Эпидемиология - фундамент и детонатор сервиса в психиатрии и наркологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБУ НИИ психического здоровья СО РАМН

Эпидемиология - фундамент и детонатор сервиса Уточним, что сервис (англ. service - служба) понимается как обслуживание бытовых нужд населения (Советский энциклопедический словарь. - М., 1984. - С. 1210). в психиатрии и наркологии

Артемьев И.А.^** Артемьев Игорь Андреевич - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения эпидемиологии и социальной психиатрии. Телефоны: (3822)72-30-02 (рабочий), 8-913-844-3231 (мобильный). e-mail: redo@mail.tomsknet.ru

Аргументируется необходимость всестороннего развития и углубления эпидемиологических исследований как в психиатрии, так и в наркологии, которые являются необходимым условием здравоохранительной деятельности. Специализированная помощь может оказываться с позиции конституционно-государственной либо на сугубо рыночных основаниях.

Ключевые слова: эпидемиология, психические заболевания, наркология, оказание специализированной помощи, врачи, психологи, специалисты.

Epidemiology as foundation and detonator of service in psychiatry and addiction psychiatry. Artemyev I. A. Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Str., 4. Necessity of all-sided development and deepening of epidemiological research both in psychiatry and addiction psychiatry which is necessary condition of health care activity is argued. Specialized assistance may be rendered from constitutional-governmental standpoint or on purely market bases.

Key words: epidemiology, mental diseases, addiction psychiatry, specialized assistance rendering, doctors-psychiatrists, psychologists, specialists.

Научно-исследовательские учреждения СО РАМН располагают обширной информацией об особенностях эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний, их патогенезе и терапии у жителей Сибири и Дальнего Востока (письмо Президиума СО РАМН от 05.08.2011 № 33-03-17/743). Здесь же высказывается сомнение в необходимости продолжения исследования в этом направлении.

Мы полагаем, что эпидемиологические методы в психиатрии и наркологии применяются еще недостаточно. Ниже приводятся некоторые аргументы в пользу дальнейшего продолжения разносторонних исследований с целью накопления фактического материала для последующих теоретических обобщений.

Подробное изучение этой большой проблемы - эпидемиологии пограничных состояний, алкоголизма, наркоманий в общем континууме психических заболеваний - поможет выяснению их этиологии, послужит также основанием для организации научно обоснованной превенции и реабилитации больных. В эпидемиологических исследованиях необходимо укрепить зарождающиеся связи между нейронауками, клиническими исследованиями и системой общественного здравоохранения, используя весь арсенал имеющихся эпидемиологических методов, помимо широко распространенных в настоящее время масштабных поперечных популяционных исследований и мониторинга (Власов В. В., 2004; Кошкина Е. А., 2006; Мониторинг психического здоровья, 2006; Говорин Н. В., Сахаров А. В., 2010).

Эпидемиология психических расстройств как научная проблема получила международное признание в 1959 г. на специальном заседании Комитета экспертов ВОЗ по вопросам психогигиены, на котором были приняты рекомендации относительно необходимости разработки программ эпидемиологических исследований в области психиатрии в международном масштабе (Шмаонова Л. М., 1990). Наиболее важные определения эпидемиологии, как считает Б. Мак Ман (1965), включают в себя следующие разделы: описательная эпидемиология, с помощью которой распространение болезней описывается при сравнении ее частоты в разных категориях населения; формулировка гипотез - объяснение наблюдаемого распространения болезней на предварительных этапах исследования; аналитическая эпидемиология - проведение наблюдений, предназначенных для проверки развиваемых гипотез; экспериментальная эпидемиология - экспериментальное изучение на больших группах населения с целью проверки точным способом тех гипотез, которые подтвердились наблюдаемым аналитическим изучением.

Эпидемиология как в психиатрии, так и в наркологии решает однотипные проблемы, которые, по мнению Е. Д. Красика (1963), могут быть сведены к следующим постулатам: изучение в историческом аспекте распространенности и структуры нервно-психических нарушений и риска заболеваемости среди различных групп населения. Выяснение числа лиц, которые на определенный день нуждаются в той или иной форме психоневрологической помощи; выявление зависимости нервно-психических заболеваний от социальных условий, различного образа жизни и окружающей среды; установление полноты клинических проявлений заболеваний путем выявления различных вариантов, наблюдаемых в разных странах и в разных социальных группах населения одной и той же страны; проверка этиологических гипотез, возникших в результате лабораторных и клинических исследований; определение срока спонтанного выздоровления и ремиссий, для того чтобы оценить эффективность профилактических и лечебных мероприятий; поиск, определение и организация наиболее эффективных профилактических лечебных мероприятий.

Иные по формулировкам, но сходные по смысловому содержанию задачи выдвинул в 1978 г. Michael Shepherd в своей лекции, посвященной памяти Maudsley: завершение описания спектра болезни; установление исхода; актуальная оценка риска заболеваемости; оценка эффективности лечения; концептуальное построение диагноза/классификации, а также А. М. Вихерт и др. (1990) на основе результатов эпидемиологических исследований ряда неинфекционных заболеваний в России и за рубежом. Таким образом, эпидемиология («неинфекционная эпидемиология» в психиатрии и наркологии) изучает различные аспекты, касающиеся возникновения и распространения нервно-психических заболеваний среди населения, и факторы, влияющие на это распространение, и разрабатывает наиболее эффективные мероприятия по профилактике и лечению нервно-психических заболеваний.

Эпидемиологические исследования, проводимые в настоящее время, направлены на изучение широкого круга вопросов. О направлении этих исследований можно судить по работам, которые приводятся в библиографии, составленной Национальным институтом психического здоровья США (цит. по Киселев А. С. и др., 1993), в том числе по следующим темам: этиология психических заболеваний (изучение роли различных факторов) - 512 публикаций (36 %); определение частоты психических заболеваний - 382 публикации (27 %); характеристика населения - 252 публикации (18 %); общие вопросы эпидемиологических исследований (пути применения эпидемиологического метода, источники информации, оценка больных и т. д. - 174 публикации (12 %); оценка эффективности деятельности медицинских и психиатрических служб и различных программ помощи психи-чески больным - 74 публикации (5 %); оценка результатов лечения - 34 публикации (2 %).

Обозреваемая библиография не является, естественно, исчерпывающей. Однако она дает наглядное представление об основных направлениях эпидемиологических исследований и их активности. Как можно видеть, изучение результатов лечения, оценка эффективности психиатрических служб с помощью эпидемиологического метода пока ведутся недостаточно, составляя лишь 2 %. Anthony Mann (1997) указывает, что в дальнейшем все возрастающую значимость будут обретать три направления развития эпидемиологии: интеграция в биологические исследования; создание основы для планирования эффективной медицинской помощи; исследования в области профилактики психических расстройств. К указанным направлениям А. С. Киселев и др. (1993) добавляет еще два важных раздела: поиски этиологических факторов, определение распространенности психических расстройств.

Основное требование к эпидемиологическому исследованию - сопоставимость результатов, поскольку разнородность получаемых исследователями показателей распространенности заболеваний, базирующихся на диагностических критериях, проводимых в системе различных организационных структур психиатрической и наркологической помощи, а также использующих другие методологические принципы (перспективное, когортное, ретроспективное, сплошное, выборочное исследование), зачастую обесценивает информацию (Флетчер Р. и др., 1998; Кошкина Е. А., 2006). Для получения надежных результатов при проведении эпидемиологических исследований Л. М. Шмаоновой (1990) рекомендуется соблюсти, по крайней мере, три условия: репрезентативность; обеспечение единого диагностического подхода в определении психического заболевания; использование адекватной методики, соответствующей основным поисковым задачам.

Практика эпидемиологических исследований в стране показала, что внебольничные учреждения (диспансеры) являются довольно надежным источником информации о соответствующих контингентах больных на определенной территории (Зеневич В. Г., 1983). Принципы, заложенные в основу их деятельности (активное выявление больных среди населения, систематическое и постоянное их наблюдение, проведение необходимой терапии и социально-реабилитационных мер) и осуществляемые в рамках закона о психиатрической помощи населению, служат основополагающей базой для всех специализированных учреждений России.

Результаты последних исследований отражают оценки распространенности конкретных психических расстройств в разных странах, в отношении социально-демографических характеристик (Семке В. Я. и др. Психическое здоровье коренного населения восточного региона России, 2009) и стойких нарушений деятельности высокого уровня одномоментной и последовательной коморбидности (Бохан Н. А., Семке В. Я. Коморбидность в наркологии, 2009). На взаимозависимость психической патологии и социально-психологических, социально-культуральных, общественных и экономических условий указывают результаты социально-эпидемиологических исследований, проведенных в разных регионах страны и за рубежом (Ковалев В. В., 1985; Хамаганова Т. Г. и др., 1993; Тазлова Р. С., 1998; Robinson E. G., Rathbone, 1999; Kvernmo S., 2003).

Подобная тендения - выявление роли этно-социокультуральных факторов в возникновении и развитии психических заболеваний - вполне отчетливо выражена и в области транскультуральной психиатрии (Миневич В. Б., Баранчик Г. М., 1994; Сидоров П. И., 1999; Семке В. Я., 2000; Рахмазова Л. Д., 2001; Положий Б. С., 2001; Панченко А. Л., Панченко Е. А., 2001; Pfeiffer W., 1994) и транскультуральной наркологии (Семке В. Я., Бохан Н. А. Транскультуральная аддиктология, 2008).

Эти данные имеют несомненное преимущество: они представляют итог многолетнего выявления психически больных с достаточно подробной характеристикой их заболевания. Анализ сведений о количестве психически больных, которыми располагают внебольничные учреждения, дает возможность определить общую картину психического здоровья населения под влиянием различных медико-социальных факторов. Особое значение это приобретает для Сибири и Дальнего Востока в связи с быстроменяющимися условиями жизни в этом регионе.

Одной из важных проблем определения «величины проблемы», которая рассматривается П. Н. Москвитиным и др. (2006) как заболеваемость, является система учета встречаемости патологии в популяции во всем их многообразии. Данные медицинской статистики, на основе которой проводятся исследования регламентируются соответствующими установками Минздравсоцразвития России, выполнение которых обязательно для всех учреждений в нашей стране. Официальная медицинская статистика отражают «верхушку айсберга», поскольку включают в основном больных, обратившихся за помощью в медицинские учреждения (Киржакова В. В., Салман Э. Р., 2006). Обозреватель «Медицинской газеты» Ю. Корнеев (№ 33 от 07.05.2003) отмечает, что данные, касающиеся здоровья населения, которые приводятся в статистических ежегодниках, не вызывают уверенности в их правдивости. Не нужно при этом забывать и о феномене так называемой управляемости, то есть о возможности волевого влияния на фактические показатели. В этом отношении достаточно примера с кампаниями по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности, которое быстро достигалось путем ограничения выдачи листка нетрудоспособности, хотя реальная патология в народонаселении продолжала оставаться на том же уровне. Кроме того, существует прямая корреляционная зависимость заболеваемости по обращаемости от обеспеченности населения врачебными кадрами, когда при наличии в учреждении определенного специалиста регистрируется соответствующая патология, при его отсутствии регистрация не производится, тем не менее патология продолжает существовать. В дополнение ко всему следует отметить, что в настоящее время, стремясь сохранить свой профессиональный имидж перед работодателем, трудоспособное население страны резко, почти двукратно, ограничило обращаемость за медицинской помощью. В результате остающаяся вне поля зрения медицинских работников патология продолжает развиваться по своим естественным законам, что в итоге выливается в процессы хронизации, сочетанности, множественности патологии, рост инвалидизации и преждевременной смертности. Так и утверждаются обоснованные сомнения о том, что данные по первичной и общей заболеваемости могут использоваться для оценки ситуации со здоровьем населения, а тем более для расчета сил и средств здравоохранения.

Еще в 1965 г. Г. В. Зеневич писал: «Достигнем ли мы когда-нибудь истинных абсолютных показателей заболеваемости для данного момента? Нам чужда такая схоластическая постановка вопроса. При всех обстоятельствах начальные, еще только намечающиеся проявления нервно-психических заболеваний в момент их возникновения не попадают в поле зрения психиатра. Однако это не имеет решающего значения для основной цели, которую преследуют исследования нервно-психической заболеваемости - оказать своевременную и полноценную помощь психически больным».

Министр здравоохранения России 1985--1990 гг. А. И. Потапов видел главную опасность в том, что собранная, обработанная информация остается достоянием отчетов и компьютеров, однако не становится детонатором действий государственных органов. Исследовательская деятельность не подкреплена организационно-управленческой. Когда… информация не подкрепляется управленческими решениями, то пробуксовывает вся система власти, сколько бы вертикалей не выстраивалось внутри неё (Потапов А. И. - цит. по Левицкий Л. С., 2002. С. 224).

Здравоохранительную деятельность, так же как и образовательную (Садовничий В. А., 2011), можно рассматривать с позиций конституционно-государственной, которая исходит из понимания здравоохранения как системы, созданной, поддерживаемой и управляемой государством, обеспечивающей реализацию конституционного права граждан на медицинскую помощь в соответствии со статьей 41 Конституции РФ. В этом случае в здравоохранительную деятельность имплицируются высокие гуманистические принципы, основанные на высоких критериях этики, морали и деонтологии. Вторая концепция, которую условно можно назвать рыночной, сводит здравоохранение к услуге, предоставляемой на сугубо рыночных основаниях по экономическим законам взаимодействия спроса и предложения, и подразумевает адекватное развитие всех направлений медицины, а не избранных. У каждой концепции есть свои плюсы и минусы, свои сторонники и противники, преимущества той или иной концепции можно оспаривать и обсуждать. Единственное, чего нельзя сделать, - это уклониться от выбора и создать конструкцию, сочетающую в себе оба подхода. Такая конструкция работать не будет, так как составляющие её элементы находятся в антагонистическом противоречии. В первом случае здравоохранительная деятельность направлена на получение индивидуального блага - здоровья как основополагающей основы процветания общества, во втором - возникают отношения частного характера, основанные на договоре оказания услуг, по сути дела, обычные рыночные сделки.

Медицинское обслуживание наркологических контингентов учтенными наркологическими учреждениями Сибири в её географических границах, в частности больных алкоголизмом и алкогольными психозами, осуществляют психиатры-наркологи, психологи, специалисты по социальной работе и социальные работники. Естественно, что удельный вес психиатров-наркологов по отдельным территориям составляет 73-100 %. В то же время занятые должности реабилитационного звена наркологической помощи другими перечисленными профессиональными специалистами колеблются весьма значительно. Так, психологов 10,6-15,7 % имеют 6 из 14 территорий, от 5 до 10 % - 5. Еще значительнее разнятся территории по числу специалистов по социальной работе и социальным работникам. Их удельный вес в структуре занятых должностей от 2,4 до 6,9 % имеют соответственно 6 и 4 территории, здесь обнаруживается общая тенденция: территории, имеющие более высокий уровень психологов, имеют и больше специалистов по социальной работе и социальных работников. Таким образом, спектр оказываемых реабилитационных мероприятий по отдельным административным единицам Сибири различен, однако он полнее там, где больше занятых должностей психологов. Эти же территории, как правило, имеют и больше должностей работников социальной сферы (табл. 1).

Нами рассмотрены корреляционные взаимосвязи количества больных алкоголизмом и алкогольными психозами и числом должностей психиатров-наркологов, оказывающих специализированную помощь, как в стационарных, так и амбулаторных условиях (табл. 2).

Таблица 1

Удельный вес занятых должностей

Примечание. 1 - Наркологи, 2 - психологи, 3 -специалисты по соц. работе, 4 - социальные работники.

Оказалось, что рассматриваемые статистически достоверные связи отсутствуют более чем на половине территорий - в 8 из 14. Это может указывать, что здесь увеличение штатных должностей психиатров-наркологов не приведет к росту обслуживаемых контингентов, однако, с другой стороны, снижение обеспеченности территорий врачами может не отразиться на величине учтенных больных алкоголизмом.

Таблица 2

Коэффициенты корреляции занятых должностей врачей-наркологов и больных алкоголизмом

Примечание. Жирным шрифтом выделены значения r при р<0,05.

эпидемиология психиатрия наркология

Вместе с тем выявлены парадоксальные отрицательные корреляционные взаимосвязи на 4 территориях (r=-0,9). Это может, вероятно, свидетельствовать, что обеспеченность населения врачебными кадрами достигло своего насыщения и дальнейший их рост заметно не скажется на показателях учтенной болезненности. Наряду с этим, только на одной территории - Томской области - выявлена сильная положительная связь (r=+0,9) занятых должностей врачей-наркологов и зарегистрированных больных алкоголизмом. В этом случае наращивание кадрового потенциала наркологической службы области приведет к большей доступности специализированной помощи и дальнейшей её дифференциации.

Следовательно, обслуживание контингентов больных алкоголизмом на региональном уровне для каждой территории Сибири имеет свои особенности, что необходимо учитывать в здравоохранительной деятельности, которая будет успешна, если «...иметь точные, по возможности, сведения о числе находящихся в России обоего пола умалишенных для обращения, с одной стороны, на сих несчастных общего внимания с указанием употребления средств к надлежащему об них попечению, а с другой стороны, для определения числа таковых больных относительно ко всему народонаселению и в сравнении с другими государствами...». Так писал в 1840 г. основоположник отечественной психиатрической эпидемиологии Johan Georg von Ruhl (цит. по Миневич В., 1996).

Хотя некоторые авторы (Mann A., 1997; Merikangas K. R., 1999) выступают с критикой широкомасштабных популяционных исследований, проводимых в прошлом, по-видимому, важно подчеркнуть, что подобные исследовательские проекты нужны (скорее всего, всегда будут нужны). Во-первых, законодатели и руководство органов здравоохранения проявляют неослабевающий интерес к постоянному наблюдению за состоянием психического здоровья населения; это особенно важно в период изменения моделей оказания помощи, а также в отношении таких проблем, как употребление психоактивных веществ, где может происходить быстрая смена их доступности и характера употребления. Во-вторых, следует четко подчеркнуть, что описательное эпидемиологическое знание все еще остается неполным, учитывая широкий спектр существующих психических расстройств и частые изменения классификационных систем, свидетелями которых мы стали за последние два десятилетия. Большинство популяционных исследований были посвящены лишь некоторым распространенным расстройствам, а не охватывали всесторонне полный спектр психических расстройств. В-третьих, в некоторых сферах все еще отмечается крайне мало данных, например, если речь идет о психических расстройствах детского, подросткового или позднего возраста, о характеристике симптомов и подпороговых признаков заболеваний, факторах риска и естественном течении; о спектре нарушений функциональных возможностей; об использовании служб и, наконец, о национальных и культурных особенностях психопатологии.

Литература

1. Шмаонова Л. М. Психические заболевания // Эпидемиология неинфекционных заболеваний / под ред. А. М. Вихерта, А. В. Чаклина. - М.: Медицина, 1990. - С. 105--123.

2. Киселев А. С., Сочнева З. Г. Закономерности начала течения и исходов основных психических заболеваний. - Рига: Зинатне, 1988. - 236 с.

3. Кошкина Е. А. Современные эпидемиологические методы мониторинга распространенности употребления наркотиков // Вопросы наркологии. - 2006. - № 3. - С. 64--72.

4. Зеневич Г. В. Вопросы диспансеризации нервнобольных. - Л.: Медицина, 1983. - 200 с.

5. Левицкий Л. С. От сельского врача - до главного врача России. - Таганрог, 2002. - С. 265.

6. Советский энциклопедический словарь. - М., 1984. - С. 1210.

7. Эпидемиология неинфекционных заболеваний / А. М. Вихерт, В. С. Жданов, А. В. Чаклин и др. / под ред. А. М. Вихерта, А. В. Чаклина. - М.: Медицина, 1990. - 272 с.

8. Красик Е. Д. К истории развития и правомерности эпидемиологического метода в психиатрии // Вопросы клиники и терапии психических и нервных заболеваний. - Рязань, 1963. - С. 218--225.

9. Советский энциклопедический словарь. - М., 1984. - С. 1210.

10. Письмо Президиума СО РАМН от 05.08.2011 № 33-03-17/743.

11. Mann A. The evolving face of psychiatric epidemiology // Brit. J. of Psychiatry. - 1997. - V. 171. - P. 314--318.

12. Merikangas K. R. Editorial: the next decade of psychiatric epidemiology // Int. Psychiatr. Methods Psychiatr. Res. - 1999. - V. 8. - P. 1--15.

13. Shepard M. The contribution of epidemiology to clinical psychiatry // Amer. J. Psychiatry. - 1984. - V. 141. - P. 1574--1576.

14. Власов В. В. Эпидемиология: учебное пособие для вузов. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464 с.

15. Говорин Н. В., Сахаров А. В. Алкогольное бремя соматического стационара. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2010. - 160 с.

16. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. - М.: Медиа Сфера, 1998.

17. Москвитин П. Н., Чеченин Г. И., Виблая И. В. Метод декомпозиции в оценке первоочередных задач профилактической наркологии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Приложение. - 2006. - № 41. - С. 177--179.

18. Киржакова В. В., Салман Э. Р. Краткосрочное прогнозирование распространенности наркоманий // Наркология. - 2006. - № 3. - С. 31--35.

19. Миневич В. Johan Georg von Ruhl - психиатр-гуманист ХIХ века. - Томск, 1996. - 70 с.

20. Мониторинг психического здоровья: материалы межрегиональной научно-практической конференции (Новокузнецк, 17--18 октября 2006 г.) / под ред. В. Я. Семке. - Томск, Новокузнецк, 2006. - 227 с.

1. Shmaonova L. M. Psihicheskie zabolevaniya // Epidemio-logiya neinfekts. zabolevaniy / pod red. A. M. Viherta, A. V. Chaklina. - M.: Meditsina, 1990. - S. 105--123.

2. Kiselev A. S., Sochneva Z. G. Zakonomernosti nachala techeniya i ishodov osnovnyih psihicheskih zabolevaniy. - Riga: Zinatne, 1988. - 236 s.

3. Koshkina E. A. Sovremennyie epidemiologicheskie me-todyi monitoringa rasprostranennosti upotrebleniya narkotikov // Voprosyi narkologii. - 2006. - № 3. - S. 64--72.

4. Zenevich G. V. Voprosyi dispanserizatsii nervnobol-nyih. - L.: Meditsina, 1983. - 200 s.

5. Levitskiy L. S. Ot selskogo vracha - do glavnogo vracha Rossii. - Taganrog, 2002. - S. 265.

6. Sovetskiy entsiklopedicheskiy slovar. - M., 1984. - S. 1210.

7. Epidemiologiya neinfektsionnyih zabolevaniy / A. M. Vihert, V. S. Zhdanov, A. V. Chaklin i dr. / pod red. A. M. Viherta, A. V. Chaklina / AMN SSSR. - M.: Meditsina, 1990. - 272 s.

8. Krasik E. D. K istorii razvitiya i pravomernosti epi-demiologicheskogo metoda v psihiatrii // Voprosyi kliniki i terapii psihicheskih i nervnyih zabolevaniy. - Ryazan, 1963. - S. 218--225.

9. Sovetskiy entsiklopedicheskiy slovar. - M., 1984. - S. 1210.

10. Pismo Prezidiuma SO RAMN ot 05.08.2011 № 33-03-17/743.

11. Mann A. The evolving face of psychiatric epidemiology // Brit. J. of Psychiatry. - 1997. - V. 171. - P. 314--318.

12. Merikangas K. R. Editorial: the next decade of psychiatric epidemiology // Int. Psychiatr. Methods Psychiatr. Res. - 1999. - V. 8. - P. 1--15.

13. Shepard M. The contribution of epidemiology to clinical psychiatry // Amer. J. Psychiatry. - 1984. - V. 141. - P. 1574--1576.

14. Vlasov V. V. Epidemiologiya: uchebnoe posobie dlya vuzov. - M.: GEOTAR-MED, 2004. - 464 s.

15. Govorin N. V., Saharov A. V. Alkogolnoe bremya soma-ticheskogo statsionara. - Tomsk: Izd-vo «Ivan Fedorov», 2010. - 160 s.

16. Fletcher R., Fletcher S., Vagner E. Klinicheskaya epi-demiologiya. Osnovyi dokazatelnoy meditsinyi. - M.: Media Sfera, 1998.

17. Moskvitin P. N., Chechenin G. I., Viblaya I. V. Metod dekompozitsii v otsenke pervoocherednyih zadach profi-lakticheskoy narkologii // Sibirskiy vestnik psihiatrii i narkologii. Prilozhenie. - 2006. - № 41. - S. 177--179.

18. Kirzhakova V. V., Salman E. R. Kratkosrochnoe progno-zirovanie rasprostranennosti narkomaniy // Narkologiya. - 2006. - № 3. - S. 31--35.

19. Minevich V. Johan Georg von Ruhl - psihiatr-gumanist HIH veka. - Tomsk

21. Monitoring psihicheskogo zdorovya: materialyi mezhre-gionalnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii (Novo-kuznetsk, 17--18 oktyabrya 2006 g.) | pod red. akad. RAMN V. Ya. Semke. - Tomsk, Novokuznetsk, 2006. - 227 s.

Размещено на Allbest.ru