Динамика состояния пациентов с деменцией в условиях стационарного и амбулаторного лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Динамика состояния пациентов с деменцией в условиях стационарного и амбулаторного лечения

Пинчук И.Я., Мышакивская О.М., Древицкая О.О., Колодежный А.В.

Научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения Украины, Киев, Украина

Резюме

Введение. Старение населения становится важной социальной проблемой развитых стран. С возрастом, особенно после 80 лет, существенно увеличивается количество пациентов с деменцией, нуждающихся в уходе. Лечение в условиях стационара не способствует улучшению состояния и приводит к дальнейшей дезадаптации пациентов на фоне уменьшения контактов с родными. Альтернативой действующей системе оказания стационарной паллиативной помощи пациентам с деменцией в медицинских учреждениях Украины может стать пребывание пациентов с деменцией на амбулаторном лечении или дневном стационаре. Предлагаемая модель дает возможность создать новую структурную единицу - центр амбулаторной паллиативной помощи.

Материалы и методы. В статье представлены результаты исследования 2 групп пациентов с деменцией. Основную группу составили 80 пациентов, которые лечились амбулаторно и сохраняли ежедневные контакты с родными. Контрольную группу составили 80 пациентов, которые круглосуточно пребывали в условиях стационара на протяжении полугода. Группы статистически значимо не отличались по возрасту, уровню когнитивного функционирования, уровню образования, эмоционально-поведенческим паттернам.

Для подтверждения клинического диагноза и выявления степени тяжести заболевания была использована стандартизированная клиническая шкала MMSE. Основным методом обследования был клинико-психопатологический. Пациенты осматривались трижды: первично, через 3 месяца и через 6 месяцев.

Результаты. В группы сравнения вошли пациенты с деменцией умеренной степени выраженности - 11-19 баллов по шкале MMSE.

Оценка клинико-психопатологического состояния пациентов через 6 месяцев их лечения продемонстрировала существенную разницу в эмоционально-поведенческих проявлениях: депрессия и апатия, нецеленаправленная двигательная активность существенно чаще отмечались у пациентов в стационарных учреждениях. В целом психическое благополучие было лучше у пациентов, которые сохраняли ежедневные контакты с родными. При этом у пациентов реже наблюдаются апатия, тревога, ажитация, бессонница.

Ключевые слова: деменция, организация психиатрической помощи, стационарное лечение, амбулаторное лечение.

Dynamics of the State of Patients with Dementia in Conditions of Inpatient and Outpatient Treatment

Pinchuk I., Myshakivska O., Drevitska О.,Kolodezhny O.

Research Institute of Psychiatry of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine амбулаторная паллиативная помощь клинический

Abstract

Introduction.Population aging in the developed countries becomes an important social problem. With age, especially after the age of 80, the number of patients, who require care, is increasing. Inpatient treatments do not improve the condition of patients with dementia and lead to further disadaptation, if compared to those patients with dementia, who live in families. Day care hospitals provide an alternative treatment to the current system of inpatient palliative care for patients with dementia. The proposed model lets to create a new structural unit - the center of outpatient palliative care.

Materials and methods.Two groups of patients with dementia were studied: 80 patients of the main group were treated on the outpatient basis and maintained daily contact with families, other 80 patients of the control group were in the round-the-clock inpatient treatment setting. The groups did not have a significant statistical difference in age, level of cognitive functioning, level of education, and emotional-behavioral patterns. To confirm the clinical diagnosis and to identify the severity of disease, the MMSE standardized clinical scale was used. The main method of examination was clinical and psychopathological one. The patients were examined three times: initial examination, in 3 months, and in 6 months.

Results.The comparison group included patients with dementia of moderate severity (11-19 points on MMSE scale). The evaluation of the clinical and psychopathological state of the patients in 6 months showed a significant difference in emotional and behavioral manifestations: depression and apathy, aberrant motor behavior were significantly more often present in patients of inpatient institutions. In general, psychic well-being was better in patients, who had everyday contact with their family and relatives.

Humanization of modern medicine involves reorganization of psychiatric hospitals and social institutions. The practice of monitoring patients in inpatient and outpatient institutions shows the presence of more favorable course of dementia disease for patients, who have everyday contact with their family.

Conclusions.When deciding on the organizational issues of treating patients with dementia, the preference should be given to organization of the therapeutic process, such as outpatient treatment or stay in day hospitals, which maintain communication and contact with relatives to the highest extent. In such conditions, dementia patients have less apathy, anxiety, agitation and insomnia. Keywords: dementia, organization of mental health care, inpatient treatment, outpatient treatment

ВВЕДЕНИЕ

В связи с быстрым старением населения европейских стран и Украины, в частности, наблюдается тенденция увеличения заболеваемости деменцией. С возрастом частота деменции увеличивается до 2% - в возрасте до 65 лет, до 20% - в возрасте старше 80 лет. Деменция - синдром хронического, прогрессирующего заболевания мозга, при котором нарушаются высшие корковые функции, прежде всего, когнитивные. Поражение логического и абстрактного мышления не позволяет пациентам выполнять ежедневные обязанности, делает невозможным самообслуживание. Когнитивные и физические нарушения у пациентов лишают их способности проживать самостоятельно и делают зависимыми от постороннего ухода.

Самыми сложными моментами, ассоциирующимися с деменцией, являются разнообразные поведенческие расстройства, требующие организации особого ухода. Отсутствие продуктивного общения с пациентами, их дезориентация, агрессия, апатия, нарушение сна, функций сфинктеров, сопротивление помощи в ежедневных делах являются вызовами для родственников и персонала больниц. Очень часто непредсказуемые поступки пациентов с деменцией становятся причиной несчастных случаев. Данное поведение приводит к отчаянию и депрессии, усталости и эмоциональному выгоранию всех задействованных в уходе за такими пациентами.

В современном мире идет процесс поиска альтернативных, экономически целесообразных путей оказания помощи пациентам с деменцией, наиболее эффективным из которых считается паллиативная помощь (опека), направленная на улучшение качества жизни и комфорта пациента с деменцией [1].

В настоящее время Европейской ассоциацией паллиативной помощи (European Association for Palliative Care, ЕАРС) разработаны положение и рекомендации об оптимальной помощи пациентам с деменцией; в профессиональной среде существует понимание того, что организация оказания паллиативной помощи требует дальнейшего совершенствования [2, 4].

В странах Евросоюза проводится поддерживаемый Еврокомиссией исследовательский проект IMPACT (IMplementation of quality indicators in PAlliative Care sTudy), одной из задач которого является разработка модели паллиативной помощи пациентам с деменцией. Создана рабочая группа специалистов из пяти стран Европы для разработки эффективной модели сопровождения таких пациентов [4].

Нормативно-правовая база паллиативной помощи в Украине регламентируется следующими нормативными документами: международными нормативными правовыми актами, Конституцией Украины, законами Украины, постановлениями Кабинета Министров Украины, приказами соответствующих министерств Украины [3, 5-8].

Согласно приказу Министерства здравоохранения Украины от 21.01.2013 № 41 «Об организации паллиативной и хосписной помощи», такая помощь оказывается с момента установления диагноза неизлечимого прогрессирующего заболевания, при потере способности к самообслуживанию, что является характерными признаками деменции. Такая помощь может предоставляться на дому, в дневном стационаре, паллиативных отделениях больниц, хосписах [5].

В Украине профессиональная помощь по лечению и уходу за пациентами с деменцией предоставляется в психиатрических стационарах, хосписах; некоторыми общественными (благотворительными) учреждениями (например, проект «Домашняя опека» Международного благотворительного фонда «Каритас»); в государственных домах для престарелых и интернатах психоневрологического типа [12, 13].

Возможности этих учреждений обычно ограничены количеством койко-мест и не всегда могут удовлетворить потребности в указанных услугах, а также улучшить качество жизни пациента с деменцией в соответствии с европейскими стандартами [10, 11, 14].

На сегодня в Украине отсутствуют рекомендации по амбулаторной паллиативной помощи пациентам с деменцией, что создает чрезмерную нагрузку на круглосуточные стационары. Действующая система

здравоохранения не способна обеспечить качественной медицинской помощью всех пациентов с деменцией. Повышение нагрузки на медицинские учреждения приводит к дополнительным финансовым затратам и заставляет активно искать научно обоснованные эффективные модели медицинских услуг, которые привлекали бы к опеке родных, общество и сохраняли связь пациента с привычными для него условиями семейной среды.

Новая модель оказания амбулаторной паллиативной помощи пациентам с деменцией представляет собой действенную альтернативу для медицинских учреждений, прежде всего, психиатрической службы, а также учреждений, подведомственных Министерству социальной политики Украины.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях массового сокращения количества коек и высвобождения квалифицированного персонала предложить модель, которая дает возможность создать новую структурную единицу - центр амбулаторной паллиативной помощи, новые рабочие места и решить актуальную проблему сегодняшней медицины.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В течение 2016-2017 гг. было обследовано 160 человек с деменцией. Основными базами исследования были: Львовский гериатрический пансионат, областное коммунальное заведение «Психиатрическая больница Николаевского района», благотворительное учреждение «Госпиталь имени Митрополита Андрея Шептицкого», коммунальное учреждение Львовского областного совета «Грушковский психоневрологический интернат». Критериями включения в исследование были: информированное согласие пациента, соответствие психического состояния диагностическим критериям деменции (шифр F00 по МКБ-10); умеренно выраженная деменция с показателями 11-19 баллов по шкале MMSE.

Данные исследования были обработаны с помощью пакета электронных таблиц Microsoft Excel 2010.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Были обследованы две группы пациентов: первая (основная группа) - 80 пациентов, лечившихся амбулаторно, которые не теряли ежедневных контактов с родными (группа пациентов амбулаторного лечения) (АГ); вторая группа (сравнительная) - 80 пациентов, которые круглосуточно пребывали в стационарах (группа стационарного лечения пациентов) (СГ).

Пациенты обеих групп принципиально не отличались по возрасту (средний возраст составил 79,4±3,5 года), социальному положению, уровню деменции (средний показатель по шкале MMSE составил 15±2,3 балла).

В обеих группах пациентов с деменцией при первичном обследовании выявлено преобладание таких симптомов, как эмоциональная лабильность, расстройства сна и поведения, тревога и периодически агрессия. Пациенты из группы АГ отличались тем, что у них чаще

наблюдались галлюцинации и бред (у 25,0%) по сравнению с пациентами из группы СГ (у 17,5%). У пациентов из группы СГ преобладали симптомы апатии и безразличия (у 75,0%) по сравнению с пациентами из группы АГ (у 50,0%).

При осмотре через 6 месяцев продолжалась тенденция, выявленная во время первичного осмотра: у пациентов из группы АГ чаще встречались симптомы с продуктивной симптоматикой (бред, галлюцинации): у 32,5% и 25% соответственно; у пациентов из группы СГ нарастала апатия и безразличие: 40,2% и 84,8% соответственно.

Динамика продуктивной и дефицитарной симптоматики у пациентов из групп СГ и АГ (в процентах) представлена на рис. 1.

Рис. 1. Клинические симптомы у пациентов с деменцией из стационарной (СГ) и амбулаторной (АГ) групп (в %) при первичном осмотре и при осмотре через 6 месяцев

У пациентов обеих групп периодически наблюдались также нецеленаправленная двигательная активность, психомоторное возбуждение и расстройства сна с преобладанием бессонницы. Частота таких симптомов нарастала у пациентов, которые круглосуточно лечились в стационаре. На рис. 2 представлена динамика этих расстройств в обеих группах.

Рис. 2. Клинические симптомы у пациентов с деменцией стационарной (СГ) и амбулаторной (АГ) групп (в %) при первичном осмотре и при осмотре через 6 месяцев

Рис. 3. Клинические симптомы у пациентов с деменцией из стационарной (СГ) и амбулаторной (АГ) групп (в %) при первичном осмотре и при осмотре через 6 месяцев

Как видно из рис. 1 и 2, под влиянием лечения у пациентов из группы АГ через 6 месяцев наблюдалась стабилизация представленных симптомов: меньше прогрессировали апатия, психомоторное возбуждение и бессонница. В этой группе клинически также можно было наблюдать стабилизацию эмоциональных расстройств: меньше были выражены депрессия и тревога (рис. 3).

ВЫВОДЫ

1. Под влиянием лечения у пациентов из группы АГ наблюдалась стабилизация большинства симптомов, тогда как у пациентов СГ в течение периода исследования наблюдалось существенное прогрессирование симптомов: апатии/безразличия, депрессии, расстройств поведения и нарушений сна.

2. Результаты исследования показали относительно более благоприятное состояние пациентов с деменцией, которые сохраняли ежедневные контакты с родными, следовательно, амбулаторный вариант лечения является более предпочтительным для таких пациентов.

3. При решении организационных вопросов лечения пациентов с деменцией следует отдавать предпочтение такой организации лечебного процесса, когда максимально сохраняется связь с родными: амбулаторное лечение или пребывание в дневных стационарах. При этом у пациентов реже наблюдаются апатия, тревога, ажитация, бессонница.

ЛИТЕРАТУРА

1. Voronenko U.V., Gubskyy U.I., Carenko A.V. (2014) Stvorenna systemy paliatyvnoi ta hospisnoi dopomogy v umovah reformuvanna ohorony zdorovja v Ukraini: medychni ta socialni aspekty [Creation of the system of palliative and hospital care in conditions of health care reform in Ukraine: medical and social aspects]. Nauka i praktyka. Migvidomchyj medychnyjjurnal [Science and practice. Interdepartmental medical journal], vol. 1, no 2, pp. 63-75.

2. Gojda N.G., Gubskyy U.I., Kniazevych V.M. (2014) Medyko-socialna harakterystyka organizacii systemy paliatyvnoi ta hospisnoi dopomogy v Ukraini [Medical-social characteristics of organization of the system of palliative and hospital care in Ukraine]. Zbirnyk naukovyh prac spivrobitnykiv NMAPO im. P.L. Shupyka [Collection of scientific papers of the staff of the NMAPE named after P.L. Shupyk], pp. 101-115. (in Russian)

3. Dergavnyj standart paliatyvnogo dogladu. Nakaz Ministerstva socialnoi polityky Ukrainy "Pro zatvergenna Dergavnogo standartu paliatyvnogo dogladu" vid 29.01.2016 № 58 [The State Standard of palliative care. Order of the Ministry of social policy of Ukraine "On approval of the State standard of palliative care" of January 29, 2016 №58].

4. Kniazevych V.M., Jakovenko A.B., Carenko A.V. (2015) Stan, problemy i perspektyvy vprovadzenna "Nacionalnoi strategii rozvytky systemy paliatyvnoi dopomogy v Ukraini do 2022 roku" [The state, problems and prospects of introduction of the "National strategy of development of the system of palliative care in Ukraine to 2022]. Reabilitacija tapaliatyvna medycyna [Rehabilitation and palliative medicine], vol. 1, pp. 62-67.

5. Nakaz MOZ Ukrainy vid 21.01.2013 № 41 «Pro organizaciu nadanna paliatyvnoi ta hospisnoi dopomogy»[Order of the Ministry of Health of Ukraine of January 21, 2013 №41 "On organization of palliative and hospice care"]. Available at: http:// mozdocs.kiev.ua

6. Nakaz MOZ Ukrainy vid 28.09.2012 № 751 «Pro stvorenna ta vprovagenna medyko-tehnologichnyh dokumentiv zistandartyzaciimedychnoi dopomogyvsystemiMinisterstva ohorony zdorovja Ukrainy»[Order of the Ministry of Health of Ukraine of September 28, 2012 №751 "On creation and introduction of medical-technological documents on standardization of medical care in the system of health care of Ukraine"].

7. Nakaz MOZ Ukrainy vid 19.07.2016 № 736 «Pro zatvergenna ta vprovagenna medyko-tehnologichnyh dokumentiv zi standartyzacii medychnoi dopomogy pry demencii. Unifikovanyj klinichnyj protokol pervynnoi, vtorynnoi (specializovanoi), tretynnoi (vysokospecializovanoi) ta paliatyvnoi medychnoi dopomogy. Demencija [Order of the Ministry of Health of Ukraine of July 19, 2016 №736 "On approval and introduction of medical- technological documents on standardization of medical care in dementia. Unified clinical protocol of primary, secondary (specialized), tertiary (highly specialized) and palliative medical care. Dementia"]. Available at: http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/ 2016_736_Demencia/ 2016_736_YKPMD_Dem.pdf

8. Nakaz MOZ Ukrainy vid 28.10.2002 № 385 «Pro zatvergenna perelikiv zakladiv ohorony zdorovja, likarskyh, provizorskyh posad ta posad molodshyh specialistiv z farmacevtychnou osvitou u zakladah ohorony zdorovja» (redakcija vid 10.03. 2017 p.) [Order of the Ministry of Health of Ukraine of October 28, 2002 №385 "On approval of the lists of health care institutions, medical, pharmacy posts, and posts for young specialists with pharmaceutical education in healthcare institutions" (edition of March 10, 2017)]. Available at: http:// zakon2.rada.gov.ua/laws/show/z0892-02

9. Pauell D. (2012) Pomoshch v obshchenii pri demencii [Russische Ausgabe von „Hilfen zur Kommunikation bei Demenz von Jennie Powell, Heft 2 der Reihe - Demenz Service][Help with communication in dementia]. Avtorskoe pravo ruskogo izdania Popechitelskyy sovet pomoshchi pogylym ludiam v Germanii 1-e izdanie. Keln, pp. 99.

10. Pinchuk I.Y., Dudina G.H., Stepanova N.M. (2014) Miznarodnyj dosvid nadanna paliatyvnoi dopomogy hvorym na tiagku demenciu [International experience of palliative care for patients with severe dementia]. Arhivpsychiatrii [Archive of psychiatry], vol. 20, no 2 (77), pp. 89-95.

11. Pinchuk I.Y., Levada O.A., Cherednichenko N.V. (2013) Shkala Neuropsychiatric Inventory (NPI) jak validnyj instrument ocinuvanna psychopatologichnyh porushen pry demencijah ta inshych organichnyh uragennah mozku: ukrainska adaptovana versija ta dosvid zastosuvanna [The scale Neuropsychiatric Inventory (NPI) as a valid tool of assessment of psychopathological disorders in dementia and other organic brain disorders: Ukrainian adapted version and experience of use]. Arhiv psychiatrii [Archive of psychiatry], vol. 19, no 3 (74), pp. 63-68.

12. Pinchuk I.Y., Myshakivska O.M. (2014) Aktualni pytanna nadanna psychiatrychnoi dopomogy hvorym na demenciu [Topical issues of psychiatric care for patients with dementia]. NeuroNews: psychonevrologija i neiropsychiatrija [NeuroNews: psychoneurology and neuropsychiatry], vol. 3, no 58, pp. 20-25.

13. Pinchuk I.Y., Haustova O.O. (2013) Problema depresii v aspekti ohorony psyhichnogo zdorovja osib pohylogo viku [The problem of depression in the aspect of mental health care of elderly people]. Vesnik assocyacyy psychiatrov Ukrainy [Newsletter of the psychiatric association of Ukraine], vol. 3, pp. 38-42.

14. Pinchuk I.Y., Stepanova N.M., Kolodeznyj O.V., Zdoryk I.F. (2016) Analiz system ohorony psyhichnogo zdorovja krain- chleniv Evropejskogo souzu ta Ukrainy [Analysis of the systems of mental health care in the countries- members of the European Union and Ukraine]. Arhiv psychiatrii [Archive of psychiatry], vol. 22, no 2 (85), pp. 28-39.

Размещено на Allbest.ru