Тромбозы сосудов нижних конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО Ульяновский государственный университет

Институт медицины, экологии и физической культуры

Медицинский факультет

Кафедра факультетской хирургии

Реферат

Тромбозы сосудов нижних конечностей

Малыхина Светлана Васильевна

Ульяновск 2020

Содержание

тромбоз конечность сосуд

Введение

1. Этиология и патогенез

2. Классификация

3. Клиника

4. Диагностика

5. Лечение

Заключение

Список используемых источников



Введение

Данный вид патологии является весьма распространенным заболеванием венозной системы, с которым сталкивается врач любой специальности. Встречается тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей и поверхностных вен в зависимости от локализации воспалительного процесса или тромба. Наиболее часто встречается тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (у 10-20% населения). В настоящее время проблема лечения пациентов с тромбофлебитами нижних конечностей является достаточно актуальной. Это связано с преимущественным возникновением заболеваний в работоспособном возрасте, частой инвалидизацией пациента. При всех достигнутых за последнее время успехах в лечении и диагностике варикозной болезни нижних конечностей последняя остается самым распространенным заболеванием периферического сосудистого русла. Судить о частоте тромбофлебита среди населения достаточно сложно, но если принять за основу положение, что среди госпитализированных в хирургические отделения больных с данной патологией более 50% имели варикозное расширение вен, то с учетом миллионов больных с данной патологией в стране эта цифра выглядит весьма впечатляюще и проблема приобретает большое медико-социальное значение. Возраст пациентов колеблется от 17 до 86 лет и даже старше, а средний возраст составляет 40-46 лет, то есть трудоспособный контингент населения.

Тромбоз артерий нижних конечностей - заболевание, для которого характерна закупорка сосудов ног сгустками крови, приводящая к нарушению кровотока. Симптомы и осложнения этого состояния связаны с кислородным голоданием тканей нижних конечностей. Степень тяжести зависит от возможности поступления крови по обходному пути, поэтому самые серьезные последствия наблюдаются при закупорке бедренной артерии. Наиболее типична локализация тромбоза - место бифуркации (разветвления).



1. Этиология и патогенез

Основной причиной тромбоза артерий нижних конечностей является атеросклероз - просвет сосуда перекрывается отложениями липидов, на стенках сосуда. Травмирование ноги и осложнения после операции также могут спровоцировать развитие болезни.

В 1865 г. Р. Вирхов описал сочетание патологических факторов, являющихся основным пусковым механизмом внутрисосудистого образования тромбов и известных как триада Вирхова. Она включает в себя:

1) изменение свойств крови (состояние гиперкоагуляции);

2) травму стенки сосуда (повреждение эндотелия);

3) замедление тока крови (стаз).

Дальнейшее развитие учения о тромбозе показало, что компоненты триады Вирхова отнюдь не равнозначны и значение каждого из перечисленных факторов до сих пор является предметом дискуссии.

Повреждение эндотелия сопровождается выделением интерлейкинов, фактора агрегации тромбоцитов, который активирует тромбоциты и коагуляционный каскад. Поверхность эндотелия приобретает повышенную тромбогенность и адгезивность. Указанные факторы приводят к образованию тромбов. Формированию тромба способствует тканевый тромбопластин, который в избыточном количестве поступает из поврежденных тканей в кровеносное русло. На рис. 1 схематично представлен механизм образования тромбов.



В большинстве случаев (89%) тромб берет начало в суральных венозных синусах - сравнительно больших, слепо заканчивающихся полостях в икроножных мышцах, которые открываются в глубокие вены голени. Суральные синусы пассивно заполняются кровью при расслаблении икроножных мышц и опорожняются при их сокращении (мышечновенозная помпа). Когда пациент лежит без движений, с прижатыми к операционному столу или к постели икроножными мышцами, в указанных синусах возникает застой крови, способствующий формированию тромбов. Этому благоприятствует изменение коагулирующих свойств крови под влиянием оперативной травмы и изменений стенок вен. У оперированных больных тромбообразование в глубоких венах голени в большинстве случаев начинается уже на операционном столе. Тромбы, локализующиеся в синусах и мелких венах голени, чаще (до 80%) подвергаются спонтанному лизису, и только у 20% больных они распространяются на вены бедра и выше. В течение 6 месяцев у 70% больных с флеботромбозом нижних конечностей проходимость венозных стволов восстанавливается, однако у 44% наблюдается повреждение сосудов, питающих стенку вены, грубые фибринозные изменения стенок и несостоятельность клапанов глубоких и коммуникантных вен. Глубокие вены превращаются в трубки, неспособные препятствовать обратному кровотоку. Вследствие этого значительно повышается давление в венах голени, развивается хроническая венозная недостаточность.

Факторы риска:

Ш болезни сердца: эндокардит, гипертоническая болезнь;

Ш патология сосудов: эндартериит, васкулит;

Ш ревматизм;

Ш инфекционные заболевания;

Ш эндокринная патология, в том числе сахарный диабет;

Ш проведение инвазивных диагностических или лечебных процедур;

Ш патология крови;

Ш лишний вес;

Ш пожилой возраст;

Ш принадлежность к женскому полу;

Ш нерациональное питание;

Ш малоактивный образ жизни.

По статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый четвертый человек страдает этим заболеванием. Тромбоз сосудов нижних конечностей - тяжелая и опасная патология, отсутствие лечения которой приводит к серьезным последствиям, вплоть до летального исхода.

2. Классификация

Виды тромбоза по глубине поражения:Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ш тромбофлебит поверхностных вен;

o малая подкожная вена

o большая подкожная вена

Ш тромбоз глубоких вен.

o сегмент глубоких вен голени

o бедренно-подколенный сегмент

o подвздошно-бедренный сегмент (илеофеморальный тромбоз)

o сегмент нижней полой вены

Возможно выделение разновидностей тромбоза, в зависимости от прикрепления сгустка к стенке:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ш пристеночный - тромб не перекрывает полностью вену;

Ш окклюзивный - полная закупорка;

Ш смешанный вид;

Ш флотирующий - тромб достигает до 20 сантиметров в длину, может привести к закупорке мелких вен.

Классификация тромбоза по характеру течения заболевания:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ш острый тромбоз (выраженная симптоматика);

Ш подострый (умеренный болевой синдром);

Ш хронический.

При образовании тромба патологический процесс развивается в двух формах: флеботромбоз и тромбофлебит.Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

При тромбофлебите наиболее выражены воспали-тельные признаки, сгусток хорошо прикрепляется к стенке. При флеботромбозе сгусток плохо фиксирован.

3. Клиника

Симптомы острого тромбоза.

Согласно классической классификации по Савельеву В.С., полностью отражающей клиническую картину заболевания, выделяют 3 степени.

I степень:

Ш I A - появление онемения в дистальных частях конечности и похолодание стоп и кистей.

Ш I Б - присоединение болевого синдрома (боль носит постоянный характер).

II степень:

Ш II А - нарушение чувствительности и активных движений в конечности (отсутствие тактильной чувствительности в пальцах кисти, стоп).

Ш II Б - полное отсутствие активных движений в конечности (пассивные движения сохранены)

III степень:

III A - присоединяется субфасциальный отек конечности.

III Б - формируется мышечно-суставная контрактура (наличие контрактуры конечности свидетельствует о гибели конечности и развитии гангрены, что, в свою очередь, требует оперативного лечения в объеме ампутации конечности).

Тромбоз артерий нижних конечностей обычно развивается очень быстро. Заболеванию часто предшествует учащение сердцебиения, аритмия, у больного выступает холодный пот, возможна потеря сознания.

Степени болезни

Симптомы поражения конечности появляются не сразу, они нарастают по мере прогрессирования болезни. Клиническая картина зависит от степени нарушения кровотока в тканях. Если пациент не получает квалифицированной помощи, то тромбоз артерий нижних конечностей проходит все стадии.

· нулевая степень - отсутствие симптоматики в состоянии покоя, возможно появлении болей при занятиях спортом, физических нагрузках;

· IА - похолодание, онемение;

· IБ - присоединяется боль;

· IIА - онемение усиливается, присоединяется нарушение двигательной функции;

· IIБ - нога полностью утрачивает чувствительность;

· IIIА - присоединяется отек, начинается некроз;

· IIIБ - частичная контрактура мышц;

· III В - полная контрактура - все мышцы пораженной конечности становятся твердыми неподвижными;

· IV - гангрена.

тромбоз конечность сосуд

4. Диагностика

Жалобы:

· отек конечностей;

· появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен;

· усиление венозного рисунка;

· цианоз конечности;

· болезненность при нагрузке;

· боли при прикосновении.

Анамнез:

· чаще начало острое;

· длительное неудобное положение;

· наличие внутривенных инъекций;

· наличие оперативных вмешательств;

· коагулопатии;

· прием гормональных препаратов;

· наличие травм конечностей;

· малоподвижный образ жизни;

· варикозное расширение вен;

· резкая непривычная нагрузка;

· ранее перенесенный тромбоз;

· беременность

Физикальное обследование:

общий осмотр:

· усиление венозного рисунка;

· отек;

· наличие расширенных вен;

· эритема над пораженным участком;

пальпация:

· боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);

· боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);

· напряжение мягких тканей;

· болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;

· локальная гипертермия;

Лабораторные исследования:

ОАК:

· Лейкоцитоз

· Повышение СОЭ

Коагулограмма:

· гиперкоагулция.

· Появление D-димера

Инструментальные исследования:

УЗАС:

· наличие тромбов;

· утолщение стенки вен;

· ригидность участка вен;

· отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);

· наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов;

· патологическое расширение, увеличение вен.

Флебография, каваграфия:

· отсутствие контрастирования сосуда;

· появление коллатералей;

· наличие пристеночных тромбов.

Дифференциальный диагноз

Нозология клинические признаки	Тромбофлебиты и ТГВ	Ишиас (корешковый синдром)	Ушиб мягких тканей	Рожистое воспаление мягких тканей
Отек	+++	-	+++	+++
Болезненность при пальпации	+	+	+++	+++
Уплотнение мягких тканей	+++	-	++	+++
Гиперемия	-	-	+	+++
Тромбы в венах (при дуплексном сканировании)	+++	-	-	-

5. Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ш Апиксабан (Apixaban)

Ш Варфарин (Warfarin)

Ш Гепарин (Heparin)

Ш Гесперидин (Hesperidin)

Ш Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate)

Ш Диосмин (Diosmin)

Ш Каштана конского семян экстракт (Aesculo hippocastano semen extract)

Ш Надропарин (Nadroparin)

Ш Ривароксабан (Rivaroxaban)

Ш Рутозид (Rutoside)

Ш Стрептокиназа (Streptokinase)

Ш Сулодексид (Sulodexide)

Ш Урокиназа (Urokinase)

Ш Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Ш (B01) Антикоагулянты

Ш (M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты

Лечение (амбулатория)

Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.

Таблица 1. Выбор класса компрессионного изделия

1 класс компрессии 18-21 мм. рт. ст	· ретикулярный варикоз, телеангиэктазии · функциональные флебопатии, синдром «тяжелых ног» · профилактика варикоза у беременных
2 класс компрессии 23-32 мм. рт. ст	· ХВН без трофических расстройств (2-3 классов по СЕАР), в том числе у беременных · состояния после флебэктомии или склерооблитерации · для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных
3 класс компрессии 34-36 мм. рт. ст	· ХВН с трофическими расстройствами (4-5 классов по СЕАР) · острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни · тромбоз глубоких вен · посттромбофлебитическая болезнь · лимфовенозная недостаточность
4 класс компрессии >46 мм. рт. ст	· Лимфедема · Врожденные ангиодисплазии

Медикаментозное лечение

Противовоспалительные средства, при наличии показаний:

· НПВС;

Антикоагулянтная терапия: назначаются для реканализации тромба и профилактики повторного тромбообразования.

Новые прямые оральные антикоагулянты:

· ивароксабан - 15 мг 2 раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня - 20 мг в сутки до получения желаемого клинического эффекта (минимально 3 месяца); при необходимости длительной вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА после 6 месяцев ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки или 20 мг 1 раз в сутки;

· дабигатран - после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5 дней - 110 мг либо 150 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 3-6 месяцев;

· апиксабан - 10 мг два раза в сутки, начиная с 8 дня - 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 3-6 месяцев.

Непрямой оральный антикоагулянт:

· Варфарин, доза подбирается под контролем МНО.

Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба.

Венотонизирующие и другие ангиопротективные препараты:

· Препараты групы очищенных микронизированных флавоноидных фракций (диосмин) назначется для улучшения заживления венозных язв.

· Сулодексид в комбинации с компрессионной терапией способствует заживлению венозных язв при ПТБ.

Лечение (стационар)

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение:

Режим - I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);

В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим.

После исключения флотации назначается общий режим.

Диета - №10.

Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.

Таблица 2. Выбор класса компрессионного изделия

1 класс компрессии 18-21 мм. рт. ст	· ретикулярный варикоз, телеангиэктазии · функциональные флебопатии, синдром «тяжелых ног» · профилактика варикоза у беременных
2 класс компрессии 23-32 мм. рт. ст	· ХВН без трофических расстройств (2-3 классов по СЕАР), в том числе у беременных · состояния после флебэктомии или склерооблитерации · для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных
3 класс компрессии 34-36 мм. рт. ст	· ХВН с трофическими расстройствами (4-5 классов по СЕАР) · острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни · тромбоз глубоких вен · посттромбофлебитическая болезнь · лимфовенозная недостаточность
4 класс компрессии >46 мм. рт. ст	· Лимфедема · Врожденные ангиодисплазии

Медикаментозное лечение

Общие рекомендации:

·У пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен или ТЭЛА рекомендуется длительная антикоагулянтная терапия (3 месяца);

·У пациентов с ТГВ до подколенного сегмента или ТЭЛА, не ассоциированный онкологическими заболеваниями, как антикоагулянтная терапия предпочтитение отдается НОАК (дабигатран, ривороксабан, апиксабан, эдоксабан), чем АВК (варфарин);

·У пациентов с ТГВ на голени или ТЭЛА, ассоциированный онкологическими заболеваниями («рак-ассоциированный тромбоз») как длительная терапия (первые 3 месяца), предлагается НМГ больше чем АВК и НОАК;

·Пациентам с ТГВ рекомендуется ограничить рутинное использование компрессионного трикотажа только для профилактики ПТФБ;

·Рекомендуется применять системную тромболитическую терапию у пациентов с острой (до 7 дней) ТЭЛА с гипотензией больше чем катетерный тромболизис;

·Пациентам с рецидивом ВТЭО, которые не применяли НМГ, рекомендуется использовать НМГ;

·Пациентам с рецидивом ВТЭО, которые применяли НМГ, рекомендуется увеличить дозировки НМГ;

·Веноактивные препараты (диосмин, гесперидин, рутозиды, сулодексид, микронизированную очищенную фракцию флавоноидов или экстракт семян конского каштана [эсцин]) рекомендовано применять в дополнение к компрессионной терапии пациентам с болью и отеком, обусловленное хроническим заболеванием вен в странах, где эти препараты доступны.

Противовоспалительные средства, при наличии показаний:

· НПВС;

Антикоагулянтная терапия: назначаются для реканализации тромба и профилактики повторного тромбообразования.

Новые прямые оральные антикоагулянты:

· ривароксабан - 15 мг 2 раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня - 20 мг в сутки до получения желаемого клинического эффекта (минимально 3 месяца); при необходимости длительной вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА после 6 месяцев ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки или 20 мг 1 раз в сутки

· дабигатран - после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5 дней - 110 мг либо 150 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 3-6 месяцев;

· апиксабан - 10 мг два раза в сутки, начиная с 8 дня - 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 3-6 месяцев.

Инъекционные антикоагулянты:

Гепарин и / или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно (далее п/к):

· Эноксапарин 40 мг или 4000 МЕ/0,4 мл, один раз в сутки п/к.

· Нодрапарин - доза вводится один раз в сутки п/к и определяется с учетом массы тела больного: до 50 кг - 0,2 мл (1900 МЕ); 50-70 кг - 0,3 мл (2850 мл); 70 кг и больше - 0,4 мл (3800 МЕ). В такой дозировке нодрапарин вводится первые трое суток, затем его доза увеличивается при массе тела до 70 кг - на 0,1 мл, при массе более 70 кг - на 0,2 мл.

Первая инъекция одного из вышеперечисленных препаратов осуществляется за 12 часво до операции в ортопедии или за 2 часа в общей хирургии. Последующие инъекции вводятся 2 раза в сутки через 12 часов.

· Нефракционированный гепарин выполняется в индивидуально подобранной дозе, под контролем АЧТВ.

Непрямой оральный антикоагулянт:

· Варфарин, доза подбирается под контролем МНО.

Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови, либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба.

Тромболизисная терапия:

· урокиназа - в/в за 20 мин вводят насыщающую дозу 250000 ЕД, затем непрерывно за 12 ч - еще 750000 ЕД;

· стрептокиназа - в случае кратковременного тромболизиса - в/в капельно, в начальной дозе 250000 МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей - 1500000 МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс повторяют (но не позднее пятого дня с момента проведения первого курса).

Применяется при угрозе появления жизнеугрожающих осложнений, прогрессировании тромбоза. Эффективен только в острую стадию заболевания (до 7 дней).

Цели лечения:

· фиксация и рассасывание тромбов;

· профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);

· улучшение качества жизни.

Хирургическое вмешательство:

Виды операций:

«Традиционная» хирургия:

· кроссэктомия;

· флебоцентез;

· тромбэктомия;

· стриппинг;

· пликация вен;

· диссекция перфорантных вен;

Эндоваскулярная хирургия:

· механическая тромбэктомия;

· катетерный тромболизис и / или тромбэкстракция;

· имплантация кава-фильтра;

· стентирование вен;

Гибридная хирургия:

Сочетание вышеуказанных методов.

Показания к операции:

· подтвержденная флотация тромба;

· угроза развития «синей» флегмазия;

· восходящий тромбофлебит;

· рецидивирующая ТЭЛА;

Противопоказания к операции:

· агональное состояние пациента.

Дальнейшее ведение:

· своевременное лечение варикозной болезни;

· внутривенные инъекции в разные вены / установка периферического венозного катетера (PICC Line);

· активный образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек;

· компрессионное белье при статических нагрузках, при оперативных вмешательствах, во время беременности;

· контроль свертываемости крови при беременности;

· ранняя активизация после оперативных вмешательств.

· наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;

· ультразвуковое обследование 1 раз в год.

Индикаторы эффективности лечения:

· регрессия клинических проявлений;

· подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;

Госпитализация

Показания для экстренной госпитализации:

· распространение тромбоза из дистальных отделов (подколенная вена и дистальнее) в общую бедренную вену, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбоз);

· флотирующий тромб (имеющий единственную точку фиксацию);

· восходящий тромбофлебит подкожных вен с возможным распространением тромбоза через соустья на глубокую венозную систему;

· симультанное поражение поверхностных и глубоких вен.

Показания для плановой госпитализации:

· посттромботическая болезнь.



Заключение

Таким образом, завершая работу, кратко отметим следующее. В настоящее время проблема лечения пациентов с тромбозом нмжних конечностей является актуальной. Это связано с преимущественным возникновением заболеваний в работоспособном возрасте, частой инвалидизацией пациента. В развитии заболевания лежит комплекс причин: варикозная болезнь, замедление тока крови по венам, понижение реактивности организма, инфекция, изменение состава крови, повышение ее свертываемости, нарушение целости стенок сосудов. Клинические проявления и симптомы тромбозов определяются локализацией тромба в поверхностных венах, его распространенностью, степенью участия в воспалительных процессах окружающих тканей и прочих факторов, в зависимости от которых могут наблюдаться различные формы заболевания - от резко выраженного местного воспаления по ходу тромбированной вены с серьезными нарушениями общего состояния больного до незначительных проявлений болезни местного либо общего порядка. Кроме общего врачебного осмотра и назначения обычных анализов для постановки диагноза выполняют исследование состояния свертывающей системы крови, венозного кровообращения, определение расположения и протяженности тромба в венозной системе. С этой целью применяются различные методы: ультразвуковое исследование (допплерография, дуплексное сканирование и пр.); рентгеноконтрастная флебография; радиоизотопное исследование; определение концентрации протромбина крови; исследование коагулограммы - состояния свертывающей системы крови (время кровотечения, время образования тромба, факторы свертывания крови и пр.) Всем пациентам необходима консервативная терапия, основу которой составляют анткоагулянтные препараты, препятствующие прогрессированию процесса или развитию ретромбоза. При легкой форме (четко ограниченный узел на голени, отсутствие лихорадки) допустимо лечение на дому под контролем врача. В этой ситуации наиболее эффективно применение антитромбоцитарных и способствующих рассасыванию тромбов средств. При развитии часто необходима госпитализация, строгий постельный режим и возвышенное положение конечности для предотвращения возможности возникновения эмболии. В условиях больницы врачи применяют средства, понижающие свертываемость крови, постоянно контролируя состояние крови (определение концентрации протромбина, времени свертывания и пр.). Эти лекарства уменьшают содержание протромбина в крови, тем самым предотвращая образование новых тромбов в сосудах. Эффективны противовоспалительные препараты. По показаниям назначают антибиотики. Для местного применения используются лекарственные средства способствующие рассасыванию тромбов.



Список использованных источников

1. Чур Николай Николаевич, Кондратенко Геннадий Георгиевич, Казущик Василий Леонович Тромбофлебит нижних конечностей. Учебно-методическое пособие. - М.: УО «Белорусский государственный медицинский университет», 2015.

2. Медицинская библиотека: Николай Батвинков «Клиническая хирургия»

3. https://med-tutorial.ru/m-lib/b/book/1092857177/202

4. Кашаев М.Ш. К 31 Венозные тромбозы в хирургии / М.Ш. Кашаев, М.А. Нартайлаков, А.А. Хамитов. - Уфа: МедиаПринт, 2016.

5. Электронная медицинская библиотека, Консультант врача: РАЗДЕЛ X. ХИРУРГИЯ ВЕНОЗНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ. Глава 101. Острый венозный тромбоз

6. https://www.rosmedlib.ru/doc/ISBN9785970415443-0034/001.html? custom_pat_file=rosmedlib&custom_pat_id=doc.main_frame. (id)&custom_pat_use_id=atlas_doc

7. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов. - М.: Видар-М, 2017.

Размещено на Allbest.ru

...