Эффективность фиброуретерореноскопии и контактной лазерной литотрипсии в лечении некоралловидных камней почек

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедры общей хирургии и урологии Донецкого национального медицинского университета, Лиман, Украина

Кафедра общей, детской и онкологической урологии Харьковской медицинской академии последипломного образования

Эффективность фиброуретерореноскопии и контактной лазерной литотрипсии в лечении некоралловидных камней почек

Рощин Юрий Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор

Мех Виктор Анатольевич, асистент

Стецишин Роман Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор

АННОТАЦИЯ

Проведен анализ эффективности фиброуретерореноскопии (ФУРС) и контактной лазерной литотрипсии (КЛЛТ) у 624 пациентов с некоралловидными камнями почек. Был проведен детальный анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений ФУРС и КЛЛТ у больных с различными размерами конкрементов.

При использовании лазерной литотрипсии скорость дезинтеграции конкремента зависит от размеров камня, но не от его плотности. В то же время при размерах камня более 17 мм вне зависимости от его плотности длительность операции постепенно возрастает, достигая при размерах 28-29 мм 72-87 минут. При размерах конкремента 30 мм и более длительность операции составляет 85-134 минуты. При данной длительности операции возрастает риск интра- и послеоперационных осложнений, значительно усложняется достижение основной цели операции - достижение статуса «stone free», то есть теряются преимущества малоинвазивного оперативного вмешательства.

Ключевые слова:некоралловидные камни почек, фиброуретерореноскопия, контактная лазерная литотрипсия

Roshchin Yu.V., Mekh V.A., Stetshyshyn R V.

Efficiency of fibroureterenoscopy of contact laser lithotripsy in the treatment of kidney non-coral stones

The analysis of the effectiveness of fibroureterorenoscopy (FURS) and contact laser lithotripsy (CLLT) in 624 patients with kidney non-coral stones was carried out. A detailed analysis of the intraoperative and postoperative complications of FURS and CLLT was performed in patients with different sizes of stones.

When using laser lithotripsy, the rate of disintegration of the calculus depends on the size of the stone, but not on its density. At the same time, with a stone size of more than 17 mm, regardless of its density, the duration of the operation gradually increases, reaching 72-87 minutes for sizes of 28-29 mm. With a calculus size of 30 mm or more, the duration of the operation is 85-134 minutes. With this duration of the operation, the risk of intra- and postoperative complications increases, and the achievement of the “stone free” status becomes much more complicated, that is, the benefits of minimally invasive surgery are lost.

Key words: kidney non-coral stones, fibroureterorenoscopy, contact laser lithotripsy

Актуальность проблемы

Европейская Ассоциация урологов ежегодно редактирует и издает рекомендации по лечению уролитиаза. С 2014 года эндоурологические вмешательства предлагаются в качестве альтернативы ЭУВЛ при почечных камнях размерами 1 -2 см любой локализации. С учетом совершенствования гибких уретерореноскопов, систем для дезинтеграции камней и развития эндо- урологической техники большинство случаев некоралловидных камней почек могут быть с успехом разрешены путем фиброуретерореноскопии (ФУРС) [1].

Использование современных лазеров также позволило революционизировать лечение почечных камней благодаря миниатюризации инструментов, снижению количества осложнений, улучшению клиренса конкрементов [2, 3].

При использовании гибкого фиброуретероре- носкопа гольмиевый лазер с диаметром волокна 230 мкм и 365 мкм является наиболее эффективным средством дезинтеграции конкрементов. Наименьшее влияние на изгиб рабочей части фиброуретеро- реноскопа оказывает волокно диаметром 230 мкм. Следует заметить, что мощность и, соответственно, скорость лазерной контактной литорипсии прямо пропорционально диаметру применяемого волокна [3, 4].

Современные лазеры, применяемые для лечения почечных камней позволяют фрагментировать камни любой плотности, превращая их в пыль или разрушая до фрагментов величиной 1-2 мм, которые далее удаляются с помощью специальных инструментов или самостоятельно выходят наружу с током мочи [2].

Цель исследования: Оценить эффективность фиброуретерореноскопии в сочетании с контактной лазерной литотрипсией (КЛЛТ) в лечении некоралловидных форм нефролитиаза. Провести анализ характера и частоты осложнений при использовании данного метода лечения в зависимости от особенностей камня.

Материалы и методы

Для выполнения ФУРС мы использовали гибкий уретерореноскоп Flex - X2, фирмы K.Storz, лазерную дезинтеграцию камней почки осуществляли с помощью аппарата AURIGA XL фирмы Starmedtec. При выполнении контактной литотрипсии использовали светопроводящее волокна диаметром 230 мкм и 365 мкм. Данная модель литотриптора позволяла воздействовать на конкремент как в режиме вапоризации так и непосредственно в режиме литотрипсии.

При проведении уретрореноскопа в почечную лоханку мы отказались от использования мочеточниковых кожухов по ряду соображений. При использовании кожуха зачастую необходимо бужирование дистальных отделов мочеточника, что может привести к анатомическим нарушениям в функционально важной зоне пузырно-мочеточникового соустья. Помимо этого проведение кожуха подразумевает дополнительную лучевую нагрузку как на пациента так и на медицинский персонал. Немаловажным фактором является и достаточно высокая стоимость мочеточниковых кожухов.

В связи с вышеизложенным проведение фиб- роуретероскопа осуществляли по следующей методике. Операцию начинали с жесткой уретероско- пии. Для этого использовали семиригидный урете- рореноскоп K.Storz 7 Fr. Целью уретероскопии было надежное проведение струны в полость почечной лоханки под визуальным контролем. После этого струну извлекали. У лиц женского пола по струне под визуальным контролем в лоханку проводили гибкий уретерореноскоп. У пациентов мужского пола вначале по струне вводили смотровой цистоскоп, затем оптику извлекали, а кожух цистоскопа разворачивали срезом к средней линии. Во время уретрореноскопии кожух уретероскопа служил тубусом, защищавшим гибкий уретероскоп от перегибов и повреждений в простатическом отделе мужской уретры. После проведения фиброуретеро- скопа в полость лоханки под визуальным контролем струну извлекали и приступали к осмотру полостной системы почки, поиску камня и его дезинтеграции. При локализации конкремента в чашечках их дробили in situ либо извлекали в полость лоханки с помощью корзинки Dormia и осуществляли дробление камня в лоханке. При дезинтеграции камня стремились воздействовать на край камня, постепенно разрушая его на фрагменты не более 1-2 мм. В зависимости от плотности и размеров камня использовали как режим вапоризации с энергией от 700 до 1200 Дж, так и режим дробления с энергией от 700 до 1800 Дж, при частоте импульсов от 5 до 18 Гц.

При дезинтеграции камня стремились к предохранению слизистой почечной лоханки и чашечек от воздействия энергии лазерного луча, так как это приводило к точечному повреждению слизистой с последующей геморрагией. Появление примеси крови в оптической среде приводило к значительному ухудшению видимости и затрудняло дальнейшее выполнение процедуры. В данных случаях прекращению геморрагии способствовало введение транексамовой кислоты в дозе 50-150 мг.

После дезинтеграции конкремента проводили ревизию полости почки для поиска крупных резидуальных фрагментов, последние извлекали в полость лоханки с помощью корзинки Dormia и проводили дополнительную дезинтеграцию. Полость лоханки отмывали от мелких резидуальных фрагментов, затем фиброуретерореноскоп извлекали. Операцию заканчивали семиригидной уретрореноскопией, извлечением (при необходимости) фрагментов камня из мочеточника с помощью щипцов и установкой стента.

Нами был проведен анализ эффективности ФУРС у пациентов с некоралловидными камнями почек. В данную группу вошло 624 пациента. Все больные лечились на базе клиники «Код здоровья» г. Мариуполь в 2014-2017 гг. Ниже в таблице представлены демографические особенности пациентов с некоралловидным нефролитиазом, которых лечили с использованием ФУРС (Табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика пациентов группы ФУРС

В данной группе было 428 (69,7%) и 186 (30,3%) женщин. Средний возраст пациентов составил 50,82±2,04 года, от 17 до 72 лет. Заболевание от впервые установленного диагноза до начала лечения длилось от Длительность заболевания от установления диагноза до начала лечения составила от 4 до 131 суток, в среднем 32,45±2,17 дней.

В левой почке камни локализовались у 271 (44,1%) больных, справа камни отмечены у 311 (50,7%) больных. С двух сторон камни были в 32 (5,2%) случаях. Единичные камни выявлены у 517 (84,2%): камни лоханки у 241 (39,3%) больных, в верхнем бокале у 74(12,1%) пациентов, в среднем бокале у 54 (8,8%) человек, камни нижнего бокала выявлены в 148 (24,1%) случаев. Множественные камни были у 97(15,8%) человек.

Обследование пациентов проводили по стандартной схеме, включая тщательное изучение анамнеза заболевания, клинической его картины, изучение данных УЗИ и рентгенологического обследования, включая экскреторную урографию и

Таблица 2

Патологическая симптоматика у пациентов группы ФУРС

При этом у 138 (22,1%) пациентов симптомов заболевания не отмечено, а камни выявлены при УЗИ, выполненном с профилактической целью или КТ-исследование органов забрюшинного пространства.

Семейный анамнез заболевания отмечен у 51 (8,2%) больных заболевание носило семейный характер. У 74(11,9%) МКБ носила рецидивный характер.

У 108 (17,3%) больного МКБ возникла на фоне хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих путей. У 11 (1,8%) больных имели место врожденные аномалии мочевых органов. Повышенная масса тела или ожирение сопутствовали заболеванию у 123 (19,7%), сахарный диабет II типа сопутствовал МКБ у 71 (11,4%), а гипертоническая болезнь у 109 (17,5%). У 62 (9,9%) больных данной группы выявлены различные заболевания желудочно-кишечного тракта. В таблице 2. представлена симптоматика МКБ, превалировавшая у пациентов группы ФУРС.

Боли низкой интенсивности в соответствующей поясничной области, как правило, постоянного характера отмечены у 101 (16,2%) пациентов. С приступа почечной колики заболевание дебютировало в 148 (23,7%) случаях. Мочевой синдром как ведущий симптом почечных конкрементов отмечен у 73 (11,7%) больных.

Обострение хронического калькулезного пиелонефрита с различными токсико-инфекционными проявлениями отмечено у 107 (17,1%) больных данной группы. Примесь крови в моче, как проявление нефролитиаза послужила поводом для выявления конкремента у 57 (9,1%) человек.

Предоперационная подготовка длилась в неосложненных случаях 1-2 дня и заключалась в пероральной или системной антибактериальной терапии с использованием препаратов широкого спектра действия.

У 107 человек с манифестными проявлениями пиелонефрита проводили соответствующую комплексную терапию, направленную на купирование острого инфекционного процесса. Мы широко использовали предварительное стентирование при наличии признаков обструкции в зоне пиело-уретерального сегмента. Данная операция выполнена у 208 (33,9%) пациентов данной группы. Установку стента осуществляли под визуальным и УЗ- контролем, для чего выполняли уретероскопию с использованием семиригидного эндоскопа. У 36 (5,9%) больных для дренирования почечной лоханки и купирования септического состояния на фоне обструктивного калькулезного пиелонефрита установлена пункционная нефростома.

Операцию ФУРС и контактной лазерной литотрипсии (КЛЛТ) выполняли после купирования воспалительных явлений, нормализации температуры тела, лабораторных показателей.

Результаты и их обсуждение

В таблице 3 представлены основные результаты лечения некоралловидных камней почек с использованием ФУРС и КЛЛТ. Анализ результатов, также как и у пациентов группы ЭУВЛ проведен в зависимости от размеров конкремента (в том числе и суммарных). Пациентов группировали по размерам камня до 10 мм, Мы проводили здесь и при дальнейшем анализ результатов в зависимости от размеров конкремента, при этом мы группировали пациентов с размерами камня (в том числе с суммарными размерами конкрементов) до 10 мм (172 больных), 11-16 мм - 227 пациента, и от 17 до 32 мм - 225 человек.

Таблица 3

Общая характеристика результатов ФУРС и КЛЛТ

Примечание: * различия недостоверны, р>0,05.различия достоверны, р<0,05

фиброуретерореноскопия контактная лазерная литотрипсия

Средние размеры камня в группе с наименьшими размерами конкрементов достигали 9,04±0,14 мм, в группе где размеры камня варьировали от 11 до 16 мм средняя величина показателя составили 14,21±0,21 мм, а при размерах камня от 17 до 32 мм средние размеры составили 28,09±0,032 мм (различия достоверны, р<0,05).

У пациентов размерами конкрементов 8-11 мм их плотность колебалась в пределах от 726 до 2542 HU при средней величине показателя 1324,05±64,28 HU, в группе с размерами камней от 11 до 16 мм в пределах от 871 до 1763 HU, в среднем - 1475,31±46,84 HU, а при наибольших размерах конкрементов плотность камней варьировала от 798 до 2054 HU, при среднем значении 1271,83±43,51 HU (различия во всег группах недостоверны, p>0,05, подгруппы сравнимы по данному показателю). Таким образом, две последние группы являются сопоставимыми по показателю плотности конкрементов.

Целью лечения больных с нефролитиазом при использовании ФУРС и КЛЛТ мы считали полную элиминацию конкрементов и их фрагментов в конце операции, то есть достижение статуса «stone- free». Мы считали допустимым, когда в просвете лоханки или мочеточника оставались клинически не значимые фрагменты размерами не более 2 мм количеством не более 4.

При этом, статуса «stone-free» удалось достичь у 100% пациентов с размерами камня не более 10 мм вне зависимости от их плотности. В группе, где размеры конкремента были от 11 до 16 мм статуса «stone-free» удалось достичь у 201 (88,55±3,09%) больных, в то время как при наибольших размерах конкрементов цели операции удалось достичь только у 165 (73,33±2,71%) больных (различия между последними группами достоверны, p<0,05). При наличии резидуальных фрагментов у 26 пациентов группы со средними размерами конкрементов их клиренс отмечен на 3-9 сутки, в среднем на 7,03±1,89 сутки, а при наибольших размерах конкрементов через 6-18, в среднем через 14,28±1,02 суток (различия достоверны, p<0,05).

Длительность операции ФУРС и КЛЛТ при размерах почечных камней 8-10 мм составила от 24 до 51 минуты, в среднем 35,09±1,47 минут, при размерах камней от 11 до 16 мм длительность операции была от 28 до 62 минут, в среднем 46,04±1,03 минуты, а при наибольших размерах конкрементов длительность процедуры колебалась от 42 до 134 минут, в среднем 88,89±2,04 минуты (различия достоверны, p<0,05).

Интраоперационные осложнения при лечении некоралловидных камней почек с использованием ФУРС и КЛЛТ (детальный анализ осложнений будет приведен ниже) имели место у 7 (4,07±1,51%) больных с размерами камня до 10 мм. При размерах камня до 16 мм осложнения отмечены недостоверно чаще - у 14 (6,17±1,60%) пациентов (p>0,05), а при наибольших размерах камня осложнения имели место достоверно чаще, у 42 (18,50±2,58%%) пациентов (р<0,05). Послеоперационные осложнения отмечены в группах с разными размерами камней соответственно у 4 (2,23±1,17%), 12 (5,29±1,49%) (различия недостоверны, p>0,05) и 34 (15,11±2,31%) пациентов (различия с предыдущими группами статистически значимы, p<0,05).

Длительность госпитализации после операции при использовании ФУРС и КЛЛТ для лечения некоралловидных конкрементов почек составила у больных с камнями 8-10 мм от 1 до 6 суток, в среднем 3,22±0,14 суток. При размерах камня от 11 до 16 мм данный показатель составлял 1-7 суток, в среднем 4,27±0,15 суток (различия с предыдущим показателем достоверны, р<0,05). У пациентов с наибольшими размерами почечных конкремента

Таблица 4 Длительность операции в зависимости от размеров и плотности камня при использовании ФУРС и КЛЛТ

Примечание: достоверность различий представлена в тексте ниже.

У пациентов с размерами конкремента 28-29 мм прослеживалась та же тенденция. Длительность операции у них увеличивалась до 74-87 минут, при этом она не зависела от плотности конкремента. Так, при плотности камня до 1200 HU у 17 (35,4%) больных средняя длительность операции составила 76,77±1,12 минут (достоверно больше, чем в соответствующих подгруппах с меньшими размерами длительность послеоперационного лечения была наибольшей, составив от 3 до 9 суток, в среднем - 7,34±0,24 суток (различия с достоверны в сравнении с обоими предыдущими показателями, р<0,05).

Как было отмечено выше, наибольшей была длительность операции ФУРС и КЛЛТ при размерах почечных конкрементов более 17 мм. Нами проведен детальный анализ длительности операции у данного контингента больных в зависимости от размеров и плотности камня. При этом мы разделили пациентов на подгруппы: с размерами камней 17-23 мм (43 человека), длительность операции у них составила 42-58 минут, с размерами конкрементов 24-27 мм (71 больной) и длительностью операции 64-75 минут, с конкрементами размерами 28-29 мм (48 пациентов), длительность операции 74-112 минут и с размерами камней 30-32 мм (63 человека), длительность операции 81-134 минуты (таблица 4).

При размерах камня 17-23 мм у 20 (46,5%) больных плотность конкремента была менее 1200 HU, а у 23 (53,5%) плотность превышала 1200 HU. При этом не отмечено статистически достоверных различий во времени операции независимо от плотности конкремента: соответственно 49,84±1,36 минут и 47,21±1,74 минут (p>0,05).

При размерах камня 24-27 мм длительность операции у 27 (38,0%) пациентов с плотностью конкрементов увеличивалась до 69,37±1,03 минут (различия с предыдущей соответствующей подгруппой достоверны, p<0,05). У 44 (72,0%) больных с камнями тех же размеров при плотности больше 1200 HU время операции также достоверно увеличивалось до 70,03±0,98 минут. В то же время статистически значимых различий в длительности операции внутри подгруппы вне зависимости от плотности камня не выявлено (p>0,05).

При плотности камня более 1200 HU у 31 (64,6%) больных средняя длительность операции составила 78,20±0,78 минут (p<0,05, различия достоверны в сравнении с соответствующими подгруппами с меньшими размерами камня). Время операции при различной плотности камня статистически идентично (p>0,05).

У пациентов с размерами камня 30-32 мм время операции было наибольшим, составив у 34 (55,7%) пациентов с конкрементами плотностью до 1200 HU в среднем 107,25±0,56 минут (p<0,05, различия достоверны в сравнении с соответствующими подгруппами с меньшими размерами камня), а при плотности камня более 1200 HU величина данного показателя составила 104,87±1,12 минут (p<0,05, различия достоверны).

Нами также был проведен детальный анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений ФУРС и КЛЛТ у больных с различными размерами конкрементов. Данные о структуре интраоплотности конкремента при данных его размерах, перационных осложнений представлены ниже (Рис. 1).

Рисунок 1. Интраоперационные осложнения при лечении камней почки методом ФУРС и КЛЛТ.

При размерах конкрементов 8-10 мм отмечено частота осложнений составила 4,07±1,51%. При размерах конкрементов 11-16 мм частота осложнений была 6,17±1,60% (различия с предыдущим показателем недостоверны, p>0,05). У пациентов с размерами почечных конкрементов 17-32 мм интраоперационные осложнения отмечены с частотой 18,67±2,60% (различия с соответствующими показателями достоверны, p<0,05).

При анализе структуры интраоперационных осложнений, нами отмечено, что ожоги слизистой мочеточника имели место у 1,16±0,82% больных с размерами почечных конкрементов до 10 мм. При размерах камней 11-17 мм данное осложнение отмечено у 2,20±0,97% пациентов (различия недостоверны, p>0,05). При размерах конкремента 17-32 мм данное осложнение отмечено достоверно чаще (p<0,05), у 4,89±0,78% пациентов.

Следующим интраоперационным осложнением была геморрагия при травме слизистой оболочки почечной лоханки или чашечек. При возникновении данного осложнения требовалось введение гемостатических препаратов, длительность операции возрастала из-за резкого ухудшения видимости. Данное осложнение отмечено с частотой 2,33±0,85% при размерах камня до 10 мм. У пациентов с размерами камня до 16 мм данное осложнение отмечено с частотой 2,64±1,07% (различия отсутствуют, p>0,05). При размерах камня 17-32 мм геморрагия при травме слизистой оболочки отмечена у 6,22±1,01% пациентов (различия достоверны, p<0,05).

Следующим осложнением явилась миграция конкремента или его фрагментов, как правило, из лоханки в почечные бокалы. При этом необходимо было осуществлять поиск конкрементов, их перемещение назад в лоханку или дробление in situ, что существенно увеличивало время операции.

Данное осложнение отмечено у 0,58±0,28% пациентов с размерами камня до 10 мм. При размерах камня 11-16 мм данное осложнение имело место у 2,64±1,06% больных (различия достоверны, p<0,05). При размерах камня от 17 до 32 мм данное осложнение отмечено у 3,56±1,24% больных (различия достоверны при размерах камня до 10 мм, p<0,05).

Такое осложнение, как перфорация почечной лоханки отмечено в 1,78% случаев, причем только у пациентов с размерами камня более 17 мм. Данное осложнение не носило критического характера, не требовало прекращения операции. В то же время у больных отмечена экстравазация промывного раствора приблизительно около 100-250 мл. В послеоперационном периоде пролонгировали стентирование до 3-4 недель, в раннем послеоперационном периоде проводили умеренную дегидратацию пациентов, системную антибактериальную терапию. Экстравазаты из паранефральной клетчатки исчезали на 3-5 день после операции. Дополнительных вмешательств у данных пациентов не требовалось.

Падение артериального давления во время операции отмечено в 2,22% случаев. Интраоперационную гипотонию купировали введением стероидов, инфузию плазмоэспандеров. У 2 пациентов из 5 мы были вынуждены прервать операцию, закончить ее установкой стента. В послеоперационном периоде осуществляли капельное введение допамина, инфузии плазмоэспандеров, антибиотиков. Повторная ФУРС этим больным была выполнена через 1 месяц после полного купирования воспалительных явлений. Определенные особенности выявлены также при анализе частоты и структуры послеоперационных осложнений после ФУРС и КЛЛТ (Рис. 2).

Рисунок 2. Послеоперационные осложнения при лечении камней почки методом ФУРС и КЛЛТ.

При размерах камня 8-10 мм частота осложнений составила 2,33±1,15%. При размерах камня 1116 мм послеоперационные осложнения ФУРС и КЛЛТ отмечены в 5,29±1,49% случаев (различия недостоверны, p>0,05). У пациентов с размерами конкрементов 17-32 мм осложнения встречались достоверно чаще - в 15,11±1,39% случаев (p<0,05).

При анализе структуры послеоперационных осложнений операции ФУРС и КЛЛТ необходимо отметить, что макрогематурия после операции имела место у 1,16±0,42% пациентов с камнями до 10 мм. Это же осложнение отмечено у 1,76±0,72% больных с размерами камня 11-16 мм (различия недостоверны, p>0,05). При размерах камня 17-32 мм макрогематурия в послеоперационном периоде отмечена в 2,20±0,64% случаев (статистической достоверности различий не выявлено, p>0,05). Данное при данном осложнении назначали введение гемостатических препаратов в послеоперационном периоде, на 3-4 сутки данное осложнение удавалось купировать.

Почечная колика в послеоперационном периоде отмечена у 1,16±0,43% пациентов с размерами почечных конкрементов 11-16 мм и у 4,00±0,61% больных с камнями больших размеров (различия достоверны, p<0,05). Боли в поясничной области ноющего характера отмечены с частотой 0,58±0,22% у больных с камнями 11-16 мм и в 2,22±0,68% случаев при размерах камня свыше 6 мм (различия достоверны, p<0,05).

Такое осложнение, как каменная дорожка отмечено только в 3,6% случаев у пациентов с камнями размерами 17-32 мм. Данное осложнение, имевшее место у 8 пациентов потребовало уретеро- скопии с удалением фрагментов камня и повторной установкой стента на срок до 7 суток.

Выводы

Таким образом, ФУРС и КЛЛТ является высокоэффективным методом лечения некоралловидных почек при конкрементах любой плотности. При использовании лазерной литотрипсии скорость дезинтеграции конкремента зависит от размеров камня, но не от его плотности.

В то же время при размерах камня более 17 мм вне зависимости от его плотности длительность операции постепенно возрастает, достигая при размерах 28-29 мм 72-87 минут.

При размерах конкремента 30 мм и более длительность операции составляет 85-134 минуты. При данной длительности операции возрастает риск ин- тра- и послеоперационных осложнений, значительно усложняется достижение основной цели операции - достижение статуса «stone free», то есть теряются преимущества малоинвазивного оперативного вмешательства.

Представляется очевидным, что при размерах почечного конкремента 1,7 см и более рационально использование методов хирургического лечения, позволяющих выполнять максимально эффективное энергетическое воздействие на почечный конкремент.

Литература

1. Oberlin DT, Flum AS, Bachrach L, Matu- lewicz RS, Flury SC. Contemporary surgical trends in the management of upper tract calculi. J Urol (2015) 193(3):880-4.10.1016

2. Rassweiler J, Rassweiler MC, Klein J. New technology in ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy. Curr Opin Urol (2016) 26(1):95-106.10.1097

3. Sea J, Jonat LM, Chew BH, Qiu J, Wang B,

Hoopman J, et al. Optimal power settings for Hol- mium:YAG lithotripsy. J Urol (2012) 187(3):914-9.10.1016

4. Urolithiasis - eau guidelines 2016, p 241.

Размещено на Allbest.ru