Клинико-морфофункциональные изменения слизистой оболочки желудка у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Поражение слизистой оболочки желудка при хронических диффузных заболеваниях печени носит сочетанный характер и обусловлено целым рядом патогенных факторов, среди которых: недостаточность функции печени, нарушения портальной гемодинамики и особенности патогенеза хронического гастрита, запускаемого хеликобактерной инфекцией. Цирроз печени проявляется портальной гипертензией, ведущей к варикозному расширению вен пищевода и портальной гипертензионной васкулопатии с поражением слизистых оболочек желудка и кишечника. Развивается клинико-морфологическая картина портальной гастропатии. В статье приведены собственные результаты сравнительной оценки состояния слизистой оболочки желудка у больных циррозом печени с различной выраженностью печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Представлен анализ клинической, эндоскопической и морфологической картины слизистой оболочки желудка при печеночной форме портальной гипертензии.

Основные проявления цирроза печени (ЦП) обусловлены портальной гипертензией (ПГ), формирование и декомпенсация которой приводит к развитию ряда тяжелых осложнений, включая кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, асцит, гепаторенальный синдром, портосистемную энцефалопатию, а также описанную сравнительно недавно портальную гипертензивную гастропатию (ПГГП), энтеро- и колопатию [1; 2]. ПГГП рассматривается как потенциальный источник острого или хронического гастродуоденального кровотечения у 10-70% больных ЦП [2; 3]. По данным [4], смертность от острых кровотечений, связанных с ПГГП, составляет около 12,5%. Хронические кровопотери приводят к выраженным нарушениям функции печени, возникновению и прогрессированию печеночной энцефалопатии, значительно утяжеляя состояние больного и ухудшая прогноз заболевания [1; 5].

ПГГП представляет собой изменения слизистой оболочки желудка у больных ЦП, проявляющиеся избыточным формированием анастомозов между сосудами слизистой желудка и мышечного слоя.

Частота развития ПГГП у больных ЦП, по данным различных авторов, колеблется от 9 до 98%. Широкий диапазон значений может быть обусловлен неоднородностью групп исследуемых больных, в частности, различной длительностью течения ЦП, наличием или отсутствием варикозных вен пищевода (ВРВП) и желудка (ВРВЖ) и кровотечений в анамнезе, видами лечения (например, склеротерапией ВРВП), различными методическими подходами, применением разных классификационных критериев ПГГП, квалификацией врачей-эндоскопистов, динамичным состоянием ПГГП [1].

Основная роль в патогенезе ПГГП отводится гипердинамическому типу кровообращения у больных с синдромом ПГ, способствующей нарушению микроциркуляции слизистой оболочки желудка [6]. Отмечается расширение сосудов и увеличение кровотока к непарной вене, вследствие чего изменяется кровоснабжение желудка -- увеличивается количество артериовенозных шунтов между собственной пластинкой слизистой оболочки и расширенными прекапиллярами и венами подслизистого слоя [7; 8]. Формирование артериовенозных соединений ведет к повышению объема жидкости в слизистой оболочке желудка (СОЖ), гипоксии слизистой гастродуоденальной зоны. Данные процессы приводят к расстройству основных защитных механизмов СОЖ: желудочного слизеобразования и адекватной физиологической регенерации эпителия [9-11]. Кроме сосудистых изменений, приводящих к развитию клинико-морфологической картины ПГГП, необходимо отметить нарушения в синтезе или деградации различных вазоактивных веществ, дисбалансу между вазодилататорных и вазоконстрикторных механизмов [12; 13]. Вазоактивные вещества могут образовываться в гепатоцитах или недостаточно разрушаться ими либо вообще не достигать печени, образуясь в кишечнике и попадая в общий кровоток через многочисленные шунты. В настоящее время доказана их роль в регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [14].

Диагностические критерии ПГГП при эндоскопическом исследовании лежат в основе руководства Всемирной организации пищеварительного тракта (OMED) и Новоитальянского эндоскопического клуба (NIEC), документов согласительных конференций по портальной гипертензии Baveno II, III, IV [1] .

При ПГГП наиболее часто поражаются фундальный отдел и тело желудка. Рассматривая чаще всего поражаемые участки слизистой желудка с теми или иными изменениями, следует заметить, что мозаичный тип поражения наиболее часто встречается в фундальном отделе желудка, красные пятна распространены во всех отделах, а вишневые пятна в основном встречаются в проксимальном отделе желудка [15]. Гистологически отмечается выраженная васкулопатия с дилатацией капилляров и венул слизистой оболочки. Изменения более значимы в подслизистом слое, где определяются эктазированные вены с извитыми контурами и истонченной интимой [16].

Определение портальной гастропатии предусматривает отсутствие макроскопических проявлений воспаления СОЖ. Однако широкое распространение в популяции как хронических заболеваний печени, так и H. pylori-ассоциированных заболеваний желудочно-кишечного тракта достаточно часто приводит к сочетанию этих патологических состояний [11]. Интерес к инфекции Н. pylori в гепатологии обусловлен ее возможной ролью в развитии эрозивно-язвенных поражений, портосистемной энцефалопатии, ПГГП. с целью определения роли Н. pylori в развитии ПГГ проводилось изучение частоты контаминации СОЖ Н. pylori у больных ЦП с ПГГП, зависимости степени ПГГП от выраженности ее колонизации, в результате исследования получены противоречивые данные.

Данные большинства исследователей свидетельствуют о снижении кислотной продукции у больных циррозом печени и ПГ. Причиной снижения желудочной секреции могут быть либо уменьшение количества париетальных клеток в СОЖ, либо функциональные нарушения в них. Гипохлоргидрия наблюдается у 75% больных с ПГ и почти всегда сопровождается повышением базального уровня сывороточного гастрина. При этом только у 45% больных с гипохлоргидрией морфологические исследования выявили признаки умеренной атрофии СОЖ и ни у одного больного не было признаков полной атрофии [17]. Хотя другие исследователи находили атрофический гастрит у 32,6% больных с циррозом печени и у 25,8% больных с ПГ без цирроза печени [18]. В то же время частота встречаемости кишечной метаплазии была выше у больных с ПГ независимо от наличия или отсутствия цирроза печени, что свидетельствует о нарушении механизмов клеточного обновления СОЖ у больных с ПГ. В других работах было отмечено снижение эпителиально-клеточной пролиферации СОЖ как в экспериментальной модели ПГ, так и у пациентов с циррозом печени и ПГ [19; 20]. Это свидетельствует о замедлении темпов восстановления желудочного эпителия при ПГ.

Таким образом, патология органов пищеварительной системы определяется их тесной анатомической и функциональной взаимосвязью. Изучение характера этих взаимосвязей не раз становилось предметом исследований как структуры и функции печени при тяжелых заболеваниях желудка, так и изучения структурно-функциональных нарушений желудка при хронической патологии печени. Исследования эти осложняются тем, что при сочетанных поражениях иногда бывает трудно дифференцировать проявления органоспецифической патологии от изменений, индуцированных патологическими процессами в отдаленном органе [21]. Тем более что поражение слизистой оболочки желудка при циррозе печени обусловлено не только функциональной недостаточностью печени, но и существенными нарушениями портальной гемодинамики, варикозным расширением вен пищевода с риском развития кровотечения из них [22]. Таким образом, эта проблема в течение многих лет остается «трудным вопросом гастроэнтерологии».

Материал и методы исследования

Нами было обследовано 60 больных ЦП различной этиологии с ПГ и ПГГП различной степени выраженности. Соотношение мужчин и женщин среди обследованных пациентов составило 41 (68,3%) и 19 (31,7%) соответственно, в возрасте от 33 до 74 лет (средний возраст больных составил 52,8 ± 5,7 года). у всех больных имела место внутрипеченочная форма ПГ, причиной которой являлся ЦП различной этиологии. В нашем исследовании превалировали больные с алкогольным генезом ЦП -- 33 больных (45,5%). ЦП вирусной этиологии диагностирован у 6 больных (10%), смешанной (алкогольная + вирусная) -- у 12 больных (20%), первичный билиарный цирроз -- у 9 больных (15%).

Класс А установлен у 13 больных (21,7%), класс в -- у 28 (46,7%), класс с -- у 19 (31,6%) больных.

Тяжесть печеночно-клеточной недостаточности оценивалась согласно критериям Child-Pugh. Степень ПГ определялась по выраженности варикозного расширения вен пищевода (ВРВП) с использованием классификации K.J. Paquet (1983), степень ПГГП -- классификации Северо-итальянского эндоскопического клуба (1997). Компьютерная интрагастральная рН-метрия выполнялась с использованием аппарата «Гастроскан-5» (Россия). Выявление Н. pylori в биоптатах СОЖ производилось окраской по Гимзе с использованием автостейнера для проведения гистохимических реакций (Artisan, DAKO) по стандартизированному протоколу. Оценку морфологического состояния СОЖ проводили, используя визуально-аналоговую шкалу полуколичественной оценки, предложенную Сиднейской системой. Использовалась комплексная система OLGA с выделением степени и стадии хронического гастрита. Оценка функционального состояния печени основывалась на данных комплексного клинико-лабораторного обследования (клиническое, биохимическое, вирусологическое).

Результаты исследования

ПГГП различной степени диагностирована у большинства больных (80%, n = 48). Наиболее часто встречалась I степень ПГГП -- у 38,3% (n = 23) больных. На втором месте по частоте встречаемости II степень -- у 23,3% (n = 12). Тяжелая, IV степень ПГГП являлась наиболее редко встречаемой и была выявлена только у 3 больных, что составило 5% (табл. 1).

Таблица 1. Частота выявления портальной гипертензионной гастропатии у больных циррозом печени

При анализе частоты развития ПГГП в зависимости от этиологического фактора выявлено, что в большинстве случаев ПГГП диагностирована у больных алкогольным и вирусным ЦП (84,9 и 83% соответственно), хотя без достоверной значимости. Более редко ПГГП наблюдалось у больных ПБЦ -- у 6 (66,7%) пациентов (рис. 1 на цветной вклейке).

Рис. 1. Частота развития ПГГП в зависимости от этиологии ЦП

Для ПГГП характерны диспепсические проявления (ощущение дискомфорта в эпигастрии, феномен «быстрого насыщения»), реже ПГГП протекает бессимптомно (Ю.О. Шульпекова, 2003). Клинические проявления ПГГП в нашем исследовании представлены в табл. 2.

Таблица 2. Частота встречаемости проявлений портальной гипертензионной гастропатии

Примечание: *-- достоверность разницы по критерию Фишера (р < 0,05) между частотой выявления железодефицитной анемии у больных в отсутствие ПГГП и больными с наличием ПГГП IV степени.

Табл. 2 свидетельствует, что у 10 больных ПГГП (20,8%) даже при тщательном опросе жалобы отсутствовали независимо от степени ПГГП. Жалобы предъявлялись с одинаковой частотой больными как с наличием различной степени выраженности ПГГП, так и без нее. В 25% случаев ПГГП осложняется острым или хроническим кровотечением, сопровождающимся развитием хронической железодефицитной анемии (О. П. Алексеева, 2004). По нашим данным, железодефицитная анемия встречалась у 18 больных (30%), страдающих ЦП. Частота встречаемости железодефицитной анемии достоверно коррелировала (r = 0,7) со степенью выраженности ПГГП (р < 0,05). При сопоставлении степени ПГГП со степенью печеночно-клеточной недостаточности согласно критериям Child-Pugh были получены следующие результаты: среди больных ЦП класса а по Child-Pugh ПГГП I степени определялась у 9 (69,2%) больных, ПГГП II и более выраженной степени выявлено не было. Среди больных ЦП класса в по Child-Pugh ПГГП I степени диагностирована у 10 (35,7%) больных, ПГГП II степени -- у 6 (21,4%), ПГГП III степени -- у 3 (10,7%). Среди больных ЦП класса с по Child-Pugh ПГГП I степени определялась у 4 (21,1%) больных, ПГГП II степени -- у 8 (42,1%) и III степени -- у 5 (26,3%). Самая тяжелая, IV степень ПГГП наблюдалась только у 3 больных: с классом в по Child-Pugh -- у 1 больного (3,6%) и классом с -- у 2 больных (10,5%) (табл. 3).

Таблица 3. Степени портальной гипертензионной гастропатии в зависимости от степени выраженности печеночно-клеточной недостаточности

Таким образом, из табл. 3 видно, что частота формирования ПГГП и степень ее тяжести четко коррелирует со стадией цирроза печени по Child-Pugh, хотя без достоверной значимости. Полученные результаты сопоставимы с литературными данными.

Из табл. 4 видно, что степень ПГГП также зависит от выраженности портальной гипертензии по степени ВРВП, так тяжелая степень ПГГП наблюдалась только у больных с ВРВП II-III степени.

Таблица 4. Распределение степени портальной гастропатии в зависимости от степени выраженности портальной гипертензии

С целью исследования кислотообразующей функции желудка 48 у больных ЦП с различной степенью печеночно-клеточной недостаточности была проведена компьютерная интрагастральная 2-часовая рН-метрия. Гиперацидность регистрировалась у 23 человек (48%): рН среднее 1,2 ± 0,34, нормацидность -- у 10 человек (21%): рН среднее 2,1 ± 0,75, гипоацидность -- у 9 человек (19%): рН средняя -- 4,6 ± 1,25, анацидность -- у 6 (12%) больных: рН среднее 6,7 ± 1,3 (табл. 5).

Таблица 5. Частота нарушений кислотообразующей функции желудка у больных циррозом печени по данным интрагастральной компьютерной рН-метрии

Зависимость полученных результатов от функционального состояния печени согласно критериям Child-Pugh представлена в табл. 6.

Таблица 6. Характер кислотообразующей функции желудка у больных циррозом печени с различным функциональным состоянием печени по child-pugh

Соотношение кислотопродукции желудка и функционального состояния печени согласно критериям Child-Pugh свидетельствует о том, что гиперсекреция слизистой оболочки желудка преобладает у больных циррозом печени класса А и В. Среди больных циррозом печени класса В преобладали больные с гиперсекреторной функцией желудка, но также в этой группе в большей степени, чем в остальных, регистрировалась нормальная секреторная функция желудка. В группе же больных циррозом печени с функциональным классом с по Child-Pugh практически у всех регистрировалась пониженная секреторная функция желудка, у части -- вплоть до анацидности.

При статистической обработке выявлена обратная корреляционная связь между кислотообразующей функцией слизистой оболочки желудка и степенью печеночно-клеточной недостаточности по Child-Pugh с коэффициентом корреляции r = -0,8 (рис. 2 на цветной вклейке).

Рис. 2. Взаимосвязь между кислотообразующей функцией желудка и степенью печеночно-клеточной недостаточностью

Результаты многих исследователей свидетельствуют, что с прогрессированием печеночно-клеточной недостаточности наблюдается преобладание атрофических изменений в слизистой оболочке желудка, что может объяснить снижение кислотообразующей функции желудка. Для подтверждения данного предположения нами был проведен корреляционный анализ между уровнем рН и стадией атрофии согласно системе стадирования OLGA (рис. 3 на цветной вклейке).

Рис. 3. Взаимосвязь между уровнем рН и стадией атрофии слизистой оболочки желудка

Выявлена средняя корреляционная зависимость с коэффициентом корреляции r = 0,5 между выраженностью уровня рН и стадией атрофии.

Основными гистологическими проявлениями ПГГП считаются эктазия и полнокровие вен, преимущественно в подслизистом слое желудка. Отмечаются периваскулярный стромальный фиброз и выраженный отек собственной пластинки слизистой оболочки (рис. 4 на цветной вклейке).

Рис. 4. Классическая гистологическая картина ПГГП. Эктазированные кровеносные сосуды подслизистого слоя желудка с извитыми контурами, истонченной интимой, периваскулярным отеком и фиброзом, отек и резкое полнокровие с дилатацией сосудов собственной пластинки слизистой оболочки желудка

Нами проведено морфологическое исследование 56 больным с диффузными заболеваниями печени, у 40 больных был диагностирован цирроз печени, у 16 -- хронический гепатит. Биопсийный материал получали из антрального отдела и тела желудка.

Для анализа результатов исследования больные разделены на 4 группы:

I группа -- 13 больных без признаков портальной гипертензии;

II группа -- 12 больных с признаками ПГ без ВВП;

III группа -- 17 больных с ПГ и ВВП 1-й степени;

IV группа -- 14 больных с ПГ и ВВП 2-й степени.

Хронический гастрит антрального отдела и тела желудка обнаружен у 33 больных. При этом H. pylori в СОЖ был выявлен у 30 больных.

Оказалось, что в каждой из выделенных групп были представлены как H. pylori-позитивные, так и H. pylori-негативные больные примерно в равных соотношениях (табл. 7). При этом показатели обсемененности слизистой оболочки микроорганизмами при тяжелой портальной гипертензии были ниже, чем при начальных стадиях, следовательно, выраженная портальная гипертензия снижает восприимчивость СОЖ к H. pylori. Во всех группах были представлены и больные с циррозом, и пациенты с хроническим гепатитом. Естественно, с нарастанием тяжести портальной гипертензии доля больных с циррозом печени увеличивалась.

Таблица 7. Частота выявления h. pylori в различных группах больных с ПГ

Наиболее выраженные проявления воспаления в СОЖ также наблюдались в группе больных на начальных стадиях формирования портальной гипертензии. В слизистой оболочке желудка этих больных часто обнаруживались лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами. При нарастании тяжести портальной гипертензии и наличии варикозно расширенных вен пищевода II степени выраженность гистологических проявлений воспалительной реакции снижалась, но отек собственной пластинки был более выражен, отмечалась атрофия желез неметапластического характера (табл. 8).

Таблица 8. Степень и стадия хронического гастрита в различных группах больных с портальной гипертензией

Использовав современную классификацию хронического атрофического гастрита для оценки состояния СОЖ у наших больных, мы обнаружили, что у больных I и II групп чаще выявлялся хронический гастрит G-I и G-II степени с атрофией S-I стадии, тогда как у больных с выраженной портальной гипертензией (IV группы) отмечалась более значительная степень атрофии СОЖ (S-III и S-IV) при меньшей выраженности воспаления по сравнению с I группой больных и больных с начальной стадией портальной гипертензии.

Таким образом, у большинства больных ЦП (80%) наблюдается ПГГП различной степени выраженности и чаще диагностируется у лиц с алкогольным поражением печени. Степень тяжести ПГГП прямо коррелирует со степенью выраженности печеночно-клеточной недостаточности и стадией выраженности портальной гипертензии. Тяжесть портальной гипертензии (по степени ВРВП) сопровождается снижением частоты обнаружения H. pylori в слизистой оболочке желудка, что свидетельствует об отсутствии ведущего значения хеликобактерной инфекции в формировании клинико-морфологической картины портальной гастропатии. С прогрессированием ПГГП наблюдается снижение кислотообразующей функции желудка, что подтверждается обратной корреляционной зависимостью между уровнем рН и степенью печеночно-клеточной недостаточности. При портальной гипертензии без варикозного расширения вен пищевода в слизистой оболочке желудка преобладают процессы активного воспаления, тогда как при тяжелых формах портальной гастропатии с выраженной дилатацией сосудов и сладжем форменных элементов крови преобладают процессы дистрофии эпителия, а также атрофия желудочных желез преимущественно неметапластического типа.

Литература

цирроз слизистый желудок хронический

1. Малаева Е.Г., Силивончик Н.Н. Портальная гипертензивная гастропатия // ARS MEDICA. -- 2009. -- № 6 (16). -- С. 87-97.

2. Mc Cormac T.T., Sims J., Eyre-Brook I. et al. Gastric lesions in portal hypertension; inflammatory gastritis or congestive gastropathy?// Gut. -- 1985. -- Vol. 26. -- P. 1226-1232.

3. Rector W.G., Reynolds T.B. Risk factors for haemorrhage from oesophageal varices and acute gastric erosions // Clin. Gastroenterol. -- 1985. -- Vol. 14. -- P. 139-153.

4. Primignani M . et al . Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis. The New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices (NIEC) // Gastroenterology. -- 2000. -- Vol. 119, № 1. -- Р. 181-187.

5. Ayuso R.M., Pique J.M., Bosch J. et al. Propanolol in prevention of recurrent bleeding from severe portal hypertensive gastropathy in cirrhosis // Lancet. -- 1991. -- № 337. -- P. 1431-1434.

6. Sharma D, Saxena A., Raina V.K. Esophago-gastric dissociation complicating devascularization procedure for portal hypertension // Gastroenterol. -- 2002. -- Vol. 21, № 2. -- Р. 76-77.

7. Tomikawa et al . New insights into impairment of mucosal defense in portal hypertensive gastric mucosa // J. Gastrointest. Surg. -- 2000. -- Vol. 4, № 5. -- Р. 458-463.

8. Misra V., Misra S. P., Dwivedi M. Thickened gastric mucosal capillary wall: a histological marker for portal hypertension // Pathology. -- 1998. -- Vol. 30, № 1. -- Р. 10-13.

9. Iwao T. et al. Gastric mucus generation in cirrhotic patients with portal hypertension. Effects of tetraprenylacetone // Dig. Dis. Sci. -- 1996. -- Vol. 41, № 9. -- P. 1727-1732.

10. Алексеева О.П., Курышева М.А. Цирроз печени и его осложнения: Учебное пособие. -- Нижний Новгород: Издат. НГМА, 2004. -- 95 с.

11. Хомерики С.Г., Мельникова С.В., Обуховский Б.И. и др. Клинико-морфологические проявления гастропатии у больных с портальной гипертензией // Гепатология. -- 2005. -- №1. -- С. 8-15.

12. Merkel C. et al. Portal hypertension and portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis: a haemodynamic study // Dig. Liver. Dis. -- 2003. -- Vol. 35, № 4. -- Р. 269-274.

13. Gonzаlez-Garcia M., Albillos A. Gastric mucosal responses to portosystemic shunting in patients with cirrhosis // Gastrointest . Endosc. -- 2001. -- Vol. 54, № 4. -- Р. 538-540.

14. Hsieh J. S., Wang J. Y., Huang T.J. The role of epidermal growth factor in gastric epithelial proliferation in portal hypertensive rats exposed to stress // Hepatogastroenterology. -- 1999. -- Vol. 46, № 29. -- P. 2807-2811.

15. Chang D. et al. Portal hypertensive gastropathy: radiographic findings in eight patients // Am. J. Roentgenol. -- 2000. -- Vol. 175, № 6. -- Р. 1609-1612.

16. Viggiano T., Gostout C. Portal hypertensive intestinal vasculopathy: A rewiew of the clinical, endoscopic and histological features// Am. J. Gastroenterol. -- 1992. -- Vol. 87. -- P. 944-953.

17. Lo W.C. et al. Gastric secretion in Chinese patients with cirrhosis // J. Clin. Gastroenterol. -- 1996. -- Vol. 23, № 4. -- P. 25 6 -2 6 0 .

18. Ibriєim D. et al. Intestinal metaplasia in portal hypertensive gastropathy: a frequent pathology // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -- 2008. -- Vol. 20, № 9. -- P. 874-880.

19. Iwao T. et al . Gastric mucus generation in cirrhotic patients with portal hypertension. Effects of tetraprenylacetone // Dig. Dis. Sci. -- 1996. -Vol.41, № 9. -- P.1727-1732.

20. Zullo et al. Gastric epithelial cell proliferation in patients with liver cirrhosis // Dig. Dis. Sci. -- 2001. -- Vol. 46, № 3. -- P. 550-554.

21. Котенко О.Г. Гемодинамика печени при портальной гастропатии // Лiкарська справа (Врачебное дело). -- 2 0 0 0. -- № 6. -- С. 29-33.

22. Dong L. et al. Portal hypertensive gastropathy and its interrelated factors // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. -- 2003. -- Vol. 22. -- Р. 226-229.

Размещено на Allbest.ru