Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Санкт-Петербургское государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Медицинский техникум №2»

Выпускная квалификационная работа

Сестринский уход при рахите в условиях детской поликлиники

Самадова Ханифа Акмаловна

Санкт-Петербург

2021 г.

Оглавление

медицинский рахит сестра детский

• Введение
• 1. Теоретические аспекты рахита
• 1.1 Этиология и патогенез рахита
• 1.2 Классификация рахита
• 1.3 Клинические проявления рахита
• 1.4 Диагностика
• 1.5 Лечение рахита
• 2. Практические аспекты профилактики рахита у детей
• 2.1 Материалы и методы исследования
• 2.2. Анализ статистических данных заболеваемости рахитом детей, на примере Санкт-Петербургского ГБУЗ «Городская поликлиника №3». Детское поликлиническое отделение №24
• 2.3 Оценка роли медицинской сестры в профилактике рахита у детей.
• Заключение
• Список использованных источников
• Приложение 1
• Приложение 2

• Введение

Актуальность исследования. Младенческий рахит - это существующая с незапамятных времен, самая распространенная среди детей раннего возраста болезнь. По словам профессора Г.Н. Сперанского, несмотря на огромное количество работ, посвященных истории, этиологии, патогенезу, клинике, отдаленным последствиям этого заболевания, интерес к нему не ослабевает, многие аспекты его до сих пор не являются окончательно выявленными. [1]

Проблема рахита остается актуальной и в настоящее время, так как имеет место высокая заболеваемость у детей раннего возраста. В большинстве случаев заболевание может приводить к снижению иммунитета. Задержке нервно-психического и физического развития.

Случаи рахита описаны во всех странах мира, включая страны Африки и Азии. Учитывая костные проявления рахита, его частота среди детей раннего возраста колеблется, по данным разных авторов, от 1,6 до 35%. В последние годы нарушения минерализации нередко выявляются у детей подросткового возраста, особенно при дефектах питания, а также у темнокожих жителей южных регионов, переехавших в Европейские страны. [5]

В силу быстрого роста и активности процессов перестройки костной ткани у детей первых лет жизни и особенно у недоношенных имеется высокая потребность в фосфатно-кальциевых солях и витамине С при относительной незрелости механизмов, осуществляющих доставку и отложение этих минералов в кость. Отмечается недостаточная минерализация костного матрикса, прежде всего в метафизарных зонах роста. [4]

Цель: изучить особенности сестринского ухода за детьми с заболеванием рахита.

Задачи:

1. Изучить литературные данные о причинах, диагностике и лечении рахита.

2. Изучить особенности ухода за детьми с рахитом.

Предмет исследования - деятельность медицинской сестры, направленная на профилактику рахита у детей.

Объект исследования - дети имеющие заболевание рахита на территории города Санкт-Петербург.

Методы исследования:

1. Теоретический: изучение научно-медицинской литературы по рахиту;

2. Практический: социологическое исследование (анкетирование родителей), наблюдение.

Гипотеза: можно предположить, что основным элементом сестринского ухода при рахите у детей, является своевременное выявление первых клинических признаков рахита.

Практическая значимость проведения данного исследования состоит в том, что полученная в ходе анализа информация может улучшить качество работы медицинской сестры в профилактике рахита.



1. Теоретические аспекты рахита

1.1 Этиология и патогенез рахита

Первичный витамин D - дефицитный рахит имеет следующие причинные и предрасполагающие факторы:

1. Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, так как 90% эндогенно образующегося витамина D3 (холекальциферола) в организме синтезируется в коже под влиянием солнечного облучения. Необходимо учитывать, что вследствие загрязненности атмосферы крупных городов, особенно в северных широтах, до земли доходит минимальное количество солнечных лучей с длиной волны 290-315 нм, обладающих противорахитической активностью. Такая ситуация типична, например, для Москвы и Санкт-Петербурга. Подчеркнем также, что пигментация кожи уменьшает интенсивность образования холекальциферола, но это имеет существенное значение лишь для детей с пигментированной кожей, проживающих в северных регионах с бедной солнечной радиацией. Установлено (для детей старше 1,5 лет), что ежедневное пребывание на солнце в течение 1-2 ч с облучением лишь лица и кистей достаточно для поддержания нормального уровня в крови наиболее активного эндогенного метаболита витамина D - 1,25-дигидрохолекальциферола в течение недели. Доместикация - важный этиологический фактор рахита. [8]

2. Пищевые факторы. Установлено увеличение частоты и тяжести рахита в группах детей: а) получающих при искусственном вскармливании неадаптированные для грудных детей смеси (в которые, в частности, не добавлен витамин D); б) длительно находящихся на молочном вскармливании (1 л женского молока содержит 40-70 ME витамина D:i, а коровьего - 5-40 ME), с поздним введением прикормов (1 г желтка куриного яйца содержит 140-390 ME витамина D3); в) получающих преимущественно вегетарианские прикормы (каши, овощи) без достаточного количества животного белка (желток куриного яйца, мясо, рыба, творог), масла. [10]

3. Перинатальные факторы. Недоношенность предрасполагает к рахиту благодаря тому, что наиболее интенсивное поступление Са и Р от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности (в 26 нед прирост Са в организме плода 100-120 мг/кг в сутки, Р - 60 мг/кг в сутки, а в 36 нед - Са - 120-150 мг/кг в сутки, Р - 85 мг/кг в сутки). У доношенного ребенка при рождении имеется около 30-34 г. кальция и 16 г. фосфора, а у 24-недельного недоношенного - всего 10-15% этого количества, то есть около 3 г кальция и 1,5-2,0 г фосфора [DeMarini S., Tsang R. С., 2002]. С учетом ежедневного пикового по - 254 Детские болезни. Том 1 ступления кальция (150 мг) и фосфора (60-75 мг) через плаценту в последнем триместре беременности, Американская академия педиатрии (ААП) в 1985 г. рекомендовала, чтобы смеси для искусственного вскармливания доношенных новорожденных содержали 60 мг кальция и 30 мг фосфора на 100 ккал, тогда как смеси для недоношенных - 140-160 мг кальция и 95-108 мг фосфора на 100 ккал. Примерно аналогичны и рекомендации Европейского общества гастроэнтерологов и нутриционистов 1987 г. [12]

Причинами, вызывающими вторичный витаминодефицитный и минералодефицитный рахит, могут быть:

1. Синдромы мальабсорбции и малъдигестии (целиакия, муковисцидоз, другие поражения поджелудочной железы), при которых нарушена утилизация жиров пищи, а значит и всасывание жирорастворимого витамина D. Экссудативная энтеропатия и хронические воспалительные заболевания кишечника могут нарушать синтез кальцийсвязывающего белка в стенке кишечника, синтез 1,25-дигидрохолекальциферола. Недостаточная активность (или отсутствие) лактазы также способствует нарушению утилизации пищевых ингредиентов, в том числе минералов, в кишечнике. Такой же эффект могут оказывать массивные и длительные дисбактериозы кишечника с диареей. [3]

2. Хронические заболевания печени и почек приводят к снижению интенсивности образования обменно-активных форм витамина D3. Особенно част рахит при холестатических процессах.

3. Иатрогенные факторы: а) длительное назначение противосудорожных средств (фенобарбитал, дифенин) способствует ускоренной метаболизации обменно-активных форм витамина D и вызывает его эндогенный дефицит; б) бронхолегочная дисплазия при длительном применении мочегонных препаратов и парентерального питания способствует не только дефициту кальция, но и дефициту витамина D; в) некротизирующий энтероколит. [6]

4. Экологические факторы. Избыток в почве и, соответственно, в воде, продуктах питания стронция, свинца, цинка и других металлов приводит к частичному замещению ими кальция в костях и способствует развитию не только рахита, но и остеомаляции, остеопороза. Об избытке фосфора в продуктах питания сказано выше. В то же время, вода ряда регионов, в том числе Санкт-Петербурга, содержит относительно мало кальция (это общая особенность воды «Скандинавского щита»), и соответственно, меньше кальция содержится в овощах.

5. Психосоциальная депривация и недостаточная двигательная активность вследствие не только перинатальных энцефалопатий, но и отсутствия в семье элементов физического воспитания (массаж, гимнастика и др.), ибо кровоснабжение кости существенно повышается при мышечной деятельности. [9]

6. Наследственные аномалии обмена витамина D и кальциево-фосфорного обмена (см. ниже).

7. Наследственные аномалии обмена веществ (цистинурия, тирозинемия и др.).

8. Остеопения у детей с очень низкой массой тела при рождении.

9. Полигиповитаминозы.

10. Хронические инфекционные процессы.

Основными механизмами патогенеза Рахита являются:

1. Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выделение их с мочой или нарушение утилизации их в кости.

2. Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости. Этому способствуют: длительный алкалоз, дефицит цинка, магния, стронция, алюминия.

3. Нарушение физиологического соотношения остеотропных гомонов - паратгормона и кальцитонина. [11]

4. Экзо- и эндогенный дефицит витамина D, а также более низкий уровень метаболита витамина D. Этому способствуют: заболевания почек, печени, кишечника, дефекты питания. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего возраста чаще всего проявляются гипокальциемиями различного происхождения с клиническими проявлениями со стороны костно-мышечной системы. Наиболее частым заболеванием является Рахита. Причиной гипокальциемии может быть дефицит витамина D и нарушения его метаболизма, обусловленные временной незрелостью ферментных систем органов (почки, печень), регулирующих этот процесс. Реже встречаются первичные генетически детерминированные заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, паращитовидных желез, костной системы, сопровождающиеся нарушениями фосфорно-кальциевого гомеостаза со сходной клинической картиной. [16]

1.2 Классификация рахита

По характеру нарушения минерального обмена выделяют:

- Кальципенический рахит.

- Фосфопенический рахит.

- Рахит без выраженных изменений содержания кальция и фосфора.

Нарушения минерального обмена при рахите.

Кальципенический рахит. При этом варианте в костях преобладают процессы остеомаляции и симптомы повышенной возбудимости (тремор рук, нарушение сна, немотивированное беспокойство). Выявляют выраженные изменения со стороны вегетативной нервной системы (повышенная потливость, тахикардия, белый дермографизм). В биохимическом анализе крови находят высокую концентрацию паратгормона и снижение концентрации кальцитонина, значительное снижение уровня кальция в сыворотке крови и эритроцитах. С мочой повышенно выделение кальция, цАМФ и снижено цГМФ. [13]

Фосфопенический рахит. При этом варианте в костях преобладает гиперплазия остеоидной ткани. В клинической картине преобладает общая вялость, заторможенность, выраженная мышечная гипотонию, слабость связочного аппарата, «лягушачий живот», В биохимическом анализе крови выраженная гипофосфатемия, высокий уровень паратгормона и кальцитонина. В моче - гиперфосфатурия и высокая экскреция циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ).

Рахит без выраженных изменений концентраций кальция и фосфора в крови. У детей с этой формой нарушений минерального обмена в костях имеется невыраженная гиперплазия остеоидной ткани (как правило, выявляют теменные и лобные бугры), не бывает отч?тливых клинических изменений нервной и мышечной систем. В крови при биохимическом исследовании находят умеренное повышение паратгормона, номальную концентрацию кальцитонина, кальция и фосфора. В моче не выявлено повышение экскреции цинклических нуклеотидов, а также кальция и фосфора. [4]

Согласно классификации предложенной С.О. Дулицким и принятой на VІ Всесоюзном съезде детских врачей (1947) процесс разделяют на степень тяжести, период болезни и течение. [14]

- По степени тяжести процесс может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой степени - І, ІІ, ІІІ соответственно.

- По периоду болезни выделяют - начальный, разгара, репарации и остаточных явлений.

- По характеру течения разделяют на острое, подострое и рецидивирующее.

1.3 Клинические проявления рахита

Степень тяжести рахита I степень (л?гкая). Небольшое количество слабовыраженных признаков рахита со стороны нервной и костной систем с вовлечением в процесс костей свода черепа и грудной клетки. Иногда наблюдают невыраженную гипотонию мышц. После рахита I степени не отмечают остаточных явлений. [17]

II степень (средней тяжести). Характеризуется выраженным нарушением общего состояния и умеренными изменениями со стороны нервной, костной, мышечной и кроветворной систем. При этой степени рахита имеются отч?тливые деформации черепа, грудной клетки и конечностей, небольшое увеличение печени и селез?нки, умеренная анемия. Со стороны нервной системы сохраняются симптомы дисфункции вегетативного отдела и присоединяются изменения со стороны ЦНС - задерживается развитие статических и локомоторных функций, позже начинают поднимать голову, сидеть, вставать и ходить, пассивные движения обычно вызывают у них отрицательную реакцию, нарушается поведение, сон, аппетит; Со стороны костной ткани преобладают: - симптомы остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, реберные «четки», надмыщелковые утолщения голеней, «браслетки» на запястьях, «нити жемчуга» на пальцах; - симптомы гипоплазии костной ткани: задержка роста из-за отставания роста трубчатых костей в длину, позднее прорезывание молочных и постоянных зубов, позднее закрытие родничков, плоский таз; - костные деформации, как следствие мышечной гипотонии: искривления позвоночника в виде сколиоза, лордоза, поясничного кифоза и деформации грудной клетки с развернутой нижней апертурой, «колоколообразная», «куриная» грудь, «грудь сапожника», деформация нижних конечностей - О-образное (genu varum), X-образное (genu valgum) и другие (coxa vara, genu recurvatum). Характерна выраженная мышечная гипотония и слабость связочного аппарата. Больные младенцы в положении на спине легко притягивают ногу к голове, сосут первый палец на стопе, кладут стопу на плечо, у них большой, распластанный «лягушачий» живот, возникающий вследствие дряблости мышц брюшной стенки; почти всегда имеется расхождение прямых мышц живота. Появляются функциональные нарушения печени, желудочно-кишечного тракта. Выявляются изменения в белковом, липидном обмене, дефицит витаминов В1, В6, В5, А, Е, С, меди, цинка, магния. Вследствие деформации грудной клетки, гипотонии мышц, ограничения движения диафрагмы нарушается легочная вентиляция, появляется предрасположенность к воспалению легких, выявляются дистрофические изменения в сердце. Гипохромная анемия, преимущественно железодефицитная, но может быть вследствие дефицита аминокислот, меди и цинка. [7]

III степень (тяж?лая). Крайне редко встречается в настоящее время. Вовлекается в процесс ЦНС: ребенок отстает от сверстников в своем развитии, происходит утрата приобретенных навыков, вялый, заторможенный, имеются нарушения сна, снижение аппетита. Вовлекаются в процесс практически все кости скелета: лицевого и мозгового черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, верхних и нижних конечностей в виде «причудливых» деформаций. От небольших воздействий возникают переломы без смещения или со смещением. Выраженная мышечная гипотония. Выражены изменения со стороны внутренних органов: значительно увеличена печень и селез?нка, нарушается функция сердца, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, развивается тяж?лая анемия может быть 9 по типу Якша-Гайема («псевдолейкемический синдром» с резко увеличенной селезенкой, выраженным лейкоцитозом с лейкоцитарной формулой, характерной для хронического миелолейкоза, эритробластозом). [16]

1.4 Диагностика

Для диагностики периода и течения рахита определяют в крови уровень кальция, фосфора, активность щелочной фосфатазы, делают рентгенограмму запястья. Концентрация фосфора в сыворотке крови может снижаться до 0,65 ммоль/л и даже ниже при норме у детей до 1 года 1,5-1,8 ммоль/л, концентрация кальция - до 2,0-2,2 ммоль/л при норме 2,2-2,7 ммоль/л. Соотношение между уровнями кальция и фосфора в сыворотке крови, в норме равное 2:1, в период разгара рахита повышается до 3:1 -4:1. Вместе с тем, в начальном периоде рахита и в разгаре остеомаляционных явлений количество кальция может быть нормальным. В сыворотке крови повышается активность щелочной фосфатазы (выше 400 ЕД/л); уменьшается содержание лимонной кислоты (ниже 62 ммоль/л). С мочой выделяется повышенное количество аминокислот, фосфора и кальция (аминоацидурия и кальциурия - выше 10 мг/кг в сутки). При рахите имеются характерные изменения на рентгенограммах костей: в местах наиболее интенсивного роста, особенно энхондрального окостенения, появляется и усиливается остеопороз; зона обызвествления становится не выпуклой, а более горизонтальной, постепенно сглаживается, делается неровной, бахромчатой (рис. 11); щель между эпифизом и диафизом увеличивается за счет расширяющегося метафиза; эпифиз приобретает блюдцеобразную форму, так как периостальное окостенение нарушается меньше энхондрального. Точки окостенения мелких костей запястья, ядра окостенения головок длинных трубчатых костей появляются своевременно, но на рентгенограмме выявляются менее отчетливо вследствие нарушения темпов окостенения. Нередко бывают поднадкостничные переломы по типу «зеленой веточки» - надломы коркового слоя с небольшим продольным смещением на вогнутой стороне искривленной кости. При тяжелом рахите наблюдают зоны перестройки Лозера - поперечно расположенные прозрачные зоны (полосы) шириной в несколько миллиметров (ложные переломы). Под периостом вновь образованная кость не подвергается своевременно достаточному обызвествлению и на рентгенограмме намечается продольная полоска просветления - периостоз, что может вызвать подозрение на периостит. В начальном периоде рахита выявляют лишь незначительный остеопороз. Учитывая особенности современного течения рахита, основным методом его диагностики является рентгенологический (рентгенограмма запястья). [12]

Диагноз рахита легком степени (I) ставят на основании наличия изменений, характерных для начального периода рахита. Средней тяжести рахит (II степени) характеризуют умеренно выраженные изменения костной системы и внутренних органов. Рахит III степени (тяжелый) диагностируют при обнаружении у ребенка выраженных деформаций костей, тяжелых поражений нервной системы и внутренних органов, тяжелой анемии, приведших к отставанию в физическом и психомоторном развитии. Острое течение рахита знаменуется неврологическими симптомами, признаками остеомаляции костной системы, тогда как подострое - выраженными симптомами остеоидной гиперплазии, одновременным наличием у ребенка поражений костей в разные периоды первого года жизни (при рахите череп поражается в первые 3 мес жизни, деформации грудной клетки возникают, как правило, в 3-6 мес, а деформация нижних конечностей - во втором полугодии жизни). Рецидивирующее (волнообразное) течение рахита устанавливают, когда имеются клинические, лабораторные и рентгенологические признаки активного рахита у ребенка с рентгенологическими данными, указывающие на закончившийся в прошлом активный рахит (наличие полосок обызвествления). [11]



1.5 Лечение рахита

Состоит из немедикаментозного и медикаментозного разделов терапии. К немедикаментозному относятся: - режим; - рациональное питание; - массаж, лечебная физкультура; - бальнеотерапия. К медикаментозному: - лечение витамином D; - коррекция нарушений обмена кальция и фосфора, гиперпаратиреоза; - терапии направленной на улучшения всасывания кальция в кишечнике и улучшения минерализации костной ткани. Режим. При организации режима дня младенцев и детей раннего возраста необходимо предусмотреть прогулки на свежем воздухе, не менее 2 - 3 часов в день. Соблюдение периодов бодрствования и сна в течение дня, организацию глубокого сна в ночное время. Рациональное питание. У младенцев больных рахитом оптимальным является естественное вскармливание, так как грудное молоко содержит кальций и фосфор в соотношении оптимальном для всасывания в кишечнике. Если грудничок находится на смешанном или искусственном вскармливания то альтернативой грудному молоку являются адаптированные молочные смеси, в состав которых входит витамина D в профилактической дозе (400 МЕ в 1 л) комплекс других витаминов и микроэлементов. Важно своевременное введение в рацион фруктовых и овощных соков, пюре. В качестве первого прикорма настоятельно рекомендуют овощное пюре, из овощей с высоким содержанием кальция и фосфора, которое вводится с 4 - 5 месяцев. Второй прикорм 5 - 6 мес. - каша на овощном отваре или с добавлением овощей и фруктов, с 6 - 6,5 мес. - мясной фарш. Контроль рациона реб?нка осуществляют с помощью регулярных (1 - 2 раза в год) расч?тов питания с последующей его коррекцией. При грудном вскармливании, питание матери должно быть разнообразным и содержать продукты высоким содержанием кальция и витамин D. [5]

Массаж и лечебная физкультура. Через 2 недели после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение включают ЛФК и массаж в течение 1,5 - 2 месяцев. Массаж усиливает кровообращение в мышцах, способствует восстановлению мышечного тонуса. ЛФК усиливает моторную активность, и механическое воздействие на кости, что предупреждает развитие нарушения осанки и плоскостопия. [3]

Бальнеотерапия. Применяют лечебные ванны, которые назначают после окончания медикаментозного лечения.

Медикаментозная терапия. Лечение витамином D. Для лечения используют препараты витамина D в виде водного и масляного раствора. Целесообразно использовать водный раствор (быстрее начинает действовать, длительнее эффект (ІІ В). Назначают водный раствор витамина D3 (в одной капле 500 МЕ) или масляные растворы витамина D3 (в одной капле 500 МЕ) и витамина D2 (в одной капле 625, 1250 МЕ) в дозе 2000 - 5000 МЕ курсами 30 - 45 дней (ІІІ В). Препараты витамина D указаны в приложении 2. Целесообразно, для подбора дозы витамина D исследование сыворотки крови на кальцийдиол (25-ОН-D3) в сыворотке крови. Снижение уровня 25 - (ОН) - D3 до 10 нг/мл свидетельствует о дефиците витамина D, а содержание ниже 5 нг/мл об авитаминозе (ІІ В). На время лихорадки при острых заболеваниях у больных рахитом (ОРВИ, пневмонии, кишечной инфекции, отите и других) при?м витамина D следует прекратить на 2 - 3 дня. После нормализации температуры продолжить лечение (ІІ В). По окончании лечения назначают при?м витамина D3 в профилактический дозе 400 - 500 МЕ с октября по апрель в течение 2 - 2,5 лет (ІІ В). [6]

Коррекция фосфорно-кальциевого обмена, вторичного гиперпаратиреоза. Витамина D назначают в сочетании с витаминами группы В (В1, В2, В6), С, А, Е. Особенно важна комбинация с витаминами В2 и С, так как при их дефиците эффекта от лечения витамином D может и не быть (ІІ В). С целью снижения выработки паратгорморна в паращитовидных жел?зах и уменьшения выраженности вегетативных симптомов в комплекс медикаментозного лечения при ІІ и ІІІ степени рахита включают препараты калия и магния из расчёта 10 мг/кг массы тела в сутки в течение 3 - 4 нед. Для устранения мышечной гипотонии и улучшения метаболических процессов назначают карнитин гидрохлорид по 2 - 3 капли 1 раз в день в течение 1 - 3 мес. (ІІІ В). Недоношенным младенцам и доношенным, находящимся на естественном вскармливании в течение 2 - 3 недель рекомендуют прием препаратов кальция, доза которых зависит от возраста, тяжести костных нарушений. В приложении 3 представлено содержание кальция в различных препаратах, в приложении 4 потребность в кальции в зависимости от возраста. Для коррекции обмена фосфора используют кальция глицерофосфат в течение 3 - 4 недель. (ІІ В). Улучшает всасывания солей кальция и фосфора в кишечнике цитратная смесь (кислота лимонная 2,1 г; натрия цитрат 3,5 г; вода дистиллированная 100 мл) в течение 10 - 12 дней по 1 ч. л. 3 раза в день. Лимонная кислота способствует поддержанию кислой реакции в кишечнике, образует растворимый и легкоусвояемый комплекс цитрата кальция. Для своевременного выявления гиперкальциемии, при применении повышенных доз витамина D проводят пробу по Сулковичу (качественная реакция определяющая выделение кальция с мочой) 1 раз в неделю, оценивают содержание кальция в плазме крови - 1 раз в месяц. (ІІ В). [18]

Вывод:

Заболеванию рахит всегда уделяется большое внимание, хотя он не представляет из себя, опасную детскую болезнь, но, тем не менее, он занимает значительный процент в увеличении смертности, так как он снижает иммунитет и повышает риск развития сопутствующих заболеваний.

В России на сегодняшний момент достигнуты большие успехи снижение числа заболеваемости детей рахитом. Тяжёлые формы рахита на данный момент встречаются значительно реже, но распространённость этого заболевания в легкой форме остается ещё на высоком уровне.

Лёгкая форма рахита может привести к тому, что дети чаще болеют, у них часто поражается дыхательная система и пищеварительная, встречаются такие заболевания как пневмония, бронхит, желудочно-кишечные расстройства.

Медицинская сестра всегда помогает врачу педиатру в профессиональной деятельности, навыки которой определяются полученными знаниями и практическими умениями.

Знание медицинской сестрой ранних признаков развития рахита, позволяет провести раннее выявление и лечение данного заболевания.

Адекватная профилактика и ранняя терапия рахита у новорождённых играет важную роль в основе дальнейшего нормального физического, психического развития ребёнка. Мы выяснили, что основной важной задачей профилактики рахита у детей является правильная организация питания и режима будущей матери.

Медицинская сестра является главным звеном в проведении профилактических мероприятий, именно она проводит мероприятия по сохранению и укреплению здоровья, в данном случае медицинская сестра совершает эти действия через антенатальный и постнатальный патронаж.

Медицинские работники уделяют время информированию родителей по проблеме рахита в антенатальном и постнатальном периодах, хотя уровень информированности по разным вопросам разнится. Наиболее частый метод профилактики рахита - прием витамина D и применение массажа, УФО применяется реже. Большинство матерей выполняют классические рекомендации по профилактике рахита.



2. Практические аспекты профилактики рахита у детей

2.1 Материалы и методы исследования

Исходя из поставленных задач, в теоретической части выпускной квалификационной работы нами был проведен анализ научно-медицинской литературы о таком заболевании, как рахит у детей.

В практической части нашего исследования было проведено исследование, которое проводилось на базе Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №3». Детское поликлиническое отделение №24.

Данное экспериментальное исследование помогло нам осуществить цель выпускной квалификационной работы. Для проведения исследования использовались следующие методы:

- наблюдение за пациентами с рахитом;

- анкетирование беременных женщин для выявления осведомленности заболевания - рахит у детей;

- анализ полученных данных.

Нами было проведено анкетирование беременных женщин, женщин с детьми находящихся на стационарном лечении в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская поликлиника №3». Детское поликлиническое отделение №24.

Метод анкетирования был использован потому, что является одним из основополагающих технических средств, при проведении любого социологического исследования.

Нами была составлена анкета в свободном стиле без нормирования времени, состоящая из 18 вопросов, с целью определения осведомленности женщин с детьми, беременных женщин в вопросах осведомленности и ухода за детьми с рахитом, анкета представлена в приложении 1.

Всего было опрошено 36 респондентов. Анкетирование было анонимным. Результаты исследования были систематизированы, обобщены и сделаны выводы.

2.2 Анализ статистических данных заболеваемости рахитом детей, на примере Санкт-Петербургского ГБУЗ «Городская поликлиника №3». Детское поликлиническое отделение №24

На основании проведенного теоретического анализа медицинской литературы и периодических изданий нами определено, что официальная статистика распространенности рахита в нашей стране занижена, по меньшей мере, вдвое, так как диагноз рахита в основном регистрируется в случае среднетяжелых форм, а легкие его формы статистически не учитываются.

Таблица 1. Анализ заболеваемости рахитом по данным амбулаторной помощи Санкт-Петербургского ГБУЗ «Городская поликлиника №3». Детское поликлиническое отделение №24. За период 2016-2020 гг.

Год	Санкт-Петербургского ГБУЗ «Городская поликлиника №3». Детское поликлиническое отделение №24
	Число населения	Заболеваемость рахитом	Процент заболеваемости рахитом
2016	8388	6	0,075%
2017	8415	5	0,063%
2018	8627	3	0,045%
2019	8945	2	0,024%
2020	9185	-	-

Анализ заболеваемости рахитом подтверждает данную тенденцию современной статистики РФ, так как за период с 2016-2020 гг. отмечается отрицательная динамика общей заболеваемости рахитом закрепленного детского населения.

С другой стороны, это может рассматриваться следствием эффективных профилактических мероприятий по предупреждению заболеваемости рахитом, начиная с антенатального периода педиатрической участковой службой, в том числе профессиональной деятельности медицинской сестры.

Эффективное формирование здоровья ребенка невозможно без учета состояния здоровья матери, поэтому медицинская помощь по рождению здорового ребенка должна осуществляться в условиях единого акушерско - терапевтическо-педиатрического комплекса (АТПК), представляющего собой объединение учреждений акушерской, педиатрической сети [10].

Для подтверждения данного предположения считаем целесообразным проведение оценки профилактической деятельности медицинской сестры в профилактике рахита у детей.

2.3 Оценка роли медицинской сестры в профилактике рахита у детей

Изучение профилактической деятельности сестринского персонала проводилось в ГБУЗ «Городская поликлиника №3». Детское поликлиническое отделение №24, среди родителей маленьких пациентов. В качестве средств, сбора информации была использована анкета - опросник, она имела анонимный характер и состояла из 18 вопросов. После сбора информации данные были обработаны и проанализированы. В исследовании приняли участие 36 респондентов.

Из полученных данных мы выяснили, что средний возраст опрошенных респондентов 15 человек - 26 - 35 лет (42%), 13 человек ответили свой возраст 24 - 26 (36%). 8 человек 21 - 23 (22%) (Рисунок 1).



Рисунок 1. Возраст респондентов

Как известно соблюдение режима дня является одним из главных пунктов антенатальной профилактики рахита у детей. С этой целью беременным был задан вопрос: «Соблюдали ли Вы во время беременности режим дня?». 16 респондентов ответили положительно (44%), 20 отрицательно (56%). Полученный результат свидетельствует о том, что далеко не все женщины проводили антенатальную профилактику рахита (Рисунок 2).

Рисунок 2. Соблюдение режима дня во время беременности

Как известно во время беременности плоду необходим как строительный материал (белки, жиры, углеводы), так и разнообразные минеральные вещества, и витамины.

При постановке на учёт женщина сразу получает рекомендации от врача по приёму препаратов, врач проводит данное назначение, опираясь на рацион, состояние здоровья беременной и так далее.

Во время беременности как мы знаем потребность в витаминах возрастает, все полезные вещества в первую очередь получает ребенок, если происходит в организме гиповитаминоз, то страдает сначала мама. Поэтому отрицать важность приёма витаминов во время беременности никак нельзя.

В анкетировании бы задана вопрос, направленный на выявление приёма витаминов при беременности. 24 респондента (67%) ответили, что принимали комплекс витаминов во время беременности, 12 человек ответили, нет (33%) (Рисунок 3.).

Рисунок 3. Приём комплекса витаминов во время беременности

Правильное питание во время беременности очень важно, так как организм женщины готовится к развитию плода, кормлению. Во время беременности происходит развитие тканей плаценты, матки. Увеличивается кровоснабжение.

27 женщин (75%) ответили, что придерживались диеты во время беременности, оставшиеся 9 женщин (25%) ответили, что не соблюдали принципы рационального питания во время беременности (Рисунок 4.).

Рисунок 4. Соблюдение принципов диеты во время беременности

Данные анкетирования показали, что у 32 женщин (89%) срок рождения ребёнка составляет 40 - 38 недель, у 3 (8%) - 37 - 35 недель, у 1 (3%) - 34 - 32 недели (Рисунок 5.).

Рисунок 5. Срок рождения

Одним из основных факторов риска возникновения рахита у детей, является сезон рождения ребёнка. Данное заболевание чаще возникает у детей, рождённых в осенне-зимний период. 12 респондентов (33%) отметили весенний период, 10 (28%) выбрали летний, 8 (22%) осенний и 6 (17%) зимний период (Рисунок 6.).

Рисунок 6. Сезон рождения

В результате проведённого нами исследования было выяснено, что 14 женщин (39%) по тем или иным причинам предпочитают искусственное вскармливание, 11 женщин (31%) находятся на естественном вскармливании, а оставшиеся 8 (22%) находятся на смешенном (Рисунок 7.).

Рисунок 7. Виды вскармливания

Из 36 респондентов 18 человек (50%) совершают прогулки на свежем воздухе длительностью в 2 - 3 часа, 14 человек (39%) находятся на прогулке от 4 до 5 часов и только 4 человека (11%) гуляют 1 час (Рисунок 8.).

Рисунок 8. Длительность прогулок

Введение прикорма очень важно для нормального развития ребёнка. Огромное значение на 1 году жизни имеет характер питания, в дальнейшем оно будет определять состояние здоровья ребёнка на всех периодах его жизни.

Своевременное введение прикорма из 36 респондентов совершают (ли) 24 человека (67%). 12 человек (33%) дали отрицательный ответ на этот вопрос или затруднялись при ответе (Рисунок 9.).

Рисунок 9. Своевременное введение прикорма



Соблюдение режима дня ребёнка. Режим представляет из себя чёткое соблюдение распорядка дня, в данном случае, во сколько ребёнок должен кушать, купаться, гулять, готовиться ко сну. Нарушение динамического стереотипа сбивает физиологию человека. 28 мам (78%) ответили, что всегда соблюдают режим дня, так как считают, что для здоровья ребёнка это очень важно, другие 8 человек (22%) ответили, что не всегда соблюдают режим дня или совсем не соблюдают (Рисунок 10.).

Рисунок 10. Соблюдение режима дня

На вопрос: «Знаете ли Вы о заболевании Рахит?» да ответили 35 респондентов (97%), нет ответил 1 (13%) (Рисунок 11.).

Рисунок 11. Знание о рахите



28 женщин (77%) ответили, что о данном заболевании узнали из профилактической беседы с врачом - педиатром, 6 ответили (17%), что узнали от своих знакомых, 2 (6%) из интернета (Рисунок 12.).

Рисунок 12. Объект информации о рахите

Большинство респондентов (83%) в анкете в графе основные признаки рахита указали податливость и деформацию костей, остальные 6 (17%) добавили ещё раздражительность и облысение на затылке ребёнка (Рисунок 13.).

Рисунок 13. Основные признаки рахита, по мнению родителей



Из проведённого нами анкетирования было выяснено, что в профилактических целях витамин D своим детям дают 25 женщин (69%), а 11 (31%) не дают витамин D (Рисунок 14.).

Рисунок 14. Витамин D в профилактических целях

В Профилактических целях необходимо посещать врача педиатра, так как данный специалист поможет своевременно установить наличие протекающих изменений в организме ребёнка. 15 респондентов (42%) ответили, что посещают врача педиатра 1 раз 2 - 3 месяца, 12 человек (33%) выбрали вариант 4 - 6 месяцев, 7 человек (9%) посещает педиатра 1 раз в месяц (Рисунок 15.).

Рисунок 15. Частота посещения врача педиатра



34 респонденты (95%) в проведённом анкетировании ответили, что проходит диспансерное наблюдение, 2 человека (5%) ответили нет (Рисунок 16.).

Рисунок 16. Диспансерное наблюдение

В результате проведённого нами исследования было выяснено, что у 30 респондентов (83%) дети были привиты по возрасту, остальные 6 (17%) ответили, нет или не всегда (Рисунок.17.).

Рисунок 17. Прививание по возрасту



Профилактическую беседу о данном заболевании проводили с 31 респондентом, что составило 86% от числа опрашиваемых родителей.

С оставшимися пятью, это составило 14%, медицинские сестры беседу не проводили, в силу своей занятости, заполнением медицинской документации (Рисунок 18.).

Рисунок 18. Проведение беседы медицинской сестрой о рахите

Мы выяснили, что профилактические рекомендации по рахиту медицинские сестры давали 31 человеку (86%), остальным 5 (14%), рекомендации не давали (Рисунок 19.).

медицинский рахит сестра детский

Рисунок 19. Дача профилактических рекомендаций медицинскими сёстрами по рахиту



Выводы:

1. Большинство респондентов проводили антенатальную профилактику рахита;

2. Выявили уровень знаний будущей мамы по антенатальной профилактике рахита, он составил: 44% соблюдали режим дня, 67% принимали комплекс витаминов во время беременности, 75% придерживались правильного питания во время беременности;

3. Родители в достаточной мере проинформированы по поводу данного заболевания, так как с большей половиной респондентов (86%) проводилась профилактическая беседа медицинской сестрой и врачом - педиатром;

4. Профилактическая деятельность медицинских сестёр по данному заболеванию развита хорошо, беседы и рекомендации давались 86% опрошенных.



Заключение

Актуальностью исследования являлось следующее: Младенческий рахит - это существующая с незапамятных времен, самая распространенная среди детей раннего возраста болезнь. По словам профессора Г.Н. Сперанского, несмотря на огромное количество работ, посвященных истории, этиологии, патогенезу, клинике, отдаленным последствиям этого заболевания, интерес к нему не ослабевает, многие аспекты его до сих пор не являются окончательно выявленными.

Проблема рахита остается актуальной и в настоящее время, так как имеет место высокая заболеваемость у детей раннего возраста. В большинстве случаев заболевание может приводить к снижению иммунитета. Задержке нервно-психического и физического развития.

Целью ВКР выступало изучение особенностей сестринского ухода за детьми с заболеванием рахита.

Задачи:

1. Изучить литературные и статистические данные о причинах, диагностике и лечении рахита.

2. Изучить особенности ухода за детьми с рахитом.

Входе проведения исследования, нами было установлено, что медицинская сестра является главным звеном в проведении профилактических мероприятий, именно она проводит мероприятия по сохранению и укреплению здоровья, в данном случае медицинская сестра совершает эти действия через антенатальный и постнатальный патронаж.

Медицинские работники уделяют время информированию родителей по проблеме рахита в антенатальном и постнатальном периодах, хотя уровень информированности по разным вопросам разнится. Наиболее частый метод профилактики рахита - прием витамина D и применение массажа, УФО применяется реже. Большинство матерей выполняют классические рекомендации по профилактике рахита.

В ходе проведения практической части исследования, мы выявили:

1. Большинство респондентов проводили антенатальную профилактику рахита;

2. Выявили уровень знаний будущей мамы по антенатальной профилактике рахита, он составил: 44% соблюдали режим дня, 67% принимали комплекс витаминов во время беременности, 75% придерживались правильного питания во время беременности;

3. Родители в достаточной мере проинформированы по поводу данного заболевания, так как с большей половиной респондентов (86%) проводилась профилактическая беседа медицинской сестрой и врачом - педиатром;

4. Профилактическая деятельность медицинских сестёр по данному заболеванию развита хорошо, беседы и рекомендации давались 86% опрошенных.

Гипотезой исследования являлось предположение, о том, что основным элементом сестринского ухода при рахите у детей, является своевременное выявление первых клинических признаков рахита, что подтверждается тем фактором, что в круг обязанностей сестринского уходя входят прежде всего осмотр новорожденного, а медицинские сестры обязаны знать и уметь диагностировать первые признаки проявления рахита.

Практическая значимость проведения данного исследования заключалась в том, что полученная в ходе анализа информация может улучшить качество работы медицинской сестры в профилактике рахита. Если учесть, что основным моментом в лечении рахита, является своевременность его выявления. Согласно нашей анкеты-опросника профилактическая деятельность медицинских сестёр по данному заболеванию развита хорошо, беседы и рекомендации давались 86% опрошенных, однако все же с 14% опрошенных медицинскими сестрами не проводились профилактические беседы. Таким образом можно дать рекомендации медицинским сестрам чаще проводить подобные беседы с беременными женщинами и женщинами имеющими детей.

Список сокращений

ВКР - Выпускная квалификационная работа

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

в/в-внутривенно

в/м - внутримышечно

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КОС - кислотно-основное состояние

ЛФК - лечебная физкультура

Р - фосфор

Са - кальций

ПКА - почечный канальцевый ацидоз

Т3 - трийодтиронин

Т4 - тироксин

УЗИ - ультразвуковое исследование

цАМФ - циклический аденозин монофосфат

цГМФ - циклический гуанидин монофосфат



Список используемых источников

1. Баженова Л.К. Детские болезни / под ред. Л.А. Исаевой. М.: Медицина, 1994. С. 173-91. Бессонова М.Н. Рахит. М.: Медгиз, 1960.

2. Божков Л.К. Физиология и патология недоношенного ребенка. М.: Медицина, 1983.

3. Воронцов И.М. Некоторые аспекты современного учения о рахите // Педиатрическая наука и практика. М., 1981. С. 27.

4. Гинзбург Е.Я., Сорочек Р.Г. Лечебная гимнастика и массаж при рахите и гипотрофии. М., 1952.

5. Заблудовская Е.Д. Морфологические изменения в мышцах у детей, больных рахитом // Педиатрия. 1961. №12. С. 37-43.

6. Захарова, И.Н. Профилактика и лечение рахита: учебное пособие /И.Н. Захарова, Н.А. Коровина, Ю.А. Дмитриева. - Москва: Академцентр. - 2014. - 480 с.

7. Католикова, О.С. Сестринский уход в педиатрии: учебное пособие / О.С. Католикова. - Ростов н/Д; Феникс. - 2015. - 539, 547 с.

8. Захарова, И.Н. Педиатрия: учебное пособие /Ю.А. Дмитриева, С.В. Васильева, Е.А. Евсеева. - Москва: Академцентр. - 2015. - 11 с.

9. Галактионова, М.Ю., Неотложная помощь детям на догоспитальном этапе. Методическое пособие для врачей: учебное пособие / М.Ю. Галактионова, Н.Ф. Денисенко. - Красноярск. - 2016. - 42 с.

10. Тульчинская, В.Д. Сестринский уход при детских заболеваниях: учебное пособие /В.Д Тульчинская. - Москва: ИНФРА. - 2016. - 65 с.

11. Запруднов, А.М. Педиатрия сдетским инфекциями: учебное пособие /А.М. Запруднов, К.И. Григорьев. - Москва: ГЭОАР-Медиа. - 2015. - 2016. - 102 с.

12. Комаровский, Е.Ю. Справочник здравомыслящих родителей: учебное пособие /Е.Ю Комаровский. - Москва: ЭКСМО. - 2015. - 115 с.

13. Коровина, Н.А., Педиатрия: учебное пособие / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова. - Москва. -2014. - 54 с.

14. Коровина, Н.А. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена у детей: учебное пособие /Н.А. Коровина, И.Н Захарова, А.В Чебуркина. - Москва. - 2015. - 49 с.

15. Коровина Н.А. Современные подходы к профилактике и лечению рахита у детей / Н.А. Коровина, Н.А. Захарова - Москва. - 2015. - 30-35 с.

16. Современный взгляд на патогенез и профилактику рахита у детей [Электронный ресурс].

17. Рахит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. [Электронный ресурс].

18. Рахит. [Электронный ресурс].



Приложение 1

Анкета для родителей

Уважаемый респондент, прошу Вас принять участие в анонимном тестовом анкетировании на тему: «Профилактика рахита у детей», данные которого останутся строго конфиденциальными и будут использованы исключительно в целях научно - исследовательской работы. Вам будет предоставлен ряд вопросов, которые содержат в себе несколько вариантов ответов. Анкетирование займет не более десяти минут Вашего времени.

1. Ваш возраст?

1) 18-20

2) 21-23

3) 24-26

4) 26-35

2. Соблюдали ли Вы во время беременности режим дня?

1) Да

2) Нет

3. Принимали ли Вы комплекс витаминов во время беременности?

1) Да

2) Нет

4. Употребляли ли Вы во время беременности продукты, богатые витамином D и Ca?

1) Да

2) Нет

5. На каком сроке беременности родился Ваш ребенок?

1) 40-38

2) 37-35

3) 34-32

6. Дата рождения Вашего ребенка?

1) Летом

2) Осенью

3) Зимой

4) Весной

7. Назовите вид вскармливания вашего ребенка?

1) Грудное

2) Смешанное

3) Искусственное

8. Своевременно ли Вы вводите прикорм в рациональное питание Вашего ребенка?

1) Да

2) Нет

9. Как часто Вы гуляете с ребенком?

1) 1 час

2) 2-3 часа

3) 4-5 часа

10. Соблюдаете ли Вы режим дня ребенка?

1) Да

2) Нет

11. Знаете ли Вы о заболевании Рахит?

1) Да

2) Нет

12. Перечислите известные Вам факторы риска развития Рахита____________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Перечислите известные Вам ранние и основные проявления заболевания Рахита____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Откуда Вы знаете о данном заболевании?

1) Из интернета;

2) Беседа с врачом;

3) От знакомых.

15. Принимает ли Ваш ребенок витамин D в профилактических целях?

1) Да

2) Нет

16. Как часто Вы с ребенком посещаете врача-педиатра?

1) 1 раз в месяц

2) 1 раз в 2-3 месяца

3) 1 раз в 4-6 месяца

17. Соблюдаете ли Вы план диспансерного наблюдения ребенка первого года жизни?

1) Да

2) Нет

18. Ваш ребенок привит по возрасту?

1) Да

2) Нет

Спасибо за сотрудничество!



Приложение 2

Рекомендации родителям в профилактике рахита у детей

Большинство подростков и взрослых людей получают значительную часть необходимого им витамина D через воздействие на кожу солнечных лучей. Однако следует оберегать младенцев и маленьких детей от прямых солнечных лучей из-за риска ожогов и меланомы. Оптимально гулять с ребенком в полутени парка; перед выходом на прямые солнечные лучи необходимо наносить на кожу ребенка солнцезащитный крем.



№ п/п	Рекомендации
1.	Проводите с ребенком больше времени на свежем воздухе.
2.	Убедитесь, что в рационе Вашего ребенка достаточно продуктов, богатых витамином D: жирной рыбы и яичных желтков; продуктов, искусственно обогащенных витамином D: адаптированной молочной смеси, злаков, молока и апельсинового сока.
3.	Витамин Д дается всем детям вне зависимости от времени года и климатических условий ежедневно до 3 лет в дозе 300-500 МЕ в сутки. Если в дневном рационе Вашего ребенка преобладает адаптированная молочная смесь, то давать препарат витамина Д необходимо не ежедневно, а через день. При переводе ребенка на грудное вскармливание или общий стол снова даете витамин Д ежедневно.
4.	Никогда не капайте препарат прямо в рот ребенку - есть риск того, что Вы накапаете больше, чем нужно. Капайте препарат в чайную ложку. И в том случае, если Вы ошиблись в дозировке, вымойте ложку и капните снова.
5.	Если Вы заметили, что после приема витамина Д ребенок становится раздражительным и капризным, плохо спит и т.д., обсудите с Вашим врачом замену препарата.
6.	На первом году жизни профилактический прием препаратов витамина Д защищает ребенка от развития рахита, а в возрасте до 3 лет - снижает частоту и тяжесть хронических и рецидивирующих отитов. Не пренебрегайте витамином Д.

Размещено на Allbest.ru

...