Острые лейкозы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Острые лейкозы

Представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови - гемобластозов, которые характеризуются первичным поражением костного мозга морфологически незрелыми кроветворными (бластными) клетками с вытеснением нормальных элементов и инфильтрацией бластами различных тканей и органов. Острый лейкоз довольно редкое заболевание и составляет лишь 3% злокачественных опухолей человека. Однако среди гемобластозов он занимает одно из первых мест по частоте встречаемости. Заболеваемость составляет в среднем 5 случаев на 100 000 населения в год. В 75% случаев острый лейкоз диагностируется у взрослых.

Дебют этого заболевания может быть острым, однако нередко диагноз устанавливают случайно при профилактических осмотрах или при госпитализации по другой причине. У пожилых пациентов часто на фоне анемизации появляется или усугубляется стенокардия, возникают нарушения ритма сердца, в связи с чем их госпитализируют в кардиологическое отделение. В дебюте острого лейкоза может быть гиперплазия десен, по поводу которой пациенты длительно лечатся у стоматологов. Возможно, и развитие неврологической симптоматики. В связи с вышесказанным изучение этой темы актуально для врачей любой специальности.

Патогенез. Острый лейкоз является следствием повреждения (мутации) в генетическом материале стволовой клетки - предшественницы всех ростков гемопоэза. В настоящее время обнаружена взаимосвязь между аберрациями хромосом, наблюдаемыми с большой частотой и постоянством при некоторых формах опухолей у человека, и онкогенными эффектами. Сделаны важные открытия, свидетельствующие о том, что специфические транслокации хромосом могут привести к злокачественному росту в результате активации нормальных клеточных генов. У человека определена хромосомная локализация свыше двух десятков генов, которые можно назвать онкогенами, так как их активация является причиной развития специфических опухолей, связанных с мутациями и перестройками хромосом. Наблюдается четкое совпадение между локализацией онкогенов в хромосомах и точками разрывов хромосом, вовлеченных в перестройки при некоторых типах лейкозов.

Хромосомные повреждения гемопоэтических стволовых клеток вызывают клональный рост, означающий, что потомство одной мутировавшей клетки несет в себе все признаки ее мутации. Бластные клетки самовозобновляются, но не дифференцируются до зрелых форм как в норме, что приводит к быстрой замене нормальных гемопоэтических элементов костного мозга.

Гемобластозы объединяет ряд общих черт, относящихся к категории первичных механизмов патогенеза:

«Системность» поражения, обусловленная ранним метастазированием опухолевых клеток в органы кроветворения.

Клоновое происхождение.

Опухолевая прогрессия - качественные изменения в поведении и морфологии опухолевых клеток по мере развития заболевания, возникающие в результате повышенной изменчивости их генетического аппарата. Опухолевая прогрессия характеризуется следующими признаками:

гемобластозы в своем развитии проходят две стадии: моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую - появление в рамках первоначального опухолевого клона новых мутантных субклонов (злокачественную);

угнетение нормального кроветворения и в первую очередь ростка, послужившего источником опухолевого роста;

опухолевые клетки могут терять ферментную специфичность цитоплазматических включений и становиться морфологически и цитохимически неидентифицируемыми;

форма ядра и цитоплазмы бластных клеток претерпевает скачкообразные или постепенные изменения от круглой к неправильной и большей по площади;

в условиях современной цитостатической терапии появление резистентности опухоли к ранее эффективному лечению означает качественно новый этап ее развития

Клиническая картина острых лекозов обусловлена замещением нормальной гемопоэтической ткани опухолевыми клетками, что проявляется угнетением трех ростков кроветворения - эритроидного, тромбоцитарного и лейкоцитарного, инфильтрацией бластами различных органов и продукцией различных цитокинов.

Анемический синдром

Синдром инфекционных осложнений - лихорадка, язвенно-некротические поражения (ЖКТ, миндалин), пневмонии и другие.

Геморрагический синдром - от петехиальных высыпаний до тяжелых кровотечений

Гиперпластический синдром:

увеличение периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, гиперплазия десен

Болевой синдром - боли в костях, суставах.

Особого внимания заслуживают внекостномозговые проявления острого лейкоза:

1. Нейролейкемия

Ее возникновение обусловлено метастазированием лейкозных клеток в паутинную и мягкую оболочки головного и спинного мозга у 50% больных, что проявляется менингеальным синдромом: тошнота, рвота, головная боль, ригидность затылочных мышц.

В ряде случаев наблюдается лейкозная инфильтрация периферических и черепных нервов с разнообразными двигательными и чувствительными нарушениями или

обнаруживается очаговое поражение вещества головного мозга (интратумор).

Отсутствие клинических проявлений нейролейкемии не означает отсутствие лейкозного поражения оболочек.

2. Поражение кожи - лейкемиды - розовые или светло-коричневые уплотнения, возвышающиеся над кожей.

3. Десен - гиперемированы с участками кровоизлияний, нависают над зубами

4. Инфильтрация печени - увеличенная, безболезненная

4. Яичек - увеличение, уплотнение

6.Почек - признаки почечной недостаточности

7.Миокарда - признаки сердечной недостаточности

8.Пневмонит - сухой кашель, повышение температуры, одышка

Анамнез. В большинстве случаев конкретная причина возникновения острого лейкоза остается неизвестной. Однако существует несколько предрасполагающих факторов, которые значительно увеличивают риск развития этого заболевания:

Вирусы - РНК-ретровирусы, ДНК-вирус Эпштейна-Барр

Ионизирующая радиация

Курение

Химическое воздействие - бензол

Цитостатические препараты

Наследственные и врожденные заболевания - синдром Дауна, врожденный агранулоцитоз, анемия Фанкони и другие.

В связи с тем, что при мутации стволовой клетки могут повреждаться как миелоидный, так и лимфоидный ростки кроветворения, согласно иммунологической классификации, выделяют:

1. Острые лимфобластные лейкозы:

а) В-клеточный

б) Т-клеточный

в) Недифференцируемый или ни Т, ни В-ОЛЛ

2. Острые нелимфобластные лейкозы, согласно франко-американско-британской (FAB) классификации, делятся на:

М₀ - острый миелобластный недифференцированный лейкоз

М₁ - острый миелобластный лейкоз без созревания

М₂ - острый миелобластный лейкоз с созреванием

М₃ - острый проимелоцитарный лейкоз

М₄ - острый миеломонобластный лейкоз

М₅ - острый монобластный лейкоз

М₆ - острый эритробластный лейкоз (эритромиелоз)

М₇ - острый мегакариобластный лейкоз

Среднее соотношение миелоидных и лимфоидных лейкозов составляет 6:1. Тем не менее в детском возрасте в 80-90% случаев отмечаются лимфобластные формы, а после 40 лет наблюдается обратное соотношение - у 80% больных выявляется миелоидный вариант заболевания.

Стадии острого лейкоза.

Развернутая (дебют, манифестация) - выраженное угнетение нормального кроветворения, высокий бластоз костного мозга. Клиническая манифестация опухоли происходит тогда, когда ее масса составляет 10¹² клеток.

Терминальная - прогрессирование заболевания, несмотря на цитостатическую терапию на фоне полного угнетения всех ростков кроветворения.

острый лейкоз

Особенности некоторых видов лейкоза

Острый плазмобластный лейкоз

Представляет собой редкое заболевание и чаще всего диагностируется в качестве последнего этапа опухолевой прогрессии у больных множественной миеломой. В костном мозге определяется большое количество плазмобластов и уродливых плазматических клеток

Острый промиелоцитарный лейкоз

Встречается в 10% случаев миелоидных лейкозов. Для него характерна особая морфология бластных клеток, содержащих обильную крупную зернистость, тяжелый геморрагический синдром и быстрота течения. Название промиелоцитарный лейкоз получил из-за внешнего сходства опухолевых клеток с промиелоцитами. Именно с промиелоцитарным лейкозом связано одно из самых принципиальных и значительных открытий в области биологии лейкозов в последние 10 лет: обнаружение эффекта дифференцировки бластных клеток промиелоцитарного лейкоза под воздействием дериватов ретиноевой кислоты - 13-цис-ретиноевой, полностью трансретиноевой (ATRA), 9-цис ретиноевой кислот. Было доказано, что без химиотерапии, только при использовании ATRA достигается полная ремиссия, быстро купируются геморрагический и ДВС-синдром.

Острый эритромиелоз

В анамнезе больных этих лейкозом нередко лучевая или химиотерапия: эта форма острого лейкоза чаще других описывается в качестве вторичного у лиц, больных лимфогранулематозом, миеломной болезнью, эритремией. В отличие от предыдущих форм острого лейкоза, где диагностика основывается на обнаружении в пунктате костного мозга атипических бластных клеток, при остром эритромиелозе пунктат часто сам по себе становится загадкой. Для этого заболевания характерно резкое увеличение содержания клеток красного ряда в костном мозге. Такая картина встречается при гемолитических и В-12-дефицитной анемии, при неэффективном эритропоэзе любой природы (т.е. гемолизе эритрокариоцитов). В отличие от других форм острого лейкоза, при остром эритромиелозе дифференцировка опухолевых клеток красного ряда происходит нередко до стадии полихроматофильных и оксифильных эритрокариоцитов или до эритроцитов. Однако наряду с клетками красного ряда, иногда атипичными, многоядерными, в костном мозге, а позже и в крови появляются бластные элементы. Если наблюдается выраженное угнетение нормальных ростков кроветворения, а в костном мозге - обилие уродливых эритрокариоцитов и много атипичных недифференцированных бластных клеток или миелобластов, то диагноз острого эритромиелоза становится очевидным. Исследование хромосомного аппарата клеток костного мозга может оказать существенную помощь в диагностике эритромиелоза: при обнаружении в клетках красного ряда анеуплоидного клона. Цитохимической особенностью эритромиелоза служит PAS-положительная субстанция в цитоплазме ядросодержащих клеток красного ряда, в частности эритрокариоцитов, хотя этот признак неспецифичен для лейкозного процесса.

Алгоритм неотложной помощи при отеке Квинке

1. При снижении АД -- подкожно вводят 0,1-0,5 мл 0,1% раствора адреналина;

При асфиксии (отек слизистой оболочки дыхательных путей) инъекции адреналина;

2. Гормональная терапия: глюкокортикоиды (преднизолон 60--90 мг в/м или в/в; дексазон 8--12 мг в/в;)

3. Десенсибилизирующее лечение: антигистаминные средства (супрастин 2% -- 2,0 в/м, Кларитин, Зиртек, Эриус, Телфаст).

4. Мочегонные препараты: лазикс 40--80 мг в/в стуйно в 10--20 мл физиологического раствора;

5. Препараты ингибиторы протеаз: контрикал -- 30000 ЕД в/в в 300 мл физиологического раствора, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% -- 200 мл в/в капельно, затем -- по 100 мл через 4 часа или по 4 г per os 4--5 раз в день до полного купирования реакции;

6. Дезинтоксикационная терапия - гемосорбция, энтеросорбция;

7. Госпитализация в аллергологическое отделение.

Алгоритм оказания помощи при анафилактическом шоке

1. Прекращение дальнейшего поступления возбудителя анафилактического шока.

· если анафилактический шок возник на введение лекарственного вещества, прекратить инъекцию (если шок наступил при внутривенном введении, то иглу не вынимают);

· если лекарство вводилось в руку или ногу, необходимо наложить жгут выше места введения;

· если реакция возникла на укус - по возможности удалить жало насекомого;

· при закапывании глаз лекарством-аллергеном, промыть глаза проточной водой и закапать адреналином (0,1%) или 1% раствором гидрокортизона;

· при закапывании в нос капель-аллергенов, применять те же средства для носа;

· если аллерген поступил в организм через рот, если позволяет состояние пострадавшего, промыть желудок.

2. Оценка состояния с целью выявления угрожающих жизни факторов.

Если пострадавший разговаривает или находится в сознании, его дыхательные пути свободны, если он в бессознательном состоянии, необходимо обратить внимание на экскурсию грудной клетки и определить пульс на боковой поверхности шеи в области сонной артерии. Если пульса нет, начинать сердечно-легочную реанимацию.

3. Введение адреналина.

В точку введения аллергена (через оставленную иглу в вене) и вокруг немедленно ввести 0,1% раствор адреналина (0,5-1 мл, разведенного в 3-5 мл изотонического раствора натрия хлорида). Адреналин восстанавливает проходимость дыхательных путей, сужает сосуды и стимулирует работу сердца.

4. Доступ воздуха.

Больному обеспечить доступ воздуха, если это необходимо надо расстегнуть верхние пуговицы и ослабить стесняющую одежду.

5. Правильное положение.

Если пострадавший в сознании, надо его посадить с целью облегчения дыхания. Если пострадавший без сознания, ему необходимо придать устойчивое положение на левом боку для профилактики западания языка и аспирации рвотных масс:

· положить ладонь его верхней руки под подбородок, чтобы поддержать голову;

· согнуть его ногу, которая находится сверху, в бедре и колене, чтобы тело не перекатывалось;

· по возможности подложить под спину пострадавшего от лопаток до таза высокий и широкий мягкий валик из одежды, скатанных одеял и т.д.;

· некоторые авторы рекомендуют руку пострадавшего, которая находится снизу, в выпрямленном положении занести за его спину, но в таком положении эта рука может находиться не более часа.

6. Холод и тепло.

Надо согреть пострадавшего, укрыв его подручными вещами и обложить, по возможности, грелками. К месту инъекции или укуса приложить холодный компресс или пузырь со льдом.

7. Обязательная противошоковая терапия.

· ввести адреналин повторно, если артериальное давление через 10 минут не повышается;

· ввести преднизолон, обладающий мощным противоаллергическим действием;

· применить димедрол или другой антигистаминный препарат;

8. Симптоматическая терапия.

· эуфиллин как бронхолитическое средство при бронхоспазме,

· сердечные гликозиды и диуретики при сердечной недостаточности,

· мочегонные для профилактики отека мозга и легких,

· при церебральной форме заболевания - противосудорожные препараты,

9. Оценка состояния с целью выявления неугрожающих жизни факторов.

Повторный осмотр пострадавшего, контроль за пульсом, дыханием, артериальным давлением. После улучшения состояния попросите пациента ответить на вопрос «что у Вас болит?», «что произошло и что послужило причиной шока?»

10. Госпитализация пострадавшего.

При отсутствии эффекта от действий необходимо аккуратно транспортировать пациента в медицинское учреждение.

Помните!

1. От быстроты оказания медицинской помощи и правильного алгоритма действия при анафилактическом шоке зависит жизнь человека!

2. Лица, перенесшие анафилактический шок, должны находиться на постоянном диспансерном учете у аллерголога

Показания к госпитализации

При генерализованной крапивнице, отёке Квинке все пациенты должны быть госпитализированы для дальнейшего лечения и/или наблюдения из-за угрозы развития поздней фазы острой аллергической реакции.

Размещено на Allbest.ru