Особенности нервно-психических расстройств в остром периоде ишемического инсульта, локализованного в левом полушарии головного мозга

Психосоматические расстройства

Размещено на http://www.allbest.ru/

46

Особенности нервно-психических расстройств в остром периоде ишемического инсульта, локализованного в левом полушарии головного мозга

Н.А. Самарец, П.П. Калинский, И.Г. Ульянов, Государственный медицинского университета

Резюме

Наблюдали 152 пациента с психическими нарушениями в остром периоде ишемического инсульта, локализованного в левом полушарии головного мозга. Средний возраст составил 54,3 года. Провели неврологическое, психопатологическое, психометрическое (HDRS-21) исследования. Показано, что среди психотических расстройств в остром периоде преобладают различные варианты синдромов расстроенного сознания (85,5 %). Преимущественно это состояние оглушения. Установлено, что динамика психопатологического состояния по окончании острого периода разнится в зависимости от сочетания различных сопутствующих факторов, а также первоначальной психопатологической картины.

Ключевые слова: ишемический инсульт, психические нарушения.

Abstract

Features of psychological frustration in the sharp period of the ischemic insult located in the left hemisphere of brain

N.A. Samarets, P.P. Kalinsky, I.G. Ul'janov. State medical university.

Observed 152 patients, with mental infringements in the sharp period of the ischemic insult located in the left hemisphere of a brain. Middle age has made 54,3 years. Have lead neurologic, psychopathological, psychometric (HDRS-21) researches. It is shown, that among mental infringements in the sharp period various variants of syndromes of the upset consciousness (85,5 %) prevail. Mainly this condition of devocalization. It is established, that changes of a psychopathological condition upon termination of the sharp period differs depending on a combination of various concomitant factors, and also an initial psychopathological picture.

Key words: an ischemic insult, mental infringements.

психический нарушение инсульт оглушение

Психопатологические расстройства, наблюдаемые у больных в постинсультном периоде, являются как результатом поражения собственно мозговой ткани, так и реакцией личности на заболевание, они, в свою очередь, затрудняют диагностику собственно мозговой катастрофы, видоизменяют ответную реакцию на проводимую терапию, повышают риск развития осложнений и инвалидизации [1-4, 8, 13, 14]. Правильная же оценка данных нарушений служит важным условием для построения патогенетически обоснованной системы лечения и реабилитации [5-7, 10, 11, 15].

Цель - изучение клинических разновидностей, динамики нервно-психических расстройств у больных в остром периоде ишемического инсульта, определение значения различных факторов на психопатологическое синдромообразование.

Материал и методы. Из 543 чел., поступивших за период с 2002 по 2005 г. в неврологическое отделение Городской больницы № 1 г. Артема с предварительным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» для верификации данных отобрано 152 чел. (86 мужчин, 66 женщин) в возрасте от 33 до 68 лет (средний возраст 53,6 года). Случаи с угнетенным сознанием (сопор, кома), а также закончившиеся летальным исходом не использовались в анализе результатов.

Давность инсульта в среднем равнялась 2,4 суток. Возраст исследуемых варьировал от 33 до 68 лет. Средний возраст пациентов составил 53,6 года. Количество пациентов, не достигших пенсионного возраста, составило 69,1 % (105 чел.). Характер психических и неврологических нарушений оценивался в соответствии с МКБ-10. Локализация инсульта подтверждалась с помощью КТ и МРТ. У 110 чел. (72,4 %) имелись гемиплегия или гемипарез. Исходные уровни депрессивных состояний были объективизированы наряду с психопатологическим методом шкалой депрессии Гамильтона (21).

Нервно-психические расстройства в остром периоде были разделены на две группы [9]: 1) больные с изменением сознания (оглушение, аментивно-делириозный синдром, сумеречное расстройство сознания); 2) больные без изменения сознания (астенодепрессивный, астеноипохондрический, неврастеноподобный, тревожно-депрессивный синдромы).

Результаты и обсуждение. Среди психотических расстройств в остром периоде инсульта у изученных больных наиболее высокий процент приходился на различные варианты синдромов расстроенного сознания (130 чел. - 85,53 %) [9]. Преимущественно наблюдалось состояние оглушения (94 чел. - 61,84 %) (р<0,001) (табл. 1). Больные плохо ориентировались в месте, времени, выглядели рассеянными, сонливыми, безразличными к окружающему, на вопросы даже о собственном возрасте, количестве детей, месте жительства отвечали с большим трудом, замедленно, после длительной паузы или же вовсе неправильно, двигались, говорили заторможено. Простейшие арифметические задачи не выполняли, по выходе из болезненного состояния помнили лишь отдельные моменты периода расстроенного сознания.

Таблица 1 Нервно-психические расстройства у больных в остром периоде ишемического инсульта, локализованного в левом полушарии головного мозга

Примечание. p<0,01** - высокая достоверность различий; p<0,05* - достоверность различий хорошая или удовлетворительная

Курение у пациентов с нарушением сознания по типу оглушения являлось достоверно ведущим среди отягощающих факторов и отмечено в 48,9 % (46) случаев (p<0,01). Аментивно-делириозный синдром диагностирован у 20,39 % (31). На фоне частичной дезориентировки в окружающем развивались состояние страха, тревоги, зрительные и слуховые галлюцинации, психомоторное возбуждение. Зрительные обманы были статичны и стереотипны с характерной экстрапроекцией, сопровождались тягостным чувством, иногда двигательным возбуждением. Делириозное состояние в некоторых случаях сменялось растерянностью, апатичностью.

Воспоминания о болезненных переживаниях сохранялись с частичной критикой. У мужчин нарушения сознания проявлялись более грубо по сравнению с женщинами. В зависимости от избирательности ряда факторов (наличие черепно-мозговой травмы в анамнезе, употребление алкоголя и др.) делириозный синдром имел в большинстве наблюдений общие черты, однако в процессе течения выявлялись и значительные отличия как по структуре синдрома, так по характеру течения. В первом варианте (20 чел. - 64,5 %) наблюдалось относительно благоприятное течение. Делириозный синдром отличался рудиментарностью, проявлялся в основном отрывочными зрительными галлюцинациями, причем одновременно наряду со зрительными галлюцинациями отмечались элементарные и слуховые весьма бедные по содержанию. Второй вариант (11 чел. - 35,5 %) характеризовался неблагоприятным течением и иной структурой делирия, сопровождался более глубоким помрачением сознания, характеризовался большей массивностью, сценоподобностью зрительных переживаний, а слуховые галлюцинации были беспрерывными.

Катамнестические, клинико-психопатологические наблюдения позволили исключить предположение о наличии у них «старческого делирия», поскольку у больных отсутствовал сдвиг ситуации в прошлое и не было амнестической спутанности. У 5 чел. (3,3 %) был выявлен синдром сумеречного расстройства сознания [12]. У больных внезапно развивалось бессмысленное, преимущественно двигательное возбуждение, они пытались бежать, совершать бесцельные прогулки, выкрикивали отдельные бессвязные слова, не узнавали окружающих, сопротивлялись транспортировке и обследованию. После выхода из этого состояния больные обнаруживали полную амнезию на период психоза, черты астении, принявшей затяжное течение, а также слабодушие и снижение памяти.

Пациенты, не обнаружившие признаков нарушения сознания (14,47 % - 22 чел.) в большинстве случаев имели астенический синдром либо в сочетании с депрессивным компонентом (5,26 % - 8 чел.), либо ипохондрическим (1,32 % - 2 чел.). Возрастной фактор не выявил достоверных различий (p>0,05). При отсутствии стойких и выраженных депрессивных или ипохондрических включений констатировался неврастеноподобный синдром (5,26 % - 8 чел.). Редкая диагностика астенодепрессивного состояния в остром периоде инсульта согласуется с литературными данными [2, 8, 9], согласно которым непсихотическое депрессивное состояние выявляется спустя 1,5--2 месяца после инсульта. 4 чел. (2,63 %) обнаруживали признаки тревожно-депрессивного состояния, жаловались на ощущение внутреннего волнения, беспокойства, как правило, задавали много вопросов, привлекали к себе внимание стонами, обнаруживая двигательное возбуждение.

Внутригрупповой анализ распределения фактора пола выявил достоверное превалирование мужчин с нарушением сознания по типу оглушения (59,6 % - 56 чел.) (p<0,05) и аментивно-делириозным нарушением сознания (67,7 % - 21 чел.) (p<0,01). В группе с сумеречным расстройством сознания преобладали женщины (80,0 % - 4 чел.) (p<0,05). В группе без нарушения сознания отличающееся от равномерного распределение не явилось статистически значимым. Возрастной фактор не выявил достоверных различий (p>0,05). Межгрупповой анализ влияния экзогенных факторов на особенности нервно-психических расстройств в остром периоде во всех случаях выявил неравномерное распределение (p<0,01).

Число случаев потребления алкоголя достоверно преобладало у лиц с аментивно-делириозным нарушением сознания (38,7 % - 12 чел.) (p<0,01). В данном случае речь идет об эпизодическом употреблении алкоголя, а не о хроническом алкоголизме. Данный фактор рассматривался в связи с ранее установленными данными, что у лиц молодого и среднего возрастов употребление алкоголя в дозах, превышающих 60 мл 96-градусного спирта в день, является фактором риска развития мозгового инсульта. При этом эффект алкоголя в значительной степени связан с повышением АД и развитием артериальной гипертензии. В группе с сумеречным расстройством сознания во всех случаях отмечалась ЧМТ в анамнезе, распределение других факторов не было достоверно значимо. При анализе межгруппового распределения фоновых нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы было выявлено достоверное преобладание церебрального атеросклероза (p<0,01) у лиц с нарушением сознания по типу оглушения (37,2 % - 35 чел.) и аментивно-делириозным синдромом (29,0 % - 29 чел.).

Однако внутригрупповое распределение не отличалось от равномерного (p>0,05). В группе с сумеречным расстройством сознания в 60,0 % (3) случаев наблюдался церебральный атеросклероз в сочетании с гипертонией, но вследствие малой выборки данные нельзя признать достоверными (p>0,05). Распределение случаев фоновой гипотонии отличалось от равномерного (p<0,01) и встречалось в том числе у лиц без нарушения сознания. Наследственная отягощенность сердечно-сосудистыми заболеваниями не выявила достоверных различий (p>0,05) между группами.

При сравнении динамики нервно-психических расстройств при переходе из острого в ранний восстановительный период было выявлено, что утяжеления симптоматики с появлением новых симптомов у лиц, не обнаруживающих нарушения сознания, не происходит. Однако, учитывая, что общее количество испытуемых не достигло 30 (минимальный объем выборки для анализа распределения), данное заключение имеет предположительный характер. В группе лиц, обнаруживающих в остром периоде нарушение сознания по типу оглушения, в раннем восстановительном периоде наблюдалось неравномерное распределение психопатологических синдромов (p<0,01). Обнаруживались астенодепрессивный (37,2 % - 35 чел.) (p<0,01), неврастеноподобный (26,6 % - 25 чел.) (p<0,01) синдромы, при этом астенодепрессивный синдром встречался, а неврастеноподобный синдром преобладал именно в данной группе больных.

Динамика психопатологического состояния у лиц, обнаруживающих аментивно-делириозный синдром в остром периоде, также обнаружила неравномерное распределение (p<0,01). Преобладающим у данных больных в раннем восстановительном периоде был психопатоподобный синдром (41,9 % - 13 чел.) (p<0,01). В 38,7 % (12) случаев было выявлено дисмнестическое слабоумие (p<0,05). В группе лиц с сумеречным расстройством сознания в остром периоде обнаруживалась однотипная динамика с переходом в дисмнестическое слабоумие 100,0 % (5) (p<0,01).

Таким образом, среди психотических расстройств в остром периоде ишемического инсульта, локализованного в левом полушарии головного мозга, преобладают различные варианты синдромов расстроенного сознания (85,5 %). Преимущественно это состояние оглушения. Аментивно-делириозный синдром в зависимости от избирательности ряда факторов обнаруживает значительные отличия как по структуре синдрома, так по характеру течения. Динамика психопатологического состояния по окончании острого периода отличается в зависимости от сочетания различных сопутствующих факторов, а также первоначальной психопатологической картины.

Литература

1. Ахмадеева Л.Р., Абдрашитов Т.М., Липатова Е.Е., Афзалетдинова Д.Х. Тревожность и агрессивность у пациентов, перенесших инсульты // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - № 5 - С. 17--19.

2. Виленский Б.С., Тупицын Ю.Я. Аффективно-эмоциональные нарушения, осложняющие инсульт // Невролог. журн. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 23--26.

3. Гарганеева Н.П., Семке В.Я., Лебедева В.Ф. Расстройства невротического и аффективного спектра в генезе артериальной гипертонии // Сибирский мед. журн. - 2004. - № 4. - С. 13--18.

4. Ибадуллаев З.Р. Межполушарные различия расстройств эмоционально-личностной сферы при церебральных инсультах // Вест. врача общей практики. - 2002. - № 2. - С. 75--78.

5. Кришюнас А.Й., Савицкас Р.Ю., Гуденайте Р.В., Палубинскас М.Б. Осложнения, влияющие на эффективность реабилитации в раннем периоде церебрального инсульта // Журн. неврологии и психиатрии. - 2002. - Вып. 5. - С. 56--60.

6. Назаренко М.В., Коркина Е.В. Методологические аспекты оказания психиатрической помощи больным многопрофильного соматического стационара и поликлиники // Журн неврологии и психиатрии. - 2004. - Вып. 5. - С. 53--57.

7. Прокудин В.Н., Бойко Ю.П., Музыченко А.П., Архипов В.В., Лукашов А.М. Организация психосоциальной реабилитации постинсультных больных в стационаре с сопутствующей психо- и фармакотерапией // Рос. мед. журн. - 2006. - № 2. - С. 32--37.

8. Савина М.А. Постинсультная депрессия // Журн. неврологии и психиатрии. - 2005. - Вып. 7. - С. 67--76.

9. Садов О.Г. Коррекция психических расстройств у больных церебральным инсультом в системе их социальной и бытовой реабилитации: метод. рекомендации Ленингр. НИ психоневрол. Ин-та им. В.Б. Бехтерева / под ред. Б.С. Виленского. - Л., 1988. - 19 с.

10. Kwakkel G., Kollen В., Wagenaar R. Long term effects of intensity of upper and lower limb training after stroke: a randomized trial. // J. Neurol. Neurosurg. Psyhiatr. - 2002. - V. 72. - Р. 473--479.

11. Ballard C.G., O'Brien J., Reichelt K. et al. Aromatherapy as a safe and effective treatment for the management of agitation in severe dementia: the results of a double blind, placebo controlled trial // J. Clinical Psychiatry. - 2002. - V. 63. - Р. 553-558.

12. Camilo О., Goldstein L.B. Seizures and epilepsy after ischemic stroke // Stroke. - 2004. - V. 35. - Р. 1769--1775.

13. Carey L. M., Abbott D.F., Puce A. et al. Reemergence of activation with post stroke somatosensory recovery: a serial fMRI case study // Neurology. - 2002. - V. 59. - P. 749--752.

14. Provinciali L., Coccia M. Post-stroke and vascular depression : a critical review // Neurol. Sci. - 2002. - V. 22. - P. 417--428.

15. Troisi E., Paolucci S., Silvestrini M. et al. Prognostic factors in stroke rehabilitation: the possible role of pharmacological treatment // Acta Neurol. Scand. - 2002. - V. 105. - P. 100--106.

Размещено на Allbest.ru