Размещено на http: //www. allbest. ru/

Тема 92: Ортопедическое лечение сочетанными конструкциями зубных протезов при частичном отсутствии зубов. Применение "составных" мостовидных протезов. Метод параллелометрического фрезерования при применении систем соединения и фиксации комбинированных конструкций

Коджаева Сиалы Фармановна- 6гр,4 курс

1. Ортопедические методы лечения при частичной потере зубов

Характер ортопедической помощи при частичной потере зубов зависит от многих условий, определяющих клиническую картину. При включенных изъянах и здоровом пародонте сохранившихся зубов дефекты, образовавшиеся в пределах передних или только больших и малых коренных зубов, замещаются мостовидными протезами. При появлении первых признаков патологической подвижности число опор протеза увеличивают или применяют дуговые протезы.

Односторонние н двусторонние концевые изъяны замещаю дуговыми протезами, пока они не захватывают область передних зубов. Уже при потере первых премо-ляров при низких клинических коронках клыков и плохих условиях для анатомической ретенции (атрофия альвеолярных отростков, плоское небо) на смену дуговым протезам приходят пластиночные. Таким образом, при протезировании частичной потери зубов осуществляется принцип стадийности, т. е. вид протеза выбирают в соответствии со сложностью клинической картины.

2. Виды сочетанных (комбинированных) конструкций зубных протезов, используемых при частичном отсутствии зубов

Комбинированные протезы состоят из съемной и несъемной части, объединяя в себе признаки съемных и несъемных зубных протезов.

Несъемная часть надежно фиксируется на опорных зубах с помощью специального цементирующего состава на зубах или на имплантатах с помощью винтов, а съемная часть - это сам протез.

Съемные протезы, которые замещают часть ряда, имеют в своей конструкции несколько элементов. Это пластмассовое основание или искусственная десна, которая имеет розовый оттенок. Это непосредственно зубы - коронки, выполненные из пластмассы или керамики, а также какой-либо крепежный элемент. Как правило, это крючки, но также в современных моделях могут встречаться замочки или телескопический тип крепления. В ряде моделей может присутствовать также металлический базис, который скрывается под пластмассовой десной.

Все съемные протезы, которые устанавливаются при частичной потере зубов, можно разделить на несколько основных видов:

1. Акриловые

Создаются из специальной пластмассы на акриловой основе, бывают полными и частичными. Второй вариант оснащается специальными кламмерами-крючками - они выполняются также из акрила, либо из металла. Коронки в таких протезах, как правило, создаются из пластмассы.

2. Пластинчатые

Такие протезы создаются из твердых пластмасс. Используются в основном для протезирования полного зубного ряда, но их также можно установить, если отсутствует большое количество зубов.

3. Нейлоновые

Характеризуются повышенной эластичностью, поэтому считаются более удобными в ношении. Тем не менее, именно нейлоновые протезы очень часто уже через несколько лет выходят из строя из-за своей повышенной мягкости. Они растягиваются и перестают держаться во рту. При этом их ремонт невозможен.

4. Acry Free

Современные мягкие протезы, которые создаются из акрила с добавлением смол. Как и нейлоновые, Акри Фри мягкие и эластичные (но в меньшей степени), не вызывают аллергические реакции, надежно фиксируются во рту, выглядят очень эстетично. На сегодняшний день считаются одним из лучших вариантов для замещения зубов.

5. Бюгельные

Отличаются наличием силового каркаса, который представлен в виде металлической дуги. Именно к этому элементу конструкции крепится пластмассовая основа с искусственными зубами. По своим функциональным особенностям бюгельный протез намного опережает многие пластиночные и нейлоновые системы. За счет прочного металлического основания он является более крепким и надежным. При протезировании верхней челюсти такая конструкция не будет перекрывать небо. Она может фиксироваться с помощью кламмеров или более сложных систем крепления. Одновременно с восстановлением отсутствующих зубов бюгельные протезы могут применяться для шинирования зубов, то есть укрепления положения подвижных.

6. Протезы-бабочки

Вариант для замещения одного-двух зубов. Конструкция может быть выполнена из таких материалов, как акриловая пластмасса или нейлон, обязательно оснащается кламмерами для фиксации. Такие протезы выполняют роль временных - например, на период изготовления постоянных конструкций.

3. Последовательность клинико-лабораторных этапов лечения при частичном отсутствии зубов сочетанными (комбинированными) конструкциями зубных протезов

1. Клинический - обследование, постановка диагноза, выбор плана лечения, и конструкции протеза, получение слепков.

2. Лабораторный - отливка моделей из супергипса. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками.

3. Клинический - определение центральной окклюзии( центрального соотношения челюстей). Нанесение границ протеза на модели и выбор цвета искусственных зубов.

4. Лабораторный - загипсовка моделей в артикулятор или окклюдатор ,изоляция торуса, костных выступов, изготовление кламмеров, постановка искусственных зубов на восковом базисе.

5. Клинический - проверка конструкции протезов.

6. Лабораторный - замена воскового базиса на базисный материал( пластмассовый, комбинированный - металл-пластмасса).Отделка, шлифовка,полировка.

7. Клинический - припасовка и наложение съемных пластиночных протезов.

8. Клинический - коррекция протезов.

4. Практическое занятие № 93 Применение «составных» мостовидных протезов

Составной мостовидный протез (СМП) - это конструкция, в которой имеется сочленение, позволяющее установить коронки под некоторым углом по отношению друг к другу. Вместо привычной коронки срединная часть конструкции крепится к опорной единице при помощи:

· крючков (кламмеров);

· вкладок;

· колец;

· замковых креплений различного типа;

· телескопических коронок.

Используются разные типы сочленений, наиболее востребованы следующие решения:

Коронка, устанавливаемая на ровно стоящий зуб, соединяется с промежуточной частью системы с помощью шарнира. Функцию последнего играет штифт, вставленный в отверстие 2-х проушин, одна из которых крепится к промежуточной части, другая - к коронке.

В конструкцию дополнительно вводится внутренняя коронка, надеваемая на наклоненный зуб и являющаяся базисом для установки телескопической наружной коронки.

Шарнирное соединение 2-х коронок, осуществляемое посредине промежуточной части протеза. При этом штифт соединяет коронки и промежуточную часть в единое целое.

Элементы конструкции изготавливают обычно штамповкой или литьем из металла. Сверху конструкцию покрывают облицовкой.

Именно для таких клинических ситуаций были созданы составные мостовидные протезы.

5. Конструкционные особенности «составных» мостовидных протезов, применяемых при частичном отсутствии зубов

Чтобы снизить нагрузку на опорные зубы, имеющие мезиальный наклон, в 1980 г. Курочкиным был разработан и опробован первый составной протез.

Особенностью изделия является существование на металлических коронках для опорных элементов шлицевых неглубоких канавок. Они создаются на языковой и щечной стороне параллельно, относительно продольной оси находящегося впереди зубного элемента.

На одной из опорных единиц (а именно на ее наклонной стороне) создается площадка, наклон которой обращен к продольной зубной оси. Второй опорный элемент покрывается коронкой с телескопическим механизмом крепления.

Промежуточный участок протезного изделия состоит из нескольких искусственных зубных элементов. Один из его концов соединяется с наружным фрагментом телескопической коронки, второй - с кламмером, на котором предусмотрены выступы для объединения с коронкой опорного зуба.

6. Клиника частичного отсутствия зубов, являющаяся показанием для применения «составных» мостовидных протезов

Основным показанием к использованию составных конструкций является значительный мезиальный и дистальный наклон опорных зубов. Если их оси наклонены друг к другу под углом 20 и более градусов, имеются серьезные основания для установки. Обеспечение параллельности путем препарирования в этом случае приведет к слишком сильному ослаблению опорного элемента.

В остальном показания не отличаются от стандартных ситуаций, при которых наклон опорных зубов не превышает критических значений. Это, прежде всего отсутствие 3-х и менее боковых единиц или 4-х и менее фронтальных.

7. Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления «составных» мостовидных протезов при частичном отсутствии зубов

Конструкция составного мостовидного протеза, используемого при конвергирующих зубах, отличается от конструкции обычного протеза тем, что тело его выполнено из двух частей. После припасовывания коронок и отливки моделей с коронками, загипсовки моделей в окклюдатор, моделируют часть тела мостовидного протеза у коронки, изготовленной на наклоненный зуб.

Моделирование ведут таким образом, чтобы медиальная стенка была отвесна и строго параллельна оси другой коронки, а на жевательной поверхности и части медиальной стенки создают углубление, по форме напоминающее полость для вкладки и имеющее форму усеченной пирамиды.

Восковую модель отливают из металла и припаивают к коронке, после чего моделируют основную часть тела протеза, которая будет иметь выступ, входящий в полость, созданную в участке протеза, припаянного к коронке на наклоненном зубе.

Отлив вторую часть тела мостовидного протеза, припасовывают ее к первой, уже припаянной части. Особенно тщательно должны быть подогнаны части замка так, чтобы в них не было никакого люфта. После этого склеивают все части протеза липким воском, гипсуют и спаивают коронку с основной частью тела мостовидного протеза.

Части составного протеза, фиксируемого на различно функционально ориентированные группы зубов, связывают с помощью литого кламмера или замкового соединения. Ретенционный кламмер изготавливают следующим образом.

Отлив модели с коронками, одновременно моделируют тело протеза и литой кламмер с язычной и вестибулярной поверхностей. Ширина кламмера должна быть не менее половины вертикального размера коронки. После отливки из металла кламмер припаивают к коронке одновременно с телом протеза.

В 1980 году Курочкиным Ю. К. была предложена конструкция, основанная на использовании системы «паз-шип». На язычной и щечной поверхности коронки, установленной на наклонном зубе, выполнены вертикальные пазы, параллельные пути установки.

К промежуточной части, направленной к наклоненной единице, крепится кламмер, который имеет два внутренних выступа с размерами, соответствующими пазам на коронке. Кламмер фиксируется на опорную площадку, специально сделанную для этого на окклюзионной поверхности коронки, его выступы входят в пазы. Таким образом, обеспечивается стабильность и распределение жевательной нагрузки.

Кроме разработки Курочкина применяются и другие конструкции составных протезов, решающие проблему непараллельности путей установки.

Сильный наклон опорного элемента не позволяет обточить его под установку коронки. Вернее сказать, обточить можно, но при этом придется сточить слишком большую толщину, что сделает зуб слабым. Одним из возможных решений проблемы является применение внутренней телескопической коронки, которая компенсирует надежность опорного зуба.

При моделировке протеза с внутренней коронкой делаются два оттиска. На основании первого изготавливается внутренняя коронка, наружная поверхность которой при фиксации на проблемный опорный элемент, располагается вертикально (параллельно оси второй коронки). Второй оттиск и изготовленная на его основании гипсовая модель, необходима для изготовления окончательного варианта протезной конструкции с параллельными путями установки.

Соединение частей в этом случае производится с помощью проушин, одна из которых жестко соединена с коронкой, а вторая - с концом промежуточной части. Соединение проушин между собой осуществляется с помощью штифта, продетого через отверстия проушин.

В случае, когда наклон имеют обе опорные единицы, целесообразно соединять части протеза в промежуточной области. Коронки имеют проушины, которые соединяются между собой в средней части протеза штифтом, продеваемым сквозь отверстия в проушинах.

8. Применение метода параллелометрического фрезерования при телескопической системе соединения и фиксации комбинированных конструкций протезов

ортопедический зубной протез фрезерование

Из множества решений изготовления телескопических коронок в настоящее время наибольшее распространение получили три варианта:

*телескопические коронки с конусностью стенок 4°-6°, изготовленные по традиционной технологии;

*двойные коронки в технике литья «металл на металл»;

*телескопические коронки с параллельно установленными методом электроискровой эрозии фрикционными штифтами.

Традиционная технология

Традиционная технология изготовления телескопических коронок подразумевает применение фрезерования первичных элементов и последующее изготовление покрывного протеза методом литья на огнеупорной модели.

Основным условием получения определенной силы сцепления между первичной и вторичной телескопической коронкой с конусными стенками является контакт боковых поверхностей внутреннего конуса с наружным. Плоские контактирующие поверхности позволяют создать максимальную силу трения покоя.

Однако такой эффект контактирующих поверхностей достигается только в том случае, если торцевая поверхность внутреннего конуса не касается торца наружного конуса. В противном случае возникающее при смыкании жевательное усилие будет передаваться непосредственно на опорный зуб, вместо того чтобы частично превращаться в упругую деформацию и аккумулироваться в соединении. Лишь в том случае сила сцепления будет надежно удерживать телескопическую коронку, когда окклюзионные внутренние поверхности кону сов имеют определенный зазор.

Усадка литья, свойственная типовой литейной технологии, немного обуживает наружную конусную коронку: теперь она меньше, чем при моделировании по внутреннему конусу. Все без исключения двойные телескопические коронки, изготовленные по различной литейной технологии и в различных лабораториях, имеют этот маленький зазор между торцом внутреннего конуса и внутренней поверхностью наружной конусной коронки. Поэтому целесообразно отказаться от его искусственного создания -- он возникает внутри системы коронок автоматически.

Сужение наружной коронки может возникать в результате усадочной деформации литья, в результате действия на литье сил сжатия или вследствие недостаточного объемного расширения паковочной массы -- в любом случае зазор присутствует. Однако размер зазора при постоянной усадке зависит от угла при вершине конуса. Зазор будет больше при более крутом конусе и, соответственно, меньше при более пологом конусе.

Даже минимальная усадка наглядно проявляется в образовании зазора, когда угол при вершине конуса очень незначителен. Напри мер при среднем значении угла при вершине конуса в 6° зазор в десять раз превышает предшествующую усадку литья: если диаметр основания наружной коронки после литья уменьшается только на 10 мкм по сравнению с размером восковой модели, то есть если угол при вершине конуса составляет 6°, то зазор образуется в 1/10 мм, а при 1° он уже достигает нескольких миллиметров.

Если лаборатория, в которой литье имеет сравнительно значительную усадку, изготавливает конусные коронки с очень небольшим углом при вершине конуса, то это может привести к возникновению дефекта: вторичная конусная коронка будет высокой, поскольку теперь зазор станет на несколько миллиметров больше.

Высота окклюзионного зазора тем больше, чем больше усадка при литье и чем меньше угол конуса телескопической коронки.

Для практического применения имеет значение следующее: если вторичная телескопическая коронка не обладает достаточной силой сцепления, это может означать, что она опирается на торец внутренней телескопической коронки. В этом случае необходимо с помощью грубого резинового диска отполировать торец первичной коронки так, чтобы боковые прилегающие поверхности контактировали друг с другом.

Аналогичная проблема возникает, если вторичная телескопическая коронка упирается в первичную в пришеечной зоне до того, как соприкоснутся их боковые поверхности. Для пришеечной ступеньки действует тот же принцип, что и для окклюзионного зазора, но с отличием в том, что пришлифовывать эту ступеньку следует в наруж ной телескопической коронке.

Для сплавов благородных металлов с типичным модулем сцеп ления |>« 0,2 (при полированной поверхности) оптимальное значе ние угла схождения составляет а ~ 5°-7°.

Для сплавов неблагородных металлов при типичном для них мо дуле сцепления ц.. - 0,15 (и тщательном сглаживании поверхностей) оптимальный угол схождения составляет а « 2°-4°.

9. Метод параллелометрического фрезерования коронковой системы соединения и фиксации комбинированных конструкций

При изготовлении комбинированного протеза с полулабильными или лабильными фиксаторами не следует применять фрезерование опорных коронок. При изготовлении комбинированных протезов с жесткой системой крепления всегда применяется фрезерование оральной поверхности опорных коронок с последующим изготовлением опорно-стабилизирующего ответвления на съемной части протеза с целью уменьшения нагрузки, приходящейся на аттачмены, перераспределения трансверзально направленных нагрузок и усиления стабилизации съемной конструкции. Различные фирмы дают противоречивые рекомендации по количеству фрезеруемых коронок. На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ правилом является фрезерование как минимум двух опорных коронок при концевых дефектах зубных рядов. Наиболее распространенной формой фрезерованной поверхности опорных коронок является наличие пришеечного орального уступа, отвесной оральной стенки и окклюзионного уступа. Пришеечный уступ формируют 2-градусными фрезами выше десневого уровня обычно на уровне нижнего края расположения аттачмена. Лингвальная стенка должна быть параллельна стенкам замкового крепления, интерлоку, совпадать с общим путем введения протеза и занимать на менее 2/3 высоты коронковой части опорного зуба. В верхней трети коронковой части формируют окклюзионный уступ в 6 градусов. Ширина пришеечного уступа должна быть не менее 0,8 мм для расположения стабилизирующих ответвлений съемной части протеза. Фрезерование опорных коронок На противоположной от аттачмена стороне опорной коронки располагают стабилизатор, или интерлок, который может быть изготовлен индивидуально или с применением фабричной заготовки. Интерлок помешают на глубину 2/3 фрезерованной поверхности параллельно замковому креплению. Фрезерование интерлока проводят фрезой в 0 градусов. Диаметр интерлока должен быть не менее 0,8 мм и зависит от толщины стенок коронок, которые в свою очередь должны быть не менее 0,3 мм. Расстояние, на которое интерлок должен быть погружен между опорными коронками, составляет3/4 диаметра фрезы. При рассмотрении интерлока с окклюзионной поверхности он должен выглядеть в виде буквы Q, только такая форма интерлока гарантирует предохранение протеза от боковых смещений . Интерлок (стабилизатор) При включенных дефектах, дистально ограниченных одиночно стоящими молярами, возможно изготовление окклюзионно открытых телескопических коронок. В этом случае окклюзионная поверхность первичной коронки контактирует с антагонистами. При фрезеровании первичной коронки создают пришеечный и окклюзионный уступ. В каркасе съемной части протеза вместо вторичной коронки моделируют телескопическое кольцо. При применении балочной системы фиксации лучше использовать промышленно выпускаемые заготовки. Благодаря этому практически к минимуму сводится объем фрезерования на этапах моделирования и обработки каркасов. При фрезеровании следует учитывать конусность балок и применять фрезы с соответствующим углом конусности. Фрезерование балок требуется лишь в участках соединения с опорными коронками и, в основном, сводится к чистовой обработке отлитых фиксаторов. Фрезерование при изготовлении комбинированных протезов начинается с выбора фрез. В зависимости от обрабатываемого материала (воск, пластмасса, металл) и стадии обработки (черновая, чистовая или отделочная) разработаны разные фрезы, которые различаются числом граней или лезвий (от одного до десяти и более), углами подъема винтовой линии лезвий и их заточкой (от тупого до острого с разными числовыми величинами) и направлением витка (правым или левым). Для фрезерования воска используются шаберы и фрезы с одним, двумя и тремя лезвиями с целью избежания залипания воска в межлезвийных канавках. При этом лучше выбирать фрезы, имеющие спиралевидную форму режущей поверхности, что обуславливает лучшую транспортировку восковой стружки и хорошую видимость обрабатываемой поверхности. Для фрезерования металлических каркасов, создания пазов применяют сверхтвердые многолезвийные фрезы. Другим важным моментом является выбор воска для фрезерования. Предпочтительнее выбирать воск темного цвета, что позволяет хорошо видеть отдельные детали фрезеруемой поверхности. Воск должен быть достаточно твердым, чтобы при фрезеровании не создавалось мажущего эффекта и стружка была бы «сухой». Фаза текучести воска должна быть как можно короче, что экономит время при моделировании и позволяет подлить и смоделировать тончайшие детали. До начала фрезерования проводится параллелометрия отпрепарированных зубов для установления пути введения протеза и оптимального угла фрезерования. После этого изготавливаются восковые колпачки и дополняются воском до полного контура на коронках, подлежащих фрезерованию. В том случае, если применяется интракоронарное замковое крепление, оно должно быть установлено до начала фрезерования. После этого устанавливаются стабилизаторы (или интерлоки) при использовании фабричных заготовок. Если в качестве фиксатора выбраны экстракоронарные замковые крепления, то лучше вначале отфрезеровать пришеечный уступ, лингвальную стенку, окклюзионный уступ, интерлоки, а затем установить замковое крепление. Для правильного функционирования все замковые крепления следует размещать параллельно друг к другу: на верхней челюсти -- на линии П, параллельной срединной линии С; на нижней челюсти -- на линии Б, являющейся биссектрисой угла, образованного линией П, параллельной срединной линии, и линией Г (средней линией альвеолярного гребня) . Линии размещения замковых креплений Технология фрезерования включает ряд принципов, применяющихся в промышленном фрезеровании. К ним относится способ фрезерования: встречное или попутное и скорость фрезерования (количество оборотов фрезы в минуту). При фрезеровании восковой заготовки применяется метод попутного фрезерования для получения гладкой поверхности. При этом направление вращения фрезы совпадает с направлением подачи восковых заготовок. Частота (скорость) вращения фрезы при фрезеровании восковой заготовки варьирует в диапазоне от 2 до 5 тысяч оборотов в минуту. Метод встречного фрезерования используется для металлических каркасов. При этом методе направление вращения фрезы и заготовки противоположны, при фрезеровании по металлу скорость вращения увеличивается от 15 до 20 тысяч оборотов в минуту. Рис. 152. Направление фрезерования по воску и по металлу Основные приемы монтажа замковых креплений Наиболее распространенными приемами установки замковых креплений являются: литье по выплавляемой заготовке, литьевое присоединение и техника «spacer».

10. Преимущества метода параллелометрического фрезерования замковой системы соединения и фиксации комбинированных конструкций

Преимуществами замковых креплений являются:

* более высокая точность по сравнению с кламмерами;

* более высокие эстетические качества протезов, изготовленных с использованием замковых креплений, и более короткий период адаптации к подобным протезам;

* наличие стандартных взаимозаменяемых частей;

* возможность адгезионной техники фиксации частей замковых креплений к коронкам интактных зубов;

* длительный срок службы протезов, изготовленных с использованием замковых креплений (в среднем 7-10 лет);

* возможность смены матриц и повторной активации.

К числу относительных недостатков замковых креплений можно отнести их более высокую стоимость по сравнению с кламмерами, более высокие требования к качеству технического исполнения (моделировке, литью каркаса протеза) и необходимость использования дополнительного оборудования.

Размещено на Allbest.ru