Организация и сестринский уход за пациентами при остром аппендиците

Размещено на http://www.allbest.ru/

Департамент внутренней и кадровой политики Белгородской области

Областное государственное автономное профессиональное образовательное учреждение «Валуйский колледж»

Программа подготовки специалистов среднего звена по специальности Сестринское дело

Контрольная работа

Организация и сестринский уход за пациентами при остром аппендиците

Студентка группы СД-41 Анастасией Александровной Гичка

Валуйки 2021

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретические основы изучения сестриского процесса при остром аппендиците

1.1 Основная характеристика острого аппендицита. Этиология, клинические проявления, лабораторная диагностика

1.2 Неотложная помощь, тактика лечения и реабилитация при остром аппендиците

1.3 Организация сестринского процесса при уходе за больными с острым аппендицитом

Введение

Острый аппендицит - острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, протекающее при участии микрофлоры (факультативных и облигатных анаэробов), обитающей в просвете аппендикса.

Являясь рудиментом слепой кишки, аппендикс все-таки выполняет ряд функций: секреторную - слизистая оболочка производит сок, который содержит слизь, следы ферментов амилазы, липазы; сократительную - слабо выраженная перистальтика обеспечивает его опорожнение; кроветворную - лимфопоетическую, иммунную, благодаря скоплению лимфоидной ткани.

Исторически сложившаяся установка о необходимости оперативного лечения острого аппендицита остается незыблемой. Аппендэктомия является самой частой экстренной операцией в хирургических стационарах[3].

Организация сестринского ухода:

- определяет план действий медсестры, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента с учетом особенностей хирургической патологии;

- с его помощью оценивается эффективность проведенной хирургической работы, профессионализм хирургического вмешательства;

- гарантирует качество оказания помощи, которое можно контролировать. Именно в хирургии наиболее значимым является высококвалифицированная организация сестринского ухода за больными после аппендэктомии [1].

Актуальность темы характеризуется высоким уровнем заболеваемости и осложнениями послеоперационном периоде. Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Число больных острым аппендицитом из года в год растет и, по разным статистическим данным, варьирует от 3000 до 16 тысяч больных на 1 миллион населения в год. Острый аппендицит удерживает лидирующее место в структуре хирургической патологии. В настоящее время это широко распространенное хирургическое заболевание. Оно встречается среди всех групп населения, независимо от пола и возраста, однако наиболее подвержены люди в возрасте от 20-50 лет, чаще женщины. Часто острый аппендицит вызывает только временную утрату трудоспособности пациента. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 случаев на 1000 населения. В течение своей жизни 6% современных жителей нашей планеты имеют шанс перенести данное заболевание. Принимая во внимание высокую частоту встречаемости, а так же серьезную опасность острого аппендицита, при обследовании любого пациента, у которых жалобы на боли в области живота, врач в первую очередь должен исключить этот диагноз. В зависимости от возраста и физиологического состояния пациента, его индивидуальных особенностей строения и локализации аппендикса, стадии заболевания и распространенности воспалительного процесса, а также по целому ряду других причин, клиническая картина острого аппендицита имеет большое число различных вариаций, что в некоторых случаях делает правильную и своевременную диагностику данного заболевания весьма затруднительной. Все вышесказанное является одной из причин того, что летальность при остром аппендиците на протяжении последних 20 лет практически не изменилась, оставаясь в пределах 0.05-0.11%. Диагностические ошибки при этом заболевании встречаются в 12-31% случаев. При выполнении аппендэктомии классическим способом часто в (10-15%) случаев, удаляется неизмененный отросток. Современные лапароскопические методики дают возможность снизить число подобных "необоснованных" аппендэктомий. Осложнения острого аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к снижению. Таким образом, существует необходимость в улучшении качества организации и проведении сестринского ухода за пациентами с острым аппендицитом.

Проблема исследования: каковы проблемы организации и проведения сестринского ухода у пациентов с острым аппендицитом, и пути их решения.

Цель исследования - проанализировать особенности сестринского ухода за пациентами с острым аппендицитом.

Объект исследования - пациенты с диагнозом острый аппендицит проходившие лечение в хирургическом отделении.

Предмет исследования - сестринский уход за пациентами с острым аппендицитом.

Гипотеза исследования: организация и высококвалифицированный сестринский уход за пациентами с острым аппендицитом, способствуют быстрому выздоровлению и снижению риска развития осложнений пациентов.

Задачи исследования:

1.Изучить современный теоретический материал по данному заболеванию.

2.Провести исследование пациентов находящихся на лечении в хирургическом отделении ОГБУЗ «Валуйская ЦРБ» с острым аппендицитом.

3.Рассмотреть особенности сестринского ухода за пациентами с острым аппендицитом.

Решение поставленных задач и проверка достоверности гипотезы потребовали использования теоретических и практических методов исследования:

- анализ и обобщение специальных литературных источников;

- анализ статистических данных годовых отчетов;

- анализ проведения профилактики по историям болезни и амбулаторным картам.

База исследования: исследовательская работа осуществлялась на базе ОГБУЗ «Валуйская ЦРБ»

Теоретическая значимость исследования: изучены этиология, патогенез, диагностика, профилактика для решения причин образования острого аппендицита.

Практическая значимость исследования: результаты исследования помогут медицинским работникам для успешного проведения сестринского ухода за пациентами с острым аппендицитом.

Структура работы: дипломная работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка изученной литературы и приложений. Работа содержит таблицы и диаграммы.

Глава 1. Теоретические основы изучения сестриского процесса при остром аппендиците

1.1 Основная характеристика острого аппендицита. Этиология, клинические проявления, лабораторная диагностика

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки - является одним из наиболее часто встречающихся в хирургии заболеваний. По данным П. Н. Напалкова, острый аппендицит составил 91,3 % всех других заболеваний органов брюшной полости, а аппендэктомия - от 38,7 до 49,2% всех операций, производимых в городских больницах. Острый аппендицит - полиэтиологическое заболевание. В основе этого воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По характеру флора может быть специфической и неспецифической. Воспаление отростка бывает при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе. А так же, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами [3].

В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке. Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызывать три группы факторов:

Сенсибилизация.

Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).

Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику [4]. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококи, стрептококи, энтерококи). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита.

При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления (аппендикулярный инфильтрат). Аппедикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость (что ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести к септикоэмии. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает флегмона забрюшинной клетчатки. Очень редко может развиться пилефлебит (тромбофлебит воротной вены) с последующим развитием гнойников в ткани печени[5].

Причины возникновения острого аппендицита до конца не изучены. Среди многочисленных теорий развития этого заболевания в настоящее время выделяют четыре основные:

1) инфекционную (возбудитель инфекции проникает в слизистую отростка со стороны его просвета (энтерогенный путь) или гематогенным путем, чаще из миндалин);

2) ангионевротическую (воспалительные изменения в аппендиксе сегментарным спазмом его сосудов и нарушением питания стенки. В результате от?ка нарушается отток содержимого из его полости, повышается внутриполостное давление. Все это способствует развитию патогенно микрофлоры и внедрению в измен?нную стенку аппендикса);

3) механическую (инородным телам, каловым камням, глистам, перегибам червеобразного отростка, которые создают препятствие для оттока содержимого из просвета отростка и повреждают слизистую оболочку);

4) токсико-аллергическую (белковая пища, постоянно сенсибилизируя организм человека, при определенных условиях вызывает в червеобразном отростке аллергическую реакцию, это приводит к нарушению барьерной функции слизистой оболочки аппендикса и внедрению патогенных микроорганизмов, вызывающих гнойное воспаление). или гематогенным путем, чаще из миндалин)[6];

Однако в подавляющем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечной палочкой, стафилококком, стрептококком, анаэробными микроорганизмами. Наиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только без вредного воздействия, но и является необходимым фактором нормального пищеварения. Только с появлением неблагоприятных условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляет свои патогенные свойства [2]. Способствующими факторами может быть:

Обструкция просвета червеобразного отростка, которая вызывает застой содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.

Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбозу, появлению сегментарного некроза.

Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенным слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции [10].

Имеются также общие факторы, которые способствуют развитию острого аппендицита:

Алиментарный фактор.

Существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение.

Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.

Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается микроциркуляция, развиваются необратимые изменения в клетках, которые предшествуют развитию некроза. На этом фоне увеличивается количество микроорганизмов, увеличивается концентрация бактериальных токсинов. В результате серозное воспаление заменяется деструктивными формами, развиваются осложнения. Классификация острого аппендицита имеет клинико - морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений [2].

Формы острого аппендицита:

Острый простой (поверхностный) аппендицит.

Острый деструктивный аппендицит.

- Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)

- Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

3. Осложненный острый аппендицит

- Осложненный перитонитом - местным, отграниченными, разлитым, диффузным

- Аппендикулярный инфильтрат

- Периаппендикулярный абсцесс

- Флегмона забрюшинной клетчатки

- Сепсис, генерализованная воспалительная реакция

- Пилефлебит [9].

Симптомы острого аппендицита: основным симптомом данного заболевания, который появляется раньше всего и который заставляет больного обратиться к врачу, является боль в животе.

Боли появляются немедленно. Сначала это незначительно, а затем постепенно растет и в основном является постоянным и гораздо реже стесненным характером. Локализация самостоятельных болей при остром аппендиците в начале заболевания может быть различной. Чаще боли возникают в правой подвздошной области, однако, в некоторых случаях они могут ощущаться больным в подложечной области, в области пупка или во всем животе. клинический аппендицит воспалительный некротический

При атипичном положении аппендикса, например при ретроцекальном, когда отросток находится позади слепой кишки, боли могут локализоваться в правой поясничной области. При медиальном положении отростка, то есть он лежит параллельно подвздошной кишке боли могут быть в области пупка или в левой подвздошной области. По прошествию нескольких часов после начала приступа боли чаще всего отмечаются в правой подвздошной области. По данным В. И. Колесова, первичная локализация болей в подложечной области наблюдается в 20% случаев, а окончательная локализация болей в правой подвздошной области - в 88,5-86,5% случаев. Интенсивность боли может быть разной. Иногда пациенты испытывают небольшую боль и продолжают ходить и даже работать некоторое время с этими болями. В других случаях они сразу же приобретают характер сильной боли. Особенно значительная боль наблюдается при перфорации отростка, когда его содержимое попадает в брюшную полость[8]. Однако полного параллелизма между интенсивностью болей и тяжестью анатомических изменений не бывает. Иногда при интенсивных болях на операции находят незначительние изменения в отростке, и, наоборот, у больных, пришедших на ногах к врачу с умеренными болями, находят на операции флегмонозную форму аппендицита [13]. Во многих случаях боли при остром аппендиците носят умеренный характер и не достигают такой силы, как у больных с прободением язвы желудка, при остром панкреатите или при острой непроходимости кишечника. Приступ самостоятельных болей при остром аппендиците может продолжаться от нескольких минут и часов до нескольких дней, все зависит от характера анатомических изменений и течения воспалительного процесса.

Рвота и тошнота бывают однократно в начале приступа и чаще при деструктивных формах аппендицита. Многократная рвота наблюдается при остром аппендиците, осложненном перитонитом.

Стул при остром аппендиците чаще задержан из-за вовлечения в воспалительный процесс брюшины и развития пареза кишечника. Гораздо реже наблюдается жидкий стул. Это бывает после ошибочного назначения слабительного. При этом иногда наблюдается усиление болей вследствие прободения отростка и развития перитонита.

Температура в начале приступа острого аппендицита незначительно повышена (37,2 - 37,5°) и только при дальнейшем его прогрессировании поднимается до 38° и выше. Высокая температура (38° и выше) наблюдается чаще у детей (по данным Г. В, Чистовича, в 32% случаев).

Объективный осмотр пациента с острым аппендицитом следует начинать с изучения языка. Язык может быть покрыт белым покрытием. При обследовании живота небольшое поражение брюшных мышц при дыхании - преобладает реберный тип дыхания. Это, будет относиться в основном к деструктивным формам аппендицита, осложненным перитонеальными явлениями. При прослушивании брюшной полости во многих случаях острого аппендицита определяется отсутствие перистальтических звуков кишечника, что объясняется его парезом из-за раздражения брюшины. При перкуссии живота отмечается тимпанит, а иногда и отсутствие табуретообразной глупости из-за атонии и накопления газов в толстой кишке.

Наиболее характерные признаки острого аппендицита определяются пальпацией брюшной полости: локальной болезненностью и напряжением мышц живота в области воспалительного очага. Чтобы четко определить разницу в мышечном напряжении правой и левой подвздошной области, следует рекомендовать пациенту слегка согнуть ноги в коленях и максимально расслабить мышцы живота, производя редкое и глубокое дыхание. Пальпация должна начинаться с менее болезненной левой подвздошной области, так что, сравнивая ее с правой стороной, было легче определить напряжение мышц и местную болезненность. Если поверхностная пальпация не выявляет значительной разницы в мышечном напряжении и боли между левой и правой подвздошной областью, они переходят к более глубокому пальпации [18]. В большинстве случаев острый аппендицит можно определить в правой подвздошной области, будет местная нежность и мышечное напряжение, которые особенно выражены в деструктивных формах аппендицита.

Существуют различные типичные болевые точки при остром аппендиците. Точка Мак Бурнея определяется на границе средней и наружной трети линии, соединяющей правую верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Иногда болезненность определяется при пальпации в точке Ланца, лежащей на границе между правой и средней третью биспинальной линии. Однако в диагностике острого аппендицита эти точки имеют малое значение, поскольку при остром процессе будет болезненна вся подвздошная область или какая-либо ее часть. При этом максимальная болезненность и в правой подвздошной области может варьировать в широких пределах, в зависимости от положения слепой кишки (высокого или низкого) и от положения отростка по отношению к слепой кишке (медиального, латерального, переднего или ретроцекального). При ретроцекальном расположении аппендикса болезненность при пальпации будет или в поясничной области, или над гребешком подвздошной кости. При тазовом расположении отростка болезненность определяется при исследовании через прямую кишку или через влагалище [24].

При остром аппендиците напряжение мышц в правой подвздошной области является частым симптомом. Распространение напряжения мышц брюшной стенки совпадает с местом наибольшей болезненности при пальпации и зависит от вовлечения в воспалительный процесс брюшины и рефлекторного сокращения мышц. Но данный симптом при пониженной сопротивляемости у ослабленных и пожилых больных может быть слабо выражен или вовсе отсутствовать, как и напряжение мышц в правой подвздошной области при ретроцекальном аппендиците. Этим симптомом при остром аппендиците часто приходится руководствоваться при осмотре детей, сравнивая степень напряжения мышц брюшной стенки левой и правой подвздошной области.

Симптом Щеткина - Блюмберга, является очень важным в диагностике острого аппендицита. Если в области воспалительного очага постепенно и медленно надавливать пальцем на стенку живота, а затем быстро его отнять, то больной почувствует резкую боль при отнятии пальца. Данный симптом будет свидетельствовать о наличии инфекционного раздражения брюшины, а также перитоните и наблюдаться главным образом при деструктивных формах аппендицита. Симптом Щеткина - Блюмберга, при ретроцекальном аппендиците может быть не резко выраженным в правой подвздошной области или вовсе отсутствовать.

Симптом Ровзинга получается при надавливании или легких толчках ладонью в левой подвздошной области. При остром аппендиците больной будет ощущать боль в правой подвздошной области. Механизм возникновения болей Ровзинг объясняет перемещением газов из левой половины толстых кишок в правую, а так же давлением газов на воспаленную стенку кишки. Но более правдоподобным, кажется пояснение данного симптома, непосредственной передачей давления через раздутые петли кишок на воспалительный очаг[14].

Симптом Образцова проверяется так: врач стоит справа от пациента и двумя пальцами правой руки немного придавливает брюшную стенку в правой подвздошной области. Если при поднятии правой вытянутой ноги больной будет ощущать боль в правой подвздошной области, то симптом Образцова, считается положительным. Этот симптом может быть полезным для распознавания хронического аппендицита. При остром деструктивном аппендиците определение симптома Образцова может вызвать прободение отростка.

Симптом Ситковского заключается в усилении болей при поворачивании больного на левый бок, что может объясняться смещением воспалительного очага[16].

Симптом скольжения Воскресенского заключается в появлении резкой боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края с правой стороны вниз. При определении этого симптома слева болевой реакции не бывает [22].

Из лабораторных исследований при остром аппендиците имеют значение анализы крови и мочи. Лейкоцитоз, является наиболее часто встречающимся показателем. Он проявляется в большинстве случаев ( в 80 - 90 % ) деструктивных форм аппендицита и в половине случаев катаральных форм. Лейкоцитоз обычно достигает 10 000-12 000, а при флегмонозных и гангренозных формах - до 16 000 - 18 000 и более. По данным В. И. Колесова, при гангренозном и перфоративном аппендиците наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево без значительного увеличения количества лейкоцитов. Реакция осаждения эритроцитов чаще ускоряется.

В моче будет появляться белок, эритроциты и гиалиновые цилиндры с тяжелыми формами деструктивного аппендицита, с нагноением и тяжелой интоксикацией. В дополнение к этим, есть еще много симптомов с острым аппендицитом, но ни один из симптомов не является постоянным и характерным только для аппендицита. Признание острого аппендицита должно основываться не на одном симптоме, а на общей клинической картине и на тщательном анализе истории все местные и общие симптомы [5].

Существуют некоторые особенности течения отдельных форм аппендицита. Имея в виду чрезвычайное многообразие клинической картины и течения заболевания, для распознавания острого аппендицита необходимо у всех больных с подозрением на острый аппендицит производить исследование через прямую кишку, а у рожавших женщин через влагалище. Нужно также учитывать особенности течения различных форм аппендицита при аппендикулярной колике, катаральном аппендиците, при различных формах деструктивного аппендицита, а также особенности течения аппендицита у детей, у стариков и у беременных женщин.

Аппендикулярная колика характеризуется внезапным возникновением болей в животе. Эти боли будут носить острый характер, локализоваться в правой подвздошной области и иррадиировать в подложечную область. Иногда сначала превалируют иррадиирующие боли, а потом боли переходят и сосредоточиваются в правой подвздошной области. При пальпации напряжение мышц обычно отсутствует, но определяется болезненность в точке Мак Бурнея. Лейкоцитоза нет, температура нормальная. При операции находят неизменный отросток [7].

Острый катаральный аппендицит начинается остро болями в правой подвздошной или в эпигастральной области, а затем самостоятельные боли начинают превалировать в правой подвздошной области. Местно определяется болезненность в точке Мак Бурнея. Напряжения мышц брюшной стенки не наблюдается. Лейкоцитоза нет или незначительно выявлен. На операции находят: отросток макроскопически не изменен или сосуды его слегка инъецированы; первичный аффект открывается лишь под микроскопом в виде дефекта эпителия и образования клиновидного очага из фибрина и лейкоцитов (А. И. Абрикосов) [15].

Острый деструктивный аппендицит также характеризуется резким началом интенсивных болей, которые локализованы в правой подвздошной кишке и облучаются в эпигастральной области. Иногда боль может преобладать в эпигастральной области. Часто в начале атаки может возникнуть рвота. Температура увеличивается до субфебрильных цифр и выше. Лейкоцитоз имеет тенденцию к дальнейшему повышению. Перистальтика кишечника отсутствует. Стул задержан, газы также большей частью не отходят. Живот слабо или вовсе не участвует в дыхании. При пальпации живота определяется резкая болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области [25]. У большинства больных симптом Щеткина - Блюмберга и симптом Ровзинга положительны. В зависимости от места локализации аппендикса и наличия спаек могут быть выражены симптомы Ситковского и Образцова. Также могут варьировать и зоны местной болезненности и напряжения мышц в зависимости от особенностей расположения отростка при ретроцекальном, тазовом и других положениях воспалительного очага [12]. На операции находят более или менее резко выраженную воспалительную реакцию брюшины, выпот в брюшной полости, фибринозные налеты, спайки кишечника и различной степени тяжести деструктивные изменения в отростке. Определить до операции форму деструктивного процесса (гнойная, флегмонозная язвенная или гангренозная) не всегда можно и только во время операции устанавливают точный патологоанатомический диагноз. До операции можно, по-видимому, назначить диагноз флегмонозного или гангренозного аппендицита с перфорацией или без нее в зависимости от тяжести общих состояний пациента и наличия или отсутствия перитонеальных симптомов [23]. С передовыми формами острого гангренозного или флегмонозного аппендицита с перфорацией наблюдается картина диффузного или ограниченного перитонита.

При перфорированном аппендиците с быстрым таянием стенок аппендикса через несколько часов с момента начала заболевания существуют серьезные общие и местные симптомы, которые характерны для перитонита. У больных осунувшееся лицо, сухие, потрескавшиеся губы, бледный, с землистым оттенком цвет кожи, сухой, обложенный язык, частый пульс. Больные беспокойны, испытывают сильную жажду. Живот напряжен и резко болезнен во всех его отделах, печеночная тупость сглажена. Симптом Щеткина - Блюмберга резко положительный по всему животу. Лейкоцитоз достигает 20000. Данные симптомы свидетельствуют о тяжелой интоксикации, которая связанна с развитием разлитого перитонита. При всех формах аппендицита, помимо аппендицита с образованием инфильтрата, показывается срочная операция.

Клиника острого аппендицита. Анатомическая локализация червеобразного отростка может быть различной. Чаще всего он располагается в правой подвздошной области, однако направление его и отношение к прилежащим органам могут быть различными, что во многом определяет клиническую картину, особенно в той стадии аппендицита, когда воспалительный процесс переходит с отростка на окружающие органы. При большой длине червеобразного отростка, а также при низком расположении слепой кишки он нередко опускается в малый таз, касаясь мочевого пузыря, придатков матки и прямой кишки. Наоборот, при высоком расположении слепой кишки отросток часто локализован под правой реберной дугой рядом с правой долей печени и желчным пузырем.

У больных за несколько часов или дней до появления болей в животе могут отмечаться явления дискомфорта, иногда возникает изжога, отрыжка воздухом или съеденной пищей, понос или запор. При этом больные редко обращаются к врачу. Клиническая картина острого аппендицита начинается в подавляющем большинстве случаев с болей в животе. Характер, локализация и интенсивность их бывают различными. Примерно в половине случаев они возникают внезапно, независимо от времени суток. Если больной спал, то он просыпается, если работал, то вынужден прервать работу, если шел, то замедляет шаг или останавливается. Каждый больной характеризует эти боли по-своему: ноющие, жгучие, тянущие.

Локализация болей также различна: в эпигастральной области, правой подвздошной области, вокруг пупка и реже в правых поясничной или подреберной областях, иногда внизу живота под правой лопаткой или у крыла подвздошной кости, еще реже в области крестца. Появившиеся вначале разлитые боли в эпигастральной области или вокруг пупка обычно слабо локализованы, но они характерны для раннего периода аппендицита. Возникновение их в настоящее время связывают с непроходимостью червеобразного отростка, обусловленной cпайками, каловыми камнями, воспалительным экссудатом или отеком слизистой. Недостаточно опытный врач, осмотревший больного в данный период, нередко относит эти боли к проявлениям гастрита, так как еще нет хорошо ему известных болей в правой подвздошной области, которые возникают позднее, когда воспалительный процесс захватывает брюшину. Хорошо локализованные боли являются следствием раздражения париетальной брюшины [14].

При беседе с больным удается установить, что независимо от начальной локализации (в эпигастральной области, вокруг пупка, в области подреберья и пр.) боли спустя некоторое время усиливаются и отмечаются уже вдругом месте, в подавляющем большинстве случаев в правой подвздошной области. Если они с самого начала локализовались здесь, то спустя некоторое время становятся более интенсивными и острыми. Итак, боли можно отнести к одному из характерных признаков острого аппендицита.

Однако встречаются и исключения, когда больные жалуются не на боли, а на тошноту, рвоту, расстройство стула, плохое самочувствие, боли в области сердца. В большинстве случаев это люди пожилого возраста с нетипичной локализацией червеобразного отростка или с такими заболеваниями, как спинная сухотка, тяжелые атеросклеротические изменения периферических кровеносных сосудов и пр. Тошнота и рвота также являются типичными симптомами острого аппендицита. Характерно то, что, за очень редким исключением, они возникают после появления болей. Только первая рвота может быть обильной, содержащей пищу. Если она повторяется, то, как правило, рвотных масс немного, иногда имеется небольшая примесь желчи или же это "пустая рвота". Довольно часто острый аппендицит сопровождается расстройством стула. В самом начале заболевания нередко у одних больных наблюдается запор, у других - понос. Последний в настоящее время объясняют токсическим и рефлекторным раздражением тонкого и толстого кишечника. Температура в начале заболевания может быть нормальной, однако уже в первые сутки она начинает повышаться, достигая нередко 38°. Повышение температуры в начальном периоде заболевания выше 38° наблюдается чрезвычайно редко, только при септическом аппендиците. В связи с этим озноб и температуру 39-40° следует отнести к признакам, не исключающим, а ставящим в известной степени под сомнение диагноз острого аппендицита [15]. Однако следует отметить, что высокая температура в сочетании с другими признаками может указывать на развитие перитонита вследствие ранней перфорации червеобразного отростка.

Таким образом, квалифицированный подход к обследованию и диагностике важен в постановке правильного диагноза, это положительно влияет на раннее начало оперативного лечения и реабилитационный период.

1.2 Неотложная помощь, тактика лечения и реабилитация при остром аппендиците

При диагнозе острого аппендицита или с его подозрением, пациенты должны быть немедленно отправлены в хирургическое отделение. Этим больным нельзя назначать наркотики и клизму. Пациентам с данным диагнозом независимо от сроков заболевания показана экстренная операция. В сомнительных случаях, при неясных признаках болезни, в начальных стадиях, допустимо некоторое выжидание и динамическое наблюдение обязательно в условиях стационара. Если сомнения остаются, то предпочтительнее оперировать такого пациента. Исключением может быть резко ограниченные плотные аппендикулярные инфильтраты. При их наличии проводят активную противовоспалительную терапию, а операцию выполняют в плановом порядке после рассасывания инфильтрата. При клинической картине, указывающей на абсцедирование инфильтрата, показана срочная операция [23].

Проводят только оперативное лечение. Выполняют аппендэктомию, а при перитоните - также санацию и дренирование брюшной полости. Аппендэктомия - наверное, самая распространенная и наиболее известная в техническом плане хирургическая операция. Выполняется она из доступа в правой подвздошной области, в точке МакБурнея. Через кожный разрез длиной от 5 до 10 см производят послойное рассечение тканей вплоть до брюшины . После вскрытия брюшины хирург попадает в брюшную полость. Далее после нахождения купола слепой кишки (так называется часть слепой кишки, в которой сходятся соединительно-тканные перетяжки, "тении" слепой кишки) выделяют червеобразный отросток с брыжейкой. Следующим этапом производят раздельное лигирование (наложение лигатуры) самого отростка и его брыжейки, отсекают брыжейку. В месте соединения аппендикса со слепой кишкой (основание червеобразного отростка) на слепую кишку накладывают кисетный шов и отсекают отросток с погружением образовавшейся культи в просвет слепой кишки, фиксируя это погружение кисетным и дополнительным Z - образным швами [24].

Далее производят санацию области нахождения воспаленного аппендикса каким-либо антисептиком, чаще это хлоргексидин, и послойно ушивают операционную рану. При необходимости динамического контроля, в запущенных случаях, при признаках местного перитонита, в брюшной полости оставляют дренажную трубочку. Все чаще в настоящее время стала выполняться лапароскопическая аппендэктомия.

Лапароскоп - тонкий оптический прибор, подсоединенный к телекамере, который позволяет хирург увидеть полную картину состояния органов брюшной полости и малого таза всего лишь через маленький пункционный разрез на передней брюшной стенке (вместо обычного хирургического доступа). Под контролем этого лапароскопа, с участием различных лапароскопических манипуляторов, введенных через дополнительные порты, производят удаление червеобразного отростка. Предпочтение лапароскопической методике, по сравнению с традиционной аппендэктомию, отдается благодаря менее травматичному доступу, менее 30 интенсивному послеоперационному болевому синдрому и, как следствие, ранней активизациии пациента. Более того, лапароскопия позволяет оценить состояние остальных органов брюшной полости и малого таза и сразу же произвести дифференциальную диагностику, и даже лечение выявленной патологии (например, выявление разрыва кист яичника, который часто приходится дифференцировать с аппендицитом, и его лечение). При выполнения аппендэктомии медицинская сестра должна подготовить следующие хирургические инструменты: цапки бельевые, корнцанги, скальпели брюшистые, пинцеты хирургические, пинцеты анатомические, пинцет лапчатый, пинцет анатомический длинный, кровоостанавливающие зажимы, ножницы Купера, ножницы прямые тупоконечные, крючки Фарабефа, брюшные зеркала, зажимы Микулича, зонд Кохера, насадка для насоса, иглодержатели, иглы хирургические круглые кишечные, иглы хирургические круглые тр?хгранные [26].

По окончании операции пациента на каталке перевозят в палату, где он будет находиться под тщательным наблюдением медперсонала для контроля процесса выхода из наркоза. С целью предупреждения удушья при возникновении рвоты, которая может быть обусловлена побочным действием наркотического средства, медицинская сестра поворачивает больного на здоровый бок. Если осложнения отсутствуют, то через 8 ч после операции пациенту можно приподняться в постели и совершать осторожные движения. После удаления аппендицита на несколько дней назначают инъекционные обезболивающие препараты, а также антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. При хорошем сестринском уходе восстановление после операции аппендицита обычно проходит без осложнений. Самыми тяжелыми для пациента являются первые сутки. Время нахождения в стационаре, как правило, не превышает 10 дней. Затем пациент находится на амбулаторном лечение у хирурга в поликлинике. В стационаре медицинская сестра проводит ежедневный контроль: температуры тела; регулярное измерение уровня АД; контроль над восстановлением функций мочеиспускания и дефекации; осмотр и перевязку послеоперационного шва; контроль развития возможных послеоперационных осложнений [27].

Питание после операции аппендицита включает соблюдение определенной диеты минимум в течение двух недель. В первый послеоперационный день нельзя есть, разрешается только пить обычную и минеральную воду без газа или кефир с 0% жирности. На второй день необходимо начинать прием пищи для восстановления работы ЖКТ. Следует употреблять продукты, не вызывающие вздутие и чувство тяжести в кишечнике. Режим питания должен быть дробным: пищу рекомендуется употреблять небольшими порциями, 32 разделяя на 5 или 6 приемов.

Таким образом, лечение острого аппендицита только оперативное. Реабилитация после аппендицита длится около двух месяцев, в течение которых больной должен придерживаться определенных ограничений. Ее срок зависит от общего состояния здоровья больного, его возраста, наличия осложнений до или после операции, а так же от квалифицированного сестринского ухода.

1.3 Организация сестринского процесса при уходе за больными с острым аппендицитом

Организация труда медсестер в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) должна быть такой, чтобы можно было максимально использовать их профессиональный потенциал, повысить качество ухода за пациентами. Каждое ЛПУ формирует свое представление о характере и объемах сестринской помощи, зависящее от состояния системы здравоохранения региона, обеспечения кадрами, качества подготовки медсестер и спецификации ЛПУ.

Цель сестринского процесса в отношении хирургического пациента - предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы и трудности. У хирургических больных - это боль, стресс, диспепсические нарушения, расстройства функций организма, дефицит самоухода и общения. Ухаживая за хирургическими больными, медсестра видит, что испытывают больной и его семья и выражает сочувствие.

Организация сестринского ухода заключается в диагностике и сестринском или хирургическом уходе за пациентом. Основной компонент ухода - наблюдение за водно-электролитным балансом, болью и нервно-психическим состоянием пациента (тревога, беспокойство). Предоперационный уход. Экстренная подготовка пациента к операции предусматривает общий анализ крови, определение времени свертывания крови, группы крови, биологическую пробу. Катетеризация, подготовка кожи живота, введение назогастрального зонда могут быть выполнены в экстренном порядке в приемном отделении или операционной. Послеоперационный уход зависит от вида операции. Лапароскопические вмешательства снижают риск послеоперационных осложнений, связанных с уходом за раной и изменением моторики кишечника, уменьшают сроки пребывания больных в стационаре. После операции у пациента может быть установлен назогастральный зонд с целью освобождения желудка от содержимого и газов. Нередко после абдоминальной операции возникают тошнота и рвота; важно установить их причину, назначить противорвотные препараты. Характерны вздутие живота и метеоризм, обусловленные аэрофагией, неподвижностью, операционными манипуляциями и побочными эффектами. С момента возвращения пациента из операционной лечение продолжают. Пациент должен постепенно возвращаться к нормальной активности, ему рекомендуют голод, затем - частый прием пищи малыми порциями с постепенным увеличением ее количества (по мере переносимости). Пациент должен быть осведомлен о возможных послеоперационных осложнениях и немедленно сообщать врачу о возникновении рвоты, боли, потере веса, об отделяемом по дренажам и изменениях функции кишечника. Вполне естественно, что больные, перенесшие операцию, испытывают некоторые неудобства, выйдя из больницы. Требуется время, чтобы адаптироваться и не ощущать дискомфорта. Многие больные стесняются изменений, и поэтому практически прекращают не только сексуальные, но и дружеские отношения. Основная цель медицинского персонала в адаптационный период - настроить пациента на продолжение обычной жизни. К сожалению, даже помощь психолога не всегда помогает. Человек замыкается в себе, отгораживается от людей, практически ведет затворническое существование. Поэтому оказание квалифицированной сестринской помощи ни в коем случае нельзя прекращать, пока есть признаки депрессивного состояния. Надлежащий уход медицинской сестрой помогает полноценно реабилитировать больного. Иногда должный эффект достигается благодаря не только операции, но и правильно подобранным мерам по уходу.

Очень важно избегать любого психологического стресса. Пациент не должен беспокоиться и раздражаться. При повышенной возбудимости назначают седативные средства. Нам нужно создать условия для глубокого и полного сна. Продолжительность сна должна составлять не менее 8 часов в день. При уходе за пациентами правильная организация диеты очень важна. Для пациентов опасно загружать кишечник и вызывать раннюю перистальтику. Кормить пациента строго в соответствии с инструкциями врача. Очень важно строго следовать диете. Пища должна быть механически, химически и термически щадящей. Пациент должен соблюдать постельный режим. При успешном курсе болезни, режим постепенно расширяется, но остается обязательное ограничение физических и эмоциональных нагрузок. Медсестра должна следить за отсутствием кровотечения. При этом наиболее показательный симптом кровотечения - кровавая рвота - имеется не всегда. Кровотечение может протекать с преобладанием общих симптомов - бледности кожных покровов, учащения и изменения наполнения пульса, падения артериального давления [13].

Сестринский процесс при остром аппендиците проводится в 5 этапов.

1 этап: Сестринское обследование. Проводится двумя методами:

субъективно у пациента выявляются жалобы на ухудшение состояния, сильные боли в правой подвздошной области живота, повышение температуры тела.

объективный метод - это осмотр, при котором определяет статус пациента в настоящее время. Общее состояние пациента: крайне тяжелое; средней тяжести; удовлетворительное.

Положение пациента в постели: активное; пассивное; вынужденное. Состояние сознания:

ясное - пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;

помраченное - пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;

ступор - оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;

сопор - патологический сон, сознание отсутствует;

кома - полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов;

Исследуют частоту дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД), пульс (Ps).

2 этап: Определение проблем пациента. Настоящие: сильные боли в правой подвздошной области живота. Потенциальные: риск развития осложнений: перитонит, непроходимость кишечника и др. Приоритетная проблема: боль.

3 этап: Планирование сестринского вмешательства. Для составления плана медсестре необходимо знать: жалобы пациента, проблемы и потребности пациента, общее состояние пациента, состояние сознания, положение пациента в постели, дефицит самообслуживания. Цели: - краткосрочные (пациент отмечает стихание боли); - долгосрочные (пациент не предъявляет жалоб к моменту выписки)

4 этап: Сестринские вмешательства: Боль в правой подвздошной области - создать пациенту лечебноохранительный режим; Снижение аппетита - следить за питанием, при необходимости покормить его; Слабость, недомогание - ч?тко и своевременно выполнять назначения врача, оградить от физического, умственного и эмоционального перенапряжения.

5 этап: Оценка результатов На этом этапе медсестра определяет достижение цели; сравнивает с ожидаемым результатом; формулирует выводы; делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода[14].

Таким образом, высококвалифицированная организация сестринского процесса играет большую роль в благоприятном исходе заболевания и скорейшем выздоровлении пациента.

Эмпирическое исследование особенностей сестринского процесса при остром аппендиците

Характеристика базы исследования

Размещено на Allbest.ru