Влияние операции холецистэктомии на моторику органов желудочно-кишечного тракта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Влияние операции холецистэктомии на моторику органов желудочно-кишечного тракта

В.С. Савельев, М.С. Магомедов, В.И.

Ревякин, П.А. Кириенко, А.В. Миронов, В.А. Петухов

 Кафедра факультетской хирургии РГМУ и

Первая Градская больница им. Н.И. Пирогова, Москва

С целью оценки влияния различных видов холецистэктомии (ХЭ) на моторно-эвакуаторную функцию органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при желчнокаменной болезни были обследованы 56 пациентов (29 перенесших ХЭ через мини-доступ и 27 -- лапароскопическую ХЭ). Было показано, что ХЭ из мини-доступа является более трамватичной, чем лапароскопическая ХЭ, по влиянию на моторику ЖКТ. Главной причиной достоверного снижения электрической активности органов ЖКТ, нарушений ритма и координации моторики после ХЭ из минидоступа является интраоперационная травматизация органов гепатобилиарной зоны. Сохраняющиеся в течение 7--10 сут после ХЭ из мини-доступа нарушения моторики ЖКТ обусловливают необходимость коррекции ведения послеоперационного периода и индивидуальных диетических рекомендаций, по сравнению с ведением больных после лапароскопической ХЭ.

Ключевые слова: холецистэктомия из мини-доступа, лапароскопическая холецистэктомия, моторика органов желудочно-кишечного тракта.

холецистэктомия болезнь желчнокаменный

The effect of cholecystectomy on the motor activity of gastrointestinal tract

V.S. SAVELYEV, M.S. MAGOMEDOV, V.I. REVYAKIN, A.P. KIRIENKO, A.V. MIRONOV, V.A. PETUKHOV

Fifty six patients with gallstone decease were investigated to estimate the effect of different kinds of cholecystectomy (CE) on the motor activity of gastrointestinal tract (GIT). Twenty nine of them were undergone CE through mini approach, 29 -- laparoscopic CE. CE through mini approach is more traumatic than laparoscopic CE, according to the effect on the GIT. The main cause of decreasing of electrical activity of GIT and the disorders of rhythm and coordination of motor activity after CE through mini approach was intraoperative traumatization of hepatobiliary zone. These disorders, taking place during 7--10 days after CE through mini approach, demands the correction of treatment in the postoperative period and individual diet recommendations, in comparison with laparoscopic CE.

Key words: cholecystectomy through mini approach, laparoscopic cholecystectomy, motor activity of gastrointestinal tract.

Многолетняя история изучения желчекаменной болезни (ЖКБ) в хирургии, казалось бы, расставила все точки над i: холецистэктомия (ХЭ) по праву признана «золотым стандартом» лечения, а среди различных вариантов предпочтение отдают лапароскопической технике. Главным аргументом в ее пользу считается малая травматичность эндоскопической операции, быстрое восстановление трудоспособности и т.д.

Сторонники открытых операций из минидоступа, оперируя аналогичными фактами, считают их альтернативой лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) при ЖКБ.

По сути, понятие «малая травматичность ХЭ» в хирургии связано с травмой передней брюшной стенки: чем меньше разрез, тем меньше травма. В этом смысле оба варианта ХЭ практически равноценны. Но нельзя упускать из вида и различные интраабдоминальные манипуляции при удалении желчного пузыря, влияние которых на «тяжесть» хирургического вмешательства практически не изучено.

Нами было принято решение выступить в этом давнем хирургическом диалоге с независимой экспертизой, основанной на изучении влияния «открытой» холецистэктомии (ОХЭ) из мини-доступа и ЛХЭ на моторику органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно двенадцатиперстной кишки (ДПК). Это исследование было частью программы изучения синдрома нарушенного пищеварения при ЖКБ.

ДПК в силу анатомо-физиологических особенностей является своеобразным перекрестком, где встречаются пищеварительные пути желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы. Функциональное единство органов, связанных с ДПК, позволило академику А.М. Уголеву назвать их единой гастродуоденогепатопанкреатической системой, а ДПК в силу особой роли в этой системе «гипофизом ЖКТ» [1--4].

В ДПК сосредоточено большое количество эндокриноцитов, которые вместе с клетками желудка, поджелудочной железы, печени и других отделов кишечника дирижируют наисложнейшим пищеварительным «оркестром» [3, 5, 6]. Таким образом, ДПК является своеобразным модулем, который осуществляет непосредственный переход от желудочного пищеварения к кишечному и регулирует многочисленные пищеварительные функции тонкой кишки, печени и поджелудочной железы. В связи с этим даже минимальные нарушения моторной активности ДПК отражаются на желчеотделении, внешнесекреторной функции поджелудочной железы и в целом влияют на процессы пищеварения [7].

Моторная активность ДПК, как части тонкой кишки разделяется на 2 вида: а) контрактильная активность в межпищеварительный период -- базисный ритм; б) моторика, наблюдаемая после приема пищи, -- стимулированная моторная активность. Сократительная активность тонкой кишки в покое, в отсутствие стимуляции, носит фазный характер, циклически и стереотипно повторяется и называется мигрирующим миоэлектрическим комплексом (ММК). Моторная деятельность кишечника в рамках ММК обеспечивает продвижение содержимого тонкой кишки в толстую кишку в межпищеварительный период, для того чтобы провести очищение эпителия от остатков пищи, желчи и пищеварительных соков, слущенных клеток, бактерий, слизи и пр. [8].

Известны три пейсмекера ММК: первый располагается в пилорической части желудка, второй -- в луковице ДПК, третий -- в ее околососочковой зоне. ММК ДПК является продолжением волны интенсивной сократительной активности гладкомышечных элементов, возникшей в теле желудка и движущейся дистально.

ММК состоит из 4 фаз: фазы покоя, фазы нарастающей сократительной активности, фазы ритмических сокращений, фазы последействия. В 71% случаев комплексы, характеризующие третью фазу, зарождаются в желудке, в 28% случаев образуются в ДПК и только в 1% начинаются в тощей кишке. Половина всех ММК распространяются до середины тощей кишки, а дистального отрезка подвздошной кишки достигают лишь около 10% комплексов [9].

Циклическая активность ММК индуцируемого в ДПК находится в тесной взаимосвязи с функционированием желудка, поджелудочной железы, системы желчеотделения и секреторной активностью самой тонкой кишки. ММК могут нарушаться при гипоксии, острой анемии, ишемии, механическом раздражении, после лапаротомии.

Помимо влияния ММК на моторику органов ЖКТ, известна связь моторной активности этих органов с другими важными процессами пищеварения. Так, синхронизация моторики ДПК с системой желчеотделения обеспечивается через систему желчь -- желчные кислоты -- раздражение слизистой оболочки ДПК -- выделение мотилина -- индукция ММК. При перфузии желчными кислотами полости ДПК, очищенной предварительно от желчи, возрастает уровень мотилина и индуцируется ММК. Это объясняет феномен развития гипомоторной дискинезии кишечника при любых холестатических процессах, в том числе функциональных [5, 7].

Циклический выход желчи в ДПК в межпищеварительном периоде и опорожнение желчного пузыря после приема пищи являются результатом рефлекторной взаимосвязи всех органов гастрогепатопанкреатодуоденальной зоны. После удаления желчного пузыря при ЖКБ периодическое отделение желчи в межпищеварительный период сохраняется, интенсивность отделения желчи в базальную фазу тесно связана с активностью ММК. Пик выделения желчи наблюдается при достижении ММК подвздошной кишки. Этот феномен связан с рефлекторным воздействием на желчеобразование в печени желчных кислот (кишечно-печеночная циркуляция желчных кислот) и моторику желчных путей с рецепторной зоны илеоцекальной области [7, 10].

Таким образом, изменения моторики органов ЖКТ после ХЭ при ЖКБ способны в значительной мере повлиять на выделение желчи из печени во время пищеварения и в межпищеварительном периоде и явиться причиной развития синдрома нарушенного пищеварения.

Особую актуальность в связи с этим приобретают неинвазивные и нетравматичные методы диагностики изменений моторики ЖКТ, к которым в первую очередь относится электрогастроэнтерография (ЭГЭГ).

Метод периферической ЭГЭГ, при котором регистрация сигнала различных отделов ЖКТ, как и при ЭКГ, производится с конечностей, был разработан В.Г. Ребровым (1975). Автор использовал постоянство частоты гладкомышечных сокращений в различных отделах ЖКТ [11, 12].

Периферическая ЭГЭГ позволяет оценить биоэлектрическую активность желудка, ДПК и других отделов ЖКТ. Метод основан на регистрации изменений электрического потенциала от органов ЖКТ. В состоянии покоя гладкие мышечные клетки, как и клетки сердечной мышцы или скелетных мышц, имеют мембранный потенциал покоя, благодаря градиенту концентрации ионов по обе стороны клеточной мембраны [13].

Периодические изменения мембранного потенциала получили название медленных волн, или трансмембранного потенциала покоя. Под трансмембранным потенциалом покоя понимают разность потенциалов, существующую между внутри- и внеклеточной средой в отсутствие изменений электрической активности. Величина трансмембранного потенциала колеблется от 20 до 90 мВ. Медленные электрические волны представляют собой периодические фазы деполяризации и реполяризации мембран гладких мышечных клеток. Для регистрации электрической активности различных отделов ЖКТ используются высокочувствительные усилители с полосой пропускания низких частот (от 0 до 1 Гц) при режиме усиления постоянного тока, что позволяет устранять помехи, вносимые в сигнал высокочастотными потенциалами других органов. Для обработки получаемых данных применяется метод Фурье, используемый для обсчета нелинейных биологических сигналов. По графику спектрограммы и цифровым данным, полученным после обработки сигнала, оцениваются уровень электрической активности желудка и ДПК, тощей, подвздошной, и толстой кишки, ритмичность сокращений и координированность моторной активности этих органов [11, 14]. В желудке медленные волны генерируются миогенным пейсмекером, располагающимся в области тела желудка. Медленные волны возникают с достаточно постоянной для каждого отдела ЖКТ частотой.

В кишечнике существует проксимальнодистальный градиент частот медленных волн, т.е. максимальная частота наблюдается в ДПК и начальном отделе тощей кишки, в дистальном направлении частота уменьшается. Медленные волны сами по себе не вызывают мышечного сокращения. Сокращение гладкомышечной ткани возникает при появлении на плате медленных волн быстрых электрических осцилляций, потенциалов действия [6, 11, 13].

Важно отметить, что частота медленных электрических волн определяет максимально возможную частоту сокращений гладких мышц ЖКТ. Вне пищеварения биоэлектрическая активность ЖКТ характеризуется наличием фаз относительного покоя и фаз усиленной активности (голодная перистальтическая активность) [14].

Цель исследования: оценка влияния различных видов ХЭ на моторно-эвакуаторнуюя функцию органов ЖКТ при ЖКБ.

Материал и методы

Обследованы 56 пациентов с ЖКБ, которые были распределены на 2 клинические группы: 1-ю группу составили 29 пациентов, перенесших традиционную ХЭ из минидоступа, во 2-ю группу были включены 27 пациентов, перенесших ЛХЭ. По возрастному и половому составу группы были сопоставимы. Ни в одной из них не было пациентов с приступами острого холецистита и острого панкреатита в анамнезе. Длительность камненосительства, определяемая с момента установления конкрементов в желчном пузыре, достоверно не различалась между группами и составила в среднем 4,5 года.

ХЭ в обеих группах пациентов выполняли в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии. Продолжительность хирургического вмешательства в обеих группах пациентов была одинаковой и составила 60 мин.

Для послеоперационного обезболивания у всех пациентов применяли кетопрофен или кеторолак в комбинации с опиоидным анальгетиком (в первые сутки послеоперационного периода).

Всем пациентам накануне операции, а также через 1, 2 и 3 сут после хирургического вмешательства выполняли периферическую ЭГЭГ с помощью прибора ЭГЭГ-01К (НПО "Исток-система", Фрязино). Регистрацию сигнала осуществляли с накожных электродов, расположенных на коже правого предплечья и нижних конечностях пациента. Участок кожи, на который накладывали электрод, предварительно обезжиривали спиртом и покрывали электропроводной пастой. Исследование проводили после 10--12-часового голода (ночной период). Количественную характеристику сократительной активности желудка и кишечника получали путем количественной оценки пиковой электрической активности этих органов. Для оценки моторики ЖКТ использовали следующие показатели [13]:

1. процентный вклад частотного спектра каждого отдела ЖКТ в суммарный спектр, так как процентное соотношение является постоянной величиной и более точно характеризует электрическую активность различных отделов ЖКТ;

2. ритмичность работы органов ЖКТ оценивали по коэффициенту ритмичности (Критм.), который представляет собой отношение длины огибающей спектра кривой к длине участка спектра обследуемого отдела;

3. коэффициент соотношения, представляющий собой отношение величины электрической активности вышележащего отдела к нижележащему и характеризующий координированность моторной активности различных органов. В норме координированность моторики представлена следующим соотношением: желудок > ДПК > тощая кишка > подвздошная кишка > толстая кишка, т.е., электрическая активность убывает от желудка к толстой кишке.

Таким образом, моторная функция объективно может быть охарактеризована величинами 3 основных показателей: ритмичностью сокращений, определяемой значением коэффициента ритмичности; координированностью работы между различными отделами ЖКТ, оцениваемой по величине коэффициента соотношения и электрической активностью, представленной процентным вкладом каждого органа в суммарную электрическую активность ЖКТ.

Результаты и обсуждение

Согласно результатам анализа ЭГЭГ в обеих группах пациентов до операции электрическая активность всех отделов ЖКТ была в пределах нормы и не различалась между группами (табл. 1).

Через 1 сут после операции у пациентов 1-й группы электрическая активность желудка уменьшилась на 54,5% от исходных значений и составила 9,31±3,18 мВ, ДПК -- на 83% (0,32±0,9мВ), тощей и подвздошной кишки, напротив, увеличилась на 181 и 174% соответственно (р1=р2<0,05). Мощность импульсов, проводимых по толстой кишке, уменьшилась на 20%. После ЛХЭ во 2-й группе пациентов электрическая активность органов ЖКТ практически не изменилась и не достоверно отличалась от дооперационной (см. табл. 1 и рис. 1--4).

Через 2 сут после операции в 1-й группе пациентов отмечено восстановление до исходных значений электрической активности толстой и подвздошной кишки, обращала на себя внимание сохраняющаяся депрессия электрической активности желудка, ДПК и тощей кишки. Во 2-й группе пациентов патологических изменений исследованных величин во всех отделах ЖКТ не установлено.

Через 3 сут после хирургического вмешательства в 1-й группе пациентов зарегистрированы нормализация электрической активности желудка, тонкой и толстой кишок и сохраняющееся снижение активности ДПК. Во 2-й группе пациентов активность органов ЖКТ по искомой величине не изменилась по сравнению с предыдущим этапом исследования и нормальными значениями.

Следует отметить, что у 14 (48,3%) пациентов 1-й группы активность ДПК восстановилась через 5 сут после операции, у 7 (24,2%) -- через 7 сут, а у 8 (27,5%) -- только через 10 сут после.

По данным оценки ритмичности органов ЖКТ после ХЭ, до операции в обеих группах пациентов величина Критм. была в пределах нормы (табл. 2). Через 1 сут после операции у пациентов 1-й группы Критм. желудка снизился на 43%, тощей кишки -- на 42%) (рис. 5 и 7), подвздошной кишки на 54%, толстой кишки -- на 69% (p1-- p4<0,05). Критм. ДПК, напротив, увеличился в 4,2 раза, что на фоне достоверного снижения ее электрической активности является достоверным признаком дизритмии, обусловленной травматизацией ДПК во время интраабдоминальных хирургических манипуляций при удалении желчного пузыря (см. рис. 5). Во 2-й группе пациентов через 1 сут после операции отмечалось недостоверное увеличение Критм. желудка и кишечника при практически неизменившихся значениях Критм. ДПК (см. табл. 2; рис. 6, 8).

Таблица 1. Электрическая активность органов ЖКТ при хирургическом лечении ЖКБ (%)

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: ЖКТ -- желудочно-кишечный тракт; ЖКБ -- желчно-каменная болезнь; ОХЭ -- открытая холецистэктомия; ЛХЭ -- лапароскопическая холецистэктомия; п/о -- после операции; ДПК -- двенадцатиперстная кишка. * -- различия достоверны по сравнению с дооперационными значениями.

Рис. 1. Электрическая активность двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки при открытой холецистэктомии

Рис. 2. Электрическая активность двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки при лапароскопической холецистэктомии

Рис. 3. Электрическая активность желудка и толстой кишки при открытой холецистэктомии

Рис. 4. Электрическая активность желудка и толстой кишки при лапароскопической холецистэктомии

Через 2 сут значения Критм. в обеих группах оперированных пациентов не изменились, однако отмечено снижение Критм. ДПК в 1-й группе на 33% по сравнению с предыдущими показателями. Этот факт при увеличенной электрической активности органа можно отнести к признакам восстановления эффективности сокращений органа.

С позиции рассматриваемого показателя 3-и сутки послеоперационного периода в 1-й группе пациентов можно расценивать как период сохраняющейся сниженной ритмической активности всех отделов ЖКТ, кроме ДПК, а во 2-й группе -- как не отличающийся от дооперационных параметров.

Таким образом, ОХЭ из мини-доступа оказывает более негативное влияние на ритмическую активность органов ЖКТ. Манипуляции, проводимые во время подобного вмешательства, вызывают раздражение ДПК и подавляют активность расположенных в ее стенке пейсмекеров, что сказывается в последующем на ритмичности всех нижележащих отделов кишечника [7, 8, 15].

Установленные при ЭГЭГ изменения электрической активности органов ЖКТ и нарушение их ритмичности после ОХЭ подтвердили данные исследования координированности моторики ЖКТ (табл. 3, рис 9--11). В 1-й группе пациентов через 1 сут после ХЭ отмечено достоверное увеличение Ккоордин.. желудка, тощей и подвздошной кишки и уменьшение Ккоордин. ДПК (р1-- р4>0,05). Изменение нормального соотношения Ккоордин. желудок > ДПК > тощая кишка > подвздошная кишка > толстая кишка в виде желудок > ДПК > тощая кишка > подвздошная кишка > толстая кишка в 1--3-и сутки после операции следует относить к выраженным нарушениям работы МАК ДПК вследствие снижения величины, нарушения ритмичности и координи-рованности электрических импульсов органа. Нормализация Ккоордин. ДПК в этой группе установлена у 12 (41%) пациентов через 7 сут после ХЭ, у 17 (59%) пациентов -- через 8--12 сут.

Таблица 2. Ритмичность моторики органов ЖКТ при хирургическом лечении ЖКБ (Критм)

Рис. 5. Ритмичность моторики двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки при открытой холецистэктомии

Рис. 6. Ритмичность моторики двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки при лапароскопической холецистэктомии

Рис. 7. Ритмичность моторики желудка и толстой кишки при открытой холецистэктомии

Рис. 8. Ритмичность моторики желудка и толстой кишки при лапароскопической холецистэктомии

Рис. 9. Координированность моторной активности двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки при открытой холецистэктомии

Рис. 10. Координированность моторной активности двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки при лапароскопической холецистэктомии

Негативными последствиями этих нарушений могут быть изменения транспорта желчи из печени в кишечник во время пищеварения, рефлюкс желчи в желудок в межпищеварительный период и парез кишечника в первые 3--5-е сутки послеоперационного периода. Эти обстоятельства необходимо учитывать при ведении пациентов после ОХЭ.

Таблица 3. Координированность моторной активности органов ЖКТ при хирургическом лечении ЖКБ (Критм)

Рис. 11. Координированность моторной активности желудка и толстой кишки при открытой (ОХЭ) и лапароскопической (ЛХЭ) холецистэктомии

После ЛХЭ изменений Ккоордин.. и соотношения координированной деятельности органов ЖКТ не установлено.

В качестве резюме необходимо отметить, что минимальная травматизация передней брюшной стенки при ОХЭ не является показателем минимальной инвазивности операции в целом. Результаты ЭГЭГ позволяют считать ЛХЭ более щадящим и, если возможно такое сравнение, «физиологичным» вмешательством с минимальным негативным влиянием на моторику ДПК и других органов ЖКТ в послеоперационном периоде. В этой связи при равных условиях и возможностях предпочтение при хирургическом лечении больных ЖКБ следует отдавать именно ЛХЭ.

Выводы

1. Открытая холецистэктомия из мини-доступа при желчнокаменной болезни является более травматичным хирургическим вмешательством по сравнению с лапароскопическим удалением желчного пузыря.

2. Интраоперационная травматизация органов гепатобилиарной зоны во время открытой холецистэктомии из мини-доступа в послеоперационном периоде является главной причиной достоверного снижения электрической активности органов желудочно-кишечного тракта, нарушений ритма и координированности их моторики.

3. Сохраняющиеся в течение 7--10 сут после открытой холецистэктомии нарушения моторики желудочно-кишечного тракта обусловливают необходимость коррекции ведения послеоперационного периода и индивидуальных рекомендаций относительно диеты.

Литература

1. Уголев А.М. Трофология -- новая междисциплинарная наука. Вестник АН СССР 1980; 1: 50_--61.

2. Уголев А.М. Естественные технологии биологических систем. Л: Наука 1987; 347.

3. Уголев А.М. Концепция универсальных функциональных блоков и дальнейшее развитие учений о биосфере, экосистемах и биологических адаптациях. Журн эвол физиол и биохим 1990; 26: 4: 441--454.

4. Уголев А.М. Теория адекватного питания и трофология. Ст-Петербург: Наука 1991; 271.

5. Авдеев В.Г. Дискинезия двенадцатиперстной кишки и хронический дуоденит. Рук- по гастроэнтерологии в 3 томах. Под ред. Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева. М 1995; 3: 350--359.

6. Климов П.К., Барашкова Г.М. Физиология желудка: механизмы регуляции. Л: Наука 1991; 57--69.

7. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. Рук-во для врачей. М: Медицина 2000; 632.

8. Устинов В.Н. Конфигурация биопотенциалов гладких мышц желудка и двенадцатиперстной кишки. Физиол журнал 1974; 60: 6: 961--970.

9. Климов П.К., Устинов В.Н. Биоэлектрическая активность гладких мышц пищеварительного тракта и ее связь с сократительной деятельностью. Успехи физиол наук. 1973; 4: 4: 3--33.

10. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М: Медицина 2002; 424.

11. Ребров В.Г. Спектральный анализ потенциалов желудка и кишечника с поверхности тела. В.Г. Ребров, Г.И. Кулагина. Сов мед 1991; 2: 21--23.

12. Ребров В.Г. Диагностическое значение электрогастронрафии при заболеваниях гастродуоденальной системы: Автореф. дис. канд. мед. наук. М 1975.

13. Собакин М.А. Физиологические поля желудка. Новосибирск: Наука 1978; 3--33.

14. Закиров Д.Б. Оценка моторно-эвакуаторной функции органов ЖКТ у хирургических больных: Автореф. дис. канд. мед. наук. М 1994.

15. Cheli R., Nicolo G., Bovero E. et. al. Epidemiology and etiology of «au-tonomous» nonspecific duodenitis. J Clin Gastroenterol 1994; 18: 3: 200--205.

Размещено на Allbest.ru