлюксной операции. В указанный срок медиана уровня ОФВ1 составила 82 (79; 89)% по сравнению с предоперационным показателем 72 (70; 75) %, р<0,05. Через 2 года наблюдения медиана показателя составила 90 (89; 95). Повышение уровней ЖЕЛ и ФЖЕЛ происходило соответственно повышению ОФВ1. Через 2 года медиана значения ЖЕЛ составила 91 (85; 93) %, ФЖЕЛ- 90 (89; 93)% против дооперационных показателей в 80 (74; 82)% и 76 (73; 81) % соответственно (р<0,05).

Трансформация показателей теста по контролю над астмой АСТ в различные сроки послеоперационного периода отражена на рис. 4.

Рис. 4 Трансформация показателей теста АСТ в различные сроки послеоперационного периода * - р<0,05 по сравнению с показателями пациентов до операции

Хотя различия при сравнении подгрупп в разные сроки в большинстве не достигли статистически значимого уровня, но отмечено постепенное повышение количества баллов в течение послеоперационного периода у всех наблюдаемых больных.

Положительная клиническая динамика, уменьшение потребности в медикаментах, улучшение показателей спирометрии и полностью контролируемое течение астмы (25 баллов по АСТ) позволило 2 пациентам с легкой персистирующей астмой изменить степень тяжести заболевания на легкую интермиттирующую; 1 больной со среднетяжелой формой БА - ступенчато через легкую персистирующую к концу 2-го года был переведен на легкую интермиттирующую форму. Еще 1 пациенту со среднетяжелой формой астмы в течение 2 лет наблюдения уменьшена степень тяжести до легкой персистирующей. Таким образом, через 2 года наблюдения: 3 больных имели легкую интермиттирующую форму, 2 - легкую персистирующую, 4- средней тяжести персистирующую, 2- тяжелую форму астмы.

Проводя оценку эффективности антирефлюксного лечения у пациентов с астмой, через 2 года динамического наблюдения картина представляется следующей: хороший результат зафиксирован у 6, удовлетворительный- у 5 пациентов с астмой. Неудовлетворительных результатов отмечено не было.

2. Результаты обследования и лечения пациентов с хроническим кашлем

В данной подгруппе было 28 мужчин, 17 женщин, средний возраст составил 47,9±6,7 лет. Длительность анамнеза кашля в среднем составила 5,5±2 лет. При изучении анамнеза 22 (49%) пациентов с ХК отметили связь приступов кашля с симптомами ГЭР. 36 (80%) больных отмечали возникновение кашлевых эпизодов при фонации. В исходном состоянии медиана количества приступов кашля составило 19 (17; 22) эпизода в сутки. При подсчете СИ кашля на суточной рН-метрии показатель в среднем составил 72 %, что свидетельствует о высоковероятной его связи с эпизодами рефлюкса. Медиана показателя симптома кашля по группе согласно ВАШ составила 5 (4; 6) балла. Медиана ПИНС кашля до операции по группе составила 90 (71,5; 114).

Послеоперационные результаты были прослежены: в течение 1-го года наблюдения- у всех 45 пациентов, на 2-й год- у 42 человек. Уже через 1 месяц после вмешательства типичной симптоматики ГЭРБ не наблюдалось ни у одного пациента, при дальнейшем наблюдении картина не изменялась.

Уже в ранние сроки- через 1 месяц после операции, отмечено статистически достоверное снижение всех исследуемых показателей. Так, медиана количества суточных эпизодов кашля по группе через 1 месяц снизилась в 3 раза, через 1 год - почти в 20 раз по сравнению с предоперационными данными. Отмечено снижение выраженности кашля по ВАШ - в 2,5 раза через 1 месяц и до минимального уровня в сроки наблюдения 2 года. Соответственно произошло и весьма наглядное снижение медианы ПИНС: через 1 месяц- почти в 8 раз (с 90 (71,5; 114) до 12 (6; 21) баллов) и до минимальных значений через 1 год. 31(74%) пациентов клинически отмечает полное купирование эпизодов кашля в срок наблюдения 2 года после операции. 7 (21%) больных отмечает значительное клиническое улучшение, редкие эпизоды кашля, не причиняющие беспокойства, 2-4 раза в сутки. У 2 (5%) пациентов отмечается несущественное снижение количества кашлевых эпизодов- до 13-15 в сутки, отмеченное через 1 месяц и не изменяющееся при дальнейшем наблюдении. Изменение наблюдаемых показателей после операции отражено в табл. 3.

Таблица 3 Показатели основных клинических индексов у пациентов с хроническим кашлем в различные сроки послеоперационного периода

Клинические индексы	Показатели, Ме (Q25; Q75)
	До операции, n=45 чел.	Через 1 мес, n=45 чел.	Через 6 мес, n=45 чел.	Через 1 год, n=45 чел.	Через 2 года n=42 чел.
Количество приступов, в сутки	19 (17; 22)	6 (4; 9)*	2 (1; 3,5)*	1 (0,5; 2)*	1 (0,5; 1)*
Выраженность кашля по ВАШ, баллы	5 (4; 6)	2 (1,5; 2,5)*	1 (1; 2)*	0 (0; 1,5)*	0 (0; 1)*
ПИНС кашля, баллы	90 (71,5; 114)	12 (6; 21)*	2 (1; 5)*	0 (0; 3)*	0 (0; 1)*

* р<0,05 по сравнению с показателями пациентов до операции

Оценка эффективности антирефлюксного лечения применительно к хроническому кашлю через 2 года наблюдения следующая: хороший результат отмечен у 31 (74%), удовлетворительный- у 7 (21%), неудовлетворительный- у 2 (5%) исследованных пациентов.

3. Результаты обследования и лечения пациентов с некоронарогенными болями в грудной клетке

Среди 21 пациента было 14 женщин, 7 мужчин; средний возраст составил 50,3±7,2 лет. Продолжительность НКБГ в среднем составила 8,5±1,4 лет. При изучении анамнеза 17 (81%) пациентов с НКБГ отметили клиническую связь болевых эпизодов с изжогой. При эндоскопии эрозивный рефлюкс-эзофагит выявлен у 10 (47%) пациентов с НКБГ; отмечено, что выраженность псевдокардиальной внепищеводной симптоматики по ПИНС у них выше с среднем на 7,7%, нежели у лиц с НКБГ и катаральной формой эзофагита.

Медиана количества приступов НКБГ составила 7 (6; 7,5) эпизодов в сутки.

СИ НКБГ при дооперационной суточной рН-метрии НКБГ в среднем составил 85%. Медиана показателя выраженности симптома НКБГ согласно ВАШ составила 4 (3,5; 5) балла. Медиана показателя интенсивности симптома НКБГ по группе составила 28 (22,5; 32,5) балла.

Послеоперационные результаты были прослежены: в течение 1-го года наблюдения- у всех 21 пациента, через 2 года- у 20 человек. Уже через 1 месяц после вмешательства типичной симптоматики ГЭРБ не наблюдалось ни у одного пациента, контрольные инструментальные исследования продемонстрировали надежную арефлюксную функцию фундопликационной манжеты. При дальнейшем наблюдении в сроки до 2 лет после операции картина не изменялась.

Контрольная суточная рН-метрия через 6 месяцев показала отсутствие патологических ГЭР и нормализацию уровня рН в пищеводе. Через 2 года 1 (4,7%) один пациент предъявлял жалобы на возобновление изжоги, отрыжки и горечи во рту. При контрольном обследовании исследовании у него был выявлен рецидив ГПОД и РЭ, произошедший вследствие развертывания и дальнейшей дислокации фундопликационной манжеты с потерей ее арефлюксных качеств.



Таблица 4 Показатели основных клинических индексов у пациентов с некоронарогенными болями в грудной клетке в зависимости от сроков послеоперационного периода

Клинические индексы	Показатели, Ме (Q25; Q75)
	До операции, (n=21)	Через 1 мес, (n=21)	Через 6 мес, (n=21)	Через 1 год, (n=21)	Через 2 года, (n=20)
Количество приступов, в сутки	7 (6; 7,5)	2 (2; 3)*	1 (1; 2)*	1 (0; 2)*	1 (0; 2)*
Выраженность НКБГ по ВАШ, баллы	4 (3,5; 5)	2 (2; 2)*	2 (1; 2)*	1 (0; 2)*	1 (0,5; 1,5)*
ПИНС НКБГ, баллы	28 (22,5; 32,5)	4 (2; 5)*	2 (1; 4)*	1 (0; 4)*	1 (0,5; 1,5)*

* р<0,05 по сравнению с показателями пациентов до операции

Уже через 1 месяц после операции было зафиксировано статистически достоверное (р<0,05) снижение всех исследуемых показателей. Число приступов НКБГ в группе через 1 месяц снизилось более чем в 3 раза, через 6 месяцев- в 7 раз по сравнению с исходными данными. При дальнейшем наблюдении- отсутствие у 11 и минимальное количество симптомов у 9 пациентов. Отмечено снижение выраженности НКБГ по ВАШ- в 2 раза через 1 месяц, с дальнейшим понижением до минимального уровня в сроки наблюдения 1 год и более после вмешательства. Соответственно произошло и снижение медианы значения ПИНС НКБГ- с 28 (22,5; 32,5) до 4 (2; 5) баллов через 1 месяц и до минимального уровня через 1 год и более после операции, р<0,05. Клинически 15 (71%) пациентов отмечали практически полное купирование приступов НКБГ к концу 1-го года после операции. 4 (19%) больных отмечают уменьшение количества эпизодов НКБГ в среднем до 2 раз в сутки, выраженность их также уменьшилась - в среднем до 2 баллов по ВАШ. У 2 (9,5%) пациентов существенной динамики относительно НКБГ после антирефлюксной операции не отмечается, показатели практически соответствуют исходным в течение всего периода наблюдения. Примечательно, что у этих больных до операции имелись явления легкого неэрозивного эзофагита, недостаточности кардии без ГПОД и невыраженная «типичная» клиническая симптоматика ГЭРБ. У больного с рецидивом ГПОД и РЭ показатели количества приступов, выраженности по ВАШ и ПИНС некоронарогенных болей в груди на контрольном исследовании оказались практически идентичны исходным. Этому пациенту дополнительно проведена контрольная рН-метрия, зафиксированы множественные кислые ГЭР, клинически связанные с эпизодами НКБГ, индекс симптома составил 91%.

Таким образом, через 2 года динамического наблюдения из 20 пациентов: хороший результат в виде полного купирования НКБГ зафиксирован у 10 (50%) пациентов; удовлетворительный результат отмечен у 7 (35%) больных. Неудовлетворительными результаты признаны у 3 (15%) человек, чья клиническая картина соответствует исходной до оперативного вмешательства.

4. Результаты обследования и лечения пациентов с хроническим ларингитом и фарингитом

Подгруппа состояла из 19 мужчин и 18 женщин, средний возраст составил 47,5±6 лет. Анамнез ЛОР-заболевания в среднем составил 3,5±0,8 лет. Исходно по данным эндоскопии эрозивный РЭ выявлен у 17 (46%). Результаты суточной рН-метрии продемонстрировали множественные кислые ГЭР, при этом у 70% пациентов отмечены многочисленные высокие забросы рефлюксата.

У больных с ХЛ чаще всего встречались следующие симптомы: утомляемость и охриплость голоса, кашель. В клинике ХФ наиболее частым и интенсивным симптомом была сухость и першение в горле - у 89% пациентов, показатель ВАШ симптома 6 (4; 8) балла.

При изучении выявленных при фаринго- и ларингоскопии изменений отмечено преобладание катаральной и гипертрофических форм ХЛ и ХФ. У всех пациентов с различными формами ХЛ отмечались явления сопутствующего катарального фарингита. Отмечен факт длительного (не менее 5 лет) сочетанного анамнеза симптоматики ГЭРБ и хронической ЛОР-патологии, а также наличия эрозивного эзофагита у всех пациентов с атрофической формой ХЛ и ХФ.

Послеоперационные результаты прослежены у всех 37 пациентов с ХФ и ХЛ. При оценке динамики клинической картины в послеоперационном периоде отмечено купирование «типичных» симптомов ГЭРБ у всех пациентов в течение первого месяца после антирефлюксной операции. Отмечена положительная динамика в отношении всех клинических симптомов как ХЛ, так и ХФ, р<0,05. У 16 (84,2%) человек с ХЛ отмечено полное купирование симптомов в срок 2 года после операции. Полное купирование ЛОР-симптомов отмечено у 14 (77,7%) пациентов с ХФ. Фарингоскопическая картина характеризовалась постепенной положительной динамикой у 17 (94%) пациентов с ХФ. У всех 6 пациентов с катаральной формой ХФ к 1-му году послеоперационного контроля отмечена нормализация состояния слизистой оболочки глотки. У 8 из 10 больных с гипертрофической формой ХФ к 1-му году наблюдения отмечается исчезновение воспалительных явлений. Гипертрофический фарингит сохранялся у 2 больных, но его выраженность стала ниже. Среди пациентов с атрофической формой ХФ : у 1 не отмечается никаких изменений после антирефлюксного вмешательства; еще у 1 больного выявлено некоторое улучшение эндоскопической картины. У всех пациентов с сочетанием ХЛ и катаральной формы ХФ после операции отмечено полное купирование явлений фарингита.

При контрольной ларингоскопии у всех 7 пациентов с катаральным ХЛ к 1-му году послеоперационного наблюдения отмечено купирование явлений ларингита. У больных с гипертрофической формой ХЛ: к 1-му году выявлено исчезновение патологических изменений и характерных жалоб у 7 человек, у 2-выраженность ларингита стала меньше. Из 3 больных с атрофической формой ХЛ только у одного отмечается нормализация ларингоскопической картины через 1 год; у остальных 2 пациентов существенных изменений после антирефлюксного лечения во все сроки наблюдения не отмечено.

Таким образом, у 15 (79%) и 14 (77,8% ) пациентов с ХЛ и ХФ соответственно отмечен хороший результат лечения, наилучшие результаты отмечены среди больных с катаральными формами - воспалительные явления купированы в обеих группах. У пациентов с гипертрофической формой ХЛ и ХФ, также отмечена высокая эффективность антирефлюксного вмешательства - у всех 19 пациентов отмечен хороший или удовлетворительный результат лечения. Наименьшая эффективность лечения наблюдалась среди пациентов с атрофической формой патологии ЛОР-органов: у 3 из 5 больных зафиксирован неудовлетворительный результат.

Трансформация качества жизни больных после оперативного лечения

При оценке динамики показателей качества жизни с помощью опросника MOS SF-36 отмечено, что уже через 1 месяц после выполнения антирефлюксной операции достоверно (р<0,05) повышались показатели «общее здоровье», «психическое здоровье», «социальное функционирование», но снижались показатели «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование», «ролевое эмоциональное функционирование», что, вероятнее всего, связано с процессами послеоперационной реабилитации. С увеличением сроков послеоперационного периода отмечался постепенный рост всех параметров КЖ, и через 2 года после операции они практически не отличались от популяционной нормы. Улучшение показателей КЖ отмечено в практически равной степени среди разных групп пациентов с внепищеводной патологией. Таким образом, антирефлюксное оперативное лечение приводит к статистически достоверному улучшению качества жизни пациентов.



Выводы

1. У 48% пациентов с ГЭРБ, отобранных для выполнения хирургического антирефлюксного вмешательства, выявлены следующие внепищеводные проявления: бронхиальная астма (7%), хронический сухой кашель (28%), некоронарогенные боли в грудной клетке (21%), хронический ларингит (12%) и фарингит (11%).

2. Используемая лапароскопическая методика, основанная на прицизионной мобилизации пищеводно-желудочного перехода при исключении натяжения тканей и повреждения блуждающих нервов, формировании арефлюксного механизма с воссозданием всех компонентов физиологической кардии, продемонстрировала высокую функциональную антирефлюксную эффективность у 98,6% оперированных больных.

3. Клиническими и морфофункциональными особенностями бронхопульмональных проявлений ГЭРБ являются: снижение показателей ФВД и недостаточный уровень контроля при астме; у лиц с хроническим кашлем - инструментально и клинически подтвержденная связь с симптомами ГЭР. Выполнение антирефлюксной операции у больных с астмой приводит к снижению частоты дневных и ночных приступов, потребности в бронходилататорах, улучшению показателей спирометрии и степени контроля над заболеванием; у 95% больных с хроническим кашлем отмечено достоверное клиническое улучшение в виде полного купирования или уменьшения симптома.

4. У 80% пациентов с некоронарогенными болями в грудной клетке клинически и инструментально подтверждена их связь с патологическим ГЭР. В отдаленном периоде после антирефлюксной операции у 85% больных с НКБГ отмечено уменьшение либо купирование болевого синдрома.

5. У больных с сочетанием ГЭРБ и хронического ларингита/фарингита исходно выявлены многочисленные высокие ГЭР. Морфологическая картина гортаноглотки у 86,5% больных соответствовала катаральной и гипертрофической формам воспаления, у 13,5% больных отмечен атрофический характер изменений. Антирефлюксные операции у 90% и 94,5% больных с ХЛ и ХФ приводили к полному купированию либо достоверному уменьшению клинических симптомов и воспалительного процесса в гортаноглотке.

6. Разработан и апробирован на практике алгоритм комплексного и поэтапного лечения больных с внепищеводной патологией ГЭРБ, который заключается в расширенном предоперационном обследовании мультидисциплинарной командой врачей, адекватной и длительной консервативной терапии, строго обоснованном хирургическом лечении с применением современных лапароскопических технологий, динамическом послеоперационном наблюдении.



Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Хирургическое лечение больных с внепищеводными респираторными проявлениями рефлюкс-эзофагита / В.М. Дурлештер, Р.Ш. Сиюхов, И.Ю. Свечкарь, Р.Б. Беретарь // Материалы II съезда хирургов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 56 - 57.

2. Хирургическое лечение больных с внепищеводными проявлениями рефлюкс-эзофагита / В.М. Дурлештер, Р.Ш. Сиюхов, И.Ю. Свечкарь, Р.Б. Беретарь // Материалы VII научно-практической конференции молодых ученых Юга России. - Краснодар, 2009. - С. 119 - 122.

3. Свечкарь, И.Ю. Роль лапароскопической фундопликации в хирургическом лечении больных рефлюкс-эзофагитом / И.Ю.Свечкарь, Р.Ш. Сиюхов, Р.Б. Беретарь // Материалы VIII научно-практической конференции молодых ученых Юга России. - Краснодар, 2010. - С. 85 - 88.

4. Сравнительная клинико-морфофункциональная оценка хирургического лечения рефлюкс-эзофагита / В.М. Дурлештер, Р.Ш. Сиюхов, Р.Б. Беретарь, И.Ю. Свечкарь // Вестник хирургической гастроэнтерологии (материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии»). - 2010. - № 3. - С. 95.

5. Хирургическое лечение больных с внепищеводными проявлениями рефлюкс-эзофагита / В.М. Дурлештер, Р.Ш. Сиюхов, И.Ю. Свечкарь, Р.Б. Беретарь, Н.Е. Шабанова // Вестник хирургической гастроэнтерологии (материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии»). - 2010. - № 3. - С. 95.

6. * Современный взгляд на диагностику и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, Н.Е. Шабанова, Р.Ш. Сиюхов, Т.М. Семенихина, Р.М. Тлехурай, С.А. Габриэль, И.Ю. Свечкарь// Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - №. 1. -С. 52 - 57.

7. Хирургическое лечение больных с внепищеводными проявлениями рефлюкс-эзофагита / В.М. Дурлештер, Р.Ш. Сиюхов, И.Ю. Свечкарь, Р.Б. Беретарь // Материалы IX научно-практической конференции молодых ученых и студентов Юга России «Медицинская наука и здравоохранение». - Краснодар, 2011. - С. 99 - 100.

8. Беретарь, Р.Б. Сравнительная клинико-морфофункциональная оценка хирургического лечения рефлюкс-эзофагита / Р.Б. Беретарь, Р.Ш. Сиюхов, И.Ю. Свечкарь // Материалы IX научно-практической конференции молодых ученых и студентов Юга России «Медицинская наука и здравоохранение». - Краснодар, 2011. - С. 50 - 53.

9. Оценка комплексного диагностического обследования больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, Р.М. Тлехурай, Н.Е. Шабанова, И.Ю. Свечкарь // Вестник хирургической гастроэнтерологии (материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»). - 2011. - № 3. - С. 113.

10. * Хирургическое лечение больных с внепищеводными оториноларингологическими проявлениями рефлюкс-эзофагита / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, Р.Ш. Сиюхов, И.Ю. Свечкарь, Р.Б. Беретарь, В.Ф. Семенов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. -№2. - С.86 - 90.

11. Хирургическое лечение больных с внепищеводными проявлениями рефлюкс-эзофагита / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, Р.Ш. Сиюхов, И.Ю. Свечкарь, Р.Б. Беретарь // Вестник хирургической гастроэнтерологии (материалы II съезда РОХГ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»). - 2012. - № 3. - С. 98.

12. Хирургическое лечение больных с внепищеводными оториноларингологическими проявлениями рефлюкс-эзофагита / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, Р.Ш. Сиюхов, И.Ю. Свечкарь, Р.Б. Беретарь // Вестник муниципального здравоохранения. - 2014. - №31(1). -Электронный ресурс: http://vestnik.kmldo.ru/pdf/14/01/05.pdf.

13. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита / В.М. Дурлештер, Р.Ш. Сиюхов, Р.Б. Беретарь, И.Ю. Свечкарь, Д.А. Козин // Вестник муниципального здравоохранения. - 2014. - №31(1). -Электронный ресурс: http://vestnik.kmldo.ru/pdf/14/01/06.pdf.

14. Пат. 2525732. МПК А61В 17/00(2006.01). ГБУЗ ККБ№2 МЗ КК, Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш., Уваров И.Б., Свечкарь И.Ю., Беретарь Р.Б., Козин Д.А. Способ пластики пищеводного отверстия диафрагмы.-заявл. 2013122121/14, 14.05.2013. -опубл. 20.08.2014.Бюл. № 23.

15. * Результаты хирургического лечения больных с рефлюкс-ассоциированной бронхиальной астмой / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, И.Ю. Свечкарь, Р.Ш. Сиюхов, Р.Б. Беретарь, Н.Г. Мирцхулава, Н.Е. Шабанова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. -№ 2. - С. 43-48.

16. Эндовидеохирургическое лечение рефлюкс-эзофагита / В.М. Дурлештер, Р.Ш. Сиюхов, Р.Б. Беретарь, И.Ю. Свечкарь // Вестник хирургической гастроэнтерологии (материалы Всероссийской конференции «Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии»). - 2014. - № 2. - С. 88.

17. Результаты хирургического лечения пациентов с внепищеводными псевдокардиальными проявлениями рефлюкс-эзофагита /И.Ю. Свечкарь, В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, Р.Ш. Сиюхов, Р.Б. Беретарь, Н.Е. Шабанова // Вестник хирургической гастроэнтерологии (материалы Всероссийской конференции «Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии»). - 2014. - № 2. - С. 94.

18. Современные подходы к диагностике, медикаментозному и хирургическому лечению внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Н.В. Корочанская, В.М. Дурлештер, И.Ю. Свечкарь // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 44: материалы XX Российской гастроэнтерологической недели). - 2014. - Т. 24. - № 5. -С. 8.*работа опубликована в журнале, включенном в Перечень российских ведущих рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Размещено на Allbest.ru

...