Изучение геометрии миокарда у больных гипертонической болезнью по данным эхокардиографии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра пропедевтики внутренних болезней, лечебный факультет

Самаркандский государственный медицинский институт

Ярмухамедова Саодат Хабибовна - доцент

Камолова Диёра Жамшедовна - резидент магистратуры

Аннотация

Ремоделирование при артериальной гипертонии является реакцией миокарда на функциональные нарушения и является универсальным механизмом прогрессирования всех заболеваний сердца. Оно развивается в результате гипертрофии, изменения формы и объема камер, функциональных нарушений кардиомиоцитов. Ремоделирование представляет собой компенсаторную реакцию, направленную на поддержание сердечного выброса. Представлены результаты изучения структуры и частоты изменений структурного и функционального состояния сердца по данным эхокардиографических исследований, электрокардиографическим признакам в зависимости от массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у больных гипертонической болезнью. Диагностика диастолической дисфункции левого желудочка предполагает оценку основных составляющих компонентов диастолической функции (ДФ), т.е. процессов релаксации, жесткости миокарда ЛЖ, давления наполнения ЛЖ. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) служит крайне неблагоприятным прогностическим признаком и имеет большое значение.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, ремоделирование сердца, эхокардиография, гипертрофия левого желудочка, масса миокарда левого желудочка.

Введение

Гипертоническая болезнь (ГБ) в последнее время стала одним из наиболее распространенных заболеваний в высокоразвитых странах. Эпидемиологическое значение ГБ заключается в том, что она становится причиной и ускорителем других сердечно-сосудистых заболеваний, а также их осложнений.

В международном исследовании PROGRESS показано, что артериальная гипертония (АГ) является прямой причиной смерти от инсульта более, чем в 50% и от ИБС около 25% случаев [PROGRESS Collaborative Group., 2001]. Между АГ и развитием хронической сердечной недостаточностью (ХСН) имеется прямая патогенетическая и клиническая связь, которая выражается во взаимном негативном взаимодействии. Развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН) в значительной степени определяется АГ. По литературным данным [Гуревич М.А., 2005]. При отсутствии АГ частота хсн составляет лишь 1,7%, в то время как при наличии артериальной гипертензии I стадии - 7,2%, II стадии - 15,3%, а при АГ III стадии - 22,2% Значение сердечно-сосудистых заболеваний как причины первичной инвалидности практически не меняется и стабильно составляет около 40%. Основным органом-мишенью при АГ является сердце. В результате исходного повреждения миокарда, вне зависимости от этиологии и длительности воздействия, наступает снижение насосной функции сердца, что является необходимым условием для запуска процессов ремоделирования [Беленков Ю.Н., 2002].

Ремоделирование сердца - это общая реакция организма на повреждение [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002]. Оно является универсальным механизмом прогрессирования всех заболеваний сердца [Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г., 2002]. Ремоделирование включает гипертрофию, изменение формы и объема камер сердца, функциональные нарушения кардиомиоцитов как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание сердечного выброса [Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, 2000; Lery А., Kajstura J., Anversa Р., 2002]. Заключения эпидемиологических исследований показывают, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) служит крайне неблагоприятным прогностическим признаком и имеет гораздо большее значение, чем изолированная АГ, курение и гиперхолестеринемия

Одним из ранних проявлений наряду с ГЛЖ в условиях АГ является также и развитие диастолической дисфункции сердца (ДД) [Гуревич М.А., 2005]. В основе ДД лежит не только структурная, но и функциональная перестройка кардиомиоцитарного и интерстициального компонентов миокарда, которые и определяют наполнение ЛЖ.

Диагностика ДД ЛЖ предполагает оценку основных составляющих компонентов диастолической функции (ДФ), т.е. процессов релаксации, жесткости миокарда ЛЖ, давления наполнения ЛЖ.

Возможности клинического изучения ДФ значительно расширяет внедрение в клинику неинвазивных методов исследования

В настоящее время наиболее распространенным и перспективным из них является допплерэхокардиография (допплер-ЭХОКГ). По точности этот метод не уступает другим методикам, он более прост в выполнении. Следует отметить, что имеется тесная корреляционная связь между показателями ДФ, определяемыми с помощью допплер-ЭХОКГ и показателями, определяемыми другими, в том числе инвазивными, методами.

Цель исследования: изучить особенности функциональных нарушений миокарда у больных с ГБ по данным ЭхоКГ.

Материалы и методы исследования

Обследовано 98 больных с ГБ, получавших стационарное лечение в клинике СамМИ №1. Из них 54 мужчин и 44 женщин. (Средний возраст составил 48+ 8,5 лет) Наряду с общепринятыми традиционными клиниколабораторными методами для подтверждения и уточнения диагноза использовались ЭКГ, ЭхоКГ с допплерографией. Эхокардиографическое исследование осуществлено на ультразвуковом сканере АCCUVIX XQ. Исследование включало одно- и двухмерную эхокардиографию и допплер-эхокардиографию. Рассчитывали усредненные показатели трех сердечных циклов.Признаки гипертрофии ЛЖ устанавливались по данным: RV5,6 + Svi,2 > 35 мм, RV5,6 > 26 мм, Ravi >11 мм, смещение ST-сегмента в V5,6 ниже изолинии с инверсией зубца Т, RV5 > RV4, Корнельского вольтажного критерия - Sv3+Ravl > 24 мм. Все измерения были вычислены по формулам и полученные данные были разделены на группы, характеризующие структуру, систолическую и диастолическую функции ЛЖ.

Эхокардиографическое исследование сердца осуществляли из парастернального доступа по длинной оси сердца в положении больного на левом боку в М-режиме, установив курсор перпендикулярно графическому изображению ЛЖ. В этой позиции производили морфометрические измерения, определяли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП, см), задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ, см) в систолу и диастолу, относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ, также оценивалась сократимость ЛЖ. Систолическую функцию сердца оценивали на основании показателей конечного систолического размера (КСР, см), конечного диастолического размера (КДР, см), конечного систолического объема (КСО, мл), конечного диастолического объема (КДО, мл), массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г). Индексированные показатели, рассчитанные на площадь тела пациента (иКСР, иКДР (см/м²), иКСО, иКДО (мл/м²), иММЛЖ (г/м²) ЛЖ использовали для морфометрической характеристики. Нами вычислялся показатель жесткости миокарда в виде отношения КДО/ММЛЖ. В «В»-режиме использовали метод дисков в двух плоскостях для оценки объемов полости ЛЖ (модифицированный алгоритм Simpson). Получали взаимно перпендикулярные изображения ЛЖ в ап икальной 4-х и 2-х камерной позиции сердца по длинной оси ЛЖ и обводили контуры ЛЖ строго по поверхности эндокарда. В случае хорошего изображения ЛЖ только в одной из апикальных позиций использовали формулу "площадь-длина". В основе этой альтернативной методики лежит непосредственное измерение длинной оси и вычисление коротких осей путем измерения площади ЛЖ. Объемы ЛЖ определяли по формулам, включенным в программу компьютерного анализа. Определение ММЛЖ проводилось несколькими способами в одно, и двухмерном режимах с использованием трех формул с целью их сравнения и определения наиболее оптимальной:

1) ММЛЖ=1,04 [(МЖШ+ЗСЛЖЛ+К,ДРЛ)³-КДрЛ³]-13,6, [Devereux R.B, Alonso D.R., Lutas Е.М. et al., 1986];

2) ММЛЖ=0,8 [1,04(МЖШ+ЗСЛЖЛ+КДрЛ)³ -КДР³]+0,6, [Schiller N.B., 1991], где МЖШ, ЗСЛЖЛ межжелудочковая перегородка и задняя стенка ЛЖ в диастолу. ММЛЖ вычисляли в В- режиме из парастернального доступа по короткой оси ЛЖ на уровне концов папиллярных мыттттт. На этом уровне обводили эндокардиальный и эпикардиальный контуры ЛЖ. ММЛЖ рассчитывалась по модели усеченного эллипсоида (ТЕ), рекомендованный Американской Ассоциацией Эхокардиографии - ASE [Schiller N.B., 1991] и заложенный в компьютерную программу: LVM (ТЕ)= 1,05л {(b+t)² [2/3 (a+t)+d- (d³ /3 (a+t)²)]-b ² [2/3 a+d- (d³ /3 a²⁾]}.Систолическая функция ЛЖ оценивалась по фракции укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу (FS, %), величине фракции выброса (EF, %) и ударного+ объема (УО, мл) ЛЖ, по напряжению стенки ЛЖ в различные фазы сердечной деятельности. С этой целью вычисляли показатели конечного систолического меридионального стресса (КСМС, дин-см²), конечного диастолического напряжения стенки ЛЖ (КДНС, дин-см²) [Митьков В.В., Сандриков В.А., 1998].Фракция укорочения пере днезаднего размера ЛЖ в систолу (FS, %) используется для характеристики общей сократительной функции ЛЖ с применением линейных измерений в М- режиме и определялась по формуле: FS=(EDD-ESD)/EDD-100%, где EDD-конечный дистолический, ESD-конечный систолический размеры ЛЖ [Митьков В.В., Сандриков В.А., 1998]. Фракция выброса (Ejection Fraction - EF, %) представляет собой выбрасываемую в систоле долю объема крови от диастолического объема ЛЖ. Диастолическое наполнение ЛЖ измерялось с помощью допплер-ЭХОКГ, проведенной в импульсном и цветовом режиме на фоне синусового ритма с частотой сердечных сокращений не более 90 в минуту. Кроме этого, при наличии митральной регургитации, ее степень не превышала 1-2 степени. Из апикального доступа в четырех камерном сечении сердца получали данные о трансмитральном кровотоке.

Обсуждение результатов исследования

миокард гипертонический эхокардиография

За ГЛЖ принимали увеличение толщины стенок ЛЖ более 1,1 см, измеренных в стандартной позиции «М»-режима. Ремоделирование ЛЖ, нарушение внутрижелудочковой проводимости, сопровождающееся перераспределением массы миокарда и приводящее к асинхронной электрической активации желудочков, могут маскировать наличие ГЛЖ. Нами были изучены признаки эектрокардиографических изменений в зависимости от ММЛЖ. Контрольную группу составили больные ГБ без признаков гипертрофии миокарда желудочков.

Таблица 1. Структура и частота ЭКГ признаков в зависимости от ММЛЖ у больных ГБ