Пограничное личностное расстройство у подростков: диагностика, распространенность, клиника, динамика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пограничное личностное расстройство у подростков: диагностика, распространенность, клиника, динамика

Лермонтов П.А. Ласовская Т.Ю. ГБОУ ВПО «Новосибирский ГМУ» МЗСР России

Пограничное личностное расстройства (ПЛР) является одним из серьезных и распространенных психиатрических заболеваний. Периодические суицидальные угрозы, жесты и поведение являются характерными при ПЛР. В статье обсуждается адаптация критериев диагностики ПЛР для подростков. Распространенность ПЛР среди подростков в популяции составляет 2 %, в условиях психиатрического отделения - 63,5 %. Почти половина подростков с ПЛР имеют суицидальную попытку в анамнезе. Клинические симптомы ПЛР достигают своего пика к 14-17 годам и постепенно уменьшаются к 25 годам, при этом наиболее стабильным симптомом является аффективная нестабильность.

Ключевые слова: пограничное личностное расстройство, диагностика пограничного личностного расстройства в подростковом возрасте, клинические проявления пограничного личностного расстройства у подростков, динамика.

Borderline personality disorder in adolescents: diagnosis, prevalence, clinical picture, dynamics (review).

Lermontov P.A., Lasovskaya T.Yu. Novosibirsk State Medical University

Borderline personality disorder (BPD) is one of the most serious and common psychiatric disorders. Recurrent suicidal threats, gestures and behavior are typical for BPD. The article discusses adaptation of BPD diagnostic criteria for adolescents. The prevalence of BPD among adolescents in the population is 2 % in psychiatric ward 63,5 %. Nearly half of adolescents with BPD have a history of suicide attempt. Clinical symptoms of BPD achieves its peak between 14-17 years and is gradually reduced to 25 years, with the most stable symptom of affective instability.

Key words: borderline personality disorder, adolescence, clinical symptoms, dynamics.

По DSM-IV-TR пограничное личностное расстройство (ПЛР) характеризуется импульсивностью, неустойчивостью настроения и самооценки, низким уровнем самоконтроля, нестабильностью в межличностных отношениях [1]. Диагноз ПЛР основывается на 9 признаках и, как и большинство личностных расстройств (ЛР), выставляется после 18 лет. Для диагностики ПЛР необходимо выявить у респондентов 5 из следующих характеристик: 1) неистовые порывы избежать реального или воображаемого покидания; 2) паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся альтернированием между экстремальной идеализацией и девальвацией; 3) нарушение идентичности: отчётливо и постоянно нестабильный Self-имидж или ощущение себя; 4) импульсивность, по крайней мере, в двух самоповреждающих зонах (например, расточительство, секс, злоупотребление субстанциями, рискованное вождение машины, обжорство); 5) повторяющееся суицидное поведение, жесты или угрозы, самоповреждающее поведение (СПП); 6) аффективная нестабильность и отчётливая реактивность на средовые ситуации (например, интенсивная эпизодическая депрессия, раздражительность или тревожность, обычно длящиеся несколько часов и редко несколько дней); 7) хроническое чувство пустоты; 8) неадекватная, интенсивная злость или трудность её контролировать; 9) транзиторная (преходящая), связанная со стрессом паранойя или тяжёлые диссоциативные симптомы (чувство нереальности) [1, 2].

В большинстве проанализированных исследований в основном используются диагностические критерии DSM-IV-TR, DSM-IV, DSM-III, DSM-III-R. Уже доказано, что ПЛР - сложное и серьезное психиатрическое расстройство, связанное с тяжелыми функциональными нарушениями, высоким уровнем смертности от самоубийств [3]. По крайней мере, 3/4 этих пациентов совершают суицидальные попытки, примерно 10 % в конечном итоге заканчивают жизнь самоубийством [4]. Распространенность ПЛР в популяции в возрасте от 18 до 65 лет составляет 0,7-6 %, этот же диагноз встречается у пациентов психиатрических амбулаторных и стационарных больниц от 10 до 50 % случаев [5, 6, 7, 8]. Из-за высокой разрушительности ПЛР многие современные исследователи рассматривают возможность ранней диагностики, что может быть полезным для будущих успешных мероприятий по профилактике.

С методологической точки зрения некорректно применять диагностические критерии DSM-IV-TR для диагностики ПЛР у подростков. Однако в исследовании D.F. Becker et al. доказано, что базовые критерии ПЛР обладают высокой эффективностью по отношению к подросткам [9, 10]. Несомненно, что при диагностике ПЛР имела место гипердиагностика. M.C. Zanarini et al. отмечают, что подростки (и лица до 25 лет) обычно набирают больше баллов по диагностической шкале, чем взрослые [11]. В дополнение A.L. Miller et al. проанализировали публикации по подростковому ПЛР и сделали выводы, что выставление диагноза ПЛР у подростков является не только правомочным, но и необходимым, в связи с профилактикой суицидального и СПП [12].

В ряде исследований была установлена распространенность ПЛР у подростков, результаты которых сопоставимы с распространенностью у взрослых.

Таблица 1. Распространенность ПЛР у подростков

Так как критерии ПЛР по DSM-IV адаптированы для взрослых, многие исследователи используют в качестве конструкции у подростков первичные сферы симптомов, что позволяет описать основные симптомы в рамках ЛР и избежать жесткой фиксации на критериях. В рамках этой концепций K. Lieb et al. адаптировали критерии ПЛР по DSM-IV по 4 группам клинических симптомов: 1) аффективные критерии (неадекватная, интенсивная злость или трудность её контролировать; хроническое чувства пустоты; аффективная нестабильность и отчётливая реактивность на средовые ситуации); 2) когнитивные критерии (транзиторная или преходящая, связанная со стрессом паранойя или тяжёлые диссоциативные симптомы; нарушение идентичности: отчётливо и постоянно нестабильный Self-имидж или ощущение себя); 3) поведенческие критерии (импульсивность; повторяющееся суицидное поведение, жесты или угрозы, СПП); 4) межличностные критерии (неистовые порывы избежать реального или воображаемого покидания; паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся альтернированием между экстремальной идеализацией и девальвацией) [19].

В рамках этой концепции H. Chabrol et al. было установлено, что наиболее частыми симптомами ПЛР в неклинической популяции являются: параноидальные мысли или диссоциативные симптомы (97,1 %), аффективная нестабильность (88,6 %), неадекватный гнев (85,6 %), суицидальные жесты или СПП (82,9 %), импульсивность (65,7 %), нестабильные и интенсивные отношения (62,9 %) и чувство пустоты (57,1 %) [14]. Обнаружено, что 31,4 % подростков с ПЛР имеют «почти» психотические состояния и «почти» зрительные галлюцинации [15].

В дальнейшем H. Chabrol et al. провели факторный анализ на 118 подростках и описали модель ПЛР с тремя группами факторов, характеризующих симптомокомплекс ПЛР у подростков. В эту модель вошли следующие факторы: 1) первый фактор включал: депрессию, тревогу, беспомощность (безнадежность), одиночество (пустоту), странное мышление (необычное восприятие и «почти» психотические состояния), оказалось, что в основе их симптомов лежат болезненные переживания и диссоциативные защиты; 2) второй фактор «импульсивность» состоит из импульсных паттернов и заключается в противоречивости межличностных отношений (проявляющихся в желании зависимости от партнера и в неустойчивости отношений). Этот фактор сосредоточен на защите подсознательных чувств; 3) третий фактор «агрессивность» состоит из гнева, гипомании, обесценивания, манипуляций, садизма, требовательности, могут проявляться маниакальные/нарциссические защиты [20].

Таким образом, по мнению авторов, эта модель объясняет эмоциональную нестабильность и типы психологических защит, характерных для ПЛР [20]. В исследовании S. W. Leung и F. Leung были установлены 4 черты личности, которые наиболее значимы для постановки диагноза в подростковом возрасте - аффективная нестабильность, импульсивность, нарушение межличностных взаимоотношений и нарушение самоидентификации [13]. M. C. Zanarini et al. изучены СПП у лиц с ПЛР и установлено, что 32,8 % самоповреждений начинаются в детстве (с 12 лет и раньше). В подростковом возрасте СПП начинается в 30,2 % случаев; в возрасте 18 и более лет самоповреждения начинаются в 37 % случаев. Начало самоповреждений в детстве характеризуется более частыми эпизодами, жестокими способами нанесения самоповреждений и широким набором методов [21].

СПП у лиц с ПЛР характеризуются особыми эмоциональными переживаниями при виде крови. В исследовании C. R. Glenn и E. D. Klonsky с участием 64 подростков с ПЛР около половины респондентов сообщило о значимости «наблюдения за кровью» во время самоповреждений (порезов). Такое поведение может продолжаться до 5 минут и выполняет функции снятия напряжения и позволяет почувствовать себя спокойно или наказать себя за что-либо [22]. В дополнение Ц. П. Короленко и др. установили, что кроме успокоения вид крови может вызвать возбуждение и подъем настроения. При этом лица с ПЛР осознают, что вид крови меняет их эмоциональное состояние, для чего и используют этот эффект. В результате для достижения эффекта лица с ПЛР могут стремиться попадать в ситуации, где они могут увидеть кровь, или совершают повторные самоповреждения [23].

Еще одной характерной чертой для клинической картины при ПЛР является интерес к теме смерти. Он может проявляться во внезапно возникающих фантазиях, в просмотре телепередач, затрагивающих тематику смерти, или в посещении кладбищ и других схожих мест. Отмечено, что фантазирование на тему смерти возникает чаще на фоне сниженного фона настроения и связано с фантазией о собственной смерти [24].

Согласно ряду исследований, суицидальные попытки у подростков диагностируется в 46-56 % случаев при ПЛР [25, 16]. Факторы риска суицидального поведения у подростков аналогичны таковым у взрослых. Чаще всего лица с ПЛР подвергаются наибольшему риску суицидального поведения, когда присутствуют предыдущие суицидальные попытки, импульсивность, депрессия, антисоциальные черты личности [4], агрессивность, безнадёжность, насилие в детстве (сексуальное или ранняя потеря близкого человека), злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами [26].

D.F. Becker et al. рассмотрели связь между клиническими проявлениями ПЛР у 123 госпитализированных подростков и расстройствами по I оси. Так, наличие суицидальных угроз (или действий) и чувство пустоты являются предикатами депрессии и алкогольной зависимости; диффузная идентичность, плохой контроль гнева и эмоциональная нестабильность - предикаты тревожных расстройств; импульсивность в сочетании с диффузной идентичностью - предикаты химических аддикций. Степень связи между клиническими проявлениями ПЛР и нарушениями по I оси составила 67 % [27].

Среди подростков с ПЛР коморбидность депрессии составляет 54-86 %. Что касается тревожных расстройств, то симптомы тревоги можно обнаружить у 91 % пациентов с ПЛР, при этом обнаруживаются симптомы генерализованного тревожного, панического и соматоформного расстройства [14,15, 16, 17].

N. Serman et al. исследовали аддиктивное поведение у подростков с разными видами личностных расстройств. Подростки с ПЛР в возрасте от 15 лет достоверно чаще употребляют алкоголь и имеют высокую интенсивность курения [28]. Также для подростков с ПЛР характерна коморбидность с другими ЛР, в частности с антисоциальным, шизотипическим, пассивно-агрессивным [9], депрессивным, параноидным и зависимым [16].

Выделяется 2 варианта клинического течения ПЛР у подростков, в зависимости от динамики: первый вариант со стабильными симптомами, которые сохраняются после 18 лет; при втором варианте тяжесть проявления симптомов снижается [12]. В подтверждение этим данным P. K. Deschamps, C. Vreugdenhil проанализировали современные публикации и пришли к выводу, что стабильность критериев ПЛР на протяжении 2 лет сохраняется в среднем в 15--30 % случаев. При этом наиболее стабильными симптомами являются чувство пустоты, неадекватный гнев, аффективная нестабильность и нарушение идентичности. Менее стабильными симптомами являются суицидальное и СПП, импульсивность, нестабильность отношений, диссоциативные симптомы и параноидальные мысли. Авторы отмечают, что уже в начальной школе появляются стабильные во времени симптомы, характеризующие детей, у которых в подростковом возрасте будет установлен диагноз ПЛР [29].

M.C. Zanarini et al. оценил динамику 24 клинических симптомов ПЛР в течение 10 лет у 362 пациентов, из которых 290 имели диагноз ПЛР, у остальных установлен диагноз ПЛР в сочетании с чертами других личностных расстройств. Через 10 лет 12 симптомов, среди которых импульсивность, самоповреждающее и суицидальное поведение, затруднения в межличностных отношениях, исчезли полностью у 15 % пациентов, в остальных 85 % случаев их проявления значительно уменьшились. И наоборот, проявление симптомов аффективной нестабильности, зависимости и созависимости остались постоянными в течение исследуемого времени [30]. J. Paris провел аналогичное исследование, но на протяжении более длительного периода (15 и 27 лет), и доказал, что к 40-летнему возрасту не все лица с установленным 15 лет назад диагнозом ПЛР отвечают диагностическим критериям, а к 50 годам отмечается значительное и стойкое улучшение. Ремиссия достигается за счет приобретения зрелости и социального научения, например, появляются поведенческие навыки избегания конфликтных взаимоотношений и контроля над импульсивностью. Аффективная нестабильность меняется незначительно [31]

В целом, по мнению M.A. Bornovalova et al., диагностика в подростковом возрасте очень важна. В своем исследовании авторы изучали ПЛР в течение 10 лет, начиная с 14 лет, и было установлено, что средний уровень черт ПЛР значительно сокращается к 24 годам. Однако возрастной период с 14 до 17 лет является очень важным, так как симптомы достигают своего пика, и именно в этот момент лучше всего диагностировать ПЛР [32, 12, 15].

личностный расстройство подросток заболевание

Литература

1. American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR). - Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc., 2000.

2. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии. - Новосибирск: НГПУ, 2006.

3. Skodol A.E., Gunderson J.G., Pfohl B., Widiger T.A., Livesley W.J., Siever L.J. The borderline diagnosis I: psychopathology, comorbidity, and personality structure // Biol. Psychiatry. - 2002. - V. 51 (12). - P. 936--950.

4. Black D.W., Blum N., Pfohl B., Hale N. Suicidal behavior in borderline personality disorder: prevalence, risk factors, prediction, and prevention // J. Pers. Disord. - 2004. - V. 18 (3). - P. 226--239.

5. Torgersen S., Kringlen E., Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample // Arch. Gen. Psychiatry. - 2001 - V. 58. - P. 590--596.

6. Oumaya M., Friedman S., Pham A., Abou Abdallah T., Guelfi J. D., Rouillon F. Borderline personality disorder, self-mutilation and suicide: literature review // Encephale. - 2008. - V. 34 (5). - P. 452--458.

7. Chanen A.M., McCutcheon L.K., Jovev M., Jackson H.J., McGorry P.D. Prevention and early intervention for borderline personality disorder // Med. J. Aust. - 2007. - V. 187 (7). - P. 18--21.

8. Glenn C.R., Weinberg A., Klonsky E.D. Relationship of the Borderline Symptom List to DSM-IV borderline personality disorder criteria assessed by semi-structured interview // Psychopathology. - 2009. - V. 42 (6). - P. 394--398.

9. Becker D.F., Grilo C.M., Edell W.S., McGlashan T.H. Comorbidity of borderline personality disorder with other personality disorders in hospitalized adolescents and adults // Am. J. Psychiatry. - 2000. - V. 157 (12). - P. 2011--2016.

10. Becker D.F., Grilo C.M., Edell W.S., McGlashan T.H. Diagnostic efficiency of borderline personality disorder criteria in hospitalized adolescents: comparison with hospitalized adults // Am. J. Psychiatry. - 2002. - V. 159 (12). - P. 2042--2047.

11. Zanarini M.C., Vujanovic A.A., Parachini E.A., Boulanger J.L., Frankenburg F.R., Hennen J. A screening measure for BPD: the McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder (MSI-BPD) // J. Pers. Disord. - 2003. - Dec. - V. 17 (6). - P. 568--573.

12. Miller A.L., Muehlenkamp J.J., Jacobson C.M. Fact or fiction: diagnosis borderline personality disorder in adolescents // Clin. Psychol. Rev. - 2008. - V. 28 (6). - P. 969--981.

13. Leung S.W., Leung F. Construct validity and prevalence rate of borderline personality disorder among Chinese adolescents // J. Pers. Disord. - 2009. - V. 23 (5). - P. 494--513.

14. Chabrol H., Chouicha K., Montovany A., Callahan S. Symptoms of DSM IV borderline personality disorder in a nonclinical population of adolescents: study of a series of 35 patients // Encephale. - 2001. - V. 27 (2). - P. 120--127.

15. Chabrol H., Montovany A., Chouicha K., Callahan S., Mullet E. Frequency of borderline personality disorder in a sample of French high school students // Can. J. Psychiatry. - 2001. - V. 46 (9). - P. 847--849.

16. Chabrol H., Chouicha K., Montovany A., Callahan S., Duconge E., Sztulman H. Personality disorders in a nonclinical sample of adolescents // Encephale. - 2002. - V. 28, № 6. - Pt. 1. - P. 520--524.

17. Ferrara M., Terrinoni A., Williams R. Non-suicidal self-injury (Nssi) in adolescent inpatients: assessing personality features and attitude toward death // Child Adolesc. Psychiatry Ment. Health. - 2012. - V. 30 - P. 6--12.

18. Ласовская Т.Ю., Короленко Ц.П., Сарычева Ю.В., Яичников С.В., Жовнер И.В., Смоляр А.Ю. Распространенность пограничного личностного расстройства среди подростков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - № 2 (71). - С. 19--21.

19. Lieb K., Zanarini M.C., Schmahl C., Linehan M.M., Bohus M. Borderline personality disorder // Lancet. - 2004. - V. 364 (9432). - P. 453--461.

20. Chabrol H., Montovany A., Callahan S., Chouicha K., Ducongй E. Factor analyses of the DIB-R in adolescents // J. Pers. Disord. - 2002. - V. 16 (4). - P. 374--384.

21. Zanarini M.C., Frankenburg F.R., Ridolfi M.E., Jager-Hyman S., Hennen J., Gunderson J.G. Reported childhood onset of self-mutilation among borderline patients // J. Pers Disord. - 2006. - V. 20 (1). - P. 9--15.

22. Glenn C.R., Klonsky E.D. The role of seeing blood in non-suicidal self-injury // J. Clin Psychol. - 2010. - V. 66 (4). - P. 466--473.

23. Короленко Ц.П., Ласовская Т.Ю., Яичников С.В. Измененное психическое состояние, возникающее при виде кровотечения у лиц с пограничным личностным расстройством // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011 - № 1 (64). - С. 66--68.

24. Ласовская Т.Ю., Короленко Ц.П., Сарычева Ю.В., Яичников С.В. Привлекательность тематики смерти в клинической картине пограничного личностного расстройства // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 6 (63). - С. 31--33

25. Kuba T., Yakushi T., Fukuhara H., Nakomoto Y., Singeo S.T., Tanaka O., Kondo T. Suicide-related events among child and adolescent patients during short-term antidepressant therapy // Psychiatry Clin. Neurosci. - 2011. - V. 65 (3). - P. 239--245.

26. Soloff P.H., Lis J.A., Kelly T., Cornelius J., Ulrich R. Risk factors for suicidal behavior in borderline personality disorder // Am. J. Psychiatry. - 1994. - V. 151 (9). - P. 1316--1323.

27. Becker D.F., McGlashan T.H., Grilo C.M. Exploratory factor analysis of borderline personality disorder criteria in hospitalized adolescents // Compr. Psychiatry. - 2006. - V. 47 (2). - P. 99--105.

28. Serman N., Johnson J.G., Geller P.A., Kanost R.E., Zacharapoulou H. Personality disorders associated with substance use among American and Greek adolescents // Adolescence. - 2002. - V. 37 (148). - P. 841--854.

29. Deschamps P.K., Vreugdenhil C. Stability of borderline personality disorder from childhood to adulthood: a literature review // Tijdschr. Psychiatr. - 2008. - V. 50 (1). - P. 33--41.

30. Zanarini M.C., Frankenburg F.R., Reich D.B., Silk K.R., Hudson J.I., McSweeney L.B. The subsyndromal phenomenology of borderline personality disorder: a 10-year follow-up study // Am. J. Psychiatry. - 2007. - V. 164 (6). - P. 929--935.

31. Paris J. Implications of long-term outcome research for the management of patients with borderline personality disorder // Harv. Rev. Psychiatry. - 2002. - V. 10 (6). - P. 315--323.

32. Bornovalova M.A., Hicks B.M., Iacono W.G., McGue M. Stability, change, and heritability of borderline personality disorder traits from adolescence to adulthood: a longitudinal twin study // Dev. Psychopathol. - 2009. - V. 21 (4). - P. 1335--1353.

Размещено на Allbest.ru