Неотложная помощь

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вопрос 1. Неотложная помощь при переломе костей таза, верхних и нижних конечностей

неотложный помощь травма перелом

Перелом костей таза.

Симптоматика переломов костей таза определяется их локализацией и характером, а также сопутствующими повреждениями.

Опорные диагностические симптомы: ¦ симптом Вернеля - усиление боли в области перелома при сдавлении гребней подвздошных костей в поперечном направлении; ¦симптом Габая - при переломе дна вертлужной впадины пострадавший поддерживает здоровой ногой поврежденную конечность; ¦симптом Ларрея - усиление боли при растяжении таза за гребни подвздошных костей; ¦симптом Мыша - боль в месте перелома при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бугру.

Неотложная помощь:

Обезболивание в зависимости от предполагаемого перелома: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трамадол (трамал) 5% 2 мл или морфин 1% 1 мл в/м или в/в.

Иммобилизация таза с помощью вакуумного иммобилизационного матраца. При использовании жестких (непрогибающихся) носилок: придание пострадавшему положения Волковича (поза лягушки) с подложенным под оба коленных сустава плотных валиков высотой 50-60 см каждый.

Перелом костей верхних конечностей.

Перелом плеча: ¦ обезболивание: морфин 1% 1 мл или трамадол (трамал) 5% 2 мл в/м или в/в; ¦шинирование. Перелом костей предплечья, кисти: ¦ обезболивание: трамадол (трамал) 5% 2 мл или кеторолак (кеторол) 3% 1 мл в/м или в/в; ¦шинирование.

Перелом костей нижних конечностей.

Перелом диафиза бедра: ¦ обезболивание: морфин 1% 1 мл или трамадол (трамал) 5% 2 мл в/м или в/в; ¦ иммобилизация с помощью транспортных шин или вакуумного иммобилизационного матраца. Перелом диафиза костей голени: ¦ обезболивание: морфин 1% 1 мл или трамадол (трамал) 5% 2 мл в/м или в/в; ¦ иммобилизация с помощью транспортных шин или вакуумного иммобилизационного матраца. Переломы наружной или внутренней лодышки, костей стопы: ¦ обезболивание: трамадол (трамал) 5% 2 мл или кеторолак (кеторол) 3% 1 мл в/м или в/в; ¦шинирование.

Вопрос 2. Неотложная помощь при черепно-мозговых травмах

Черепно-мозговая травма - травма костей черепа и его содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов).

Классификация:

I степень - лёгкая: сотрясение, ушиб головного мозга лёгкой степени. Клиника: пациент в сознании. Ориентация не нарушена. Очаговой неврологической симптоматики нет. ШКГ 13-15 баллов.

II степень - средняя тяжесть: ушиб головного мозга средней степени тяжести. Клиника: пациент в сознании, очаговая неврологическая симптоматика, снижен уровень сознания. ШКГ 9-12 баллов.

III степень - тяжёлая: ушиб головного мозга тяжёлой степени, сдавление мозга. Клиника: уровень сознания снижен. Команды не выполняет. ШКГ менее 9-12 баллов.

IV степень - запредельная кома.

Характер повреждения:

Закрытая: травма без повреждений мягких тканей головы; раны, не проникающие глубже апоневроза; переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих тканей и апоневроза.

Открытая: раны мягкий тканей головы с повреждением апоневроза, перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением, назальной и ушной ликвореи.

Проникающая: с повреждением твёрдой мозговой оболочки.

Непроникающая: без повреждения твёрдой мозговой оболочки.

Диффузные формы: ¦сотрясение головного мозга, как правило, развивается вследствие тупой травмы головы и проявляется преходящей симптоматикой в виде тошноты, рвоты, спутанности сознания, кратковременной потери сознания, головокружения или амнезии; ¦ ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени.

Локальные формы: ¦сдавление головного мозга возникает как результат внутричерепной гематомы или дислокации структур головного мозга вследствие изменения их взаиморасположения при повышении внутричерепного давления; ¦эпидуральная гематома; ¦субдуральная гематома; ¦внутримозговая гематома.

Опорные диагностические признаки сотрясения головного мозга: факт травмы, утрата сознания до 15 минут, амнезия, общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота), вестибулярные нарушения (нистагм, неустойчивость в позе Ромберга, промахивание при выполнении пальценосовой пробы).

Опорные диагностические признаки ушиба головного мозга: длительная утрата сознания с последующим медленным восстановлением, выраженная общемозговая симптоматика и вестибулярные нарушения, наличие очаговой неврологической симптоматики (снижение мышечного тонуса, снижение чувствительности).

Опорные диагностические признаки сдавления головного мозга: ?светлый промежуток? (промежуток времени после травмы, предшествующий быстрому повторному нарушению сознания); брадикардия; повышение АД; расширение зрачка на стороне гематомы с развитием анизокории; гемипарез на стороне, противоположной гематоме.

Сиптомы: ¦ Симптом Бэттла -- кровоизлияние в кожу сосцевидного отростка височной кости.¦ Симптом очков -- кровоизлияние в периорбитальную клетчатку.¦ Симптомы повышения внутричерепного давления: рефлекс Кушинга (артериальная гипертензия, брадикардия, гипопноэ -- уменьшение амплитуды и частоты дыхания).

Неотложная помощь:

1. Выполнение жизненно важных лечебных мероприятий: ¦ купирование судорог: диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2-4 мл или мидозолам (дормикум) 0,5 % 1-3 мл в/в; ¦восстановление проходимости ВДП: эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта; ¦ устранение гипоксии: при сатурации менее 90% -- оксигенотерапия (кислород 40-50 об%); остановка наружного кровотечения (при его наличии).

2. Дальнейшая терапия зависит от клинической формы ЧМТ и сопутствующих ей повреждений: кровотечение - этамзилат (дицинон) 12,5% 4-6 мл в/в; артериальная гипотония - р-р Рингера 400-800 мл в/в.

Вопрос 3. Неотложная помощь при травмах грудной клетки

Травма груди -- изолированное или комплексное повреждение целостности кожных покровов, костного каркаса, внутренних органов груди. Выделяют закрытую и открытую (ранения) травму груди. Закрытые ТГК: 1. Изолированные; 2. Комбинированные; 3. Неосложненные; 4. Осложненные (ранние: пневмоторакс, гемоторакс, травматический шок, удушье; поздние: посттравматическая пневмония, посттравматический плеврит и тд). Закрытая ТГК: ¦ ушиб грудной стенки (подкожная и подмышечная гематома, локальная боль, усиливающаяся при дыхании, видимое выпячивание тканей в месте ушиба); ¦ ушиб легкого (деформация и кровоподтеки в месте удара, перелом костных структур, локальная боль, усиливающаяся при дыхании и движении, могут быть мелкопузырчатые хрипы); ¦ ушиб сердца (с ИМ или нет, повреждение каркаса, изменение на ЭКГ). Открытая ТГК: ¦ раны (проникающие, непроникающие; инфицированные, неинфицированные; резаные, рубленые, колотые, размозженные, огнестрельные); ¦ переломы открытые (с кровотечением, с повреждением органов грудной полости, с повреждением органов брюшной полости); ¦ осложнения: пневмоторакс (закрытый, открытый, клапанный), гемоторакс, эмфиземы, различные виды шока, ОДН.

Причины тяжёлых повреждений груди -- транспортные происшествия, промышленные аварии, несчастные случаи, бытовой и криминальный травматизм. Переломы рёбер бывают односторонними, двусторонними, единичными и множественными, одинарными, двойными и даже тройными «створчатыми», осложнёнными и не осложнёнными. Наиболее тяжёлые из них -- двусторонние, множественные «створчатые» и осложнённые переломы. Обращать внимание на жалобы больного, которые указывают на наличие болей на стороне повреждения, усиливающиеся при форсированном дыхании, кашле, смене положения. Необходимо уточнить, имело ли место кровохарканье. При осмотре необходимо особо обращать внимание на окраску кожных покровов (цианоз, акроцианоз свидетельствуют о наличии тяжёлой дыхательной недостаточности). Поведение больного: чаще всего он бывает возбуждён, беспокоен вследствие сильных болей, гипоксии мозга, анемии.

Тканевая эмфизема: клинически это проявляется некоторым выбуханием кожных покровов на груди, шее, лице, реже на передней брюшной стенке, конечностях, мошонке. При надавливании пальцем на этот участок происходит как бы раздавливание воздуха с характерным звуком -- крепитацией.

Повреждение органов средостения: развиваются гематома и эмфизема средостения. Кроме того, на органы средостения оказывают влияние и внутриплевральные осложнения при травма груди: сдавление, смещение, перегиб нервно-сосудистых образований и полостей сердца. Клиника характеризуется сильными болями за грудиной, болями сжимающего характера (часто с иррадиацией в спину), выраженной одышкой, повышенным возбуждением, приступами удушливого кашля, затруднённым глотанием, цианозом, акроцианозом, одутловатость лица, шеи, груди, голос становится сиплым, лицо -- неузнаваемым; веки часто набухшие, замкнутые, с трудом открываются. Дыхание редкое, шумное, поверхностное. Тоны сердца глухие. Функция диафрагмы при тяжёлой травме груди страдает из-за нарушения иннервации при травматических изменениях в диафрагмальных и блуждающих нервах.

Вопрос 4. Неотложная помощь при комах различной этиологии

Кома -- наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Коматозные состояния развиваются по разным причинам, которые можно объединить в четыре группы: ¦ внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.); ¦ гипоксические состояния: при соматической патологии; при нарушениях тканевого дыхания (тканевая гипоксия); о при падении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе; ¦ нарушения обмена веществ; ¦ интоксикации.

Необходимо помнить, что оказание помощи больному при любой коме начинают с проведения базовых мероприятий:

восстановление проходимости верхних дыхательных путей (ВДП);

оценка самостоятельного дыхания и восстановление адекватной вентиляции легких;

предупреждение повреждения спинного мозга в шейном отделе;

оценка гемодинамики и ее стабилизация;

обеспечение надежного венозного доступа;

купирование судорожного синдрома;

купирование рвоты;

нормализация температуры тела.

Алкогольная кома.

При отравлении алкоголем выделяют первичную кому (развивается в первые минуты или часы после употребления алкоголя в связи с его наркотическим действием) и вторичную кому (развивается на высоте экзотоксического шока и полиорганной недостаточности). Нет ни одного патогномоничного симптома алкогольной комы!

Коматозное состояние при отравлении этанолом, как и любая другая кома может иметь 3 стадии: поверхностная, глубокая, запредельная.

Всем больным в алкогольной коме проводят: ЭКГ-исследование (с целью исключения инфаркта миокарда и нарушений сердечного ритма); глюкометрию (с целью исключения гипогликемии и диабетических ком), термометрию.

Неотложная помощь:

Всем больным:

восстановление проходимости ВДП: эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, при гиперсаливации и бронхорее -- атропин 0,1% 0,5 мл в/в;

оксигенотерапия (кислород 40-60 об%);

профилактика рвоты и регургитации (придание пациенту устойчивого бокового положения, прием Селлика, метоклопрамид (церукал) 0,5% 2--4 мл или ондансетрон (зофран) 0,2% 4 мл в/в;

обеспечить надежный венозный доступ;

согревание больного (при необходимости);

катетеризация мочевого пузыря (при острой задержке мочи).

При поверхностной коме:

зондовое промывание желудка (в устойчивом боковом положении!) теплой водой до чистых промывных вод общим объемом 10--12 л (максимально раннее зондовое промывание желудка -- наиболее эффективный метод лечения!);

дезинтоксикационная терапия: декстран 40 (реополиглюкин) 400 мл или реамберин 1,5% 400 мл и/или полиионные растворы (раствор Рингера или его модификации) и глюкоза 5% в/в в общем объеме не менее 1000 мл;

метаболическая терапия: тиамина хлорид (вит. В1) 5% 2 мл в/в, налоксон 0,04% 1 мл в/в, натрия тиосульфат 30% 10 мл в/в, цитофлавин 10 мл в/в;

при гипогликемии -- глюкоза 40% 60 мл (после предварительного введения вит. В1 5% 2 мл).

При глубокой и запредельной коме:

восстановление проходимости ВДП (применяют трубку «Combitube» или ларингеальную маску), при угрозе остановки дыхания -- ВВЛ, при апноэ -- ИВЛ;

зондовое промывание желудка (после интубации трахеи);

дезинтоксикационная и метаболическая терапия, как при поверхностной коме;

коррекция гемодинамики: при коллапсе мезатон 1% 1мл в составе инфузионных растворов, для купирования нарушений ритма сердца -- калия-магния аспарагинат 250 мл в/в медленно.

При восстановлении сознания до умеренного оглушения, при исключении других причин развития комы оставить больного дома под наблюдение родственников, если больной живёт один - актив через 2 часа. При глубокой и запредельной коме -- все больные подлежат госпитализации.

При поверхностной коме:

больные из общественных мест, которые после оказания помощи не могут самостоятельно передвигаться подлежат госпитализации;

больные из общественных мест, которые после оказания помощи могут самостоятельно передвигаться -- передаются сотрудникам полиции;

больные находящиеся дома, у которых после оказания помощи сознание сохраняется на уровне глубокого оглушения, сопора или комы подлежат доставке в стационар.

При отказе -- актив в ЛПУ.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома развивается в результате абсолютного или относительного дефицита инсулина с последующим образованием в организме больного избыточного количества кетоновых тел и развитием ацидоза.

Опорные диагностические признаки: постепенное начало, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, уровень глюкозы крови более 30 ммоль/л.

Неотложная помощь:

Восстановление проходимости ВДП, эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта.

Оксигенотерапия (кислород 40--60 об%).

Обеспечить надежный венозный доступ.

Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 1000 мл в течение первого часа от начала лечения (проведение инфузионной терапии не должно задерживать госпитализацию больного).

Госпитализация на носилках. При отказе -- актив в ЛПУ.

Гипергликемическая гиперосмолярная кома.

Гиперосмолярная кома развивается в результате недостаточной компенсации сахарного диабета, глюкозурии с развитием осмотического диуреза и обезвоживания.

Опорные диагностические признаки: постепенное развитие коматозного состояния, обезвоживания, неврологической симптоматики (судорожный синдром, возможно появление параличей, повышение температуры тела центрального генеза) и высокого уровня гликемии (30--200 ммоль/л).

Неотложная помощь:

Восстановление проходимости ВДП, эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта.

Оксигенотерапия (кислород 40--60 об%).

Обеспечить надежный венозный доступ.

Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 1000 мл в течение первого часа от начала лечения (проведение инфузионной терапии не должно задерживать госпитализацию больного).

Госпитализация на носилках. При отказе -- актив в ЛПУ.

Гипогликемическая кома.

Гипогликемия клинически проявляется при снижении глюкозы крови до 2,8 ммоль/л и более.

Опорные диагностические признаки: быстрое развитие комы, выраженная влажность кожных покровов, гипертонус мышц, клонико-тонические судороги.

при любом изменении поведения у больного СД (немотивированные или неадекватные поступки, спутанность сознания) следует заподозрить гипогликемию;

после купирования гипогликемической комы обязателен ЭКГ-контроль (для исключения ИМ) и внимательный неврологический осмотр (для исключения ОНМК);

при любом случае гипогликемии необходимо исключить отравление инсулином или пероральными противодиабетическими препаратами.

Неотложная помощь:

Обеспечить надежный венозный доступ.

Тиамина хлорид (вит. В1) 5% 2 мл в/в (введение тиамина особенно важно у больных злоупотребляющих алкоголем).

Глюкоза 40% 60 мл в/в (скорость введения не должна превышать 10 мл/ мин).

Если сознание больного не восстанавливается в течение 5-10 минут и/или уровень глюкозы крови сохраняется ниже 5,5 ммоль/л -- повторно ввести в/в 40-60 мл 40% раствора глюкозы (суммарная доза 40% раствора глюкозы не более 120 мл!).

Отсутствие восстановления сознания у больного, несмотря на нормализацию уровня глюкозы крови, может свидетельствовать о развитии церебральной комы (вследствие отека головного мозга на фоне длительной гипогликемии):

восстановление проходимости ВДП, эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, оксигенотерапия (кислород 40--60 об%);

маннитол 20% 200 мл в/в в течение 10 минут, магния сульфат 25% 10 мл, дексаметазон 8 мг (0,4% 2 мл) в/в.

При пероральном отравлении сахароснижающими препаратами -- зондовое промывание желудка с последующим введением энтеросорбента (активированный уголь или полифепан) из расчета 1 г на 1 кг веса больного, а при обращении за медицинской помощью через 6--8 часов после отравления еще и солевого слабительного (магния сульфат 25% 50 мл). После восстановления ясного сознания и уровня гликемии оставить больного дома, передать актив в ЛПУ.

Показания к госпитализации:

если пациент живет один;

повторение гипогликемической комы в течение суток;

отравление сахароснижающими препаратами;

развитие церебральной комы (отсутствие восстановления сознания у больного, несмотря на нормализацию уровня глюкозы крови).

При отказе актив в ЛПУ.

Наркотическая (опиатная) кома.

Опиатная кома -- кома, развившаяся в результате введения токсических доз препаратов опия или препаратов, имитирующих действие опия.

Опорные диагностические признаки: тяжелая острая дыхательная недостаточность (частота дыхательных движений менее 10 в 1 минуту, тотальный цианоз), коматозное состояние, выраженный миоз. Первые 2 признака определяют тяжесть отравления, появление других жизнеугрожающих симптомов и осложнений. В диагностике наркотической комы нужно учитывать молодой возраст пациента (13--25 лет), данные анамнеза и окружающей обстановки, наличие следов в/в инъекций на конечностях («дорожки наркомана»).

Неотложная помощь:

Немедленно обеспечить восстановление проходимости ВДП, начать вспомогательную вентиляцию легких мешком АМБУ, при апноэ ИВЛ с использованием кислорода 100 об% (это позволяет максимально быстро уменьшить гипоксию тканей и предотвратить повреждение коры головного мозга!).

Антидотная терапия: налоксон 0,04% 2 мл в/в каждые 2--3 минуты до восстановления дыхания и сознания. При невозможности в/в введения налоксона, препарат вводят в корень языка. Перед введением налоксона больного необходимо фиксировать, т. к. при выходе из длительной комы и длительной тяжелой гипоксии возможно развитие возбуждения и агрессивности!

При отсутствии у больного пробуждающего эффекта после первого в/в введения 2 мл налоксона диагноз «наркотической комы» следует поставить под сомнение либо предполагать сопутствующую патологию -- ЧМТ, отравление смесью наркотиков, гипоксическую энцефалопатию, гипогликемическое состояние.

С целью коррекции артериальной гипотонии и ацидоза (в случае длительной, тяжелой гипоксии и комы):

обеспечить надежный венозный доступ;

инфузионная терапия: полиионные растворы (раствор Рингера или его модификации) 400--800 мл в/в.

В случае развития клинической смерти проводится СЛР, во время которой особое внимание уделяют адекватной вентиляции легких.

Все больные, находящиеся в наркотической коме на момент прибытия бригады СМП, подлежат госпитализации. Рецидив наркотической комы может наступить через 1--2 часа, особенно при отравлении препаратами длительного действия. При отказе -- актив в ЛПУ.

Печеночная кома.

Печеночная кома -- терминальное проявление печеночной недостаточности, которое развивается в результате любого диффузного поражения печени и резкого нарушения ее основных функций.

В развитии печеночной комы выделяют 3 стадии: прекома I, прекома II, собственно печеночная кома. Прекома I характеризуется: замедлением мышления у больного; снижением внимания; замедленной, иногда спутанной речью. Прекома II (угрожающая печеночная кома) характеризуется глубоким угнетением сознания: больные могут выполнять только несложные команды (открыть глаза, показать язык и др.).

Собственно печеночная кома характеризуется: отсутствием сознания, интенсивной желтушностью кожных покровов, склер и слизистой оболочки рта. Нередко выражен отечно-асцитический синдром. Выражен геморрагический синдром (на коже множественные кровоизлияния, кровотечения из носа и десен). Температура тела 39--40°С, снижение АД, дыхание по типу Чейн-Стокса или Куссмауля.

Неотложная помощь:

При печеночной коме на фоне хронических заболеваний печени (цирроз печени, онкопатология и др.), когда кома является финалом заболевания, на этапе СМП патогенетическая медикаментозная терапия не требуется, необходимость проведения симптоматической терапии определяется индивидуально.

При печеночной коме на фоне острых заболеваний печени:

при насыщении крови кислородом менее 90%: восстановление проходимости ВДП (введение трубки «Combitube» или ларингеальной маски), оксигенотерапия (кислород 40--60 об%); при угрозе остановки дыхания -- вспомогательная вентиляция легких;

при АД сист менее 90 мм рт. ст.: инфузия вазопрессоров (мезатон или дофамин);

дезинтоксикационная и метаболическая терапия: глюкоза 5% 400 мл или реамберин 1,5% 400 мл в/в или тиоктовая кислота (тиолепта, берлитион) 600 мг в/в капельно; пиридоксин (вит В6) 5% 5 мл в/в; аскорбиновая кислота (вит. С) 5% 5-10 мл в/в;

при развитии острой печеночной недостаточности на фоне острого вирусного гепатита: преднизолон 90--120 мг (3% 3--4 мл) в/в или другие глюкокортикоидные препараты в эквивалентных дозах;

с целью уменьшения отека головного мозга: маннитол 20% 200 мл в/в в течение 10 минут, дексаметазон 8 мг (0,4% 2 мл) в/в;

при развитии отека легких: фуросемид (лазикс) 1% 4-8 мл в/в.

Госпитализации в профильный стационар (инфекционный, токсикологический) подлежат больные при развитии печеночной недостаточности на фоне острых заболеваний печени (острый вирусный или токсический гепатит). При отказе -- актив в ЛПУ.

Вопрос 5. Неотложная помощь при острых нарушениях мозгового кровообращения

Инсульт -- острое нарушение мозгового кровообращения с развитием стойких симптомов поражения ЦНС, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество, длящееся 24 часа и более. Транзиторная ишемическая атака - преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч. Различают: транзиторные (преходящие) нарушения мозгового кровообращения и инсульты.

Онмк: 1. Инсульты (ишемический, геморрагический : субарахноидальное кровоизлияние, субдуральные/эпидуральные гематомы, внутримозговые кровоизлияния, сочетанные кровоизлияния); 2. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, острая гипертрофическая энцефалопатия).

Инфаркт мозга (ишемический инсульт) развивается при прекращении кровотока по одной из артерий и некротизации зоны мозга. Внутримозговое кровоизлияние (геморрагический инсульт) развивается в результате разрыва сосуда или как следствие вазомоторных нарушений, вызванных длительным спазмом, парезом или параличом сосудов мозга.

Причины:

Окклюзия мозговых сосудов, первичная тромботическая или вследствие эмболии из отдалённого источника при: атеросклерозе; наличии тромбов в полостях;

Разрыв сосуда головного мозга и развитие внутримозгового и/или субарахноидального кровоизлияния при: АГ; внутричерепной аневризме;

Срыв процессов саморегуляции кровоснабжения головного мозга (длительный спазм, парез или паралич сосудов).

Клиника: Острое нарушение мозгового кровообращения развивается внезапно (минуты, реже часы) и характеризуется появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики. Тест «FAST: ЛИЦО + РУКА + РЕЧЬ». «F» зажмуривание, поднятие бровей, оскал зубов (или улыбнуться). «A» пациента просят поднять или вытянуть перед собой обе руки и удерживать. «S» оценивается адекватность содержания речи и её внятность. Очаговые симптомы: выпадение разных видов чувствительности, расстройства памяти, нарушение координации, зрения, слуха, вкуса или глотания. Общемозговые симптомы: головная боль, тошнота и рвота, головокружение, судороги) не являются признаками инсульта, но отражают общую тяжесть состояния больного. Менингеальная симптоматика: Напряжение заднешейных мышц. Положительные симптомы Кернига, Брудзиньски (верхний, средний, нижний), Бехтерева.

Дифдиагностика: ¦ Гипогликемия. Симптомы могут быть сходны с таковыми при остром нарушении мозгового кровообращения. ¦ Эпилептический припадок. Внезапное начало и прекращение приступа;во время приступа обычно снижена чувствительность. возможна очаговая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 ч. ¦ Осложнённый приступ мигрени. По началу и наличию очаговой неврологической симптоматики напоминает инсульт; до и после приступа наблюдают сильную головную боль; часто выражены нарушения чувствительности и зрения. ¦ Опухоль или метастазы, абсцесс, субдуральная гематома). ¦ ЧМТ. ¦ Истерия.

Неотложная помощь:

Коррекция гипоксии - оксигенотерапия (кислород 40--50 об%).

Коррекция гемодинамики (АД, сердечного ритма и проводимости): при сочетании ОНМКс ГК -- оказание помощи по протоколу ?ГК, осложненный ОНМК?; при АД ниже ?привычных? для больного значений -- раствор Рингера (или его модификации) 400 мл или декстран-40 (реополиглюкин) 400 мл или ГЭК (рефортан или аналоги) 400 мл.

Купирование судорожного синдрома (при наличии): диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2--4 мл в/в.

Купирование рвоты: метоклопрамид (церукал) 0,5% 2--4 мл в/в.

При температуре тела 38,0єС и выше: парацетамол.

Нейропротекция: магния сульфат 25% 10 мл в/в или мексидол 5% 2--8 мл в/в или цитофлавин 10 мл в/в.

При выраженной головной боли: трамадол (трамал) 5% 2 мл в/в или в/м.

Вопрос 6. Неотложная помощь при менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция -- острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя; клинически характеризуется поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингит), генерализацией в форме менингококцемии (менингококкового сепсиса) и/или менингита.

Опорные диагностические признаки молниеносной менингококцемии: ¦острое начало, озноб, повышение температуры до 40єС; ¦ нарастание бледности и цианоза, похолодание и цианоз костей и стоп; ¦нарушение сознания, возбуждение; ¦появление одышки и дыхательных нарушений; ¦отсутствие мочеиспускания в течение 6 часов и более; ¦наличие геморрагической сыпи, появление сливных элементов; ¦ снижение АД _сист ниже 80 мм рт. ст. (в случае развития септического шока).

Опорные диагностические признаки менингококкового менингита: ¦острое начало, озноб, повышение температуры до 40єС; ¦ распирающая головная боль, рвота; ¦появление менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц и др.) в первые 10-24 часа отначала заболевания.

Менингеальные симптомы: ¦ ригидность затылочных мышц; ¦симптом Кернига; ¦симптомы Брудзинского.

Неотложная помощь:

Антибактериальная терапия: левомицетина сукцинат взрослым 1 г, детям из расчета 25 мг/кг в/м или в/в;

Патогенетическая терапия: ¦ оксигенотерапия (кислород 40-50 об%); ¦ при выраженном менингеальном синдроме: магния сульфат 25% из расчета 1,0 мл на 1 год жизни в/м; ¦ дезинтоксикационная и регидратационная терапия из расчета 20 мл/кг в течение 1 часа: раствор Рингера и препараты ГЭК (рефортан) в/в в соотношении 1:2; ¦ профилактика септического шока: преднизолн из расчета 2 мг/кг в/в; ¦ при септическом шоке: I стадия - преднизолон 10 мг/кг, II стадия - преднизолон 15-20 мг/кг, III стадия - преднизолон до 30 мг/кг; ¦ при гипертермии (t° тела > 38,5°С): анальгин 50% - 2 мл в/м + димедрол 1% - 1мл в/м + папаверин 2% - 2 мл в/м.

Вопрос 7. Неотложная помощь детям при остром стенозирующем ларинготрахеите, судорожном синдроме

Неотложная помощь при ОСЛТ:

Острый стенозирующий ларинготрахеит (МКБ-10 J05.0) -- это обструкция верхних дыхательных путей, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности и характеризующееся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности.

В основе синдрома лежит воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза вследствие отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма гортани. Чаще развивается у детей до 3 лет.

Причины ларинготрахеита у детей:

Острые респираторно-вирусные инфекции;

Бактериальные инфекции - эпиглоттит;

Анафилактические реакции немедленного типа.

Этиопатогенез. ОСЛТ может возникнуть при парагриппе (50%), гриппе (23%), аденовирусной инфекции (21%), риновирусной инфекции (5%) и т. д.

Стенозирование просвета верхних дыхательных путей обусловлено тремя компонентами -- отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи, спазмом мышц гортани, трахеи, бронхов и гиперсекрецией желез слизистой оболочки дыхательных путей, скоплением слизисто-гнойного отделяемого.

Нарастание стеноза приводит к нарушению гемодинамики, накоплению в воспаленных тканях недоокисленных продуктов, которые повышают проницаемость клеточных мембран, что приводит к усилению отека слизистой оболочки, а следовательно -- к прогрессированию стеноза, возникает своеобразный порочный круг.

Возникновение острой дыхательной недостаточности (ОДН) при острой обструкции дыхательных путей связано с предрасполагающими факторами и анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей.

Клинические классификации ОСЛТ.

1. В зависимости от вида вирусной инфекции (грипп, парагрипп и т. д.).

2. По клиническому варианту: первичный, рецидивирующий.

3. По тяжести течения: 1-я стадия -- компенсированная, 2-я -- субкомпенсированная, 3-я -- декомпенсированная, 4-я -- терминальная (асфиксия).

4. В зависимости от клинико-морфологической формы стеноза выделяют:

отечную форму инфекционно-аллергического происхождения, характеризующуюся быстрым нарастанием стеноза в остром периоде ОРВИ;

инфильтративную форму вирусно-бактериального происхождения, при которой стеноз развивается медленно, но прогрессирует до тяжелой степени;

обтурационную форму, проявляющуюся нисходящим бактериальным процессом по типу фибринозного воспаления трахеи и бронхов.

Клинические проявления ларинготрахеита.

Клинические проявления зависят от этиологического варианта, степени тяжести стеноза и возраста ребенка.

Для оценки степени тяжести ОСЛТ в международной педиатрической практике используется шкала Уэстли. При стенозе легкой выраженности -- менее 2 баллов; при стенозе средней тяжести -- от 3 до 7 баллов; при стенозе тяжелой степени выраженности -- более 8 баллов.

Возможный диагноз ОСЛТ следует формулировать следующим образом: «Парагрипп, первичный острый ларинготрахеит, субкомпенсированный стеноз гортани II, по шкале Уэстли 5 баллов, отечная форма».

Дифференциальная диагностика проводится с дифтерией гортани, врожденным стридором, эпиглоттитом, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом, инородным телом верхних дыхательных путей, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзиллярным абсцессами, мононуклеозом, папилломатозом гортани и трахеи.

Неотложная помощь при ларинготрахеите

Основной задачей является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2-й по 4-ю стадии стеноза необходимо проводить оксигенотерапию.

Перед началом медикаментозной терапии следует уточнить возможное ранее использование каких-либо лекарств (особенно назальных каплей -- нафазолина и др.).

При стенозе 1 стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, при отсутствии противопоказаний -- проводят ингаляцию ингаляционным кортикостероидом будесонидом через небулайзер: пульмикортом или буденитом в дозе 0,5 мг.

При стенозе 2 стадии рекомендовано проведение ингаляции суспензии будесонида через небулайзер в дозе 1 мг (через 30 мин повторная небулизация 1 мг будесонида). Если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 часа. В случае неполного купирования и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно, или ввести через небулайзер будесонид в дозе 0,5-1 мг. Начиная со 2-й стадии ОСЛТ необходимо проводить пульсоксиметрию. Необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 часа.

При стенозе 3 стадии показано внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5-7 мг/кг и будесонида через небулайзер в дозе 2 мг. Медицинский работник, оказывающий ребенку помощь, должен быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации, интубации трахеи или коникотомии. Больного необходимо госпитализировать, желательно в положении сидя, при необходимости --вызвать реанимационную бригаду СМП.

При стенозе 4 стадии показана интубация трахеи; при невозможности ее проведения -- коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта.

Во время транспортировки следует поддерживать гемодинамику проведением инфузионной терапии, атропинизацией при брадикардии. Ребенка следует госпитализировать в стационар в сопровождении родственников, которые его могут успокоить, так как страх и форсированное дыхание при крике и беспокойстве способствуют прогрессированию стеноза.

Показания к госпитализации при ларинготрахеите

все случаи стеноза II степени тяжести и более;

пациенты со стенозом I степени на фоне врожденного стридора, эпилепсии и с другими отягощающими факторами;

дети 1 года жизни и глубоко-недоношенные по анамнезу;

дети из социально неблагополучных семей;

невозможность обеспечения постоянного динамического врачебного наблюдения за состоянием ребенка с ОСЛТ.

Неотложная помощь при судорожном синдроме.

Судорожный синдром у детей (МКБ-10 R 56.0 неуточненные судороги) -- это неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- или экзогенные факторы, проявляющаяся в виде повторяющихся приступов судорог или их эквивалентов (вздрагивания, подергивания, непроизвольных движений, тремора и т.д.), часто сопровождающаяся нарушениями сознания.

По распространенности судороги могут быть парциальными или генерализованными (судорожный припадок), по преимущественному вовлечению скелетной мускулатуры судороги бывают тоническими, клоническими, тонико-клоническими, клонико-тоническими.

Эпилептический статус (МКБ-10 G 41.9) -- патологическое состояние, характеризующееся эпилептическими припадками длительностью более 5 мин, либо повторяющимися припадками, в промежутке между которыми функции центральной нервной системы полностью не восстанавливаются. Риск развития эпилептического статуса увеличивается при продолжительности судорожного приступа более 30 минут и/или при более трех генерализованных судорожных приступов в сутки.

Этиология и патогенез.

Причины судорог у детей:

Инфекционные (менингит, менингоэнцефалит, нейротоксикоз на фоне ОРВИ, фебрильные судороги);

Метаболические (гипогликемические, гипокальциемические);

Гипоксические (аффективно-респираторные. При гипоксической энцефалопатии, дыхательной недостаточности, недостаточности кровообращения, коме);

Эпилептические;

Структурные (на фоне органических поражений ЦНС).

Клиническая картина судорожного синдрома зависит от причины его возникновения.

Эпилептический приступ обычно начинается с крика ребенка, затем наступают потеря сознания и судороги. Тоническая фаза длится 10-20 секунд и характеризуется напряжением мышц лица, разгибанием скелетных мышц, тризмом, отклонением глазных яблок в сторону. Бледность сменяется гиперемией лица, зрачки расширяются, дыхание отсутствует. Тоническая фаза сменяется клонической, длящейся от 30 секунд до нескольких минут, она проявляется короткими сокращениями различных групп скелетных мышц. В дальнейшем судороги урежаются, дыхание восстанавливается, мышцы расслабляются, больной в сопоре, рефлексы угнетены, часто происходит мочеиспускание и дефекация. Через 15-30 минут наступает сон или ребенок приходит в сознание, полностью амнезируя припадок.

Фебрильные судороги развиваются при быстром подъеме температуры до 38-39⁰C, чаще при вирусной, чем при бактериальной инфекции. Судороги обычно простые - генерализованные тонические и клонические, нередко с потерей сознания. Они длятся 2-5 минут и прекращаются обычно до приезда врача.

Судороги при менингите и энцефалите обычно сопровождают развернутую клиническую картину с менингеальными симптомами (Кернига-Брудзинского, Лессанса), гиперестезией, очаговой симптоматикой, парезами, параличами, расстройствами чувствительности, симптомами поражения черепных нервов.

Аффективно-респираторные судороги, обычно клонико-тонические, часто провоцируются испугом, гневом, сильной болью на фоне плача, они связаны с гипокапнией вследствие гипервентиляции. Развиваются на фоне задержки дыхания на вдохе, цианоза, иногда кратковременной потери сознания.

Гипокальциемические судороги (спазмофилия) развивается у детей от 3-4 месяцев до 1,5 лет при снижении уровня кальция в крови до 1,8 ммоль/л и ниже - при рахите (часто на рахитогенной диете - 2-4 каши в день), гипофункция паращитовидных желез, при заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, при целиакии.

При гипокальциемических судорогах (спазмофилии) определение симптомов на «судорожную» готовность (симптомы скрытой спазмофилии):

симптом Хвостека -- сокращение мышц лица на соответствующей стороне при поколачивании в области скуловой дуги;

симптом Труссо -- «рука акушера» при сдавливании верхней трети плеча;

симптом Люста -- одновременное непроизвольное тыльное сгибание, отведение и ротация стопы при сдавливании голени в верхней трети;

симптом Маслова -- кратковременная остановка дыхания на вдохе в ответ на болевой раздражитель.

Неотложная помощь

Общие мероприятия:

обеспечение проходимости дыхательных путей;

ингаляция увлажненного кислорода;

профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотными массами;

мониторинг гликемии;

термометрия;

пульсоксиметрия;

при необходимости -- обеспечение венозного доступа.

Медикаментозная помощь

Диазепам из расчета 0,5% -- 0,1 мл/кг внутривенно или внутримышечно, но не более 2,0 мл однократно; при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома -- ввести диазепам повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной через 15-20 мин, суммарная доза диазепама не должна превышать 4,0 мл.

Лиофизат вальпроата натрия (депакин) показан при отсутствии выраженного эффекта от диазепама. Депакин вводят внутривенно из расчета 15 мг/кг болюсно в течение 5 минут, растворяя каждые 400 мг в 4,0 мл растворителя (вода для инъекций), затем препарат вводят внутривенно капельно по 1 мг/кг в час, растворяя каждые 400 мг в 500,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20% растворе декстрозы.

Фенитоин (дифенин) показан при отсутствии эффекта и сохранении эпилептического статуса в течение 30 мин (в условиях работы специализированной реанимационной бригады СМП) -- внутривенное введение фенитоина (дифенина) в дозе насыщения 20 мг/кг со скоростью не более 2,5 мг/мин (препарат разводят 0,9% раствором натрия хлорида): по показаниям -- возможно введение фенитоина через назогастральный зонд (после измельчения таблеток) в дозе 20-25 мг/кг; повторное введение фенитоина допустимо не ранее чем через 24 ч, с обязательным мониторингом концентрации препарата в крови (до 20 мкг/мл).

Тиопентал натрия применяют при эпилептическом статусе, рефрактерном к вышеперечисленным видам лечения, только в условиях работы специализированной реанимационной бригады СМП или в стационаре; тиопентал натрия вводят внутривенно микроструйно 1-3 мг/кг в час; максимальная доза -- 5 мг/кг/час или ректально в дозе 40-50 мг на 1 год жизни (противопоказание -- шок);

При нарушении сознания для предупреждения отека мозга или при гидроцефалии, или гидроцефально-гипертензионного синдрома назначают лазикс 1-2 мг/кг и преднизолон 3-5 мг/кг внутривенно или внутримышечно.

При фебрильных судорогах вводят 50% раствор метамизола натрия (анальгин) из расчета 0,1 мл/год (10 мг/кг) и 2% раствор хлоропирамина (супрастин) в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни внутримышечно, но не более 0,5 мл детям до года и 1,0 мл -- детям старше 1 года жизни.

При гипогликемических судорогах -- внутривенно струйно 20% раствор декстрозы из расчета 2,0 мл/кг с последующей госпитализацией в эндокринологическое отделение.

При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата -- 0,2 мл/кг (20 мг/кг), после предварительного разведения 20% раствором декстрозы в 2 раза.

При продолжающемся эпилептическом статусе с проявлениями тяжелой степени гиповентиляции, нарастания отека мозга, для мышечной релаксации, при появлении признаков дислокации головного мозга, при низкой сатурации (SpO2 не более 89%) и в условиях работы специализированной бригады СМП -- перевод на ИВЛ с последующей госпитализацией в реанимационное отделение.

Показания к госпитализации: дети первого года жизни; впервые случившиеся судороги; больные с судорогами неясного генеза; больные с фебрильными судорогами на фоне отягощенного анамнеза (сахарный диабет, ВПС и др.); дети с судорожным синдромом на фоне инфекционного заболевания.



Вопрос 8. Неотложная помощь при острых аллергических заболеваниях

Острые аллергические заболевания обусловлены повышенной чувствительностью иммунной системы к различным экзогенным антигенам (аллергенам). Они характеризуются внезапным началом, непредсказуемым течением, высоким риском развития угрожающих жизни состояний.

Обусловлены реакциями гиперчувствительности немедленного типа.

Анафилактический шок -- остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Наиболее частые причины: лс; яды перепончатокрылых насекомых; некоторые пищевые продукты; змеиный яд.

Артериальная гипотензия и оглушенность при нетяжелом шоке, коллапс и потеря сознания при тяжелом шоке. Нарушение дыхания вследствие отека гортани с развитием стридора или бронхоспазма. Боли в животе. Крапивница, кожный зуд.

Клиника развивается в течение 1 часа после контакта с аллергеном (чаще в течение первых 5 минут). Причина смерти - острая гемодинамическая недостаточность и асфиксия.

Крапивница. Ангионевротический отек (отек Квинке) - острые аллергические заболевания, обусловленные повышенной чувствительностью иммунной системы к различным экзогенным антигенам (аллергенам). Они характеризуются внезапным началом, непредсказуемым течением, высоким риском угрожающих жизни состояний.

Локализованная крапивница манифестирует внезапным появлением на ограниченном участке кожных покровов уртикарных элементов с четкими границами, как правило, красного цвета, диаметром от нескольких элементов до нескольких сантиметров, на фоне гиперемии, сопровождающихся кожным зудом.

Генерализованная крапивница характеризуется тотальным поражением кожных покровов, нередко наблюдается сливание описанных выше элементов.

Отек Квинке (ангионевротический отек) проявляется локальным отеком кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Аллергический отек ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой.

При отеке Квинке, локализующемуся в области гортани, наблюдается кашель, осиплость голоса, нарушение глотания, удушье, стридорозное дыхание. В 50% случаев ангионевротический отек сочетается с крапивницей.

Генерализованная крапивница и ангионевротический отек (отек Квинке) являются тяжелыми (прогностически неблагоприятными) острыми аллергическими заболеваниями.

Вопрос 9. Неотложная помощь при остром коронарном синдроме, нарушениях ритма и проводимости, гипертонических кризах

ОКС -- термин, объединяющий острые формы ИБС: нестабильную стенокардию, ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST. Опорный клинический диагностический признак ОКС -- изменение стереотипа ангинозной боли (в сравнении с предыдущими приступами): увеличение интенсивности и/или продолжительности боли, снижение или полное отсутствие эффекта от нитратов, снижение переносимости физических нагрузок,сочетание боли с удушьем, нарушением ритма сердца.

Причины: ¦ тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев); ¦ кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы; ¦длительный спазм коронарных сосудов; ¦ резкое повышение потребности в кислороде.

Классификация: По клиническому течению различают следующие варианты: ¦ болевой; ¦ абдоминальный; ¦ атипичный болевой; ¦ астматический; ¦ аритмический; ¦ цереброваскулярный; ¦ малосимптомный (бессимптомный).

По локализации зоны некроза:¦ инфаркт левого желудочка (передний, перегородочный, задний и др.);¦ инфаркт правого желудочка (не является самостоятельным диагнозом, сопутствует нижнему инфаркту миокарда).

По глубине поражения сердечной мышцы (на основе данных ЭКГ в динамике): ¦ Q-образующий (трансмуральный или крупноочаговый) инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем;¦ нe-Q-образующий (нетрансмуральный, или мелкоочаговый) инфаркт миокарда, не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т.

По наличию осложнений: неосложненныи, осложнённый.

Клиника:¦ интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжимающего характера; ¦ приступ необычно длительный, сохраняющий более 15 мин; ¦ возможна иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область; ¦ больной возбуждён, беспокоен, отмечает страх смерти; ¦ сублингвальный приём нитратов неэффективен; ¦ бледность кожных покровов; ¦ гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу); ¦ резкая общая слабость; ¦ чувство нехватки воздуха.

Дифференцированная диагностика: ¦ ТЭЛА ¦ разрыв пищевода, ¦ острый миокардит,¦ кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

Неотложная помощь: 1. Без подъема st:

Антитромбоцитарные препараты: АСК 250 мг 3. Нитроглицерин применяют 3 раза через 5 минут.

Морфин 1% по 0,5 мл в/в медленно до купирования боли 5. гепарин 5.000 ЕД в/в п/к (в толстую складку кожи на передней брюшной стенке) из расчета 0,1 мл на 10 кг веса больного.

Метопролол с целью достижения ЧСС 50-60 уд. в 1 минуту при синусовом(!) ритме и отсутствии абсолютных противопоказаний: 25-50 мг внутрь или под язык.

2. С подъемом st: ТЛТ (метализе): препарат дозируется в соответствии с массой тела пациента (от 30 мг при массе тела 60 кг и до максимальной дозы 50 мг при массе тела свыше 95 кг),необходимая доза препарата вводится в/в в течение 5-10 секунд.

Гипертонический криз -- резкое повышение АД выше 180/120 мм рт.ст. или до индивидуально высоких величин.

Неосложнённый гипертонический криз характеризуется отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов.

Для неосложнённого гипертонического криза характерны головная боль, головокружение, тошнота, наличие невротической и вегетативной симптоматики (чувство страха, раздражительность, озноб, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза -- учащённое, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи).

Гипертонический криз развивается на фоне: ¦ симптоматической артериальной гипертензии. ¦ диабетической нефропатии; ¦ острого гломерулонефрита; ¦ эклампсии беременных; ¦ диффузных заболеваниях соединительной ткани с вовлечением почек; ¦ применения симпатомиметических средств (в частности кокаина);¦ травм черепа; ¦ прекращения приёма гипотензивных ЛС.

Неотложная помощь:

При АД ниже 200/120 мм рт. ст.: Каптоприл, нифедипин 0,01 (1,0 табл.), моксонидин 0,0004.

При АД более 200/120 мм рт. ст.: (эбрантил) 0,5% 5-10 мл.

При повышении АД на фоне тяжелой психотравмирующей ситуации: диазепам (сибазон, реланиум).

Вопрос 10. Неотложная помощь при остром холецистите

Острый холецистит -- острое воспаление жёлчного пузыря.

Опорные диагностические симптомы: постоянная боль в правом подреберье, тошнота, рвота, симптомы воспаления и интоксикации (лихорадка, озноб, мышечные боли, головная боль и т.д.).

Основные причины острого холецистита: ¦ желчнокаменная болезнь;¦ нарушение васкуляризации жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки;¦ лимфогенное, гематогенное или контактное инфицирование жёлчного пузыря.

Острый холецистит подразделяют на: ¦ катаральный;¦ флегмонозныи; ¦ гангренозный.

Интенсивная постоянная боль в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую надключичную область. Боль нередко сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчающую страдания.

Дифференциальная диагностика: проводят с прободением язвы двенадцатиперстной кишки, аппендицитом, панкреатитом, инфарктом миокарда, почечной патологией.

Симптомы:

Симптом Ортнера -- появление боли при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге.

Симптом Мерфи -- усиление боли при пальпации жёлчного пузыря в момент глубокого вдоха.

Признаки раздражения брюшины (симптом Щёткина--Блюмберга) -- напряжение мышц живота и усиление боли при быстром отдергивании руки.

Неотложная помощь:

При температуре тела выше 39⁰C: парацетамол 500-1000 мг внутрь или АСК 500-1000 мг внутрь.

С целью снижения тонуса желчевыводящих путей: дротаверин (но-шпа) 2% 2-4 мл в/в или платифиллин 0,2%1-2 мл в/м. Возможно применение нитратов (в качестве «универсальных спазмолитиков»): нитроглицерин или изосорбида динитрат (изокет) 1-2 дозы под язык.

Купирование тошноты и/или рвоты: метоклопрамид (церукал) 0,5% 2-4 мл в/в.

При осложненном остром холецистите: ¦обеспечить надежный венозный доступ; ¦ раствор Рингера 400 мл в/в во время транспортировки.

Вопрос 11. Неотложная помощь при острых отравлениях

Оказание неотложной помощи при острых отравлениях необходимо начинать с одновременного проведения следующих лечебных мероприятий:

Прекращение дальнейшего поступления яда в организм (удаление невсосавшегося яда).

Антидотная терапия.

Детоксикационная терапия.

Антидотная и детоксикационная (усиление естественной и использование искусственной детоксикации) терапия проводится с целью удаления всосавшегося яда в токсикогенной стадии острого отравления.

Симптоматическая (интенсивная посиндромная) терапия: ¦ восстановление функции жизненно важных органов; ¦ купирование ведущих патологических синдромов.

I. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм

Удаление невсосавшегося яда осуществляется следующими мероприятиями: ¦промывание желудка и кишечника; ¦обмывание открытых участков кожи водой; ¦промывание глаз, носовой полости, полоскание ротовой полости, глотки; ¦эвакуация пострадавшего из зараженной атмосферы, переодевание при необходимости.

...