Особенности клинических проявлений ишемической болезни сердца в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности клинических проявлений ишемической болезни сердца в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Ольга Поликарповна Алексеева

Изучалась распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с патологией пищевода у больных ишемической болезнью сердца. Дана оценка результатов эндоскопического исследования пищевода и желудка у этих пациентов. Показана их взаимная отягощенность. Использование в лечении больных данного контингента ингибиторов протонной помпы приводит к уменьшению у них клинических проявлений стенокардии. эндоскопический пищевод гастроэзофагеальный рефлюксный

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, протонная помпа, ингибиторы.

Проблема сочетания заболеваний пищеварительной и сердечно-сосудистой систем представляет значительный интерес. В подобных случаях возможны запуск патогенетических механизмов возникновения и прогрессирования каждой из сочетанных патологий, их взаимо-отягощающее влияние на клинические проявления друг друга [1]. Значительная распространенность симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) обусловливает частое сочетание ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС). Патология гастроэзофагеальной зоны у больных ИБС встречается в 35% случаев и занимает второе место после эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки [2].

При изучении патологии пищевода при ИБС основное внимание уделялось вопросам дифференциальной диагностики болевого синдрома в груди [7-10]. Особенности сочетанного течения ИБС и ГЭРБ, их взаимное влияние друг на друга изучены гораздо менее подробно. Для диагностики в подобных случаях большинство авторов отдают приоритет инструментальным методам, а клиническим проявлениям сочетанной патологии уделяется меньше внимания или признается отсутствие достоверных клинических критериев у пациентов этой категории [3, 4].

В последние годы появились сообщения о тесной связи ИБС с неизменёнными коронарными сосудами (кардиального синдрома Х) и ГЭРБ, в том числе предполагается наличие общих патогенетических механизмов, лежащих в основе как неэрозивной формы рефлюксной болезни (НЭРБ), так и кардиального синдрома Х (КСХ) [5].

Цель исследования: выявить распространенность ГЭРБ у больных ИБС, показать вклад патологии пищевода в клиническую симптоматику у лиц с сочетанием обоих заболеваний, оценить результаты эндоскопического исследования пищевода и желудка у этих пациентов, продемонстрировать особенности суточной рН-метрии у больных КСХ и результаты пробы с ингибиторами протонного насоса (ИПП) у них.

В основу работы были положены результаты обследования 119 больных ИБС, находившихся на стационарном лечении по поводу стабильной стенокардии напряжения различных функциональных классов (ФК). Больных с острыми формами ИБС (впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия, острый инфаркт миокарда) в исследование не включали. Диагноз стенокардии устанавливали на основании общепринятых клинических и инструментальных критериев в соответствии с современной классификацией ИБС (Комитет экспертов ВОЗ, ГКНЦ РАМН, 1994). Для характеристики тяжести стенокардии напряжения у обследованных использовали функциональную классификацию Канадской ассоциации кардиологов [7]. Объективизация анамнестических данных о переносимости физических нагрузок у пациентов осуществлялась при помощи велоэргометрической пробы. Селективную коронарографию (СКГ) выполняли по методике Judkins на аппарате Angioscop D33 («Siemens», Германия), при этом результаты интерпретировались как одно-, двух- и трехсосудистое поражение коронарного русла.

Диагноз «кардиальный синдром Х» был верифицирован на основании критериев R. Bugiardini:

1. приступы стенокардии напряжения (возможно в сочетании с приступами в покое);

2. типичные ишемические изменения на ЭКГ при проведении пробы с физической нагрузкой или суточном мониторировании ЭКГ;

3. отсутствие признаков атеросклероза в субэпикардиальных коронарных артериях при СКГ [6].

Диагностика ГЭРБ проводилась в соответствии с международными клиническими критериями (Генваль, Бельгия, 1997; Рим II, 1999): наличие изжоги 2 раза в неделю и более на протяжении не менее 3 месяцев. Всем больным с диспептическими жалобами проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У больных, не имевших эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита, для уточнения диагноза проводилась суточная внутрипищеводная рН-метрия с использованием аппарата «Гастроскан-24» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино, Россия).

Точность полученных результатов оценивали с использованием программ Ms Excel, MegaStat с вычислением средней арифметической величины (М), моды (Мо), среднего квадратичного отклонения (у), относительных величин (процентов). Достоверность различий между показателями определяли с помощью критерия Стьюдента. Сопоставление клинических признаков и инструментальных данных среди различных групп больных проводилось с использованием точного критерия Фишера-Ирвина.

Диагноз ГЭРБ по клиническим симптомам был установлен у 33 человек. Они составили группу, условно названную «сочетанная ИБС», остальные больные были отнесены к группе «изолированная ИБС». По данным СКГ все больные ИБС были дополнительно подразделены на 2 группы. 1-ю группу составили 37 больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий ( средний возраст -- 62,7±7,6 года) -- их условно обозначили «группа атеросклеротической стенокардии (АСС)». Во 2-ю группу вошли 82 пациента с кардиальным синдромом Х, условно обозначенныe, как «группа КСХ» (средний возраст -- 54,1±7,1 года). По клиническим признакам ГЭРБ была диагностирована у 24% больных КСХ (20 чел.) и у 36% с АСС (13). С возрастом сочетание ИБС и ГЭРБ встречалось чаще, причем среди женщин (табл. 1). Корреляционный анализ выявил умеренную связь наличия симптомов ГЭРБ с женским полом (r=0,38; р=0,008) и возрастом больных ИБС (r=0,24; р=0,03).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу

Всех обследованных нами больных беспокоили типичные ангинозные приступы во время физической нагрузки соответственно тому или иному ФК стенокардии. Кроме того, в обеих группах выявлена значительная частота появления болей в груди, не связанных с физической нагрузкой. Подобные боли среди больных ИБС в сочетании с ГЭРБ встречались значительно чаще, чем у больных без ГЭРБ (90,9% против 67,4%; р<0,05). При анализе причин возникновения этих болевых ощущений были выявлены следующие особенности. Для больных группы «изолированная ИБС» была характерна связь их появления с эмоциональным напряжением (47,7% против 27,3% в группе «сочетанная ИБС»; р<0,05). Среди больных с сочетанием обоих заболеваний преобладали другие причины: в 60,6% случаев боли в груди у них появлялись при наклонах (у 43% больных с «изолированной ИБС»; р<0,05) и в 66,7 % -- в положении лежа (у 45,3% больных из группы «изолированная ИБС»; р<0,05).

Зависимость возникновения болей в грудной клетке от приема пищи отмечали 66,6% больных группы «сочетанная ИБС» и только 24,4% лиц без симптомов ГЭРБ (р<0,05). Особое значение имело время появления этих болей. Для больных сочетанной ИБС было характерно возникновение болевых ощущений в груди во время приема пищи или сразу после него (51,5% против 14%, р< 0,05). Среди больных изолированной ИБС наблюдалась обратная картина: у большинства из них (64%) боли возникали спустя 30 минут и позже после приема пищи (против 21,2%; р<0,05).

Среди пациентов с сочетанной ИБС чаще отмечалась загрудинная локализация боли (54,3% против 20%; р<0,05), преимущественно в нижней ее трети (44%). Болевые ощущения у большинства этих больных носили жгучий характер (54,5% против 26,7% больных; р< 0,05) и имели более симметричную иррадиацию, чем у больных изолированной ИБС (в спину -- у 45,6%, в обе руки -- у 15,1%).

Специфичными условиями облегчения атипичных болей в груди для больных группы «сочетанная ИБС» было изменение ими положения тела -- выпрямление после наклонов или переход в вертикальное из горизонтального (у 27,3% против 7%; р<0,05), а также питье воды или прием антацидов (у 9% и ни у одного больного с изолированной ИБС). Кроме того, у больных сочетанной ИБС при атипичных болях в груди прием нитроглицерина оказался более эффективным, чем у больных ИБС без ГЭРБ (45,5% против 24,4%; р<0,05).

Таким образом, для больных ИБС в сочетании с ГЭРБ характерно наличие атипичного болевого синдрома в грудной клетке со следующими особенностями: загрудинная локализация болей жгучего характера, возникающих во время или сразу после еды, при наклонах и в горизонтальном положении, проходящих после приема нитроглицерина, питья воды или при перемене положении тела.

Поражение слизистой оболочки пищевода оценивали в соответствии с эндоскопической классификацией Савари--Миллера. Полученные данные можно резюмировать следующим образом. Во-первых, среди больных сочетанной ИБС отмечалось преобладание эрозивной формы ГЭРБ (ЭРБ) над НЭРБ как в группе АСС (53,8% и 46,2% соответственно), так и у больных КСХ (55% и 45% соответственно). Эрозивный рефлюкс-эзофагит I степени был диагностирован у 1 4 человек, II -- у 3, III -- у одного. Во-вторых, у больных ИБС в сочетании с эрозивным рефлюкс-эзофагитом наблюдались более выраженные клинические проявления, чем при ИБС в сочетании с НЭРБ (табл. 2): интенсивная изжога, частое возникновение других диспептических симптомов, а также большая частота атипичного болевого синдрома в грудной клетке. Подобная зависимость симптоматики от степени воспаления слизистой оболочки пищевода нехарактерна для классического течения изолированной ГЭРБ.

Таблица 2. Основные клинические проявления у больных сочетанной ИБС в зависимости от наличия рефлюкс-эзофагита (абс./%)

Возникновение рефлюкс-эзофагита у обследованных было связано с характером течения у них ИБС. Об этом свидетельствуют полученные нами данные о более тяжелом или осложненном течении ИБС у больных с ЭРБ (табл. 3). Среди больных с НЭРБ преобладали лица со II ФК стенокардии; у больных с ЭРБ отмечался более тяжелый ФК стенокардии. Инфаркт миокарда в анамнезе у больных ИБС в сочетании с НЭРБ регистрировался в 2,5 раза реже, чем у больных с сопутствующим рефлюкс-эзофагитом.

Таблица 3. Распределение больных сочетанной ИБС по степеням рефлюкс-эзофагита в зависимости от тяжести течения ИБС

* р<0,05 -- между подгруппами.

У 36 больных КСХ рандомизировано, независимо от наличия у них клинических проявлений ГЭРБ, была проведена суточная рН-метрия пищевода. Полученные результаты оценивали по показателю De Meester, который позволяет количественно определять степень отклонения рН у данного пациента от показателей здоровых лиц, т.е. дифференцировать физиологические и патологические гастроэзофагеальные рефлюксы. Нормальным считается показатель De Meester < 14,72, если же он больше, то это свидетельствует о наличии ГЭРБ [9]. Выявленные особенности клинического течения КСХ в зависимости от результатов 24-часовой рН-метрии пищевода представлены в табл. 4.

Проведенные клинико-инструментальные сопоставления свидетельствуют о взаимоотягощающем влиянии ИБС и ГЭРБ на течение друг друга. Наличие эрозивного РЭ у больных стенокардией ассоциируется c более тяжелым и/или осложненным течением у них ИБС и, в свою очередь, сопровождается более выраженной клинической симптоматикой ГЭРБ. У больных КСХ патологический гастроэзофагеальный рефлюкс чаще наблюдается при более тяжелом ФК стенокардии, рефрактерности к антиангинальной терапии и наличии перенесенного ИМ в анамнезе, но при этом не всегда сопровождается характерными диспептическими симптомами.

Таблица 4. Особенности клинического течения КСХ в зависимости от результатов 24-часовой рН-метрии пищевода (абс./%)

* р<0, 05 -- между подгруппами.

В связи с выявленной диссоциацией между клиническими проявлениями ГЭРБ и результатами инструментального обследования (данные внутрипищеводного рН-мониторинга, ЭГДС) всем больным КСХ была выполнена проба с ИПП. Антисекреторный тест для диагностики ГЭРБ по своей чувствительности не уступает внутрипищеводной суточной рН-метрии [8]. В качестве ИПП использовали омепразол в суточной дозе 60 мг (40 мг утром и 20 мг вечером). Уменьшение частоты возникновения клинических симптомов (изжоги, боли в груди) более чем на 50%, позволявшее считать пробу положительной, было зафиксировано у 27 (33%) пациентов с КСХ.

На заключительном этапе исследования нами проводилось лечение ИПП 23 больных сочетанной ИБС с III--IV ФК стенокардии, у которых наблюдалась рефрактерность к антиангинальной терапии, включавшей нитраты, бета-блокаторы, у части пациентов -- аспирин, ингибиторы АПФ и статины. Целью назначения ИПП была оценка влияния антисекреторной терапии на клинические проявления стенокардии. Больные получали омепразол (40 мг в сутки) в течение 8 недель с последующим переходом на поддерживающую терапию. Прием ИПП привел к урежению приступов стенокардии и уменьшению суточной потребности в нитроглицерине (НГЛ) у 77,3% больных сочетанной ИБС (рис. 1). У больных с эрозивной формой ГЭРБ клинический эффект ИПП в отношении проявлений стенокардии был более выражен, чем у пациентов с НЭРБ (80% и 69% больных соответственно). Эффективность применения антисекреторного препарата в отношении клиники стенокардии у больных ИБС в сочетании с ГЭРБ подтверждает наше предположение о том, что подобное сочетание проявляется не простым суммированием симптомов, а во взаимном влиянии обоих заболеваний на течение друг друга.

Рис. 1. Динамика проявлений стенокардии на фоне терапии ингибитором протонной помпы (Мо)

Таким образом, сочетание ИБС и ГЭРБ характеризуется взаимным отягощением, что выражается в более частом возникновении у больных ИБС эрозивной формы ГЭРБ и зависимости ее появления от тяжести течения коронарной болезни, в более частом развитии у больных с сочетанием обоих заболеваний инфаркта миокарда, более тяжелом ФК стенокардии и частом появлении у них рефрактерности к антиангинальной терапии. Наиболее безопасным и информативным способом для диагностики ГЭРБ у больных ИБС является проведение пробы с ингибиторами протонной помпы. Использование в лечении больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ ингибиторов протонной помпы дополнительно приводит к уменьшению у них случаев клинических проявлений стенокардии.

Литература

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. -- М: Медицина, 1981. -- 344 с.

2. Звенигородская Л.А., Таранченко Ю.В. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца // Consil. med. Приложение. -- 2002. № 2. -- С. 3--4.

3. Логинов С.В., Козлова И.В., Шварц Ю.Г. Показатели реполяризации миокарда и вариабельности сердечного ритма у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Росс. кардиол. журн. -- 2003. --№ 5. -- С. 18--21.

4. Таранченко Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных ишемической болезнью сердца: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. --М, 2003.

5. Borjesson M., Albertson P., Dellborg M. еt al. Esophageal dysfunction in Syndrome X // Am. J. Cardiol. -- 1998. -- Vol. 82. -- P. 1187--1191.

6. Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L. et al. Comparison of verapamil versus propranolol therapy in Syndrome X// Am. J. Cardiol. -- 1989. -- Vol. 63. -- P. 286--290.

7. Castell D.O., Katz P.O. The acid suppression test for unexplained chest pain// Gastroent. -- 1998. -- Vol. 1. -- P. 222--224.

8. De Meester T.R., Wany C.L., Wernly J.A. Technique Indications and clinical use of 24-hour esophageal pH-monitoring// J. Thor. Cardiovasc Surg. -- 1980. -- Vol. 79. -- P.656--667.

9. Dickman R., Mattek N., Holub J. et al. Prevalence of upper gastrointestinal tract findings in patients with noncardiac chest pain versus those with gastroesophageal reflux disease (GERD)related symptoms// Am. J. Gastroenterol. -- 2007. -- Vol. 102. -- P. 1173--1179.

Размещено на Allbest.ru