Нарушения гастроинтестинальной моторики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Нарушения гастроинтестинальной моторики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

С.Н. Шилов

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и проксимальных отделов тонкого кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки методомкомпьютерной гастроэнтерографии(ЭГЭГ) показало значительное нарушение биоэлектрической и моторной активности ЖКТ, как в период обострения, так и ремиссии, что позволяет считать нарушение гастроинтестинальной моторики фактором патогенеза язвенной болезни. Кроме того, у больных ЯБ ДПК по данным кардиоритмографии установлены признаки энергодефицитного метаболизма. Доказывается также участие нитроксидэргических процессов в ульцерогенезе.

Полученные результаты позволяют рекомендовать ЭГЭГ исследование, определение реактивности медленноволновых колебаний гемодинамики и содержания оксида азота в сыворотке крови для прогнозирования тяжести течения патологического процесса и индивидуализации лечебных мероприятий.

Язвенная болезнь (ЯБ) широко распространена во всем мире, а среди заболеваний органов пищеварения занимает ведущее место.

В России ЯБ страдают почти 10% взрослого населения, причем 60-70% язв локализуются в двенадцатиперстной кишке [3]. Чаще всего эта патология встречается у людей молодого, работоспособного возраста, от 20 до 40 лет [14]. В течение года рецидивы наблюдаются у 66,6% больных, осложнения - у 19,3%, что приводит к длительной нетрудоспособности или инвалидизации больных и экономическим потерям [3].

Ряд научных исследований, посвященный изучению механизмов развития заболевания, разработке и внедрению в клиническую практику все новых методов диагностики, лечения и реабилитации, дает пока, к сожалению, скромные положительные результаты [6].

Одной из нерешенных проблем в изучении механизмов развития язвенной болезни остаются нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. Отмечается также важная роль дисмоторики не только в течение основного заболевания, но и в развитие осложнений [15]. Однако, характер, закономерности и патогенетические механизмы дискинезии ЖКТ при язвенной болезни изучены недостаточно [11]. Вероятно, это обусловлено отсутствием до недавнего времени доступных, безопасных неинвазивных методов исследования моторики ЖКТ [10]. При этом, до настоящего времени остаются актуальными поиски новых факторов патогенеза дисфункции ЖКТ при ЯБ. В последние годы интенсивно изучаются уровни энегрообеспечения метаболических процессов и адаптивных реакций в условиях той или иной патологии [1,4,13], однако, данных, касающихся язвенной болезни, до настоящего времени не получено.

Вместе с тем, новейшие исследования в области патофизиологии существенно расширили представления о роли ауто- и паракринных медиаторных систем эндотелиального происхождения, в частности, оксида азота , в развитии патологических процессов [8,9,17]. Есть первые указания на то, что интенсивность образования оксида азота в клетках эндотелия и вегетативной нервной системе может оказывать регулирующее влияние на деятельность ЖКТ и процесс ульцерогенеза [7,8]. Однако, специальных исследований по этой проблеме не проводилось.

С учетом вышеизложенного, было решено исследовать состояние моторно-эвакуаторной функции и некоторые звенья патогенеза дискинезии ЖКТ при язвенной болезни ДПК, а также определить содержание вазоактивного эндотелиального фактора - оксида азота в сыворотке крови при обострении и ремисии язвенной болезни ДПК, и в условиях эксперимента установить значение NO-зависимых процессов в ульцерогенезе.

Материалы и методы

Для реализации поставленных задач было обследовано 90 человек в возрасте от 18 до 40 лет. Наблюдалось две группы: контрольная - 40 соматически здоровых молодых людей, и вторая - больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (n=50), получавшие трехнедельный курс стандартного противоязвенного лечения.

Клиническое обследование больных включало данные анамнеза, объективного осмотра и эндоскопического исследования.

У всех больных проводилась оценка моторно-эвакуаторной функции желудка и проксимальных отделов тонкого кишечника по результатам компьютерной периферической электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ) с использованием аппарата ЭГЭА-01 [10].

Электрогастроэнтерография регистрировалась в положении больного лежа, натощак, в течении 12 минут в каждом случае. Оценивались следующие показатели ЭГЭГ: мощность сигнала желудка и кишечника (МСж и МСк); средняя величина биопотенциала желудка и кишечника (СВБж и СВБк); медленные волны (MB)

Уровень энергообеспечения адаптивных процессов у исследуемых групп больных оценивался по мощности медленноволновых колебаний гемодинамики (МКГ), при проведении кардиоритмографического исследования [1,5]. Оценивался частотный диапазон MBI - до 0,03 Гц с использованием классификации энергоизмененных состояний А.Н. Флейшмана [12,13]. Осуществлялась пятиступенчатая регистрация 200 кардиоциклов с применением стандартных функциональных нагрузок: фоновая запись (ФН) - умственная нагрузка (УН) - запись после 3 мин восстановления (Boc1) - гипервентиляция (ГВ) - запись после 3 мин восстановления (Вос2).

Исследование проводилось в положении больного лежа на спине, с расположением электродов по схеме снятия ЭКГ в стандартных отведениях.

Определение оксида азота (NO) в крови осуществлялось модифицированным методом Грисса [7] больным второй группы.

Для выяснения роли оксидергических процессов в генезе язвообразования, был проведен эксперимент на белых беспородных крысах. Язва желудка моделировалась по О. Kabe (1971).

Было использовано три группы животных (по 10 в каждой). Контрольная - крысы с ацетатной язвой желудка. Вторая группа - крысы, которые в течение двух недель до операции получали ежедневно в виде пищевых добавок предшественник NO L-аргинин (.фирмы "Nutri Pouer", США) в дозе - 5 мг/кг. И третью - составили крысы, которым за 30 мин до операции внутрибрюшинно вводился блокатор NO-синтазы - L-NMLA (N-methyl-L-arginine, фирмы ICN) в дозе 10"5 ммоль/кг.

Забор материала и подготовка гистологических препаратов производились на 11 день, окраска гематоксилинэозином.

Результаты и обсуждение

В результате исследований установлено, что биоэлектрическая активность ЖКТ находилась в пределах колебаний показателей нормы, включенных в базу данных программного обеспечения метода, или значимо от нее не отклонялась. желудок кишечник компьютерная гастроэнтерография

В стадии обострения язвенной болезни фиксировался очень высокий уровень всех исследуемых показателей активности ЖКТ: МСж и МСк превышали уровень здоровых лиц соответственно на 111 и 104%; СВБж и СВБк - на 97,6 и 102%, а мощность медленных волн на 112,4% (рис.1).

Таким образом, период обострения заболевания характеризовался ростом возбудимости, тонической и спонтанной биоэлектрической активности мышечных элементов стенки пищеварительного тракта. Уровни полученных показателей соответствовали гиперкинетическому типу ЭГЭГ, выявляемому при гиперкинезе ЖКТ [16] и сопровождались характерными жалобами больных на боли в эпигастрии, изжогу и тошноту.

В период ремиссии по окончании курса стандартной противоязвенной терапии фиксировалось снижение мощности сигналов желудка и кишечника по отношению к уровню периода обострения в пять раз, а в сравнении с контролем на 57 и 61% соответственно. Отмечалась также аналогичной степени депрессия средних величин биопотенциалов и медленных волн, причем до уровня более низкого, чем у здоровых лиц (рис. 1).

Рис. 1. Показатели биоэлектрической активности желудка и кишечника у больных ЯБ ДПК в стадии обострения и ремиссии

Примечание: достоверность различий р<0,01

Параметры ЭГЭГ в этот период заболевания, в целом, соответствовали ее гипокинетическому типу, характерному для депрессии моторики. Отмечалась очень низкая мощность MB, указывающая на уменьшение количества периодов тонической активности мышечных элементов ЖКТ. Клинически, в период ремиссии, несмотря на купирование болевого синдрома и улучшение общего самочувствия, больными зачастую предъявлялись жалобы на чувство переполнения в эпигастрии и тяжести после еды, расстройство стула. Выявленная нами депрессия гастроинтестинальной моторики в период ремиссии ЯБ ДПК, безусловно, должна иметь патогенетическое значение в возникновении и сохранении гомеостатических сдвигов при данной патологии.

При оценке интенсивности медленноволновых колебаний гемодинамики (МКГ) имели значение не только уровень мощности, но и направление вектора ее изменений. У больных при обострении ЯБ, показатель мощности МBI в колебался в пределах существенно более низких, чем у лиц соматически здоровых (150-650 мс2). Было показано [2, 12,13], что депрессия показателей мощности МКГ, свидетельствует о наличии различных состояний гипоэргоза. Однако при обострении ЯБ нами было выявлено два различных типа реагирования мощности МBI на функциональную нагрузку (рис. 2).

Рис. 2. Уровень мощности MBI у больных язвенной болезнью в период обострения с первым (А) и вторым (В) типом реагирования

Обозначения: * - диапазон Мв, в группе контроля. Фон - исходная величина Мв УН - умственная нагрузка; Вое. 1,2 - запись после первого и второго восстановительного периода; ГВ - гипервентиляция

Первый тип - больные, у которых вектор изменения мощности МКГ на ФОН направлен вниз ("нагрузочный энергодефицит"). Второй тип - направление изменения мощности на нагрузку вверх ("энергодефицитное состояние"). Данные ряда авторов о динамике МКГ при развитии некоторых патологических процессов позволяют считать первый тип реакции прогностически более благоприятным в отношении исходов заболеваний [4, 12].

В стадии ремиссии у больных ЯБ ДПК, также выделено два типа реагирования мощности МКГна функциональную нагрузку: с вектором изменения мощности медленных волн в первом случае -вниз, а во втором - вверх. При этом, первый тип реакций выявлялся уже в 2 раза чаще, чем второй. Кроме того, при втором типе наблюдалось почти двухкратное увеличение мощности MBI ВО всех точках измерения.

Таким образом, установлено, что период ремиссии язвенной болезни сопровождается ростом мощности МКГ, а следовательно, повышением энергообеспеченности метаболизма. А это, в свою очередь, обусловливает рост эффективности механизмов саногенеза. Однако, полнота восстано-ления функций ЖКТ при ремиссии ЯБ во многом определялась индивидуальными характеристиками колебательных процессов гемодинамики и их реактивностью на нагрузку.

Анализ данных уровней активности вегетативной нервной системы при обострении ЯБДПК, выявил существенные отличия у лиц с разными типами реакции МКГ на функциональную нагрузку. По результатам кардиоритмографического исследования у больных с первым типом реакции определялось доминирующее влияние парасимпатического отдела ВНС (66% случаев). У больных с исходно устойчивым энергодефицитным состоянием, парасимпатикотония выявлялась только в 40% случаев, а доминирующее влияние симпатического отдела - в 12%.

В основе расстройств двигательной активности ЖКТ при ЯБДПК, описанных нами ранее, по всей видимости, лежат флюктуации доминирующей активности парасимпатической НС и нарушения процессов энергообеспечения адаптивных реакций. Это, в свою очередь, может способствовать дисбалансу дигестивных пептидов - регуляторов функций пищеварительной системы.

Следовательно, можно заключить, что наличие энергодефицитного метаболизма является важным патогенетическим фактором ульцерогенеза и дисфункций ЖКТ при язвенной болезни, а также неблагоприятно влияет на характер течения заболевания.

Исследование возможной роли NOв патогенезе язвенной болезни ДПК, дало следующие результаты. Оказалось, что в период обострения содержание NO в сыворотке крови, в среднем, в 1,5 раза превышало уровень здоровых лиц (соответственно 0,356±0,035 и 0,194±0,027 мкг/мл). В фазу ремиссии данный показатель составлял 0,233±0, 025 мкг/мл и значимо уже не отличался от уровня практически здоровых лиц аналогичного возраста.

В зависимости от содержания нитритов в крови мы выделили больных с относительно небольшим их увеличением - от 0,21 до 0,32 мкг/мл (n=12) и со значительным ростом уровня NO - от 0,32 до 0,45 мкг/мл (n=10).

При этом была выявлена следующая взаимосвязь: больные с незначительным увеличением содержания нитритов в крови, при определении энергетического профиля, имели первый тип реагирования мощности МКГ на функциональную нагрузку, а с более высоким содержанием NO в крови обладали преимущественно вторым типом реагирования.

Таким образом, клинико-лабораторные данные свидетельствуют об участии NO-зависимых реакций в ульцерогенезе.

В условиях эксперимента на лабораторных крысах, были получены следующие результаты. При изучении гистологических препаратов желудка крыс с ацетатной язвой четко выявлялись типичные для язвы некробиотические изменения слизистой и формирующаяся грануляционная ткань.

Гистологическая картина биоптатов желудка животных, получавших L-аргинин характеризовалась яркими деструктивно-дистрофическими изменениями на фоне плохо выраженных сосудисто-пролиферативных реакций. Отмечались зоны геморрагического некроза, а также участки сращения серозной оболочки желудка с печенью.

Гистологический материал экспериментальной группы животных, получавших блокатор NOS (L-NMLA), имел самые незначительные альтеративные изменения. Сосудистые и деструктивные процессы были слабо выражены. Грануляционная ткань относительно хорошо выражена, с большой плотностбю и площадью капилляров и фибробластов.

Таким образом, полученные нами данные подтверждают и доказывают представления об участии нитроксидергических процессов в ульцерогенезе. При этом они могут являться, по всей видимости, факторами как пато-. так и саногенеза.

Результаты проведенного нами исследования, а так же анализ современных литературных данных по проблеме позволяет в заключении предложить схему (далеко не полную) патогенеза повреждения стенки желудка и ДПК при язвенной болезни (рис. 3)

Рис. 3. Схема взаимосвязи NO зависимых процессов и дискинезий ЖКТ в патогенезе язвенной болезни

Таким образом, по результатам исследования можно сделать следующие выводы:

С помощью электрогастроэнтерографии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки установлены значительные нарушения биоэлектрической и моторной активности ЖКТ. Период обострения характеризуется гиперкинетическим типом ЭГЭГ и усилением гастроинтестинальной моторики. При ремиссии, по окончании стандартной терапии, ЭГЭГ имеет гипокинетический тип, отражающий угнетение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Это позволяет считать нарушения гастроинтестинальной моторики фактором патогенеза как в период обострения, так и ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

У лиц, страдающих язвенной болезнью ДПК выявляются низкие исходные и при функциональных нагрузках уровни мощности медленноволновых колебаний гемодинамики, что свидетельствует о наличии у больных энергодефицитного метаболизма. Энергодефицитные состояния имеют индивидуальные отличия и в разной степени подвергаются коррекции терапевтическими мероприятиями.

Нитроксидергические процессы также являются фактором патогенеза язвенной болезни. Стимуляция NO-зависимых процессов при моделировании ацетатной язвы желудка у крыс усиливает явления альтерации, а избирательная блокада NO-синтаз приводит к уменьшению ульцерогенных процессов. Обострение язвенной болезни ДПК сопровождается полуторократным увеличением содержания оксида азота в сыворотке крови больных.

Полученные результаты дают основания рекомендовать больным с язвенной болезнью ДПК электрогастроэнтерографическое исследование в динамике для выявления наличия и степени моторно-эвакуаторных нарушений в работе ЖКТ.

Определение реактивности медленноволновых колебаний гемодинамики и уровня содержания оксида азота в сыворотке крови при обострении язвенной болезни позволит прогнозировать тяжесть течения патологического процесса и в большей степени индивидуализировать лечебные мероприятия.

Литература

1. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптацеонных возможностей и риск развития заболевания. - М.: Медицина, 1997. - 236 с.

2. Баевский P.M., Никулина Г.А. Холтеровское мониторирование в космической медицине: анализ вариабильности сердечного ритма // Вестн. аритмологии. - 2000. - №16. - С.6-16.

3. Григорьев П.Я. Медикаментозная терапия заболеваний органов пищеварения. - М.: Медицина, 1999. - 180 с.

4. Илюхина В.А. Предпосылки и перспективы исследования физиологических аспектов проблемы энергодефицита при астенических состояниях здорового и больного человека // Физиология человека. - 1995. -№1. -С. 143-160.

5. Илюхина В.А. Энергодефицитные состояния здорового и больного человека. - СПб: Медицина, 1993. -С.221.

6. Комаров Ф.И., Рапопорт СИ. Возвращаясь к язвенной болезни // Врач. - 2000. - №4. - С.9-11.

7. Ларионов Н.П., Маленюк Е.Б., Круглов С.В. и др. Роль оксида азота (NO) в патогенезе язвенной болезни желудка // Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы: Тез. докл. II Рос. Конф. по патофизиологии. - М., 2000. - С.131.

8. Марков Х.М. О биорегуляторной системе аргенин - окись азота // Патол. физиол. и эксперементальная терапия. - 1996. - С.34-39.

9. Поленов С.А. Окись азота в регуляции функции желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1998. -№1. -С.53-60.

10. Ребров В.Г., Станковский В.А., Куланина Г.И. Особенности регистрации электрической активности желудка и кишечника с поверхности тела пациента // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1996. - №2. - С.48-52.

11. Товбушенко М.П. Неспецифическая адаптация организма и энергетический обмен при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, их динамика под влиянием лечебных физических фактов: Автореф. дис. ... д-ра. мед наук. - Пятигорск, 1995. - 35 с.

12. Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики. - Новосибирск: Наука, 1999. - 254 с.

13. Флейшман А.Н. Медленные колебания (теория, практическое применение в практической медицине и профилактике), Новосибирск: Наука, 1998. -264 с.

14. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. -М., СПб., 1999. - 354 с.

15. Чернякевич С.А. Моторная функция верхних отделов пищеварительного тракта в норме и патологии // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - №2. - С.33-39.

16. Эттингер А.П. Основы регуляции электрической и двигательной активности желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. -№4. - С.13-17.

17. Petros A., Lamb G.,Leone A. Effects of a nitric oxide synthase inhibitor in humans with septic shock // Car-diovasc. Res. - 1994. - Vol.28. - P.34-39.

Размещено на Allbest.ru