Стационар-замещающая технология помощи детям

Размещено на http://www.allbest.ru/

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 23» Консультативно-диагностический центр для детей № 2

Стационар-замещающая технология помощи детям

Ф.Н. Рябчук, Т.И. Бурцева, И.А. Уразгалиева

Современный профиль лечебного учреждения, ныне именуемый консультативно-диагностическим центром № 2 для детей, возник на базе детской городской больницы № 10 Кировского района (ранее г. Ленинграда).

История вопроса. Как городская больница она функционировала с 1948 г. до 1992 г. С 1954 г. ДГБ № 10 была клинической базой кафедры педиатрии № 2 Лен. ГИДУВа. С 1992 г. до 1993 г. был этап перестройки, когда на базе ДГБ № 10 был организован лечебно-диагностический центр с дневным стационаром. В 1993 г. ДГБ № 10 была преобразована в консультативно-диагностический центр № 2 для детей с дневным стационаром на 130 коек.

Совместная многолетняя работа коллективов ДГБ № 10 и кафедры педиатрии № 2 ГИДУВа была эффективной и плодотворной, что нашло отражение не только в организационно-методической работе, но и в лечебно-диагностическом процессе оказания помощи больным детям. Кратко приведем основные этапы освоения этой работы сначала на базе ДГБ № 10, затем в условиях консультативно-диагностического центра (КДЦ).

Первейшее значение в работе ДГБ № 10 придавалось режимно-воспитательному процессу больных детей и вопросам их вскармливания. Эти разделы работы оказались основополагающими в деятельности ДГБ № 10 и были полезными и значимыми для профессиональной специализированной службы КДЦ.

В 1955 г. в ДГБ № 10 под руководством заведующей кафедрой Г.И. Зайцевой и главного врача К.М. Богдановой был разработан и внедрен в практику дифференцированный режим для детей раннего возраста. В основу этого режима было положено определенное число кормлений, количество часов сна и бодрствования в сутки, которые соответствуют функциональным возможностям детей различных возрастных групп. Использовался вариант режима, предложенный А.Ф. Туром для здоровых детей, с кормлениями, предшествующими сну детей (чередование: еда - сон - бодрствование). Поступающие в стационар дети в остром периоде болезни нуждаются в более щадящем режиме -- увеличении общей суточной длительности сна, укорочении периодов бодрствования, в более частых кормлениях. В таких случаях был предусмотрен специальный дифференцированный режим.

Лечащий врач и заведующий отделением наблюдали за тем, чтобы к моменту выписки из стационара режим ребенка соответствовал его возрасту.

Режимно-воспитательные моменты в последующем были перенесены и адаптированы к работе с больными детьми в условиях КДЦ. Несколько раз в течение ряда лет приходилось переделывать расписание всех звеньев работы дневного стационара и кафедральной работы с тем, чтобы дети успевали в первой половине дня получить все необходимые им процедуры, и эти процедуры не совпадали бы по времени.

Важным методическим достижением было создание в ДГБ № 10 «Комнаты воспитания здорового ребенка» (1964 г.). В «Комнате» регулярно стали заниматься матери, допускаемые к уходу за больными детьми, медицинские сестры и врачи-слушатели ГИДУВа. Занятия методического характера с врачами проводили педагоги кафедры. Ведущие темы экспозиции «Комнаты» -- рациональное вскармливание детей, одежда детей, игрушки и материалы по методике массажа и гимнастики ребенка. «Комнату» посетили многие педиатры города, врачи-методисты и организаторы здравоохранения; в течение длительного времени она выполняла функцию методического центра по воспитанию здорового ребенка. В последующем по образу и подобию стали создаваться аналогичные комнаты в детских поликлиниках города.

Постоянное внимание к вопросам вскармливания детей, ухода и воспитания больных детей остается у специалистов КДЦ до настоящего времени.

Большую организационную и методическую роль выполнял организованный сначала в ДГБ № 10, а затем и в ГУЗ города Совет питания (1986 г.), возглавляемый доц. Л.А. Строгановой. Основная задача Совета -- обеспечить помощь в вопросах организации питания в больнице и в городе. Большое внимание Совет уделял повышению квалификации педиатров в вопросах вскармливания и питания детей. Коллектив больницы и кафедры был инициатором различных мероприятий, направленных на улучшение питания детей города. В течение 15 лет ДГБ № 10 была методическим центром и школой передового опыта по питанию здоровых и больных детей. Эта часть работы была бережно сохранена и внедрена в лечебный процесс дневного стационара КДЦ.

Руководители больницы и кафедры одним из главных показателей работы считали анализ летальности в ДГБ № 10 и детской смертности в Кировском районе города. Разработанный дифференцированный анализ летальности и смертности позволял конкретно указать на степень ответственности за смерть ребенка каждого лечебно-профилактического учреждения, направившего ребенка в больницу, и определить резервные возможности снижения смертности детей на предстоящие годы. Такая методика анализа летальности и смертности позволяла выявить диагностические и лечебные возможности больницы, побуждала руководителей учреждения внедрять новые методы диагностики, стремиться оснащать отделения и лаборатории больницы новым современным оборудованием.

По окончании календарного года на расширенной лечебно-контрольной конференции, которая проводилась с участием педагогов кафедры с их экспертной оценкой летальных случаев, обсуждался итоговый анализ летальности в ДГБ № 10. Выявленные случаи гибели детей от излечимых заболеваний принимались за резерв снижения смертности детей. Сначала удавалось лишь уменьшать этот резерв от года к году, а к 1988-1990 гг. мы смогли исчерпать до конца намеченный резерв снижения смертности детей.

Серьезный анализ летальности в стационаре был важен для клиницистов, это повышало их деловую квалификацию и прививало врачу необходимость анализа состояния пациента на каждом предшествующем этапе его наблюдения. Дифференцированный метод анализа детской смертности оказался применим в любых медицинских учреждениях. Подобный углубленный анализ историй болезни сейчас используется на клинических конференциях для случаев поздней или неправильной диагностики заболеваний с разбором ошибок и упущений в лечебной и диагностической практике у больных детей КДЦ.

За многие годы совместной работы ДГБ № 10 и кафедры педиатрии № 2 совершенствовалось не только профессиональное мастерство врачей больницы, но и постоянно обновлялись диагностические методики и лечебные тактики ведения больных в стационаре. В ДГБ № 10 по инициативе кафедры был создан методический совет. Задачи этого совета -- совершенствовать организационные методы работы различных кабинетов и отделений больницы, внедрять новые методы обследования и лечения детей.

Совершенствованию новых диагностических методик на базе ДГБ № 10 уделялось самое пристальное внимание. Вопросы вскармливания здоровых и больных детей тесно переплетались с проблемами болезней органов пищеварения, что в последующие годы и предопределило развитие профиля гастроэнтерологической патологии. Постепенно улучшалось оснащение лабораторий и функциональных кабинетов по обследованию гастроэнтерологических и пульмонологических больных. Так, ранее применяемое шприцевое отсасывание желудочного содержимого было заменено непрерывным отсасыванием желудочного содержимого с использованием вакуум-аппарата, затем этот метод был оставлен, и внедрена интрагастральная рН-метрия зондами Линара, радиотелеметрическая капсула, позволяющая определить внутриполостное давление в желудке и кишечнике, показатели рН в полостных системах желудочно-кишечного тракта. Расширение оснащения функционального кабинета для обследования гастроэнтерологических больных позволило открыть специализированное гастроэнтерологическое отделение для детей на 70 коек. Впервые в отечественной педиатрии на базе гастроэнтерологического отделения ДГБ № 10 была выполнена гастробиопсия у ребенка, а двумя годами позднее -- дуоденобиопсия и энтеробиопсия. Морфологические методы исследования желудка разрабатывались на базе ДГБ № 10 сотрудниками кафедры педиатрии № 2 Лен. ГИДУВа (М.Ф. Михеева).

Для кабинета функциональной диагностики был приобретен электрогастрограф. По материалам обследования гастроэнтерологических больных было выполнено и защищено восемь кандидатских и две докторских диссертации. В 1994 г. в работу гастроэнтерологического отделения была внедрена новейшая компьютерная диагностическая система «Dr. Gastrit», которая за одномоментное обследование позволяет оценить кислотообразующую и нейтрализующую способность желудка, определить его двигательную функцию. Освоение компьютерной системы позволило не только улучшить функциональную диагностику у больных с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но и резко увеличить пропускную способность больных детей, направляемых в КДЦ с однообразным профилем заболеваний. По материалам разработки компьютерной гастроимпедансометрии у больных с гастродуоденальной патологией опубликованы методические рекомендации на тему «Гастроимпедансометрия в детской гастроэнтерологии» (Ф.Н. Рябчук с соавт., 2001 г.).

Наряду с диагностическими методиками большое внимание в ДГБ № 10 и КДЦ № 2 уделялось лечебному процессу больных детей с заболеваниями органов пищеварения. Кроме традиционных методов лечения стали использоваться немедикаментозная терапия: иглорефлексотерапия, рефлексотерапия аппаратом «Аксон-2», транскраниальная электростимуляция аппаратом «Трансаир» и виброакустическое воздействие (аппарат «Витафон») и др.

Все перечисленное стало трамплином для старта в новую форму организации лечебной помощи детям -- специализированную, стационар-замещающую технологию. Такой функциональной структурой стал консультативно-диагностический центр № 2 для детей.

Опыт работы. Методический совет КДЦ продолжает уделять большое внимание повышению деловой квалификации врачей учреждения. Плановое проведение учебного процесса с врачебным и средним медицинским персоналом КДЦ в форме семинаров, клинических разборов, конференций, информационных совещаний обеспечивает ежегодное улучшение показателей лечебно-диагостического процесса центра. Все специалисты КДЦ овладели смежными специальностями. Они прошли обучение на соответствующих кафедрах педиатрии учебных заведений и имеют сертификаты специалистов. Это обеспечивает максимальную взаимозаменяемость при нарастании потока пациентов в осенне-зимнее время и в период школьных каникул, позволяет развернуть работу диагностических кабинетов с оптимальной нагрузкой. Это значительно увеличивает пропускную способность КДЦ даже при поступлении больных однородного профиля. Широкое использование консультативной помощи преподавателей кафедр педиатрии улучшает качество диагностики и выбор эффективных программ лечения детей. Такая практика организации работы способствует заполняемости коек КДЦ и позволяет избежать очереди больных на диагностическое обследование. Заполнение коечного фонда КДЦ дополнительно обеспечивается за счет направления больных с амбулаторного консультативного приема, который проводят специалисты центра и консультанты педиатрических кафедр, выполняющих учебно-педагогическую работу на данной базе.

В настоящий момент на базе КДЦ № 2 работают четыре кафедры педиатрии: кафедра педиатрии с курсом неонатологии СПб СЗГМУ им. И.И. Мечникова, две кафедры Санкт-Петербургского Педиатрического университета и кафедра педиатрии Перинатального центра.

В 1993-1996 гг. на базе преобразованного КДЦ № 2 для детей произведена замена технологического оборудования и медицинской аппаратуры, продолжилась разработка новых медицинских технологий, наиболее эффективных для дневного стационара. Проведен косметический ремонт помещений. С 1996 г. и по настоящее время идет реконструкция здания с учетом специфики консультативно-диагностического центра и дневного стационара.

До определенного времени в структуре здравоохранения существовали две группы учреждений -- стационары и поликлиники. Давно назрела необходимость иметь третье, промежуточное звено -- амбулаторно-стационарное учреждение типа консультативно-диагностического центра с дневным стационаром. Консультативно-диагностический центр должен иметь передовые современные технологии, новые диагностические и лечебные методики и высоко специализированный медицинский персонал. Специалисты для КДЦ с дневным стационаром подготавливаются по нескольким смежным профилям, например, педиатр и специалист по функциональной диагностике, гастроэнтеролог и специалист по лабораторной диагностике и т.д. Важен правильный перспективный подбор кадров. гастроэнтерологический стационар дети пищеварение

Направлялись в КДЦ больные дети с гастроэнтерологическим, нефрологическим, пульмонологическим профилем патологии и заболеваниями ЛОР-органов. Достоинство КДЦ с дневным стационаром состоит в том, что дети после тщательного обследования в условиях дневного стационара имеют возможность последующего диспансерного наблюдения лечащим врачом и всегда могут получить консультативную помощь смежного специалиста по мере возникновения необходимости. Дети направляются на обследование в КДЦ врачами-педиатрами и различными специалистами поликлиник.

Перспективы развития. Стационар-замещающая технология по своей сути -- дело новое, поэтому на пути ее организации вставало много трудностей и препятствий. Для достижения конечной цели -- создания модели экономичной высококвалифицированной помощи детям -- не раз приходилось заменять одни формы работы на другие. В результате долгих поисков удалось достичь необходимого равновесия -- в консультативно-диагностическом центре с дневным стационаром сегодня удачно сочетаются профессионализм врачей и экономичность медицинского обслуживания детей. Оказание помощи в специализированном центре с дневным стационаром не только экономично, по сравнению с обычным стационаром, но и удобно для пациентов -- это помогает избежать депривации. Самое главное, амбулаторному врачу надо правильно определить место, где пациент получит лучший объем помощи -- в поликлинике, круглосуточном стационаре или специализированном центре с дневным стационаром.

Важно подчеркнуть, что дневной стационар специализированного центра для гастроэнтерологического профиля больных должен иметь лечебное питание. Поэтому представляется целесообразным развертывать специализированные центры с дневным стационаром не на базе поликлиник, а на базе больниц или реабилитационных центров. Экономичность специализированного консультативно-диагностического центра состоит в том, что пациенты, получающие в нем услуги, могут быть изъяты из дорогостоящего многопрофильного круглосуточного стационара, где оказание помощи реально значительно дороже. При этом качество обслуживания пациентов при современном диагностическом оснащении и профессионализме специалистов КДЦ остается высоким. Превалирование гастроэнтерологического профиля больных в дневном стационаре КДЦ остро ставило вопрос о необходимости развертывания диетологического лечения. В КДЦ № 2 80% пациентов составляют дети с заболеваниями органов пищеварения. Поэтому был реконструирован пищеблок, который на 100% обеспечен современным технологическим оборудованием, персонал обучен организации лечебного питания и кулинарному делу. У больных с заболеваниями органов пищеварения нередко именно лечебное питание является основным методом лечения (синдром мальабсорбции, хронические диареи, запоры и др.). Хорошо организованное диетолечение помогает избежать полипрагмазии, лекарственных осложнений и, наконец, экономить средства, не назначая дорогих, часто совсем ненужных лекарств. Клиническая практика убеждает, что без правильно организованной диеты лекарственные воздействия не достигают цели. Поэтому КДЦ № 2 -- это удачный опыт сочетания специализированной помощи с полным комплексом лечебного питания. Врач-диетолог еженедельно проводит беседы с родителями больных детей по организации их питания в последующем, после выписки пациентов в домашние условия.

В настоящий момент КДЦ № 2 для детей функционирует как стационар-замещающая технология, рассматривается вопрос о переоформлении учреждения в клинический консультативно-диагностический центр. В сотрудничестве с 4 педиатрическими кафедрами разрабатываются перспективы новых диагностических и лечебных методик под данную новую ступень лечебной помощи детям. Основная цель при разработке новых методик -- поиск доступных, экономичных и быстрых методов диагностики заболеваний у детей. В перспективе развития стационар-замещающих технологий важно создание ассоциации специализированных центров с необходимостью обмена опытом профессиональной работы и ознакомления с новыми передовыми диагностическими приемами. Будущее, по-видимому, за подобными видами лечебной помощи больным детям.

Размещено на Allbest.ru