Физиологические роды. Принципы ведения родов. Первичный туалет новорожденного. Оценка состояния новорожденного

Размещено на http://www.allbest.ru/

Физиологические роды. Принципы ведения родов. Первичный туалет новорожденного. Оценка состояния новорожденного

1. Причины наступления родов

роды биомеханизм потуга схватка

Существует много теорий, объясняющих наступление родовой деятельности. На сегодняшний день причины наступления родов многообразны и недостаточно выяснены.

Возбудимость коры головного мозга снижается, а возбудимость спинного мозга повышается, также повышается возбудимость нервных окончаний и мышц матки, в результате чего она сильнее реагирует на любые раздражения из внутренней и внешней среды. Накапливается достаточное количество околоплодных вод, части плода давят на стенки матки. Низко расположенная предлежащая часть плода раздражает нервные сплетения нижнего сегмента матки и таким образом повышается её тонус и сократительная способность.

В организме беременной повышается уровень эстрогенов. Окситоцин, вырабатываемый задней долей гипофиза, усиливает сокращения матки.. В конце беременности в организме женщины накапливается ацетилхолин и другие биологически активные вещества, усиливающие сократительную деятельность матки.

Увеличивается количество кальция в крови и мускулатуре матки- что повышает сократительную деятельность матки, а количество магния, снижающее сокращение мышц матки - уменьшается.

Таким образом, к концу беременности повышается возбудимость матки и усиливается действие раздражителей на неё. Всё это, достигнув апогея, вызывает регулярную родовую деятельность.

Родовая доминанта, сформированная к моменту родов, объединяет высшие нервные центры и исполнительные органы.

Роды - сложный процесс, возникающий рефлекторно и регулируемый нервной системой. Этот процесс направлен на изгнание плода из матки, а затем плаценты с плодными оболочками и околоплодными водами через родовые пути после достижения плодом жизнеспособности. Роды, произошедшие в срок 28-37 недель - преждевременные, в срок 38-41 неделя - срочные, а в сроке 41-42 недели - запоздалые. Предвестники родов:

1. Опущение высоты стояния дна матки, женщине становится легче дышать.

2. Выделение пробки Кристеллера (слизистые тягучие выделения) из влагалища.

3. Потеря в весе (организм беременной перед родами освобождается от излишков жидкости).

4. Предлежащая часть у первородящих прижата ко входу в таз, у повторнородящих - подвижна.

5. Появление внизу живота и пояснично-крестцовой области тянущих болей (ложные схватки).

6. Выпячивание пупка.

7. Шейка матки размягчается, укорачивается до 1,5 - 2 см , располагается по проводной оси таза, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент. У повторнородящих наружный зев пропускает кончик пальца.

Предполагаемый срок родов можно определить по формуле (от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней).

У первородящих первое шевеление плода ощущается в 20 недель беременности, прибавив к этой дате 20 нед., получаем срок родов (учитывая то, что у повторнородящих шевеление плода ощущается в 18 нед. беременности, для того, чтобы вычислить срок родов к дате первого шевеления прибавляют 18 недель.)

2. Биомеханизм родов

Биомеханизм родов - совокупность движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери.

В изучение механизма родов большой вклад внесли А. Я. Крассовский, И. И. Яковлев.

При рассмотрении биомеханизма родов используют следующие понятия:

Ведущая(проводная) точка - это самая низкая точка на предлежащей части плода, которая входит в малый таз, проходит по проводной оси таза и первой появляется из половой щели.

Точка фиксации - это точка, с помощью которой предлежащая или проходящая часть плода упирается в нижний край симфиза, крестец или верхушку копчика, чтобы согнуться или разогнуться.

Момент биомеханизма родов - это наиболее выраженное или основное движение, которое выполняет в определенный момент предлежащая часть, проходя через родовой канал.

Предлежание - это когда головка плода не зафиксирована и стоит над входом в малый таз.

Вставление - головка фиксирована к плоскости входа в малый таз малым или большим сегментом, размещена в одной из ее последующих плоскостей: в широкой, узкой части или у выхода из таза.

На особенности биомеханизма родов влияют предлежание, вставление, вид, форма и размеры таза и головки плода. Сначала головка плода, а потом и туловище с конечностями продвигаются по родовому каналу, ось которого проходит через центр классических плоскостей таза. Продвижению плода способствуют сокращения матки и пристеночных мышц таза.

2.1 Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания (табл. 1)

Ведущая линия - стреловидный шов.

Ведущая точка - малый родничок

I момент - вставление и сгибание головки плода. Головка стреловидным швом вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером - малым косым (9,5 см). Этой уменьшенной окружностью (32 см) головка проходит через все плоскости таза и половую щель.

II момент - внутренний поворот головки плода. Внутренний поворот начинается в широкой части малого таза и заканчивается на тазовом дне, в плоскости выхода. В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере его, личиком к промежности матери. В процессе поворота затылок продвигается по дуге на 90° или 45°.

III момент - разгибание головки. Происходит врезывание и прорезывание головки. Разгибание происходит после того, как область подзатылочной ямки (1-я точка фиксации) подойдет под нижний край лонного сочленения (точка опоры). Вокруг этой точки фиксации головка разгибается. При разгибании прорезываются лоб, личико и подбородок - рождается вся головка. Головка рождается окружностью (32 см), проходящей через малый косой размер.

IV момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода к бедру матери, противоположному позиции плода. Во время разгибания головки плечики вставляются в поперечный размер или в один из косых размеров таза - противоположный тому, куда вставлялся стреловидный шов головки.

Поворот плечиков начинается в широкой части малого таза, а заканчивается на тазовом дне - в плоскости выхода, где плечики устанавливаются в прямом размере.

При этом лицо плода поворачивается к правому (при первой позиции) или к левому (при второй позиции) бедру матери.

Образуется вторая точка фиксации - верхнее или переднее плечико, При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико. После рождения плечевого пояса быстро и без препятствий происходит рождение туловища ребенка, менее объемистого по сравнению с головкой и плечевым поясом.

2.2 Влияние механизма родов на форму головки

Головка, проходя через родовые пути, приспосабливается к форме и размерам таза матери. Под давлением стенок родового канала кости черепа надвигаются одна на другую в области швов и родничков. В результате указанных смещений происходит изменение формы головки, приспособление ее к форме и размерам родовых путей.

Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией (рис. 38). Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Форма головки изменяется в зависимости от механизма родов. В случаях затылочного предлежания головка вытягивается в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму. На предлежащей части в области проводной точки возникает родовая опухоль (припухлость, отечность тканей на самом нижнем, впереди идущем участке, предлежащей части). Возникает она вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения, образуется после излития вод только у живых плодов. При нормальных родах родовая опухоль не достигает больших размеров и исчезает через несколько дней после родов. При очень быстрых родах и маленькой головке родовая опухоль бывает незначительной или не образуется совсем.

Рис. 38. Конфигурация головки при родах в затылочном предлежании (по: Бодяжина

В. И., 1986)

Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу одной, реже обеих теменных костей. Образуется при затрудненном прохождении головки через родовые пути и оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуумэкстракция), расположенную в пределах одной кости, и не переходящую за линию пограничных швов и родничков.

Таблица 1 Биомеханизм родов

Вид и предлежание	Проводная точка	Размер головки	1-й момент	2-й момент	3-й момент	4-й момент
Передний вид затылочного предлежания	Малый родничок	Малый косой 9,5 см. окружность 32 см	Сгибание головки в плоскости входа. Стреловидный шов в поперечном или косом размере плоскости входа	Внутренний поворот головки затылком к симфизу. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода	Точка фиксации - подзатылочная ямка у нижнего края симфиза. Разгибание головки.	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Образование точки фиксации - верхняя треть плечика. Боковое сгибание плечевого пояса.
Задний вид затылочного предлежания	Малый родничок, затем середина между родничками	Средний косой 10 см Окружность 33 см	То же	Внутренний поворот головки затылком кзади, к крестцу. Стреловидный шов устанавливается В прямом размере выхода	1-я точка фиксации - граница волосистой части лба у нижнего края симфиза. Дополнительное сгибание головки 2-я точка фиксации - подзатылочная ямка у крестцовокопчикового сочленения. Разгибание головки.	То же

3. Родовые изгоняющие силы

К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги.

Схватки - периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки.

Потуги - присоединяющиеся к схваткам ритмические сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности, по правилу тройного нисходящего градиента. Сначала начинается сокращение группы клеток в одном из верхних отделов тела матки (водители ритма- пейсмекер), сокращения распространяются на дно матки, потом на все тело матки и, наконец, на область нижнего сегмента и шейки.

Сокращения матки постепенно нарастают, достигают наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.

Характеристика схватки: продолжительность, периодичность, сила, скорость нарастания и ослабевания, болезненность. Определяя частоту, продолжительность и силу схватки, нельзя учитывать только информацию, полученную от роженицы. Женщина подсчитывает продолжительность схватки, ориентируясь на болевые ощущения. Эта субъективная информация может быть неточной. Женщина иногда не чувствует начала схватки или может ощущать болезненность после прекращения схватки (следовая реакция).

Необходимо, исследуя сократительную деятельность, располагать ладони рук с расставленными пальцами на передней стенке матки (одна ладонь ближе к дну, вторая - к нижнему сегменту), т. е. контролируя сокращения во всех отделах матки. Такие сокращения и расслабления матки необходимо проконтролировать хотя бы в течение трех схваток, отметить силу, регулярность, направление распространения сокращений миометрия (тройной нисходящий градиент).

Более объективные данные дает токометрия (регистрация сокращений матки при помощи гистерографа или токографа). Сила схватки при ультразвуковой токометрии оценивается в миллиметрах ртутного столба. При пальпаторном определении силу схватки определяют по качественному признаку (слабые, умеренные, сильные). Болезненность схваток характеризует сама женщина. Болезненность весьма субъективно разделяют на слабую, умеренную и сильную.

В начале родов продолжительность схватки всего 20 с, к концу их - почти 1 мин. Паузы между схватками в начале родов длятся 15 мин, затем укорачиваются, к концу периода изгнания плода схватки наступают каждые 3 мин. По мере течения родов схватки становятся более сильными и болезненными. Схватки могут быть частыми, продолжительными и болезненными, но слабыми. В этом случае говорят уже об аномалии родовой деятельности.

Различают три типа сокращений маточной мускулатуры: контракция, ретракция и дистракция.

Контракции - сокращения мышц матки, вслед за которыми следуют их расслабление, характерны для тела матки, благодаря им плод выталкивается из плодов местилища. Контрактильные сокращения - наиболее активный вид сокращений.

Ретракции - сокращения мышц матки, которые сочетаются со смещением их.Такие сокращения характерны для нижнего отдела матки, при них нижние мышечные волокна укорачиваются и это способствует улучшению дистракции и раскрытию шейки. Шейка и нижний сегмент растягиваются, становятся тоньше и смещаются кверху. В то же время на границе с верхними отделами матки, выше которых ретракций не наблюдается, а имеют место только контракционные сокращения, образуется пограничное, или контракционное, кольцо. Его образуют смещенные кверху мышечные волокна. Контракционное кольцо расположено выше верхнего края симфиза на столько поперечных пальцев или сантиметров, на сколько открыта шейка (это можно использовать в целях диагностики).

Дистракция -расслабление циркулярных (круговых) мышц шейки матки, что способствует раскрытию шейки матки.

Во время схваток возрастает внутриматочное давление, а во время потуг и внутрибрюшное давление.

Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, мышцах тазового дна и параметральной клетчатке. Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их (усиливать при напряжении и ослаблять при глубоком дыхании).

Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует продвижению плода по родовым путям.

4. Периоды родов и их течение

По определению ВОЗ, "Нормальные роды - это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов: ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель, и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии".

Роды разделяют на три периода:

• период раскрытия, ?период изгнания,

• последовый период.

Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств: возраст, подготовленность организма женщины к родам, особенности костного таза и мягких тканей родовых путей, размера плода, характера предлежащей части и особенности ее вставления, интенсивность изгоняющих сил и др.

Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих равна около 10 часов, у повторнородящих - 7-8 часов. Стремительными являются роды у первородящих продолжительностью 4 часа, у повторнородящих - 2 часа.

Быстрые роды соответственно 5-6 часов и 3-4 часа.

I период: - 8-10 часов у первородящей; 6-8 часов у повторнородящей; II период: - первородящие - 45-60 мин; повторнородящие - 20-30 мин; III период - 5-15 мин, максимум 30 мин.

I период родов - период раскрытия шейки матки до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, т. е. на 10 см. У первородящих женщин сначала раскрывается внутренний зев, а потом уже наружный, у повторнородящих женщин внутренний и наружный зев открываются одновременно. Другими словами, у первородящей женщины сначала идет укорочение и сглаживание шейки, а уже потом раскрытие наружного зева. У повторнородящей женщины идет одновременно и укорочение, и сглаживание, и раскрытие шейки.

Средняя скорость раскрытия шейки от 1 до 2 см в час.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону нижнего полюса плодного пузыря.

Головка, опускаясь и прижимаясь ко входу в малый таз, со всех сторон соприкасается с областью нижнего сегмента. Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называется поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние и задние. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца (плодный пузырь) отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Во время схваток плодный пузырь наливается водой и напрягается, способствуя раскрытию шейки. Разрыв плодного пузыря происходит при максимальном растяжении нижнего полюса во время схватки.

Оптимальное -спонтанное вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки 7-8 см у первородящей, а у повторнородящей - 5-6 см.

Большему напряжению околоплодного пузыря способствует продвижение головки по родовому каналу. Если воды не отходят, проводится их искусственное вскрытие, которое называется амниотомия.

При несостоятельности плодных оболочек вуды отходят раньше. Преждевременным считается отхождение вод до начала родовой деятельности, ранним - в первом периоде родов, но до оптимального раскрытия. При спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря отходят передние околоплодные воды, а задние воды изливаются вместе с ребенком.

Первый период начинается с регулярных схваток (продолжительностью не менее 25 с, с интервалом не более 15 мин) и раскрытия шейки (при этом оптимальным являются целые воды и головка, прижатая ко входу в малый таз). Первый период заканчивается, когда шейка полностью раскрыта (на 10 см), схватки - каждые 3-4 мин по 60 с, и начинаются потуги, воды отошли, и головка к этому времени должна опуститься на тазовое дно.

Рис. 39. Раскрытие шейки у первородящей (по: Каплан А. Л., 1950):

а - шейка матки первородящей до начала родов; б - шейка резко укорочена;

в - шейка сглажена; г - раскрытие наружного зева полное; 1 - внутренний зев; 2

- наружный зев

Рис. 40. Раскрытие шейки у повторнородящей (по: Каплан А. Л., 1950):

а - шейка в конце беременности; б - начало периода раскрытия; в - конец периода раскрытия; 1 - внутренний зев; 2 - наружный зев

II период родов - период изгнания начинается после полного раскрытия зева и заканчивается рождением ребенка. Схватки приобретают потужной характер и наступают каждые 3 мин продолжительностью почти минуту. Головка в полости малого таза или на тазовом дне. Возрастает внутриматочное давление, а затем и внутрибрюшное давление.

К схваткам присоединяются потуги - рефлекторно возникающие сокращения поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса. Потугами роженица может управлять - усиливать или ослаблять.

Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутриутробное давление возрастает.

II период родов заканчивается рождением ребенка. Продолжительность его 30-60 мин у первородящих и 20- 30 мин у повторнородящих. В течение этого периода женщина ощущает частые, продолжительные, сильные и болезненные схватки, ощущает сильное давление на прямую кишку и мышцы промежности, что заставляет ее тужиться. В связи с этим может быть учащение пульса, повышение АД, вследствие напряжения и задержки дыхания отмечаются гиперемия лица, нарушение ритма дыхания, дрожание и судороги в мышцах.

III период - последовый период. После рождения плода начинается третий период родов - последовый (15-20 мин). В III периоде родов происходит:

1. Отделение плаценты и оболочек от стенок матки.

2. Изгнание отслоившегося последа из половых путей.

Спустя несколько минут после рождения плода возобновляются схватки, способствующие отслоению плаценты и изгнанию отделившегося последа (плацента, оболочки, пуповина).

Рождению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна.

Выравнивается дыхание у женщины, исчезает тахикардия, артериальное давление приходит к исходному уровню. Температура тела обычно нормальная. Кожные покровы имеют обычную окраску.

Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений.

Умеренно болезненными схватки бывают только у повторнородящих. После рождения последа матка резко сокращается.

5.Принципы ведения родов

Началом родовой деятельности считают появление регулярных схваток. Иногда роды ведут под контролем кардиотокографии (КТГ) - одновременно фиксируя сократительную деятельность матки и сердцебиение плода, для того, чтобы предупредить осложнения в родах.

В первом периоде родов

• необходимо измерять артериальное давление у роженицы, считать пульс;

• вести подсчёт схваток (длительность хваток и пауз между ними), ?выслушивать с/биение плода каждые 25-20 минут.

• По назначению врача провести профилактику кровотечения в послеродовом периоде: внутривенно ввести 40% - 20,0 глюкозу + 5 ед

(1, 0 мл) окситоцина;

• В конце первого периода родов - определить признак Вастена (соответствие головки плода и таза матери), чтобы исключить клинически узкий таз.

Во втором периоде родов

• необходимо измерять артериальное давление у роженицы, считать пульс;

• выслушивать с/биение плода после каждой потуги;

Длительность 2 периода родов: от 30 минут до 1 часа. При прорезывании головки (если нет рядом врача или акушерки) необходимо оказывать акушерское пособие в родах - бережно вывести из родовых путей головку и плечевой пояс плода, стерильным баллончиком отсосать слизь из дыхательных путей новорожденного.

Акушерское пособие в родах

Регулирование продвижения врезывающейся головки. Во время врезывания головки плода акушерка, стоя справа от роженицы, располагает левую руку на лобке роженицы, концами четырех пальцев осторожно надавливает на головку, препятствуя быстрому разгибанию ее и сдерживая стремительное ее рождение.

Правую руку акушерка кладет на промежность таким образом, чтобы ладонь находилась в области промежности, ниже задней спайки, а пальцы располагались по сторонам от вульварного кольца -- большой палец на правой, четыре -- на левой большой половой губе.

В паузах между потугами акушерка производит так называемый заем тканей: ткани клитора и малых половых губ, как менее растянутые ткани вульварного кольца, низводятся в сторону промежности для предотвращения ее разрыва.

Рис. 1. Положение рук акушера при врезывании головки.

Рис. 2 Выведение головки плода.

Выведение головки. После рождения затылка головка областью подзатылочной ямки (точкой фиксации) подходит под нижний край лонного сочленения. В этот момент роженице запрещают тужиться, а головку выводят вне потуги, уменьшая тем самым риск возникновения травмы промежности. Роженице предлагают глубоко дышать, так как ритмичное дыхание помогает преодолеть потугу.

Акушерка левой рукой захватывает головку плода и постепенно осторожно разгибает ее, а правой рукой сдвигает с головки ткани промежности. Таким образом постепенно рождаются лоб, личико и подбородок плода. Родившаяся головка обращена личиком кзади, затылком -- кпереди, к лону. Если после рождения головки обнаруживается обвитие пуповины, то осторожным подтягиванием ее снимают с шеи через головку. Если снять пуповину не удается, ее пересекают между зажимами Кохера.

Освобождение плечевого пояса. После рождения головки в течение 1--2 потуг рождаются плечевой пояс и весь плод.

Во время потуги происходят внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики переходят в прямой размер выхода таза, головка при этом личиком поворачивается к правому или левому бедру матери, противоположному позиции плода.

При прорезывании плечиков есть риск возникновения травмы промежности. Защита промежности в момент рождения плечиков: после того как переднее плечико подходит под нижний край лонного сочленения и становится точкой опоры, акушерка осторожно сдвигает ткани промежности с заднего плечика. При задержке самостоятельного рождения плечевого пояса головку захватывают обеими руками таким образом, чтобы ладони располагались в области ушей, висков, щек, не сдавливая при этом шеи.

Рис. 3 Выведение переднего плечика

Головку вначале осторожно оттягивают вниз, способствуя рождению переднего плечика. После этого левой рукой приподнимают головку плода кпереди и сразу после рождения головки правой рукой низводят промежность с заднего плечика, предупреждая тем самым ее травму (рис. 4).

Рис. 4. Выведение заднего плечика

Выведение туловища. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно держат плод в области грудной клетки (указательные пальцы обеих рук при этом располагаются в подмышечных впадинах) и приподнимают туловище плода кпереди

В результате без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Родившегося ребенка кладут на стерильную пеленку. Изголовье кровати, на которой находится роженица, опускают, т.е. ее переводят в горизонтальное положение.

Рис. 5 Выведение туловища.

После рождения плода начинается завершающий период родов -- последовый. Несмотря на кратковременность, он требует тщательного наблюдения и врача, и акушерки из-за опасности возникновения кровотечения

После рождения ребёнка выкладывают на грудь матери, чтобы заселился материнской флорой, кроме того, данная процедура формирует материнский инстинкт у роженицы; после прекращения пульсации пуповины, на неё накладывают 2 зажима (один на 10 см кнаружи от пупочного кольца, а другой на 2 см кнаружи от него). Участок пуповины между 2 зажимами обрабатывают 5% спиртовой настойкой йода и пересекают его.

6. Первичный туалет новорожденного

После рождения головки из верхних дыхательных путей новорожденного отсасывают слизь с помощью катетера, соединенного с электроотсосом или резиновым баллончиком. Неудаленная слизь при попадании в трахею, бронхи и легкие может вызвать асфиксию или в последующем привести к развитию пневмонии.

Родившегося ребенка акушерка укладывает у ног матери на лоток, покрытый стерильной пеленкой. До пережатия пуповины она берет из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельный), придерживая веки ребенка, закапывает в глаза, а девочкам -- и на наружные половые органы по 2--3 капли 30 % раствора сульфацила-натрия (рис. 5.22). Таким образом проводится профилактика гонореи глаз (офтальмобленнорея) и половых органов у девочек, так как инфицирование возможно при прохождении плода по родовым путям.

Первичная обработка пуповины. Производится после полного прекращения пульсации ее сосудов, что обычно происходит через 2--3 мин после рождения плода. Пуповину не следует пересекать до прекращения пульсации сосудов, так как за это время к плоду поступает около 50--100 мл крови. Перед пересечением пуповину протирают спиртом на расстоянии 10--15 см от пупочного кольца, затем накладывают три зажима Кохера: один зажим на расстоянии J0 см от пупочного кольца, второй -- на 2 см ниже первого и третий -- как можно ближе к вульварному кольцу. Участок пуповины между первыми двумя зажимами акушерка обрабатывает 96 % этиловым спиртом и пересекает стерильными ножницами (рис. 6). Срез детской культи пуповины смазывают 1% раствором йодоната или 5 % спиртовой настойкой йода.



Рис. 6 Первичная обработка пуповины

Затем акушерка показывает ребенка матери, обращая ее внимание на пол и врожденные аномалии развития, если они имеются.

Акушерка выводит роженице мочу катетером в лоток, а другой лоток подкладывает под ягодицы женщины и опускает в негоконец пуповины с зажимом, а новорожденного переносит на пеленальный столик, покрытый стерильной пеленкой, и приступают к окончательной (вторичной) обработке пуповины.

Акушерка повторно моет руки с мылом и обрабатывает их одним из кожных антисептиков. Плодовый отрезок пуповины дополнительно обрабатывают спиртом, выжимают из него оставшуюся кровь. На расстоянии 0,5 см. от пупочного кольца на пуповину с помощью зажима накладывают скобу Роговина.

Пуповинный остаток над скобой отсекают стерильными ножницами, поверхность среза пуповины смазывают 5 % раствором калия перманганата. Культю пуповины закрывают стерильной салфеткой. Остаток пуповины с наложенной на него скобой можно покрыть в 3 слоя лифузолем (пленкообразующим антисептическим препаратом в аэрозольном баллоне), и заживление будет происходить открытым способом.

При резус-отрицательной крови у матери, изосенсибилизации матери по системе АВО, объемной сочной пуповине, когда трудно наложить скобу, а также недоношенным, детям с малой массой тела, новорожденным в тяжелом состоянии, когда через сосуды пуповины понадобится проводить повторную инфузионную и трансфузионную терапию, на пуповину следует накладывать не скобу Роговина, а шелковую лигатуру на расстоянии 3--4 см от пупочного кольца. В этом случае пуповину отсекают на 5 мм выше лигатуры.

После обработки 5 % раствором калия перманганата пупочного остатка на него накладывают стерильную марлевую повязку.

Закончив обработку пуповины, акушерка протирает кожные покровы новорожденного салфеткой, смоченной стерильным подсолнечным или вазелиновым маслом, удаляя при этом избыток сыровидной смазки, остатки крови и слизи. После завершения туалета новорожденного осматривают с целью исключения врожденных аномалий развития или повреждений, возникающих иногда в родах (перелом ключицы, плечевой кости, образование кефалогематомы и др.). Затем ребенку измеряют массу тела, рост (длину), окружность головки по прямому размеру, окружность плечиков. Отмечают признаки зрелости или незрелости, недоношенности или перекошенности. На ручки надевают «браслеты», где указываются фамилия, имя и отчество матери, пол ребенка, его масса и рост, а также дата рождения. Ребенка пеленают, надевают на него стерильную теплую распашонку, заворачивают в стерильную пеленку и одеяло и оставляют на 2 ч на специальном столике. Спустя 2 ч после рождения ребенка акушерка проводит вторично профилактику гонобленореи, после чего ребенка переводят в отделение новорожденных, или в палату совместного содержания с матерью (родильницей).

Ведение последового периода (третьего периода родов)

В третьем, последовом, периоде родов происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа.

Последовый период ведут активно-выжидательно.

• необходимо вывести мочу у роженицы катетером, предложить роженице потужиться;

• следить за признаками отделения последа;

• уметь применить (при отсутствии врача и акушерки) способы выделения отделившегося последа;

• уметь подсчитать кровопотерю в родах.

С целью стимуляции сокращения матки в последовом периоде в момент прорезывания теменных бугров головки плода женщине внутривенно вводят 1 мл окситоцина, разведённого в 20 мл 40% глюкозы.

Признаки отделения последа от стенок матки:

• Признак Шредера: дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо,

• признак Альфельда - удлинение материнского отрезка пуповины.

• Признак Довженко: при вдохе и выдохе пуповина не втягивается обратно в половые пути роженицы;

• появление выпячивания над лоном;

• признак Клейна: при потугах пуповина удлиняется;

• признак Штрассмана: при поколачивании по брюшной стенке над лоном, толчки на пуповину не передаются.

• признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании ребром ладони над лоном

- пуповина не втягивается в половые пути.

Рис. Высота стояния и форма матки в последовом периоде.

Алгоритмы выделения последа начинают с выведения мочи катетером, после чего необходимо привести матку в срединное положение, затем провести бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку, а далее приступить к одному из методов выделения последа. Методы выделения отделившегося последа:

1. По Абуладзе (роженице предлагают потужиться, собрав брюшную стенку 2 руками в продольную складку, причём большие пальцы обеих рук располагаются с одной стороны продольной складки, а остальные пальцы - с другой).

2. По Гентеру: роженица не тужится!надавливание кулаками книзу и внутрь у трубных углов матки.

3. По Креде-Лазаревичу: женщина не тужится, послед выжимают правой рукой, таким образом, что большой палец находится на передней поверхности матки, дно матки - в ладони, а 4 пальца на задней поверхности матки.

Необходимо помнить, что физиологическая кровопотеря составляет до 0,5 % от массы тела женщины, при гестозах и ожирении -0,3%.

Родившийся послед осматривают, чтобы убедиться в целостности плаценты и оболочек. Средняя продолжительность последового периода - 15 минут.

После рождения последа врач осматривает родовые пути женщины, чтобы не пропустить разрывы. Имеющиеся разрывы зашивают. На дно матки кладут мешочек с песком (груз) и холод на низ живота. Родильница на 2 часа остаётся в родзале, так как существует опасность возникновения кровотечения. Примечание:

Роженицам, относящимся к группе повышенного риска развития кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах (многорожавшие женщины, при многоводии или многоплодной беременности, с большим количеством абортов в анамнезе, имевшие кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах при предыдущих родах ), после перевода в родзал начинают внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида. Капельницу используют в начале третьего периода родов для введения утеротоников (1,0 окситоцина) и в случае необходимости для переливания гемо- и плазмозамещающих препаратов.

Если в родах проводилось внутривенное капельное введение окситоцина, то введение продолжают еще в течение 5--30 мин последового периода.

7. Оценка состояния новорождённого

Оценку состояния новорождённого проводят сразу после рождения и на 5 минуте после рождения.

Шкала Апгар

Симптомы	Оценка в баллах
	0	1	2
ЧСС (в 1 мин.)	Отсутствует	Менее 100	100 и более
Дыхание	Отсутствует	Брадипиоэ, нерегулярное	Нормальное, громкий крик
Мышечный тонус	Конечности свисают	Некоторое сгибание конечностей	Активные движения
Рефлекторная возбудимость (реакция на носовой катетер, раздражение подошв)	Не реагирует	Гримаса	Кашель, чихание, крик
Окраска кожи	Генерализованная бледность или цианоз	Розовая окраска тела и синюшная конечностей (акроцианоз)	Розовая окраска всего тела и конечностей

1. Асфиксия средней тяжести (умеренная) - 4-6 баллов на первой минуте, к пятой - 8-10 баллов

2. Тяжелая асфиксия- 0-3 балла по шкале Апгар на 1-й минуте, к 5-й - менее 7 баллов

8. Сестринский уход в послеродовом периоде. Принципы ведения раннего послеродового периода

Послеродовой период начинается с момента рождения последа и продолжается 6-8 недель.(Ранний послеродовый период длится 2 часа и женщина проводит его в родзале, так как велика вероятность возникновения кровотечения). В этом периоде происходит обратное развитие (инволюция) половых органов женщины и изменений в других органах и тканях, возникших в связи с беременностью и родами. Исключение представляют молочные железы, их функция достигает максимального развития в послеродовом периоде.

Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в половой системе женщины, особенно в матке. После рождения последа матка приобретает шаровидную форму, дно ее располагается на уровне пупка, её длина составляет 15 см, масса около 1 кг. В дальнейшем матка постепенно уменьшается в размерах, ВСДМ ежедневно уменьшается на 1,5- 2 см (приблизительно на палец).

Так на 3-ий день после родов дно матки определяется на 2 пальца ниже пупка, на 4-ый - на 3 пальца ниже пупка, на 5-ый - на середине между пупком и верхним краем лонного сочленения. На 10 день - на уровне лонного сочленения, хотя может уже и не определяться через брюшную стенку. Внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность, заживление происходит постепенно и полностью завершится к 2025 дню послеродового периода.

Функция матки восстановится через 40-60 дней после родов. Процесс заживления сопровождается образованием раневого секрета - лохий. Лохии состоят из элементов крови - эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в стадии распада и обрывков децидуальной (отпадающей) оболочки. В норме - запаха не имеют. в первые 3-4 дня они имеют кровянистый характер, с 4-5 дня- серозно-кровянистые, с 6-8 дня -серозно-сукровичные, с 9 -10 дня светлые. в первые 3 дня количество лохий значительное, к 6-7 дню их количество уменьшается. выделение лохий заканчивается к концу 5-ой недели

Процесс формирования шейки матки происходит в течение 2-3 недель послеродового периода. Вначале формируется и закрывается внутренний зев (к 10 дню послеродового периода, а затем к концу 3-й недели происходит закрытие наружного зева).

В яичниках происходит обратное развитие желтого тела беременности. У не кормящих грудью женщин менструальный цикл восстанавливается через 6-8 недель, у кормящих позже. Молочные железы достигают своего высшего развития. В первые 2-3 дня послеродового периода из молочных желез отделяется молозиво - жидкость желтоватого цвета, содержащая белок, жир, слущенный эпителий молочных желез и лейкоциты в стадии распада. С 3-4 дня появляется молоко, которое содержит все необходимые вещества для развития ребёнка и антитела, создающие у ребёнка пассивный иммунитет по отношению к инфекции.

При организации ухода за родильницей особо важное значение имеет соблюдение правил асептики и антисептики. Раневая поверхность матки, мелкие ссадины, трещины и разрывы мягких родовых путей могут служить входными воротами для инфекции, поэтому занесение инфекции в половые пути родильницы представляет собой реальную угрозу в отношении развития послеродовой септической инфекции. Так же опасно попадание инфекции на трещины сосков, нередко образующихся у родильниц.

В первые 3 суток у родильниц наблюдается повышенная потливость, у некоторых родильниц могут возникнуть трудности с мочеиспусканием. АД в начале несколько понижено, потом нормализуется, ЧСС в норме, ЧДД-14-16 в минуту. Температура тела не более 37 градусов.

Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде

1. Имеет большое значение соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, подмывание родильниц не менее 2-х раз в день раствором калия перманганата в разведении 1:4000, смена подкладных не мене 4-х раз в сутки в первые 3-4 суток послеродового периода.

2. Осуществляется принцип активного ведения послеродового периода. Практикуется раннее вставание родильницы после родов - в первые сутки, для лучшего оттока лохий, в том числе тем родильницам, у которых имеются швы на промежности при разрывах 1-2 степени - кроме того, с первых суток послеродового периода и до выписки из акушерского стационара родильницы выполняют комплекс упражнений лечебной гимнастики.

3. Оправдана ранняя выписка из отделения - на 3 сутки.

4. Соблюдается цикличность заполнения палат. В СГБ в родильном отделении практикуют совместное содержание матери и ребёнка в послеродовых палатах физиологического акушерского отделения;

5. Свободное вскармливание, которое является профилактикой маститов, лактостаза. Кроме того, мать активно ухаживает за ребёнком и ограничивается контакт с медперсоналом, снижается возможность инфицирования ребёнка.

6. Для заселения материнской флорой ребёнка выкладывают на грудь матери сразу после рождения, пока пульсирует пуповина.

7. Прикладывают к груди матери новорождённого ещё в родзале, лучше в первые 30 минут после рождения, обязательно не позднее 2 часов после рождения (если нет противопоказаний).

8. Во избежание развития мастита необходим правильный уход за молочными железами. Каждое утро родильница моет молочные железы в следующем порядке: сосок, молочную железу, подмышечную впадину, а затем высушивают индивидуальным полотенцем. После кормления к соску прикладывают стерильную салфетку с прокипяченным растительным маслом или солкосерилом.

Активный метод ведения послеродового периода повышает жизненный тонус родильниц, улучшает функцию ССС, дыхательной системы, мочевого пузыря и кишечника. Современный метод ведения послеродового периода способствует оттоку лохий, ускоряет инволюцию половых органов, является эффективной мерой профилактики послеродовых септических заболеваний и профилактики тромбофлебитов. При соблюдении принципов раннего вставания, родильница пользуется комнатой личной гигиены, проводит туалет наружных половых органов (раствором перманганата калия 1:4000, фурациллина 1: 5000) - 3 раза в день первые 3 дня, а в последующие - 2 раза в день. Для снятия раздражения слизистых оболочек рекомендуется отвар ромашки или заваривать травяной сбор «элекасол».

Родильницам, имеющим швы на промежности, до их снятия запрещается самостоятельно проводить туалет наружных половых органов. Швы им обрабатывают 3% раствором перекиси водорода (после обработки наружных половых органов). Сидеть им запрещено. Снимают швы на 5 сутки. Таким родильницам назначают диету, исключающую клетчатку(овощи, фрукты в сыром виде, хлеб и т. д ), для того, чтобы отсрочить стул. На 5 сутки назначают очистительную клизму, после которой проводят туалет наружных половых органов и снимают швы (2 недели после снятия швов родильницам запрещено сидеть). Лежачим родильницам проводят туалет наружных половых органов 23 раза в сутки, подмывая их на судне.

Температура у родильницы измеряется 2 раза в день (утром и вечером), измеряют АД, считают пульс.

Пальпируют живот: он должен быть безболезненным и мягким, измеряют ВСДМ. Если матка сокращается плохо, врач назначает препараты, усиливающие её сокращения (окситоцин, питуитрин, маммофизин).

Необходимо охарактеризовать лохии (количество, цвет, запах), осматривают состояние наружных половых органов (отёк, гиперемия).

Учитывая, что при задержке мочеиспускания и дефекации матка сокращается медленно, следят за физиологическими отправлениями. Мочеиспускание должно быть не менее 5-6 раз в сутки, а дефекация - ежедневно. При задержке мочеиспускания назначают прозерин 1,0 подкожно, при задержке стула ставят очистительную клизму.

Подкладные родильницы меняют не реже 4 раз в день. Постельное бельё - 1 раз в 3 дня, ежедневно родильницы принимают душ и меняют нательное бельё.

Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Пищевой рацион должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, т. к. родильница затрачивает дополнительную энергию. Калорийность должна быть 3200 ккал (белки 112г., жиры-88г., углеводы 310-320г)

Жидкость кормящей матери требуется в количестве 2000 мл в сутки. обязательное включение в рацион витаминов А,В,С,Е и минеральных солей (кальций, фосфор, магний, железо). При возникновении гипогалактии у родильницы врач может назначить но-шпу в/м и окситоцин 1 мл в/м.

Каждая медицинская сестра должна проводить последовательную политику стимуляции грудного вскармливания, базируясь на декларации ВОЗ, состоящую из следующих заповедей:

1. ведение здорового образа жизни,

2. подготовка молочных желёз к кормлению ещё во время беременности,

3. разъяснение преимуществ грудного вскармливания перед искусственным,

4. первое прикладывание к груди - в первые 30 минут после рождения ребёнка,

5. кормление ребёнка по требованию, в любое время суток с любой частотой (свободное вскармливание),

6. не следует давать новорождённому другой пищи или питья кроме грудного молока (за исключением медицинских показаний),

7. не следует давать ребёнку средств, имитирующих грудь (соски),

8. ребёнка кормить грудью не менее чем до года,

9. поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять родильниц после выписки из стационара в эти группы. В палатах послеродового отделения должны в течение суток 2 раза проводить влажную уборку, один раз обязательно с применением дезинфектантов (3 % перекиси водорода) и 6 раз в сутки кварцевание и проветривание палат. После выписки проводят заключительную дезинфекцию.

9. Патология беременности. Сестринский процесс при уходе за беременной с гестозом

Ранние гестозы.

Заболевания, которые бывают только у беременных и вызваны самой беременностью, т. е. гестацией, называют гестозами.

К ранним гестозам, или ранним токсикозам, относят: рвоту беременных, слюнотечение и некоторые другие, более редкие виды токсикоза.

Рвота беременных (emesisgravidarum) - самый распространенный вид ранних гестозов. У большинства беременных в I триместре бывает тошнота и изредка рвота. Если при этом нет патологических изменений со стороны внутренних органов, не страдает общее состояние, работоспособность, то это не считается заболеванием и относится к признакам беременности (сомнительные или предположительные признаки беременности). Но у 5-7 % беременных тошнота и рвота возникает ежедневно, вызывая осложнения.

Этиология. Главным этиологическим фактором, способствующим развитию раннего гестоза, является наличие плодного яйца.

Для того чтобы объяснить развитие этого осложнения, предложено несколько теорий:

Токсическая. Эта довольно старая теория, которая объясняет возникновение рвоты отравлением организма беременной токсическими веществами, которые вырабатываются во время беременности плодом, плацентой или при нарушении обмена веществ.

Нейрорефлекторная. По рефлекторной теории растущее плодное яйцо вызывает все более выраженное раздражение рецепторов эндометрия, это может привести к повышению возбудимости подкорковых образований и усилению реакции вегетативной нервной системы. К трем месяцам беременности беременная адаптируется к возникшим изменениям.

Гормональная - повышение выработки хорионального гонадотропина, который способствует инвазивным процессам, тканевому распаду в материнской части плаценты, разрастанию ворсин хориона.

После трех месяцев беременности эти процессы идут менее интенсивно. Замечено, что при раннем гестозе выработка кортикостероидов уменьшена, а ведь именно эти гормоны позволяют бороться с постоянными стрессовыми ситуациями, которые происходят в организме беременной в связи с интенсивным ростом плодного яйца, изменениями в обмене веществ, в органах и тканях беременной.

Психогенная. Более выражены токсические процессы у эмоциональных, впечатлительных женщин, с нарушением соотношения процессов возбуждения и торможения. У таких женщин тошнота может возникать при одном известии о беременности, особенно нежеланной или, наоборот, очень желанной.

Аллергическая. В связи с тем, что плодное яйцо содержит чужеродную для беременной информацию, может возникнуть аллергическая реакция на нее. В некоторых ситуациях несовместимость между супругами столь выражена, что беременность протекает с неукротимой рвотой или заканчивается выкидышем.

Иммунологическая. Выраженная реакция отторжения возникает в связи с иммунологическими нарушениями.

Скорее всего, все эти теории обоснованны и дополняют друг друга. Тяжелее проявляется ранний токсикоз у худых, курящих и социально неблагополучных женщин, с незапланированной и нежеланной беременностью. Эти женщины еще до беременности находятся в состоянии нарушенной адаптации, которая усугубляется во время беременности. Гестоз на фоне хронического заболевания, например, холецистита, панкреатита, диабета, называется сочетанным. Заболевания нервной и эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта предрасполагают к рвоте. Есть женщины, предрасположенные к рвоте при любых заболеваниях и стрессовых ситуациях, так как у них выражена антиперистальтика пищевода, нарушен глотательный рефлекс, повышена активность рвотного центра и т. д. Существует мнение, что слишком выраженный гестоз свидетельствует о патологических изменениях в организме плода, о высоком риске как для женщины, так и для плода.

Патогенез. Некоторые моменты патогенеза были рассмотрены вместе с этиологией. При частой рвоте происходит большая потеря жидкости, которая приводит в конце концов к обезвоживанию, нарушению обмена веществ, нарушению гемодинамики, интоксикации.

Клиническое течение. Основные жалобы- тошнота, рвота, слабость, резко выражены вкусовые и обонятельные причуды, вплоть до полной потери аппетита, нарушения сна. Объективно: потеря веса, тахикардия, гипотония, повышение температуры, изменения в анализах мочи (в первую очередь появление ацетона, но в более тяжелых стадиях и другие нарушения) и в анализе крови (повышение концентрации остаточного азота).

Можно выделить три степени тяжести рвоты беременных (табл. 23).

Таблица 23 Ранний гестоз

I степень, или легкая форма рвоты. В связи с тем, что субъективные изменения выражены более объективных, - невротическая, или аллергическая стадия. Общее состояние остается удовлетворительным. Тошнота в течение дня возникает очень часто. Рвота от 2 до 5 раз. Сильно выражены вкусовые и обонятельные изменения, непереносимость запахов, в том числе приготовляемой пищи. Аппетит и сон обычно не нарушены. Потеря массы тела не превышает 2 кг за неделю. Может наблюдаться незначительное учащение пульса - не более 90 уд/мин и снижение АД до 110/60, 100/60 мм рт. ст. Температура и анализы в пределах нормы.

II степень, или рвота средней степени. В данном случае выражено нарушение обменных процессов - токсическая стадия. Тошнота почти постоянная, рвота до 10 раз в сутки, пища и жидкость удерживаются очень незначительно. Аппетит снижен, сон нарушен. Состояние ухудшается. Потеря массы 3-5 кг в неделю. Субфебрилитет, гипотония до 100/60, 90/50 мм рт. ст., тахикардия - пульс учащается до 90-100 уд/мин. В анализе мочи обнаруживается ацетон (++).

III степень, или тяжелая форма рвоты, которая также называется неукротимой рвотой (hyperemesisgravidarum) - стадия дистрофическая. Постоянная мучительная тошнота и рвота (вернее, постоянные позывы, так как желудок пустой), боли в эпигастральной области. Аппетита нет, пища и жидкость абсолютно не удерживаются, сон нарушен. Может быть апатия, нарушение сознания, мышечные боли, ломота. Состояние женщины средней тяжести и иногда тяжелое; выраженное обезвоживание, сухость кожи, нарушение тургора тканей. На коже могут быть петехии, кровоизлияния в конъюнктиве вследствие постоянного напряжения и нарушений свертывания. Язык обложен, запах ацетона изо рта и от кожи. Температура повышена. Пульс учащается до 120 уд/мин и более, могут быть нарушения сердечного ритма. Выраженная гипотония (80/40 мм рт. ст.). В анализе мочи кетонурия (ацетон до ++++), в тяжелых случаях альбуминурия и уменьшение диуреза до полной анурии. В анализе крови увеличивается содержание билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, нарушение белкового и водно-солевого обмена.

...