Сестринский уход при хроническом холецистите

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Сестринский уход при хроническом холецистите



Оглавление

Глава 1. Хронический холецистит (Теоретическая часть)

1.1 Основные понятие и классификация

1.2 Этиологические факторы

1.3 Патогенез

1.4 Клиника

1.5 Симптомы и ее виды

1.6 Осложнения

1.7 Диагностические исследования

1.8 Способы лечения

1.9 Профилактические мероприятия

Глава 2. Сестринский уход (Практическая часть)

Выводы

Заключение

Список используемой литературы



Введение

К сожалению, многие крайне легкомысленно относятся к диагнозу холецистит, мало уделяют внимания первым симптомам холецистита, подолгу терпят боль, избегая посещения специалистов. Это опасная игра, ведь если своевременно диагностировать и приступить к лечению холецистита - возможно избежать очень опасных осложнений. Лучше всего заранее выполнить комплекс профилактических мероприятий. Воспаление желчного пузыря регистрируется почти у 10% населения планеты, причем в 3-4 раза чаще холециститом страдают женщины. Большинство людей не следят за своим рационом, ведут сидячий образ жизни. На возможность заболевания холециститом так же влияют возраст и масса тела: чем старше человек, тем больше он весит, тем выше опасность возникновения и развития хронического холецистита.

Предмет изучения: сестринский процесс.

Объект исследования: сестринский процесс при холециститах.

Цель исследования: изучить сестринский процесс при холециститах.

Задачи:

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

- этиологию и предрасполагающие факторы холецистита;

- клиническую картину и особенности диагностики холецистита;

- принципы оказания первичной медицинской помощи при холецистите;

- методы обследований и подготовку к ним;

- принципы лечения и профилактики холецистита;

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать: два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с данной патологией; основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре.



Методы исследования

Для исследования использовались следующие методы: научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме; эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования: субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза); объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные).

Практическое значение курсовой работы: исследования по выбранной теме курсовой работы позволит улучшить качество медицинской помощи.



Глава 1 Хронический холецистит (Теоретическая часть)

Холецистит - это воспалительное заболевание желчного пузыря. Он бывает бескаменным (некалькулёзный) и калькулёзным (воспалительный процесс в желчном пузыре сочетается с образованием желчных камней - конкрементов). Калькулёзный холецистит иногда называют желчнокаменной болезнью, но последняя может и не сопровождаться воспалительным процессом в желчном пузыре, образование конкрементов в этом случае зависит от ряда других факторов.

К заболеваниям желчного пузыря и желчных путей относится и так называемой дискинезия желчных путей - нарушение сократительной способности мускулатуры желчного пузыря, вследствие чего нарушаются отведение желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Выделяют 2 формы дискинезии: гипертоническо-гиперкинетическую, для которой характерно гипертоническое состояние желчного пузыря в сочетании с гипертонусом сфинктеров Люткенса и Одди, и гипотонически - гипокинетическую, при которой выражено гипотонические состояние желчного пузыря и сфинктера Одди. Как правило, дискинезия выступает не как самостоятельное заболевание, а сопровождает бескаменный или калькулёзный холецистит. [8]

Хронический бескаменный холецистит - одно из распространенных заболеваний желчевыводящих путей, встречается во всех возрастных группах, но преимущественно страдают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Заболеваемость составляет 6-7 случаев на 1000 населения. Женщины болеют чаще мужчин в 3-4 раза.[10]

1.1 Основные понятие и классификация

Общепринятой классификации ХБХ не существует. Ниже приводится классификация, предложенная Циммерманом (1994)

По этиологии и патогенезу:

- Бактериальный

- Вирусный

- Паразитарный

- Немикробный («асептический»)

- Аллергический

- «Ферментативный»

- Невыясненной этиологии

По клиническим формам:

Хронический бескаменный холецистит:

А. С преобладанием воспалительного процесса.

Б. С преобладанием дискинетических явлений

Хронический калькулезный холецистит

По типу дискинезий:

Нарушение сократительной функции желчного пузыря

А). Гиперкинез с гипертонусом.

Б). Гипокинез с нормотонусом или гипотонусом

Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:

Гипертонус сфинктера Одди

Гипертонус сфинктера Люткенса

Гипертонус обоих сфинктеров

По характеру течения: редко рецидивирующий, часто рецидивирующий, постоянный (монотонный), атипичный

По фазам заболевания:

1) обострения;

2) стихающего обострения (субкомпенсация);

3) ремиссии (компенсация).

По степени тяжести:

1) легкая форма;

2) средней тяжести;

3) тяжелая форма.

По наличию осложнений:

Реактивный панкреатит

Реактивный гепатит

Перихолецистит

Хронический дуоденит и перидуоденит

Дуоденальный стаз

Рефлюкс-гастрит

Легкая форма характеризуется нерезко выраженным болевым синдромом и редкими (1-2 раза в год), непродолжительными (не более 2-3 нед) обострениями. Боли локализованные, длятся 10-30 мин, проходят, как правило, самостоятельно. Диспепсические явления редки. Функция печени не нарушена. Обострения чаще обусловлены нарушением режима питания, перенапряжением, острой интеркуррентной инфекцией (грипп, дизентерия и пр.). [25]

Для ХБХ средней тяжести характерен болевой синдром. Боли стойкие, с характерной иррадиацией, связаны с нерезким нарушением диеты, небольшим физическим и психическим переутомлением. Диспепсические явления выражены, часто бывает рвота. Обострения возникают 5-6 раз в год, носят затяжной характер. Могут быть изменены функциональные пробы печени. Возможны осложнения (холелитиаз).

При тяжелой форме резко выражены болевой и диспепсический синдромы. Частые (1-2 раза в месяц и чаще) и продолжительные желчные колики. Лекарственная терапия малоэффективна. Функция печени нарушена. Осложнения развиваются часто. [15]

При обострении воспалительного процесса в желчном пузыре, помимо выраженных субъективных ощущений (боль, диспепсический синдром), отчетливо проявляются острофазовые показатели (лейкоцитоз со сдвигом влево, биохимические сдвиги) с повышением температуры тела или типичной желчной коликой. [18]

1.2 Этиологические факторы

В развитии хронического холецистита основную роль играет условно-патогенная микрофлора (эшерихии, стрептококки, стафилококки, реже протеи, синегнойная палочка, энтерококк), иногда патогенная микрофлора (шигеллы, сальмонеллы), вирусная и протозойная инфекция. Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем.

Предрасполагающими факторами возникновения холецистита являются: застой желчи в желчном пузыре, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, патологических рефлексов измененных органов пищеварительной системы. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, сочетающийся с нерациональным питанием (в частности, злоупотребление жирной пищей, консервированными продуктами промышленного изготовления), редкие приемы пищи и др.

Имеет также значение заброс панкреатического сока в желчные пути при их дискинезии с его протеолитическим действием на слизистую оболочку желчных протоков и желчного пузыря. Общепризнанным является «правило 5F»: женский пол (female), возраст старше 40 лет (forty), ожирение при индексе массы тела более 30 (fat), множественные беременности (fertile), диспепсия с метеоризмом (flatulent). Дополнительно к представленным выше факторам риска развития холецистита выделяют следующие: наследственность; перенесенные вирусный гепатит и инфекционный мононуклеоз, сепсис, кишечные инфекции с затяжным течением; лямблиоз кишечника; панкреатит; синдром нарушенного всасывания.



Повреждение стенок желчного пузыря возможно в результате:

1. раздражения слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами;

2. травматизации конкрементами (камни могут образоваться в желчном пузыре без предшествующего воспаления);

3. раздражения слизистой оболочки панкреатическими ферментами, затекающими в общий желчный проток;

4. травм желчного пузыря. [28]

1.3 Патогенез

Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата способствуют гипо- или атонии желчного пузыря. Внедрение микробной флоры вызывает воспаление его слизистой. При дальнейшем прогрессировании 8 процесса воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки желчного пузыря, образуются инфильтраты, соединительнотканные разрастания.

При переходе процесса на серозную оболочку формируются спайки с глиссоновой капсулой печени и соседними органами (желудок, 12-перстная кишка, кишечник), развивается перихолецистит. Помимо катарального, может возникнуть флегмонозный или гангренозный процесс. В тяжелых случаях в стенке желчного пузыря появляются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления, что приводит к перфорации или развитию эмпиемы.

Гангренозная форма встречается редко при анаэробной инфекции. Непосредственными толчками к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, обильный прием пищи, употребление очень жирной пищи, алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.).

Хронический холецистит может возникнуть после острого воспаления, но чаще развивается самостоятельно и постепенно, на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов пищеварения, ожирения.[13]

1.4 Клиника

Хронический холецистит очень часто развивается как первичная форма заболевания без наличия предшествующего ему острого процесса. Он может существовать на протяжении многих лет, сопровождаясь периодами ремиссии и обострения. В качестве причины обострения могут выступать жирные продукты питания, аллергические реакции, эмоциональные или физические перенапряжения.

Клиническая картина хронического холецистита сопровождается:

Болезненностью в правом подреберье, которая имеет ноющий и тянущий характер и может распространяться в правую половину тела;

Усилением боли после употребления жирной или жареной пищи;

Частой тошнотой и периодической рвотой после нарушения диеты;

Отрыжкой и горечью во рту;

Ощущением зуда на поверхности кожного покрова;

Желтизной кожи и слизистых оболочек;

Общим недомоганием и снижением работоспособности. [30]

Хронический холецистит представляет опасность в связи с тем, что без правильного лечения может приводить к полной утрате функций желчного пузыря. В результате этого могут возникать значительные нарушения со стороны пищеварительной функции.

Острый холецистит: Болевой приступ обычно начинается внезапно и наблюдательный больной нередко может назвать минуты, когда появилась боль. Вторая особенность боли - ее интенсивность, третья характерная черта - "необычность". Больной часто говорит: "Я такой боли никогда ранее не испытывал". Боль локализуется в правом подреберье, иногда в эпигастрии. Часто иррадиирует в правое плечо, ключицу, лопатку, реже в область сердца. Смещение боли в процессе приступа в эпигастральную область иногда свидетельствует о миграции камня в общий желчный проток.

Обычно больной с острым холециститом лежит в постели неподвижно, осторожно меняя положение тела. Боль усиливается при глубоком вдохе, иногда сопровождается тошнотой или рвотой. В первые часы заболевания температура тела чаще нормальная, спустя 3-12 ч повышается до субфебрильных цифр, а позднее до 38°С и выше. В начале заболевания язык мало изменен, затем появляется сухость, а при прогрессировании холецистита и обложенность языка. Обычно эти изменения наблюдаются при далеко зашедшем воспалительном процессе и прогностически должны оцениваться серьезно. Резкое усиление боли при глубоком вдохе "животом" может указывать на начинающийся местный перитонит. При поверхностной и особенно глубокой пальпации определяется локальная болезненность и (или) напряжение мышц в проекции желчного пузыря, т.е. в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени. [27]

1. Катаральный холецистит - характеризуется интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, правую половину шеи.

2. Флегмонозный холецистит - имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникает тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильной, тахикардия возрастает до 110-120 в минуту. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. [25]

3. Гангренозный холецистит - характеризуется бурным клиническим течением, обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силы организма не в состоянии справиться с вирулентной микробной флорой.

Хронический холецистит: проявляется тошнотой, тупой болью в правом подреберье и другими неприятными ощущениями, возникающими после еды. В диагностике холецистита важную роль играют данные лабораторных исследований и холецистохолангиография.

Наиболее грозным осложнением калькулезного холецистита является печёночная колика. Если в желчевыводящие пути попадает некрупный (менее 1 см), камень, препятствует нормальному оттоку желчи, то в кровь поступают желчные пигменты и развивается подпечёночная желтуха. Симптомы колики очень похожи на начало острого холецистита. Тем не менее, болевой синдром при печёночной колике более выражен и возникает, как правило, ночью или рано утром.[26]

Спустя некоторое время проявляется симптоматика желтухи: происходит пожелтение склер и кожи - появляется своеобразный лимонно-жёлтый цвет, моча темнеет и становится похожа на пиво, а кал заметно светлеет, вплоть до белизны. [23]

Больные в таком состоянии подлежат экстренной госпитализации.

Хронический бескаменный холецистит - это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями. Хронический холецистит рассматривают как физико-химическую стадию холестеринового калькулеза, при которой необходимо назначать превентивную терапию с целью предотвращения образования истинных камней. Однако у многих больных, страдающих хроническим бескаменным холециститом, желчнокаменная болезнь в последующем не развивается. Этиологические факторы, приводящие к развитию хронического холецистита, можно разделить на основные и дополнительные. Среди основных факторов выделяют: инфекцию (кишечная палочка, кокки, иногда другие микробные факторы); проникновение патогенной флоры в желчный пузырь из кишечника, а также гематогенным и лимфогенным путем из любого очага хронического воспаления (пародонтоз, хронический тонзиллит, пиелит, аппендицит, правосторонний аднексит и др.); заболевания гепатохоледоходуоденопанкреатической зоны (хронический панкреатит вследствие несостоятельности или повышенного тонуса сфинктера Одди), клостридиевый кишечный дисбактериоз. [22]

Холецистит калькулезный хронический - хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сопровождающееся образованием в нем камней. Другое название калькулезного холецистита - желчнокаменная болезнь. Желчекаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре. Встречается ЖКБ достаточно часто. Обычно от нее страдают люди взрослые, особенно женщины с избыточной массой тела. У мужчин заболевание встречается в 3-5 раз реже. [24]

1.5 Симптомы и её виды

Боль в области правого подреберья, иногда - в эпигастральной области. Усиление боли связанно с приемом обильной жареной, острой, слишком холодной пищи, газированных напитков.

Хроническому холециститу сопутствует дискинезия желчевыводящих путей. При гипотоническом варианте дискинезии боли постоянный, ноющего характера. Иногда беспокоит чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии боль носит приступообразный характер, бывает интенсивной. Боль при хроническом холецистите иррадирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу. [21]

Диспептический синдром: рвота (при сопутствующем гастродуодените), которая провоцируется погрешностью в диете или приёмом алкоголя; в период обострения - тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким. Повышение температуры тела - встречается при обострении заболевания. Астено - невротический синдром: общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность. В период обострения возможно проявления рефлекторной стенокардии.

Объективно: иногда можно выявить субиктеричность склер, кожи, сосудистые «звёздочки» - на коже грудной клетки. Болезненна пальпация в области проекции желчного пузыря при глубоком вдохе и втягивании живота (симптом Мерфи). Ощущается боль при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге (симптом Ортнера) и др.

Можно выделить «клинические маски» хронического холецистита (преобладание симптома или симптомов доминирующих над другими симптомами холецистита):

Желудочно кишечная маска (преобладают диспептические жалобы)

Кардиальная (кардиалгия, рефлекторная стенокардия);

«неврастеническая» (неврастенический синдром)

«ревматическая» (субфебрильная температура тела, сердцебиение, перебой в области сердца, артралгия, потливость, изменение на ЭКГ)

«тиреотоксическая» (невротические расстройства, тремор рук, похудание, тахикардия, потливость)

«солярная маска» (преобладание симптомов поражения солнечного сплетения) [19]

1.6 Осложнения

Холецистит хронической формы развивается длительное время и его обострение происходит "не на ровном месте". Что же способствует этому обострению? В первую очередь неправильное питание: чрезмерное употребление жирной, жареной, солёной пищи, алкоголя и, как ни странно, даже голод приводят к застою и повышенной вероятности инфицирования желчи. Именно эти факторы являются главной причиной обострения и развития осложнений. Также к причинам обострения можно отнести пожилой возраст, хронические заболевания ЖКТ, дисфункцию желчных путей, хронический стресс, наличие камней в желчном пузыре и даже генетическую предрасположенность.

Однако обострение хронического холецистита (имеется ввиду желчная колика) является лишь звеном в развитии таких грозных осложнений, как:

холедохолитиаз -- закупорка конкрементом общего желчного протока, образованного соединением пузырного и общего печёночного желчных протоков, с формированием механической желтухи;

деструкция стенки желчного пузыря с угрозой перфорации (вследствие повреждения желчного пузыря камнями и/или пролежнями от последних);

холецистопанкреатит -- формирование воспаления не только в желчном пузыре, но и в поджелудочной железе вследствие нарушения тонуса сфинктера Одди и/или закупоркой его камнем и невозможностью поступления панкреатического и желчного соков в двенадцатиперстную кишку;

холангит -- воспаление общего желчного протока с расширением последнего и возможным развитием гнойного процесса;

водянка желчного пузыря (при длительно существующем заболевании в латентной форме, с редкими рецидивами лёгкой/стёртой формы и сохранении окклюзии пузырного протока);

пузырно-кишечные свищи -- формирование соустья между желчным пузырём и кишечником по причине длительно существующего воспаления в первом и прилегании этих органов друг к другу;

абсцесс печени и подпечёночного пространства;

рак желчного пузыря. [17]

1.7 Диагностические исследования

клинический холецистит диагностика первичный лечение

Для диагностики хронического холецистита проводятся:

Общий клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Дуоденальное зондирование и исследование желчи

Рентгенологические методы

УЗИ

Лапароскопическая холецистохолангиография

В общем клиническом анализе крови при обострении хронического холецистита выявляют: ? нейтрофильный лейкоцитоз; ? увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови повышается: ? уровень С-реактивного протеина; ? содержание б- и г-глобулинов; ? активность печеночных ферментов (аминотрансфераз, г-глутаматдегидрогеназы), щелочной фосфатазы, а также уровень общего билирубина. В диагностике заболеваний желчевыводящих путей весьма важное значение имеет дуоденальное зондирование и исследовании желчи.

Выделяют три классические порции желчи: А, В и С. Желчь каждой из них должна подвергаться визуальному, микроскопическому, биохимическому и бактериологическому исследованиям. Наличие мути с примесью хлопьев, слизи, эпителиальных клеток в первой порции (А) желчи свидетельствует о дуодените, а появление примеси крови -- о травматизации слизистой оболочки (в ряде случаев этот симптом связан с другими причинами, и пациента необходимо более тщательно обследовать). Желчь светло-желтого цвета в порции В бывает при нарушении концентрационной функции пузыря. Чрезмерно интенсивная окраска желчи и густая ее консистенция указывают на застойный желчный пузырь (удельный вес желчи в норме 1016-1035), а наличие мути, хлопьев, слизи -- на 11 воспалительный процесс. На последнее также указывает сдвиг pH желчи в кислую сторону (pH желчи у здоровых 6,5-7,6). Слабоокрашенная желчь в порции С бывает при механических желтухах, хронических гепатитах и циррозах печени. Наличие хлопьев и слизи свидетельствует о холангитах и холангиолитах.

Наиболее информативным является фракционное хроматическое зондирование («уругвайский» метод). Его суть заключается в том, что накануне исследования пациент принимает метиленовый синий в желатиновой капсуле в дозе 0,1-0,15 г (с момента приема препарата до начала исследования должно пройти 14 часов, последний прием пищи -- за 2 часа до приема метиленового синего). При попадании в печень метиленовый синий превращается в бесцветное соединение -- лейкобазу, которая в желчном пузыре восстанавливается и окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет, т. е. «метит» пузырную фракцию желчи. Для забора желчи лучше использовать многоканальный зонд.

Выделяют 5 этапов (фаз) желчевыделения

I этап -- этап базальной секреции желчи. В ответ на раздражение стенки 12-перстной кишки зондом начинает выделяться 15-45 мл прозрачной светло-желтой желчи (в норме в течение 20-40 минут). Этот этап характеризует динамику выделения желчи, которая скопилась в желчных протоках, секреторное давление печени вне пищеварения, а также функциональное состояние сфинктера Одди. После окончания выделения желчи в 12-перстную кишку через дуоденальный зонд медленно, в течение 7 минут, вводят какой-либо раздражитель желчного пузыря (50 мл 33%-ного раствора сульфата магния, 50 мл 40%-ного раствора глюкозы или ксилита, 20 мл оливкового масла, 30 мл подсолнечного масла, 2 яичных желтка), а затем на 3 минуты завязывают зонд, после чего его освобождают.

II этап -- этап латентного периода желчевыделения. В это время желчь не выделяется. Этап характеризует холестатическое давление в билиарном тракте, готовность желчного пузыря к опорожнению и его тонус. В норме продолжительность этого этапа составляет от 2 до 6 минут. Появление желчи раньше 2-й минуты указывает на гипотонию сфинктера Одди. Если желчь не появилась спустя 10-15 минут, следует думать о гипертонусе сфинктера Одди или о механическом препятствии оттоку желчи. Для выяснения характера изменений через зонд вводится 10 мл теплого 1%-го раствора новокаина. Появление и прерывистое выделение желчи светло-желтого цвета свидетельствует о функциональном спазме сфинктера Одди. Если после введения новокаина желчь не выделяется в течение 15-20 минут, пациенту следует дать Ѕ-1 таблетку нитроглицерина (сублингвально) и при отсутствии эффекта повторно ввести через зонд холекинетическое средство (20 мл растительного масла или 50 мл 40%-ного раствора глюкозы либо ксилита). Если раскрытие сфинктера Одди не происходит и в этом случае, а местоположение зонда правильное, можно думать о стенозировании в области холедоха.

III этап -- этап сфинктера Люткенса и холедоха. У практически здоровых людей данный этап длится 2-4 минуты. За этот период выделяется 3-5 мл желчи из общего желчного и пузырного протока. Указанные 3 этапа составляют порцию А при классическом дуоденальном зондировании.

IV этап -- этап желчного пузыря. Этап характеризует сократительную (эвакуаторную) функцию желчного пузыря. Опорожнение желчного пузыря вначале идет весьма интенсивно (до 4 мл в 1 минуту), а затем постепенно замедляется. Продолжительность этапа составляет 20-40 минут. За этот период выделяется 30-60 мл пузырной желчи, окрашенной в сине-зеленый цвет (порция В).

Прерывистое выделение пузырной желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Люткенса и Одди, а выведение более 65-85 мл желчи свидетельствует о гипотонии желчного пузыря. Если отделение желчи заканчивается в течение 10-15 минут, и за это время выделяется не менее 30 мл желчи, то можно думать о гиперкинетической дискинезии желчного пузыря, а в течение более 45-60 минут -- о гипокинетической дискинезии пузыря. Если не удается получить пузырную желчь, то говорят о блоке желчного пузыря либо об отсутствии пузырного рефлекса.

V этап -- этап внешней секреции печени (порция С). Этап начинается с момента выделения золотистой, т. е. печеночной, желчи и характеризует желчевыделительную (секреторную) функцию печени. Первые 15 минут печеночная желчь выделяется интенсивно (1 мл и более в 1 минуту). Эту порцию собирают в течение часа. При исследовании желчи обращают внимание на ее прозрачность, цвет, вязкость, удельный вес, pH и др. Во всех случаях желчь подвергают микроскопическому исследованию. Его следует проводить сразу после забора желчи (не позднее чем через 30 минут), т. к. лейкоциты и эпителиальные клетки быстро разрушаются желчными кислотами. Определенное диагностическое значение имеют лейкоциты, особенно находящиеся в комочках слизи, если их количество в поле зрения в порциях А и С превышает 5, а в порции В - 10. Однако переоценивать этот признак в диагностике воспалительного процесса не следует.

Помогает в диагностике активного воспалительного процесса в желчных протоках нахождение большого количества в порциях В и С эпителиальных клеток и их идентификация. 13 Обнаружение кристаллов холестерина и билирубината кальция свидетельствует о нарушении коллоидных свойств желчи и является косвенным, хотя и не очень надежным, признаком холелитиаза. Тем не менее нужно учитывать результаты этих исследований.

Микроскопическое исследование желчи позволяет исключить или подтвердить паразитарную инвазию. Лямблии, описторхии могут поддерживать различные патологические (в основном, воспалительные и дискинетические) процессы в желудочно-кишечном тракте. В желчном пузыре здоровых людей лямблии не обитают, т.к. желчь вызывает их гибель. Желчь людей с холециститом не обладает этими свойствами, поэтому лямблии поселяются на слизистой оболочке желчного пузыря и способствуют (в комплексе с микробами) поддержанию воспалительного процесса, дискинезии. Таким образом, лямблии не вызывают холецистит, но могут быть причиной развития дуоденита, дискинезий желчных путей, т.е. отягощать холецистит, способствуя его хроническому течению.

Если у пациента обнаружены в желчи вегетативные формы лямблий, то, в зависимости от клинической картины заболевания и результатов дуоденального зондирования, как основной диагноз ставят либо хронический холецистит, либо дискинезию желчевыводящих путей, а как сопутствующий - лямблиоз.

В диагностике заболеваний желчевыводящих путей большую роль играют рентгенологические методы исследования.

Наиболее доступным и несложным методом исследования является концентрационная (пероральная) холецистография с контрастным веществом, однако при использовании этого метода плохо контрастируются желчные протоки. При пероральной холецистографии желчный пузырь не заполняется в следующих случаях: при отключенном желчном пузыре; если была рвота или понос и контрастное вещество не всосалось в кишечнике; при нарушении белкообразовательной функции печени (альбумин-глобулиновый коэффициент меньше 1), т.к. контрастное вещество транспортируется с помощью альбуминов; при повышении содержания билирубина в крови в 2-3 раза больше нормы (если печень плохо выделяет билирубин, то она также будет плохо выделять и контрастное вещество). Если желчный пузырь при пероральной холецистографии не контрастировался, то показана внутривенная выделительная холангиохолецистография, или холеграфия (внутривенно вводят контрастное вещество).

Внутривенная холангиохолецистография позволяет получить четкое изображение как желчного пузыря, так и желчных протоков у 80-90% пациентов. Этот метод исследования в основном применяется в клинических условиях. Если желчные протоки контрастируются, а пузырь нет, то можно с уверенностью говорить об отключении желчного пузыря.

Более информативным, но вместе с тем довольно сложным в техническом отношении исследованием является эндоскопическая ретроградная холангиография. Рентгеноконтрастное вещество вводится через фибродуоденоскоп непосредственно в общий желчный проток. Кроме того, при фибродуоденоскопии представляется возможным осмотреть зону сфинктера Одди и оценить его состояние. Во многих современных руководствах УЗИ-диагностику считают решающей в выяснении характера патологии желчного пузыря. При УЗИ гепатобилиарной зоны можно обнаружить диффузное утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм и его деформации, уплотнение и/или слоистость стенок, уменьшение объема полости этого органа (сморщенный пузырь), «негомогенную» полость. При дискинезии признаков воспаления нет, но пузырь сильно растянут и плохо или очень быстро опорожняется. Для уточнения состояния желчного пузыря, внутрипеченочных протоков, печени применяется лапароскопическая холецистохолангиография. В этом случае по показаниям производится пункционная или щипковая биопсия печени. Обычно вначале используют простые и общедоступные методы исследования, а затем при необходимости -- более сложные. Для того чтобы правильно выбрать метод, следует знать его диагностические возможности, показания и противопоказания к применению и, разумеется, иметь в лечебном учреждении все необходимое для проведения метода. [14]

1.8 Способы лечения

Одним из основных принципов лечения хронического холецистита является приверженность пациентов здоровому образу жизни (категорический отказ от алкоголя и табакокурения).

Главный и наиболее эффективный метод лечения заболевания -- диетотерапия (стол №5 по Певзнеру), основными принципами которой являются: ? частый (5-6 раз в сутки) прием пищи небольшими порциями; ? употребление только свежеприготовленной пищи в теплом виде; ? употребление вареной, запеченной, приготовленной на пару пищи; 15 ? разнообразный, полноценный рацион; ? резкое ограничение жареных блюд, солений, маринадов, копченостей, а также щавеля, шпината и лука. Диета должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений.

Этиотропное лечение назначается, как правило, в фазы обострения процесса, антибактериальная терапия - в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Из антибиотиков рекомендуется назначать препараты широкого спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации (макролиды последнего поколения). Все препараты назначаются в обычных терапевтических дозах курсами 7-10 дней.

При лямблиозе желчных путей эффективен метронидазол (Метрогил, Трихопол, Клион) в дозе 200 или 400 мг (суточная доза -- 1200 мг) или тинидазол в дозе 500 мг (суточная доза - 2 г) в течение 2-3 дней. Нарушения оттока желчи у пациентов с хроническим холециститом корригируются желчегонными препаратами.

Различают желчегонные средства холеретического действия, которые стимулируют образование и выделение желчи печенью, и холекинетические препараты, усиливающие мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в 12-перстную кишку.

К холеретическим препаратам относятся:

? синтетические средства: оксафенамид, циквалон, никодин;

? препараты растительного происхождения: хофитол, аллохол, холензим, лиобил, фламин, бессмертник, холагон, гепатофальк планта, капли желчегонные, кукурузные рыльца.

Холеретические препараты могут применяться при холецистите в фазах затихающего обострения или ремиссии. Назначаются они обычно на 3 недели, затем препарат целесообразно сменить. Холекинетики не следует назначать при калькулезном холецистите. Они показаны пациентам с некалькулезным холециститом и гипомоторной дискинезией желчного пузыря.

У пациентов с некалькулезным холециститом эффективны лечебные дуоденальные зондирования (5-6 раз через день), особенно при гипомоторной дискинезии. В фазе ремиссии таким пациентам следует рекомендовать «слепые» дуоденальные зондирования 1 раз в неделю или 2 недели. Для их проведения лучше использовать ксилит и сорбит. Пациентам с калькулезным холециститом дуоденальные зондирования противопоказаны из-за опасности развития механической желтухи.

Лицам с некалькулезным холециститом и нарушениями физикохимических свойств желчи (дискринией) показано назначение в течение 16 длительного периода времени (3-6 месяцев) пшеничных отрубей, энтеросорбентов (энтерогель по 15 г 3 раза в день). При отсутствии признаков воспаления назначают физиопроцедуры (индуктотермия, электрофорез с новокаином и др.). В фазе ремиссии хороший эффект дает терапия минеральными водами. При отсутствии холангита показано санаторно-курортное лечение. [12]

1.9 Профилактические мероприятия

Первичной профилактикой холецистита является соблюдение здорового образа жизни. Ежедневная утренняя гимнастика и достаточный двигательный режим в течение дня (ходьба, легкие виды спорта, плавание, лыжи; для пожилых -- посещение групп оздоровления) помогут создать условия, при которых желчь не будет застаиваться в организме и тем самым вредить ему. Важную роль играет профилактика синдрома психоэмоционального перенапряжения, приводящего к ослаблению регулирующего влияния ЦНС на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, сфинктерный аппарат и изменению коллоидных свойств желчи вследствие нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Необходимо исключить обильный прием пищи на ночь, особенно жирной и в сочетании с алкогольными напитками. Немаловажным условием профилактики холецистита является достаточное употребление жидкости (не менее 1,5-2 л в течение дня). Необходимо также соблюдать режим питания -- принимать пищу в одно и то же время. Обязательным условием профилактики является регулярное опорожнение кишечника с целью предупреждения дискинезии желчевыводящих путей (висцеральные рефлексы) и выведения холестерина. Для профилактики обострений (вторичная профилактика) пациентам с хроническим холециститом необходимо строго соблюдать диету и принципы дробного питания, избегать гиподинамики, стрессов и переохлаждения, тяжелой физической нагрузки. Такие пациенты состоят на диспансерном учете и дважды в год должны проходить обследование. Им показано регулярное санаторно-курортное лечение. [9]



Глава 2 Сестринский уход (Практическая часть)

1 этап - Сестринское обследование

2 этап - Сестринская диагностика

3 этап - Планирование ухода

4 этап - Реализация плана ухода

5 этап - Оценка результата

1 этап.

Сбор анамнеза

Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер

Источниками субъективной информации являются: сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья; близкие и родственники пациента.

Источники объективной информации: физическое исследование пациента по органам и системам; знакомство с медицинской историей болезни.

Для общей оценки состояния больного медицинская сестра должна определить следующие показатели: общее состояние больного;положение больного в постели; состояние сознания больного; антропометрические данные.

2 этап.

1. Общий и биохимический анализ крови

2. Дуоденальное зондирование

3. Ультразвуковое исследование

4. Компьютерная томография с контрастом

Подготовка пациента к сдаче общего и биохимического анализа крови:

Объяснить пациенту что между последним приемом пищи и сдачей крови на анализ должно пройти не менее 8 часов. Желательно за 1-2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь. За час до взятия крови необходимо воздержаться от курения.

Надо исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое напряжение (бег, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. Перед процедурой необходимо отдохнуть 10-15 минут, успокоить.

Дуоденальное зондирование.

Для дуоденального зондирования необходимо иметь:

1) дуоденальный зонд с зажимом;

2) штатив с пробирками;

3) шприц 20-граммовый;

4) цилиндр емкостью 200 мл с делениями;

5) стакан;

6) почкообразный лоточек;

7) медикаменты:

а) 35% раствор сульфата магния или растительное (прованское, подсолнечное и др.) масло, или 10% раствор пептона, б) питуитрин в ампулах, в) 0,1% раствор атропина в ампулах, г) 2% раствор натрия гидрокарбоната, д) 10% раствор формалина или 1 % раствор сулемы.

Подготовка больного. Зондирование делают натощак. В течение 3 дней до зондирования больной принимает per os или парентерально атропин, а накануне на ночь ему кладут грелку на область правого подреберья.

Для успеха зондирования имеет значение обстановка, в которой производится процедура: если это палата или процедурный кабинет, больного следует загородить ширмой, лучше каждого больного поместить в отдельный бокс или отдельную комнату, доступ в которую разрешается только персоналу.

Выполнение процедуры:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Усадите правильно пациента, так чтобы его спина касалась спинки стула.

3. Вымойте руки

4. Наденьте перчатки

5. Положите на грудь пациента полотенце и дайте в руки лоток

6. Снимите съемные зубные протезы у пациента (если есть)

7. Достаньте стерильный зонд

8. Возьмите его в правую руку

9. Поддержите левой рукой свободный конец зонда

10. Предложите пациенту открыть рот

11. Положите конец зонда с оливой за корень языка

12. Предложите пациенту делать глотательные движения при этом глубоко дышать через нос

13. Введите зонд до нужной отметки в желудок - 45 см

14. Подсоедините к зонду шприц и оттяните поршень шприца, в шприц будет поступать мутная жидкость (желудочное содержимое)

15. Предложите пациенту встать и походить, продолжая заглатывать зонд

16. Уложите пациента на кушетку на правый бок, подложив под правое подреберье грелку, а под таз - валик

17. Опустите наружный конец зонда в пробирку

18. Соберите дуоденальную желчь в пробирку "А", содержимое светло-желтого цвета из 12-перстной кишки

19. Введите через зонд с помощью шприца 30-50 мл теплого 33% раствора магния сульфата

20. Завяжите зонд на 5-10 минут

21. Развяжите зонд, опустите его в пробирку "В" и соберите желчь темно-оливкового цвета

22. Опустите зонд в пробирку "С" при появлении соломенно-желтой желчи

23. Извлеките зонд и погрузите его в дезинфицирующий раствор

24. Снимите перчатки и продезинфицируйте их

25. Заполните направление

26. Отправьте пробирки в лабораторию

27. Обработайте зонд, перчатки, шприцы в соответствии с требованиями санэпидрежима

28. Вымойте руки

Подготовка к УЗИ

Объяснить пациенту что за 2-3 дня или, хотя бы, накануне исследования необходимо исключить употребление газообразующих продуктов (сырых овощей и фруктов, соков, молочных продуктов, черного хлеба, бобовых, газированных напитков).

Плановое исследование проводится строго натощак - через 8-10 часов от последнего приема пищи (не пить воды, не курить). Избегать проведения рентгеноконтрастных исследований органов желудочно-кишечного тракта за 24 часа до УЗИ.

3 этап

Цель моего ухода состоит в создании для больного всех условий необходимых для его выздоровления, проводить гигиенические, профилактические мероприятия направленные на сохранение здоровья, облегчение страданий при болезни, скорейшее выздоровление и предупреждение осложнения, а также помочь ему осуществлять все те потребности и желания, которые в момент болезни он сам осуществить не может.

4 этап

1. Выполнение назначений врача

а) Утром и вечером измеряется температура, и данные заносятся в температурный лист

b) Измеряется артериальное давление и данные также заносятся в температурный лист

2. Личная гигиена

a) Смена постельного белья 1 раз в 7-10 дней или по мере загрязнения

b) Постель больного утром, на ночь и перед дневным отдыхом расправлять

c) Так как больному противопоказан душ, то необходимо ежедневно делать обтирания

d) Производить профилактический осмотр больного на наличие опрелостей и пролежней

e) Производить профилактику пролежней и опрелостей

3. Еда

а) Соблюдать за правильностью рациона,

b) рассказать про диету №5,

с) при необходимости помогать в приёме пищи.

5 этап

В результате соответствующего сестринского ухода, в период постельного режима, у пациента состояние кожных покровов не ухудшилось, были соблюдены все правила личной гигиены; Пациент получил достаточно информации касающейся предстоящей диеты. [11]

Выводы:

Чтобы не было холецистита:

- питайтесь регулярно

- включайте в свое питание небольшое количество растительных жиров

- старайтесь не поддаваться негативным эмоциям

- регулярно проходите ультразвуковую диагностику

- вести активный образ жизни

- чаще наблюдаться у специалистов.



Заключение

В заключение надо сказать, что самым важным условием в лечении холецистита, как и любого другого заболевания - является желание пациента не только выздороветь, но и не заболеть. А для этого необходимо проходить диспансерные осмотры, регулярно сдавать анализы и при любых проявлениях болезни или нарушения самочувствия обращаться к врачу.

Холецистит - воспаление желчного пузыря - органа, предназначенного для депонирования желчи, которая наряду с другими пищеварительными ферментами (желудочный сок, ферменты тонкого кишечника и поджелудочной железы) активно участвует в процессе переработки и переваривания пищи.

Желчный пузырь имеет овальную или грушевидную форму, объем его невелик - 30-70 мл, располагается он в проекции ворот печени в правом подреберье и связан с ней общим желчным протоком. Внепеченочные желчевыводящие пути обеспечивают доставку желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку, где она активно вступает в процесс пищеварения для переработки жиров. Деятельность желчевыводящей системы осуществляется с помощью вегетативной нервной системы. Раздражение веточек блуждающего нерва (парасимпатическая нервная система) вызывает повышение тонуса желчного пузыря и желчевыводящих путей и снижение тонуса сфинктеров выводящей системы. Раздражение симпатической нервной системы приводит к противоположному эффекту.

В условиях патологии возникает асинхронная работа сфинктеров и протоков, что приводит к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, и следовательно - к резкому повышению давления в желчевыводящих протоках (так называемая гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей). Это вызывает выраженный болевой синдром в области правого подреберья даже при отсутствии воспалительных изменений в желчном пузыре.

Список используемой литературы

1. "Холецистит. Лучшие методы лечения" Издательство: Вектор, 2008 год.

2."Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008-2012.

3." Камни в печени и почках", Автор: Мишинькин П.Н., Год выпуска: 2007.

4."Заболевания желчного пузыря. Холецистит, холангит", Автор: Седов А.В., 2010 год.

5."Наглядная гастроэнтерология. Учебное пособие", Автор: Кешав С., 2008 г.

6."Болезни желчного пузыря и желчных путей", Ильченко А.А., 2011 год

7."Холецистит. Что делать?", Автор: А.Г. Елисеев, Год: 2008

8."Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика "Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский, 2006 год.

«Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи» Э.В. Смолева

Jesse, Russell Холецистит / Jesse Russell. - М.: VSD, 2012. - 119 c.

11. Александр, Геннадьевич Елисеев Лечебное питание при холецистите и панкреатите / Александр Геннадьевич Елисеев. - М.: Научная книга, 2013. - 877 c.

12. Алла, Юренко und Марина Антонюк Хронический холецистит и метаболический синдром / Алла Юренко und Марина Антонюк. - М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2012. - 104 c.

13. Болотовский, Г.В. Холецистит и другие болезни желчного пузыря / Г.В. Болотовский. - М.: Невский проспект, 2006. - 160 c.

14. Болотовский, Г.В. Холецистит и другие болезни желчного пузыря / Г.В. Болотовский. - М.: Омега, 2007. - 160 c.

15. Вечерская, Ирина 100 рецептов при холецистите. Вкусно, полезно, душевно, целебно / Ирина Вечерская. - М.: Центрполиграф, 2017. - 224 c.

16. Галина, Ивановна Дядя Холецистит. Панкреатит / Галина Ивановна Дядя. - М.: Научная книга, 1982. - 276 c.

17. Живайкина, Олеся Холецистит: от колики до скальпеля / Олеся Живайкина. - М.: Научная книга, 2016. - 218 c.

18. Калюжнова, И.А. Холецистит. Лучшие методы лечения / И.А. Калюжнова. - М.: Вектор, Невский проспект, 2007. - 128 c.

19. Калюжнова, И.А. Холецистит: лучшие методы лечения / И.А. Калюжнова. - М.: Вектор, 2013. - 183 c.

20. Королев, Б.А. Осложненный холецистит / Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский. - М.: Медицина, 2018. - 240 c.

21. Лечебное питание. Холецистит. - М.: Рипол Классик, 2013. - 890 c.

22. Острый холецистит. - М.: Лениздат, 2018. - 416 c.

23. Отсутствует Аптека здоровья №11/2017. Как вылечить холецистит / Отсутствует. - М.: Конлига медиа, 2017. - 586 c.

24. Романова, Ольга Поможем пищеварению травами! Фитотерапия и другие методы при холецистите, гастрите, язве желудка, изжоге / Ольга Романова. - М.: Вектор, 2008. - 492 c.

25. Седов, А.В. Заболевания желчного пузыря. Холецистит, холангит / А.В. Седов. - М.: АСТ, 2016. - 643 c.

26. Седов, А.В. Заболевания желчного пузыря. Холецистит, холангит / А.В. Седов. - М.: Издательство "АСТ", 1990. - 128 c.

27. Смирнова, М.А. Лечебное питание. Рецепты диетических блюд, рекоменованных при холецистите / М.А. Смирнова. - М.: Рипол Классик, 2013. - 457 c.

28. Смирнова, Марина Лечебное питание при холецистите / Марина Смирнова. - М.: Рипол Классик, 2013. - 470 c.

29. Смирнова, Марина Лечебное питание. Рецепты диетических блюд, рекомендованных при холецистите / Марина Смирнова. - М.: Рипол Классик, 2013. - 492 c.

30. Черепанин, И.А. Острый холецистит: моногр. / И.А. Черепанин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 676 c.

Размещено на allbest.ru

...