Изжога беременных: житейская мелочь, которую надо терпеть, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которую следует купировать?

Размещено на http://www.allbest.ru/

Изжога беременных: житейская мелочь, которую надо терпеть, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которую следует купировать?

В статье рассматриваются проблемы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных женщин на основе научных данных, мирового эмпирического и личного клинического опыта автора. Приведены наиболее удобные анкеты для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в условиях поликлиники и перинатального центра. Подчеркивается необходимость современного квалифицированного подхода к купированию изжоги беременных, базирующегося на ретроспективных клинических наблюдениях, исследованиях безопасности, категориях риска лекарственных препаратов по классификации Food and Drug Administration США и на основании инструкции по медицинскому применению препаратов.

При подборе лекарственной терапии ГЭРБ у беременных рекомендуется руководствоваться выраженностью изжоги, применяя на первом этапе и в I триместре Гевискон, антациды, Сукральфат. При их неэффективности и ежедневных или других пищеводных и атипичных симптомах следует применить Н2-блокаторы рецепторов гистамина и ингибиторы протоновой помпы, отдавая среди последних предпочтение омепразолу, который не только появился на рынке первым и имеет самую большую доказательную базу по эффективности и безопасности, но является единственной молекулой из всех ИПП, которая официально разрешена для применения у беременных и кормящих женщин. Омез - препарат выбора для терапии ГЭРБ у беременных, потому что он разрешен для применения при беременности и лактации, а также включен в Оранжевую книгу FDA, как ИПП с доказанной терапевтической эквивалентностью категории «А».

Физиологическое течение беременности, несмотря на свое определение, тем не менее подразумевает ряд отклонений от обычного самочувствия здоровой женщины, которые в определенной степени, а иногда и серьезно снижают качество жизни. Нередко в среде отечественных медработников отношение к этим проблемам философское. Врачам-мужчинам трудно осознать, что беременность таит под собой массу подводных камней в виде диспепсических явлений, учащенного мочеиспускания, сонливости, смены настроений, тревожности и других неприятных «сюрпризов». Женщины-врачи считают, что эти «мелочи» входят в необходимый набор испытаний, которые следует перенести, ибо «все терпели до нас и будут после». Зато нелишним будет назначить Панангин, Магнерот или Рибоксин по поводу «мифической» нейроциркуляторной дистонии, пролапса митрального клапана, а то и вообще таких «ужасных» болезней, как синусовая тахикардия или нарушения процессов реполяризации на ЭКГ. У акушеров-гинекологов принято прописать комплекс витаминов, Йодомарин и Магне-В6 на весь период беременности «для профилактики», как учит навязчивая фармацевтическая реклама. В результате беременная женщина длительно принимает ненужные препараты по надуманным поводам, но, обращаясь в поликлинику или женскую консультацию в связи с насущными проблемами, далеко не всегда находит понимание и помощь. Рекомендации беременным зачастую несовременны, чему способствует постарение корпуса участковых врачей, малое количество часов, отводимых на изучение экстрагенитальной патологии в вузе и при постдипломной подготовке терапевтов и акушеров.

В число подобных сложностей, кажущихся простыми, входит изжога беременных, являющаяся главным признаком патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Почему до наступления гестации этот симптом, как правило, отсутствует у женщин детородного возраста и настолько часто наблюдается затем, что почитается за неизбежность, не требующую особого внимания? Что есть «изжога беременных» - функциональная проблема или эндоскопически негативная ГЭРБ? Римские консенсусы рекомендуют рассматривать преобладающий симптом изжоги, как свидетельство ГЭРБ. Можно спорить о сущности изжоги беременных, но как бы то ни было, успех эмпирической терапии показывает, что это ГЭРБ [15]. Помимо влияния гормонов беременности, нарастающего повышения внутрибрюшного давления, ГЭР также усиливает патологию беременности, требующую постельного режима. Увеличение количества пациенток, страдающих изжогой, обусловлено активными медикаментозными вмешательствами, входящими в комплекс лечения гестоза, невынашивания и других акушерских проблем, которые усугубляют недостаточность кардии желудка. Ее развитию способствуют столь часто назначаемые эуфиллин, нифедипин, (в-блокаторы, спазмолитики, седативные и транквилизаторы, препараты, содержащие прогестерон или желчь [2, 3, 15, 20]. По нашим наблюдениям в связи с ростом числа женщин, задумывающихся о деторождении в позднем репродуктивном возрасте, изжога может быть следствием обострения имевшейся у них ранее ГЭРБ.

Редкая женщина при беременности не испытывает хотя бы единичных эпизодов изжоги, частота ГЭРБ составляет по разным источникам 30-80%, различия между перво- и повторнородящими отсутствуют [3, 17,19, 20]. По сути дела ГЭРБ у беременных заслуживает определения «гестационная» в той же мере, что и гестационные гипертензия, диабет, пиелонефрит, ибо она также разрешается вместе с беременностью. О ГЭРБ следует говорить тогда, когда имеет место клинически значимое ухудшение качества жизни беременной в связи с изжогой, возникающей раз в неделю или чаще. По нашему опыту другие пищеводные проявления ГЭРБ встречаются далеко не у всех женщин с изжогой, среди них наиболее значимы нарушения сна, тошнота, отрыжка, внеэзофагеальные же симптомы редки.

Основной подход к диагностике ГЭРБ во время беременности по рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) 2013 года заключается в следующем. Если у больной имеются типичные симптомы - изжога и регургитация, то предварительный диагноз ГЭРБ ставится без принятых инструментальных методов, и назначается эмпирическая терапия [1 5, 20]. Этот подход вполне соответствует сложившейся в России клинической практике. По нашему мнению достаточно качественного непродолжительного опроса или экспресс-диагностики с помощью коротких шкал -«ГЭРБ-опросника» [18] или «Richter Scale/Acid Test», разработанного группой экспертов ACG [22]. Другие рекомендуемые для выявления ГЭРБ анкеты - «Шкала интенсивности изжоги» [2] и опросник «GERD-Q» [14] чересчур объемны и неудобны в условиях поликлинической работы.

Если пациент отвечает «да» на все поставленные вопросы «ГЭРБ-опросника» (табл. 1) , то вероятность выявления даже эрозивного эзофагита при эндоскопии или патологического ГЭР при суточной рН-метрии (и их сочетания) достигает 85% [18].

Таблица 1. ГЭРБ-опросник (L. Lundell)

диагностика перинатальный гастроэзофагеальный

«Richter Scale/Acid Test» (табл. 2) позволяет определить наличие и тяжесть ГЭРБ, более четко оценить эффективность традиционного лечения ГЭРБ антацидами и установить показания для замены терапии. При тестировании по «Шкале Рихтера/Тест кислотности» за каждый положительный ответ на один из приведенных ниже пяти вопросов присваивается 1 балл. Если пациентка набрала 2 или более баллов, то есть ответила «да» на два или более вопроса, у нее, вероятно, ГЭРБ [22].

Таблица 2. Шкала Рихтера/Тест кислотности

Диагностика осложненной ГЭРБ у беременных затруднена нецелесообразностью инвазивных вмешательств без серьезного повода. Однако в связи с тем, что ГЭРБ у беременных, как правило, не имеет хронического течения, осложнений мы за свой более чем 25-летний опыт работы с ними не встречали. В атипичных случаях, когда имеется боль в грудной клетке или респираторные симптомы, опросник дополняется тестом с ингибитором протоновой помпы (ИПП). Фиброгастродуоденоскопия является методом выбора для беременных пациенток, у которых симптомы не купируются медикаментозной терапией или при подозрении на осложнения. [1 5].

Итак, диагноз ясен, назначать лечение или нет? Однозначно - назначать! Разберем современные возможности лечения.

Немедикаментозные рекомендации по лечению ГЭРБ иногда не применимы у беременных. Так снижение веса, показанное больным ГЭРБ с избыточным весом, при беременности нереально и даже опасно. Предписываемое ношение дородового бандажа, наоборот, повышает внутрибрюшное давление. Приподнять головную часть кровати беременным с ночными проявлениями ГЭРБ не всегда возможно, так как при невынашивании нередко применяется прием подъема ножного конца кровати. Остается избегать продуктов, которые могут вызвать рефлюкс-симптомы у конкретной пациентки, дробно питаться малыми порциями, исключить прием пищи за 2-3 часа до сна и принятие горизонтальной позы после еды. Если симптомы резистентны к немедикаментозным мероприятиям, уместно назначение пробного лечения.

Предваряя рассуждения о возможностях лекарственной терапии у беременных, надо отметить, что значительная часть женщин, не получив назначений врачей по лечению изжоги, вынуждена пользоваться советом фармацевта или интернетовскими форумами, где рекомендации даются по принципу «мне помогло, а вдруг и тебе поможет» или «я слышала от кого-то, что можно применять это». Таким образом, начинается само- и взаимолечение, что, в общем, соответствует первому уровню помощи согласно «Гштадскому руководству по лечению ГЭРБ» [21]. Самолечение часто проистекает из того, что второй уровень - первичная медицинская помощь при ГЭРБ, оказываемая терапевтом или врачом общей практики, не всегда эффективна вследствие неосведомленности о современных возможностях лечения беременных.

Лечение в период гестации имеет большие особенности фармакотерапевтических подходов и должно отличаться определенной долей консерватизма. Практически любой лекарственный препарат может оказать вредное влияние на плод, поэтому медикаментозная терапия беременной должна быть четко обоснованной. Наибольшее распространение в мире получила классификация Food and Drug Administration США (FDA), которой руководствуются в РФ. Деление лекарственных средств на 5 категорий риска применения при беременности по FDA - А, В, С, D, X основано на их системной доступности, всасываемости, изучении влияния на репродукцию у животных, а также на накапливаемых в течение длительного периода сообщениях о врожденных уродствах у человека [5, 10,12,1 7]. Препараты, используемые для терапии ГЭРБ, как и прочие, не тестировались при рандомизированных контролируемых исследованиях у беременных по этическим соображениям. Большинство рекомендаций по лечению в гестационном периоде основано на эмпирическом опыте терапии беременных, когортных исследований фармацевтических компаний, а также классификации FDA. Перечень FDA тоже не совершенен, так как не систематизирует лекарственные препараты, отсутствующие в Фармакопее США, которые эмпирически давно используются во время беременности. Рекомендации по лечению беременных, приводящиеся в аннотациях на лекарства, солидных фармацевтических справочниках, руководствах по ведению беременных, содержат много устаревших или противоречащих представлений о препаратах, давно известных как приемлемые, что значительно затрудняет работу врача [4, 5, 6,10,1 2, 13, 17, 19]. Наиболее современные сведения о безопасности препаратов при гестации и классификация их по FDA в доступной российским врачам литературе приводятся в справочниках «Лекарственные средства» и «РЛС»[5, 10].

Последние алгоритмы медикаментозного лечения ГЭРБ и терапии изжоги беременных указывают, что она зависит от формы ГЭРБ и включает применение прокинетиков, антацидов, алгинатов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ИПП [9, 11, 1 2, 21].

Анализируя научные экспериментальные и клинические исследования безопасности лекарств, используемых при ГЭРБ, можно сделать вывод о препаратах, которые являются приемлемыми в гестационном периоде.

Антацидные средства считаются одними из самых рекомендуемых лекарств для лечения изжоги беременных в связи с отсутствием тератогенных эффектов. Согласно «Гштадскому руководству по лечению ГЭРБ» применение антацидов всего лишь соответствует первому уровню - самолечению [21]. Из их числа при гестации однозначно не показан бикарбонат натрия, так как он может вызвать метаболический алкалоз и перегрузку жидкостью [4, 11,1 2]. До сих пор бытует мнение, основанное на длительном эмпирическом опыте, что антациды являются единственно безопасными у беременных [3]. Работая с беременными, мы видим, что наиболее применяемым врачами препаратом является Ренни, представляющий смесь карбонатов кальция и магния. Исходя из побочных эффектов, препараты кальция и алюминия не желательны у беременных с такими частыми проблемами как запоры, МКБ, нефропатия, остеомаляция и остеопороз. Однако серьезные побочные эффекты возникают лишь при длительном приёме высоких доз антацидов [4, 1 1]. Поэтому мы назначаем беременным антациды только в средних дозах и не долее 2-х недель. При неэффективности или необходимости длительного приема следует модифицировать лечение.

Относительно новым для российского фармацевтического рынка является производный антацидов альгинатсодержащий препарат Гевискон и его концентрированная форма - Гевискон Форте, рекламируемые как препараты выбора у беременных. Хотя по FDA они не классифицированы, в Европе опыт применения Гевискона составляет более 25 лет. Он не влияет на секрецию соляной кислоты в желудке, но способен длительно поддерживать внутрипищеводный рН>4, что является условием достижения клинико-эндоскопической ремиссии рефлюкс-эзофагита [3]. Наш опыт работы показывает, что альгинаты, как и антациды не являются панацеей при ГЭРБ у беременных. Мы используем их в случаях, когда частота изжоги не достигает 2-3 раз в неделю, а при частичном результате быстро заменяем на антисекреторные.

Сукральфат классифицирован по FDA как препарат категории В, он давно применяется в гастроэнтерологии и в частности у беременных [1 2, 1 3]. Безопасность при гестации определяется его низкой всасываемостью из ЖКТ. Сукральфат примерно на 30% тормозит пептическую активность желудочного сока, адсорбирует пепсин и желчные кислоты [4]. Это делает его наряду с антацидами препаратом выбора у пациенток с эзофагогастро-дуоденальным рефлюксом, что можно предполагать у беременных при сочетании изжоги с заболеваниями желчевыводящих путей. Ряд побочных эффектов сукральфата, таких как запоры, тошнота, сонливость, головокружение, и без того часто встречающиеся у беременных, способны ограничить его использование. Мы нечасто назначаем этот препарат в связи с небольшой эффективностью и необходимостью приобретения в аптеках преимущественно под заказ.

Прокинетики - неоднородная по строению и активности группа препаратов, нормализующих координированную моторику желудочно-кишечного тракта. Дополнение ими антисекреторной терапии позволяет ослабить ГЭР в ситуации, когда наряду с желудочным содержимым в пищевод забрасываются компоненты желчи и дуоденального сока. Однако потенциал их применения у беременных ограничен большим спектром побочных эффектов. Появление на рынке нового прокинетика - итоприда гидрохлорида (Ганатон) обратило внимание клиницистов на новые возможности лечения ГЭРБ [7]. Пока его употребление не разрешено у беременных, однако начат процесс накопления эмпирического опыта.

Известно, что во внутриутробном периоде желудочно-кишечный тракт плода не функционирует, поэтому кислотосупрессивные препараты не способны нанести вред его пищеварению. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина достаточно старая группа препаратов, частично утратившая свое значение, однако для них существует своя терапевтическая «ниша». ACG указывает, что антагонисты Н2-рецепторов могут использоваться как вариант лечения у пациентов с изжогой без эрозий пищевода [15]. Как раз к этой категории и относится большинство беременных с ГЭРБ. Применение у беременных ранитидина, входящего в категорию риска В по FDA [5, 1 2, 1 3], трудно внедряется в России, несмотря на то, что на западе он является Н2-блокатором выбора у беременных с конца XX века. Эффективность ранитидина при изжоге для матери и безопасность для плода многократно подтверждена рандомизированными и ретроспективными клиническими исследованиями, начиная с I триместра [6, 12, 16, 20]. Мы имеем опыт лечения беременных рантидином более 10 лет не только при ГЭРБ, но также при язвенной болезни и панкреатите, с неизменным успехом без явных последствий [1]. Менее изучен, но также отнесен к категории В при беременности, фамотидин [5, 1 2, 1 3]. Немаловажный аргумент в сторону Н2-блокаторов помимо их более высокой эффективности, заключается в том, что положительный баланс стоимость/польза явно сместился к ним от антацидов и альгинатов. Однако следует помнить, что проникая через гематоэнцефалический барьер, Н2-блокаторы при длительном применении способствуют развитию патологической тревоги и депрессии [4]. Это и так актуальная проблема беременных, поэтому мы не назначаем ранитидин при подозрении на тревожно-депрессивное расстройство.

ИПП - самая современная группа антисекреторных препаратов. Применение ИПП при ГЭРБ является наиболее высоким уровнем доказательной медицины. ACG рекомендует назначать лечение ИПП пациентам с типичной ГЭРБ без дополнительных инструментальных исследований и позиционирует их безопасность для беременных [15]. Из всех ИПП молекула омепразола имеет самую большую доказательную базу по эффективности и безопасности, так как представлена на рынке уже более 20 лет. С сентября 2015 года Омез официально разрешен для применения при беременности и в период грудного вскармливания. К тому же, если пациентка не может проглотить капсулу Омеза целиком, можно смешать содержимое капсулы со слегка подкисленной жидкостью, соком или фруктовом пюре [23].

Омез имеет большую доказательную базу, включен в Оранжевую книгу FDA, как препарат с доказанной терапевтической эквивалентностью категории «А» [24]. Отчеты из Росздравнадзора подтвердили отсутствие серьезных нежелательных реакции у пациентов, принимавших Омез, что дополнительно подтверждает высокую безопасность препарата [25]. Омез - популярен не только в России, но и за рубежом он является брендом № 1 в мире среди омепразолов [26].

Мы сразу же рекомендуем ИПП беременным с ежедневной и рецидивирующей изжогой, а также пациенткам, не реагирующим на Н2-блокаторы или не переносящим их. Удобно назначить ИПП и Н2-блокаторы при склонности к запорам, так как они часто послабляют в отличие от антацидов [4]. Омепразол считается одним из самых безвредных классов лекарств и в большом количестве ретроспективных клинических исследований демонстрирует высокий профиль безопасности при беременности и лактации [6].

При клинической резистентности даже к ИПП следует подумать о возможности дуоденогастроэзофагеального рефлюкса, чему способствуют физиологическая гипотония желчного пузыря и нарушения желчеотделения в период беременности. Появились сведения, что при желчном рефлюксе перспективно применение урсодезоксихолевой кислоты, снижающей агрессивные свойства желчи [8]. Накопление эмпирического опыта по урсодезоксихолевой кислоте при ГЭРБ, которая является препаратом выбора у беременных с синдромом холестаза, покажет, насколько верна эта гипотеза.

Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н, регламентирующий Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», рекомендует применение по показаниям сукральфата, Н2-блокаторов и ИПП, акцентируя на том, что данные препараты «в терапевтических дозах не повышают риск побочных эффектов даже в I триместре» [9].

Таким образом, у беременных при подборе лекарственной терапии ГЭРБ необходимо руководствоваться выраженностью изжоги, применяя по требованию на первом этапе и в I триместре антациды, особенно Гевискон и Сукральфат, а при их неэффективности и ежедневных или других эзофагеальных и атипичных симптомах - Н2-блокаторы и ИПП, среди которых предпочтителен омепразол, как единственный разрешенный к применению у беременных и кормящих женщин. Из омепразолов стоит отметить Омез, как ИПП с серьезной доказательной базой [24,25], официально разрешенный для применения у беременных и детей [23].

Так давайте же, коллеги, квалифицированно облегчать женщинам нелегкое бремя беременности, преодолев инерцию мышления! Иначе бессмысленно строить перинатальные центры и поликлиники. В новых стенах и медицинская помощь должна отвечать современным возможностям.

Литература

1.Аргунова И.А. Клинические наблюдения за применением Н2-блокаторов рецепторов гистамина у беременных// Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск: Изд. СГМА. - 2003. - №4 - С. 39-41.

2.Джулай П.С., Секарёва Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. (Методические рекомендации для врачей) / Под ред. В.В. Чернина. - Тверь: - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. - 47 с.

3.Елохина Т.В., Тютюнник В.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при беременности // Лечащий врач. - 2009. - №4. - С. 1-4.

4.Клиническая фармакология: учебник для вузов / Под ред. В.Г. Кукеса. 4-е издание, перераб. и доп. - 2009. - 1056 с.

5.Лекарственные средства / Под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006. - 800 с.

6.Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Данилевская Н.Н. Ингибиторы протонной помпы: кроется ли опасность при длительной терапии? // Лечебное дело. - 2011. - №2. - С.16-22.

7.Минушкин О.Н., Лощинина Ю.Н. Эффективность применения препарата Ганатон в лечении больных ГЭРБ // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. - 2008. - №3. - С. 20-24.

8.Перспективы применения урсодезоксихолевой кислоты. По итогам XIV Российской гастроэнтерологической недели // Медицинская газета «Здоровье Украины». - 2008. - Ноябрь. - №19/1. - С. 42-43 .

9.Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (ред. от 17.01.2014) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

10.Регистр лекарственных средств России РЛС Доктор: Акушерство и гинекология. - 17-й вып. / Под ред. Г.Л. Вышковского. - М.: ВЕДАНТА, 2013. -672 с.

11.Самсонов А.А., Одинцова А.Н. Антацидные препараты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский медицинский журнал. -2012. - №35. -С. 1697-1701.

12.American College of Gastroenterology. Pregnancy in Gastrointestinal Disorders. Monograph. - 78p. // 1.12.2014. URL: http//gastro. ucsd.edu/fellowship/documents / PregnancyMonograph.pdf

Размещено на Allbest.ru