Инновационные методы диагностики в тиреологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Волгоградский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов

«Инновационные методы диагностики в тиреологии»

Выполнила:

Остроухова Анна Васильевна

Волгоград, 2020

Введение

Эндокринная система человека выполняет важную функцию - регулировку процессов, происходящих в отдельных органах и во всем в организме в целом. Из всех органов, входящих в состав этой системы наибольшее значение имеет щитовидная железа. Она выделяет вещества, контролирующие настроение, физическое и психическое здоровье. Изменения, происходящие в ней, отражаются на внешности и половой жизни мужчин и женщин, развитии детей в любом возрасте. Своевременная диагностика заболеваний щитовидной железы выбрать методы лечения, которые не только улучшают качество жизни пациентов, но и спасают многим жизнь. Современные методы исследования дают специалистам полную картину заболеваний и в корне отличаются от диагностики, проводимой несколько десятилетий назад.

1. Лабораторные методы исследования щитовидной железы

1.Общий T4.

Самый простой и распространенный способ оценки секреторной функции щитовидной железы - определение общего T4 в сыворотке с помощью РИА. Однако общее содержание T4 не всегда точно отражает функциональное состояние щитовидной железы и метаболический статус организма. На уровень общего T4 влияют изменения концентраций белков, связывающих тиреоидные гормоны. Эти изменения чаще всего наблюдаются при лечении эстрогенами или во время беременности. Общий T4 может повышаться или понижаться и при нетиреоидных заболеваниях.

2.Свободный T4 - самый точный показатель секреторной активности щитовидной железы и метаболического статуса организма.

Прямой метод определения свободного T4 (равновесный диализ сыворотки с добавлением 125I-T4) сложен, трудоемок и дорог. Поэтому в большинстве лабораторий для оценки свободного T4 до недавнего времени использовали косвенный показатель - расчетный свободный T4: расчетный свободный T4 (не имеет размерности) = T4 * индекс связывания тиреоидных гормонов, где T4 - общее содержание T4, измеренное методом РИА (мкг%); индекс связывания тиреоидных гормонов = (поглощение 125I-T3 смолой или другим сорбентом в исследуемой сыворотке) / (поглощение 125I-T3 сорбентом в контрольной сыворотке, определяется в каждой лаборатории). Эта формула учитывает зависимость содержания свободного T4 от концентрации тироксинсвязывающего глобулина. Доказано, что при различных нарушениях функции щитовидной железы изменения расчетного свободного T4 соответствуют изменениям истинной концентрации свободного T4 в сыворотке.

3. Свободный T3.

Поскольку T3 связывается с тироксинсвязывающим глобулином, его содержание зависит от концентрации этого белка так же, как содержание T4. Поэтому для оценки свободного T3 используют расчетный свободный T3: расчетный свободный T3 = T3 * индекс связывания тиреоидных гормонов.

4.В последнее время появилось множество наборов для измерения содержания свободных T4 и T3 методом ИФА.

Этот метод гораздо проще, быстрее и дешевле, чем определение расчетных T4 и T3. Однако далеко не все наборы, имеющиеся в продаже, обеспечивают достаточную чувствительность и специфичность измерений. Поэтому следует пользоваться только теми наборами, которые успешно прошли внешний и внутренний контроль качества.

5. ТТГ.

Для определения концентрации ТТГ в сыворотке используют РИА, иммунорадиометрический анализ и ИФА. Поскольку два последних метода основаны на применении моноклональных антител к ТТГ, их чувствительность на 2 порядка превышает чувствительность РИА. Современные диагностические наборы позволяют обнаруживать концентрации ТТГ < 0,01 мЕ/л, поэтому с их помощью удается выявлять малейшие изменения уровня ТТГ и четко разграничивать тиреотоксикоз и эутиреоз. Такие наборы используют и для выявления лиц с заболеваниями щитовидной железы при массовых обследованиях. Вместе с тем определение ТТГ само по себе не позволяет установить точный диагноз у больных с клиническими признаками дисфункции щитовидной железы; для этого необходимо определять T4 и T3.

Б. Функциональные пробы:

1. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Радиоактивные изотопы йода (131I, 123I) или 99mTc-пертехнетат дают внутрь или вводят в/в. С помощью радиометра измеряют радиоактивность щитовидной железы в любое время между 4 и 24 ч после введения изотопа и рассчитывают поглощение в процентах от введенной дозы. Эта проба дает ценные сведения при дифференциальной диагностике форм тиреотоксикоза с высоким и низким поглощением йода; ее обязательно проводят для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба у больных с тиреотоксикозом..

2. Пробу с тиролиберином ранее широко применяли для оценки секреторного резерва ТТГ и степени подавления секреции ТТГ. В настоящее время разработаны высокочувствительные методы определения ТТГ и потому пробу с тиролиберином используют редко.

Методика: определяют базальную концентрацию ТТГ в сыворотке, затем быстро вводят в/в 200-500 мкг протирелина и спустя 30 мин вновь определяют концентрацию ТТГ. В норме уровень ТТГ после стимуляции в 2-10 раз превышает базальный уровень ТТГ. При подозрении на вторичный гипотиреоз уровень ТТГ определяют также через 60 и 90 (или 120) мин после введения тиролиберина.

3. Супрессивная проба с T3. Цель - проверка автономности функции щитовидной железы (т. е. независимости секреции тиреоидных гормонов от ТТГ) при дифференциальной диагностике тиреотоксикоза.

Методика: больной принимает стандартную дозу лиотиронина ежедневно на протяжении 7 сут, после чего определяют общий T4 и измеряют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. В норме оба показателя уменьшаются не менее чем на 50%. При тиреотоксикозе общий T4 и поглощение радиоактивного йода не снижаются или снижаются незначительно, так как секреция тиреоидных гормонов не зависит от ТТГ. В последнее время эту пробу используют редко, поскольку разработаны чувствительные методы определения содержания ТТГ и сцинтиграфии щитовидной железы.

В. Серологические пробы:

1. Маркеры аутоиммунного поражения щитовидной железы. К ним относятся аутоантитела к тиреоглобулину, микросомальным антигенам, йодидпероксидазе, тиреостимулирующие и тиреоблокирующие аутоантитела (связываются с рецепторами ТТГ на клетках щитовидной железы), а также аутоантитела к T4 и T3. Роль тиреостимулирующих аутоантител и аутоантител к тиреоглобулину и микросомальным антигенам в дифференциальной диагностике форм гипотиреоза и тиреотоксикоза подробно рассмотрена в гл. 29.

2. Маркеры рака щитовидной железы. Диагностическое значение маркеров рака щитовидной железы, таких, как тиреоглобулин и кальцитонин, обсуждается в отдельной статье на сайте.

Сывороточный Т4 49-120 мкг/л

Свободный тироксин 28±5 нг/л

Сывороточный Т3 1,15-1,90 мкг/л

Сывороточный ТТГ В зависимости от лаборатории 0,5-4,0 мкЕД/мл

Индекс свободного тироксина сыворотки В зависимости от лаборатории 6,4-10%

2. Инструментальная диагностика заболеваний щитовидной железы

УЗИ является самым распространенным методом визуализации ЩЖ и ее структурной патологии.

Несмотря на высокую чувствительность в выявлении узловых образований ЩЖ, УЗИ не является скрининговым методом, т.к. приводит к выявлению огромного количества непальпируемых инциденталом. Такой подход не оправдан ни с медицинской, ни с экономической точки зрения.

Основной задачей УЗИ при узловом зобе является определение показаний к ТАБ и навигационный контроль за ее проведением.

Показаниями к УЗИ являются:

- пальпируемое образование на шее (в т.ч. в проекции ЩЖ);

- увеличенные шейные лимфоузлы;

- семейный анамнез МРЩЖ (семейные формы ПРЩЖ не протекают более агрессивно, чем

спорадические);

- облучение головы и шеи в анамнезе;

- паралич голосовой складки;

- узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при ПЭТ, КТ и МРТ.

- операции на ЩЖ в анамнезе (в т.ч. и при РЩЖ);

- изменение уровня ТТГ.

Протокол УЗИ должен включать описание локализации и размеров образования ЩЖ, лимфоузлов, с учетом их ультразвуковых характеристик. Выделяют следующие подозрительные ультразвуковые признаки (оценивают только в солидных узлах или в солидных участках узлов):

- гипоэхогенная солидная структура;

- неровный, нечеткий или полициклический контур;

- точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты);

- преобладание высоты узла над шириной («выше/чем/шире»);

При наличии подозрительных ультразвуковых признаков в задачу УЗИ входит оценка подвижности

голосовых складок. При невозможности визуализации голосовых складок показана фиброларингоскопия.

Важнейшим диагностическим этапом УЗИ является исследование регионарных лимфоузлов, при котором оценивают следующие признаки:

- размер (необходимо оценивать диаметр или переднезадний размер, а не длину. Для всех шейных лимфоузлов, кроме II уровня, диаметр не более 6 мм, для II уровня не более 7 - 8 мм);

- соотношение длинной и короткой оси;

- наличие/отсутствие ворот;

- кистозные изменения;

- точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты);

- характер васкуляризации (ворота или весь лимфоузел);

- повышение эхогенности лимфоузла (сходство с нормальной тканью ЩЖ).

Наиболее специфичными признаками, позволяющими заподозрить метастатическое поражение лимфоузла, являются микрокальцинаты, кистозный компонент, периферическая васкуляризация, сходство ткани лимфоузла с тканью ЩЖ; менее специфичными - увеличение размеров, закругленность контуров, отсутствие ворот.

Цветное доплеровское картирование щитовидной железы открывает новые диагностические возможности:

в норме кровоток определяется в верхних и нижних полюсах долей.

васкуляризация внутри узла повышает вероятность злокачественности, кровоток по периферии характерен для доброкачественных узлов.

дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба (ДТЗ) и хронического тиреоидита диффузное усиление кровотока характерно для ДТЗ.

Другим методом исследования является сцинтиграфия щитовидной железы. Основными целями и показаниями для проведения сцинтиграфии являются: уточнения места расположения щитовидной железы, определение характера распределения изотопа в зоне пальпируемого и/или обнаруженного с помощью УЗИ узла (сам по себе поиск узловых образований с помощью сцинтиграфии невозможен; исследование проводят для того, чтобы определить, как изотоп распределяется в зоне уже обнаруженного узла). "Горячими" узлами обозначаются образования, накапливающие избыток радионуклида по сравнению с окружающей тканью; "теплыми" - узлы не отличающиеся по накоплению радионуклида от окружающей ткани щитовидной железы; "холодными" - узлы не накапливающие радиофармпрепарат, определяющиеся как "дефект накопления".

Диагностика функциональной автономии щитовидной железы (обнаружение зон автономного накопления радиофармпрепарата; в данном случае, исследование наиболее информативно на фоне супрессионной терапии L-T4 ("Эутирокс"). В связи с высокой распространенностью функциональной автономии щитовидной железы в йоддефицитных регионах, сцинтиграфия щитовидной железы показана всем пациентам имеющим узловые образования в щитовидной железе (пальпируемые или более 1 см в диаметре) в возрасте после 45 - 50 лет, даже при отсутствии лабораторных данных за тиреотоксикоз.

Поиск функционально активных метастазов после экстирпации железы по поводу рака; выявлений аномалий развития железы (аберрантная железа, гемиагенезия железы).

Для сцинтиграфии щитовидной железы наиболее часто используется изотоп технеция - 99mTc-пертехнетат. Использование 131йода - ограничивается выявлением функционирующих метастазов рака щитовидной железы. Для диагностики загрудинного и абберантного зоба, а также в ряде случаев при ворожденном гипотиреозе (атиреоз, дистопия, дефект органификации) использует 123йод.

Для дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы, протекающих с узлоообразованием, в настоящее время широко используется пункционная тонкоигольная биопсия щитовидной железы. Тонкоигольная аспирационная биопсия является основным методом дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ. По данным многочисленных исследо- 6 ваний чувствительность и специфичность ТАБ в выявлении РЩЖ достигает 98 - 100%. Обязательно проводится под ультразвуковым контролем квалифицированным врачом любой специальности (эндокринолог, эндокринный хирург, онколог, врач лучевой диагностики). Показания для проведения ТАБ: - узловые образования ЩЖ равные или превышающие 1 см в диаметре; - узловые образования менее 1 см, если пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ при наличии следующих факторов: уровень базального или стимулированного кальцитонина более 100 пг/мл; наличие увеличенных регионарных лимфоузлов; облучение головы и шеи в анамнезе; семейный анамнез МРЩЖ; паралич голосовой складки; узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при ПЭТ; пациенты моложе 20 лет; при изменении ультразвуковой структуры доброкачественных узлов ЩЖ (в процессе динамического наблюдения) или при появлении увеличенных или измененных шейных лимфоузлов. При образованиях менее 1 см, если пациент не относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ, проведение ТАБ нецелесообразно независимо от ультразвуковых характеристик узла ЩЖ, кроме пациентов моложе 20 лет. Увеличение размеров доброкачественного узлового образования само по себе в большинстве случаев не является показанием к повторной ТАБ. ТАБ является методом первичной морфологической диагностики, но не методом динамического наблюдения при цитологически верифицированнных доброкачественных узловых образованиях ЩЖ.

При получении доброкачественного цитологического заключения из узла с явными подозрительными ультразвуковыми признаками ТАБ необходимо повторить в ближайшее время. При кистозных анэхогенных узлах независимо от размеров ТАБ диагностического значения не имеет, но может быть выполнена с лечебной целью эвакуации жидкости и ликвидации косметического дефекта или синдрома компрессии окружающих органов. При обнаружении при УЗИ измененных регионарных лимфоузлов показана их прицельная ТАБ, диагностическая точность которой повышается при исследовании смыва из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин в зависимости от предполагаемой морфологической формы РЩЖ. После пункции измененного лимфоузла игла промывается физиологическим раствором, пробирка с которым отправляется в лабораторию для определения тиреоглобулина или кальцитонина. Для метастатического поражения лимфоузлов характерна очень высокая концентрация этих гормонов в смыве из иглы (обычно более 1000 нг/мл или пг/мл) 4.7. Цитологическое исследование

Заключение цитологического исследования должно содержать цитологический диагноз, который позволит клиницисту поставить клинический диагноз и определить оптимальную лечебную тактику 7 в отношении каждого конкретного больного. Наиболее эффективно использование шести стандартных категорий заключений современной международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009): - I категория - неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид, кистозная жидкость); - II категория - доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит); - III категория - атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение); - IV категория - фолликулярная неоплазия; - V категория - подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому); - VI категория - злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак). Заключения, содержащие только описательную часть, а также заключения без конкретного цитологического диагноза («атипичных клеток не обнаружено», «данных за рак нет» и т.п.) расцениваются как неинформативные. В этих ситуациях необходимо проконсультировать готовые цитологические препараты у опытного морфолога или повторить ТАБ в специализированном лечебном учреждении.

КТ и МРТ являются высокоинформативными неинвазивными методами, при помощи которых визуализируется щитовидная железа. Однако, данные исследования выполняются в настоящее время достаточно редко из за высокой стоимости и малодоступности соответствующей аппаратуры. Наряду с оценкой локализации ЩЖ, ее контуров, формы, размеров, структуры, соотношения с прилежащими тканями, размеров и структуры регионарных лимфоузлов, КТ позволяет определить денситометрическую плотность образований в щитовидной железе. Некоторое снижение плотности определяется при узловом зобе (токсическом и эутиреоидном коллоидном), раке, хроническом аутоиммунном тиреоидите, резкое снижение плотности -- при кистах ЩЖ. МРТ отличается от КТ отсутствием лучевой нагрузки и более контрастной визуализацией мягких тканей, в том числе рубцовой. Как КТ так и МРТ являются методами выбора в диагностике загрудинного зоба.

3. Иммуногистохимическое исследование ткани опухоли щитовидной железы

Проводятся в ткани опухолей щитовидной железы, получаемой в результате операции. Основная цель данного исследования - прогностическая. В ткани щитовидной железы определяют наличие таких веществ как р53 (генсупрессор роста опухоли), CD44, Met (протеогликаны, ответственные за метастазирование), РТС, ras-онкогенов (онкогены, регулирующие опухолевую прогрессию) и других. Наиболее важным в клинической практике является выявление иммуннореактивности р53, Met и РТС в ткани раков щитовидной железы. Наличие данных маркеров в ткани опухоли -- это признак быстрого (в течение 2-5 месяцев) развития метастатической болезни у прооперированного пациента. Исследование является дорогостоящим и требует специального лабораторного оборудования. В настоящее время определение опухолевых маркеров в основном проводят в специализированных онкологических клиниках по определенным показаниям, а именно -- при наличии у больного других прогностических признаков рецидива опухоли или развития метастатической болезни (низкодифференцированный рак щитовидной железы, возраст больного старше 55 лет, инвазия окружающих тканей опухолью и др.)

щитовидный железа опухоль эндокринология

Список литературы

1. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии: руководство для врачей / С. Б. Шустов [и др.]. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 272 с.

Размещено на Allbest.ru