Фактори ризику тромбоемболічних ускладнень у пацієнток із підвищеним індексом маси тіла в періопераційному періоді лапароскопічної міомектомії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Фактори ризику тромбоемболічних ускладнень у пацієнток із підвищеним індексом маси тіла в періопераційному періоді лапароскопічної міомектомії

Максимець Т.О.

Резюме

Актуальність. Міома матки -- одне з найпоширеніших захворювань у гінекологічний практиці та становить, за даними різних авторів, від 32 до 70 %. У 80 % випадків міома спостерігається у жінок репродуктивного віку. Одним з основних методів хірургічного лікування міоми матки у жінок репродуктивного віку є лапароскопічна міомектомія. Велика кількість переваг даного методу хірургічного лікування призводить в багатьох випадках до недооцінки наявного ризику, такого як тромбонебезпека у жінок із підвищеним індексом маси тіла (ІМТ). Мета даного дослідження -- виявлення стану тромбоне- безпеки для проведення адекватної комплексної тромбопрофілактики пацієнток із підвищеним індексом маси тіла в періопераційному періоді при лапароскопічній міомектомії, використовуючи інструментальний метод діагностики -- низькочастотний п'єзоелектричний гемовіскозиметр. Матеріали та методи. Пацієнтки 30--45років, які підлягають лапароскопічній міомектомії (п = 60). Пацієнтки були розподілені на 3 групи залежно від величини індексу маси тіла та вибору методу тромбопрофілактики. До 1-ї групи (16 пацієнток) увійшли хворі з ІМТ < 30 кг/м², яким медикаментозна тромбопрофілактика не проводилась. До 2-ї групи (18 пацієнток) увійшли хворі з ІМТ > 30 кг/м², які з метою тромбопрофілактики отримували еноксапарин в дозі 2000 анти-Ха МО/0,2 мл підшкірно (при ІМТ30--40 кг/м²) та 4000 анти-Ха МО/0,4 мл підшкірно (при ІМТ > 40 кг/м²). До 3-ї групи (26 пацієнток) увійшли хворі з ІМТ > 30 кг/м², які з метою тромбопрофілактики отримували еноксапарин та пентоксифілін. Результати. За даними низькочастотного вібраційного п'єзоелектричного гемовіскозиметра були виявлені статистично вірогідні (р < 0,05) відхилення від референтних величин показників гемостазіограми в бік структурної (збільшення показника максимальної щільності згустка (МА)) та хронометричної (прискорення часу утворення фі- брин-тромбоцитарної структури згустка (Т5), зміщення точки желювання (Т3) вліво, підвищення показника інтенсивності коагуляційного драйву (ІКД)) гіперкоагуляції, підвищення тромбіновоїактивності (підйом показника константи тромбінової активності (КТА), скорочення часу досягнення константи тромбіну (Т2)), активаціїсудинно-тромбоцитарної ланки гемостазу (скорочення періоду початку реакції (Т1), збільшення показника інтенсивності контактної коагуляції (ІКК)), пригнічення літичної активності (зниження показника інтенсивності лізису та ретракціїзгустка) крові в 2-й і 3-й групах пацієнтів. На першу добу після оперативного втручання в 2-й і 3-й групах відмічається вірогідне збільшення (порівняно з доопераційними показниками) таких хронометричних показників, як Т1, Т2, Т5; зниження структурного показника МА, а також вірогідне зниження КТА, ІКД, що підтверджує ефективність антитромбо- тичної терапії. Однак у 2-й групі спостерігається підвищена активність судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу порівняно з 3-ю групою, вищий показник ІКК, коротший час Т1, Т2, а також вищий показник КТА. На 5-ту добу після оперативного втручання в усіх групах пацієнтів відмічався нормокоагуляційний тренд гемостатичного потенціалу. Висновки. Використання низькочастотної п'єзоелектричної гемовіс- козиметрії дозволяє вірогідно та швидко оцінити кінетику тромбоутворення.

Ключові слова: міома матки; індекс маси тіла; фактори ризику; лапароскопія; тромбонебезпека; тромбопрофілактика

T.O. Maksymets

Odessa National Medical University, Odesa, Ukraine

Medical Center "Mother and Child" at the Neomed 2007 LLC, Kyiv, Ukraine тромбопрофілактика міомектомія лапароскопічний діагностика

Risk factors for thromboembolic complications in patients with elevated body mass index during the perioperative period of laparoscopic myomectomy

Abstract. Background. Uterine fibroid is one of the most common diseases in gynaecological practice accounting from 32 to 70 % according to various authors. In 80 % of cases, fibroids are observed in women of reproductive age. Laparoscopic myomectomy is one of the main methods of surgical treatment for uterine fibroids in women of reproductive age. A large number of advantages of this method of surgical treatment in many cases lead to underestimation of the existing risks such as the risk of thrombosis in women with elevated body mass index (BMI). The purpose of this study is to detect the risk of thrombosis in adequate comprehensive thromboprophylaxis of patients with elevated BMI in the perioperative period of laparoscopic myomectomy using an instrumental method of diagnosis such as low-frequency piezoelectric blood viscometer. Materials and methods. Patients aged 30--45 years undergoing laparoscopic myomectomy (n = 60) were examined. They were divided into 3 groups depending on the BMI and thromboprophylaxis method. Group 1 (n = 16) included women with the BMI < 30 kg/m², who did not receive thromboprophylaxis. Group 2 (n = 18) consisted of patients with the BMI > 30 kg/m², who were treated with enoxaparin thromboprophylaxis at a dose of 2,000 anti-Xa IU/0.2 ml subcutaneously (at the BMI of 30--40 kg/m²) and 4,000 anti-Xa IU/0.4 ml subcutaneously (at the BMI > 40 kg/m²). Third group (n = 26) included individuals with the BMI > 30 kg/m² who received enoxaparin and pentoxifylline for thromboprophylaxis. Results. The low-frequency piezoelectric blood viscometry revealed statistically significant (p < 0.05) deviations from the reference values of the coagulogram towards structural (increased maximum clot density) and chrono- metric hypercoagulation (acceleration of the time of formation of fibrin-platelet structure T5, shift of the blood clotting time T3 to the left, an increase in the intensity of coagulation drive), elevated thrombin activity (an increase in the constant of thrombin activity, a decrease in T2 time), activation of vascular-platelet hemostasis (reduced period of T1 reaction onset, increased intensity of contact coagulation), inhibition of the lytic activity (a decrease in the intensity of retraction and lysis of the clot) in groups 2 and 3. On the first day after surgery in groups 2 and 3, there was a significant increase (compared to preoperative indicators) in the chronomet- ric indicators such as T1, T2 and T5; a decrease in the structural indicator of maximum clot density, as well as a significant decrease in the constant of thrombin activity, intensity of contact coagulation, which confirms the effectiveness of antithrombotic therapy. However, group 2 reported an increase in the activity of vascular- platelet hemostasis, higher intensity of contact coagulation compared to group 3, shorter T1 and T2 time, and the constant of thrombin activity was higher. On the 5^th day after surgery, a nor- mocoagulation trend of hemostatic potential was observed in all groups of patients. Conclusions. The use of low-frequency piezoelectric blood viscometry allows reliably and quickly assessing the kinetics of thrombosis formation.

Keywords: uterine fibroid; body mass index; risk factors; laparoscopy; risk of thrombosis; thromboprophylaxis

Вступ

Міома матки -- одне з найпоширеніших захворювань у гінекологічний практиці та становить, за даними різних авторів, від 32 до 70 %. У 80 % випадків міома спостерігається у жінок репродуктивного віку. Лікуються оперативно 80--90 % жінок з міомою матки.

Одним з основних методів хірургічного лікування міоми матки у жінок репродуктивного віку є лапа- роскопічна міомектомія. Серед переваг даного методу можна відмітити відносно низьку больову та раньову травматичність, швидку післяопераційну реабілітацію, короткий період перебування пацієнтки в стаціонарі (1 доба), низький рівень розвитку післяопераційних ускладнень (гнійно-септичні ускладнення, кровотечі в ранній післяопераційний період).

Однак велика кількість переваг даного методу хірургічного лікування призводить в багатьох випадках до недооцінки наявного ризику, такого як тромбо- небезпека, особливо у жінок із підвищеним індексом маси тіла (ІМТ).

Актуальність проблеми тромбонебезпеки у пацієнтів обумовлена їх значимістю як ускладнення, яке може стати безпосередньою причиною смерті. Однак статистика клінічно підтверджених тромбоемболічних ускладнень не висвітлює всю сутність даної проблеми. На сьогодні, із стрімким розвитком малоінвазивних методів хірургічного втручання (таких як лапароскопія), хірургії одного дня (Daysurgery) та FasttrackSurgery, випадки венозних тромбозів діагностуються вже після виписки пацієнта зі стаціонара. Рівень тромбонебезпеки у таких пацієнтів залежить від багатьох факторів. Ці фактори можна умовно розподілити на 3 групи:

1. Фактори, пов'язані з хірургічним втручанням.

2. Фактори, пов'язані з основним захворюванням.

3. Фактори, пов'язані з преморбідним станом пацієнтки.

Фактори, пов'язані з хірургічним втручанням

До цієї групи можна віднести такі фактори, як карбоперито- неум, системна абсорбція вуглекислого газу (СО₂), вимушене положення тіла, тривалість оперативного втручання більше 40 хв.

Оперативні втручання активують систему гемостазу, підвищують ризик розвитку тромботичних ускладнень у післяопераційному періоді. Операційна травма стимулює реакцію симпатоадреналової системи, порушення цілісності судинної стінки, вивільнення тром- бопластину, активаторів плазміногену; порушується баланс між утворенням фібрину та фібринолізом. Дослідженнями низки авторів доведено, що при оперативному втручанні зростає кількість та підвищується функціональна активність тромбоцитів, підвищується активність плазмових факторів згортання крові, підвищується рівень фібриногену.

Необхідність інсуфляції СО₂ призводить до підвищення внутрішньочеревного (ВЧТ) тиску. Деякі автори вважають, що помірне підвищення ВЧТ 10 мм рт.ст. (13,6 см вод.ст.) справляє суттєвий системний вплив на функцію внутрішніх органів (BarnesG.E., Laine G.A., BloomfieldG.L., RidingsPC., CullenD.J., CoyleJ.P). Найбільш суттєвим визнається тиск на нижню порожнисту вену та аорту. Підвищений ВЧТ уповільнює кро- вотік по нижній порожнистій вені та зменшує венозне повернення крові. Крім того, підвищений ВЧТ зміщує діафрагму вгору та підвищує внутрішньогрудний тиск (RobothamJ.L., WiseR.A., Bromberger-BarneaB.), в результаті чого підвищується тиск у легеневих капілярах, зменшується серцевий викид, підвищується загальний периферичний опір; активуються вазоактивні субстанції -- катехоламіни, система «ренін -- ангіотензин»; кортизол. Це стимулює викид в кровотік факторів про- тромбінового ряду та тромбопластину, які прискорюють початкові фази гемокоагуляції.

Вимушене положення тіла, положення Тренде- ленбурга, є додатковим та підсилюючим чинником в розвитку вищевказаних порушень, що підвищують тромбонебезпеку при лапароскопічних оперативних втручаннях.

Ще одним чинником підвищеної тромбонебезпе- ки при лапароскопічних оперативних втручаннях є абсорбція вуглекислого газу з операційного простору. Висока розчинна здатність СО₂ сприяє його швидкому проникненню через очеревину в кровотік, що призводить до зниження pH крові. Кількість абсорбованого газу залежить від дифузійної здатності очеревини; рівня робочого тиску інсуфляції; тривалості карбоперито- неуму. Дані багатьох досліджень свідчать, що зсув рН в кислу сторону має виражений вплив на судинно-тром- боцитарну ланку гемокоагуляції, активуючи її значною мірою, підсилює кінетику тромбіноутворення та тром- бінову активність крові, знижує загальну антитромбі- нову активність (Альфонсова О.В., Кузнік Б.І.).

Таким чином, можна зробити висновок, що в основі формування підвищеної тромбонебезпеки при кар- боперитонеумі лежать всі складові тріади Вірхова: стаз, ендотеліальна травма (дисфункція), гіперкоагуляція.

Фактори, пов'язані з основним захворюванням

Міома матки -- одна з найбільш поширених доброякісних гормонозалежних пухлин у жінок. Тромбонебезпека у пацієнток з міомою матки пояснюється в першу чергу гіперестрогенемією. Естрогени стимулюють синтез фібриногену, а також синтез вітамін-К-залежних факторів згортання крові (ІІ, IV, IX, X), знижують концентрацію антитромбіну III.

За даними деяких авторів, гіперестрогенемія призводить до росту фібринового осаду на ендотелії судин. Раннє осідання фібрину на ендотелії при відносній та абсолютній гіперестрогенії не дає діяти великій кількості активаторів фібринолізу, блокуючи процес розчинення фібрину. Це призводить до активації судин- но-тромбоцитарної та протеолітичної ланки гемостазу.

Довготривалий прийом естроген-гестагенних препаратів при консервативній терапії міоми матки, який передує оперативному втручанню, підвищує вміст плазмових факторів згортання, фібриногену, розчинного фібрину; знижує концентрацію антитромбіну ІІІ й активатора плазміногену.

Іншою причиною порушення гемокоагуляції при міомі матки є хронічна крововтрата внаслідок порушення скоротливої активності міометрію. На фоні подальшої активації судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, підвищення генерації тромбіну відбувається підвищення фібринолітичної активності, що може призводити до коагулопатичних кровотеч.

Фактори, пов'язані з преморбідним станом пацієнтки

До цієї групи можна віднести набуту або генетично обумовлену схильність до розвитку венозних тромбозів (тромбофілії), наявність супутньої патології (артеріальна гіпертензія, захворювання периферичних судин, колагенози). Але провідне місце займає підвищений індекс маси тіла.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, надмірною вагою вважається ІМТ 25 кг/м² та вище, ІМТ 30 кг/м² та вище -- ожиріння. Ожиріння характеризується більш вираженим, ніж в нормі, розвитком жирової тканини, її доля становить > 30 % загальної маси тіла.

Зв'язок ожиріння з внутрішньосудинними тромбо- тичними ускладненнями (ВТУ) підтверджується клінічними даними. За результатами кількох метааналізів, частота первинних ВТУ серед пацієнтів з ожирінням в 2 рази вище, ніж серед пацієнтів з нормальним ІМТ (Fontaine G.V et al., 2016). Частота повторних ВТУ становила 16,7 % за ІМТ 25--30 кг/м², 17,5 % ! за ІМТ > 30 кг/м² порівняно з 9,3 % у пацієнтів з нормальною масою тіла (Streiff M.B., 2015). У небаріатричній хірургії ІМТ > 30 кг/м² є незалежним фактором ризику ВТУ (Henry M.L. et al., 2019; Nicolay R.W et al., 2019).

Жирова тканина є не тільки енергетичним депо, але й функціонує як активний паракринний орган, що виробляє цитокіни та інші біологічно активні медіатори -- адипокіни. Адипоцити виробляють прозапальні цитокіни, які сприяють заселенню жирової тканини макрофагами (TchernofA., DespresJ.P., 2013). Активовані макрофаги підвищують секрецію й системну циркуляцію прозапальних цитокінів, таких як фактор некрозу пухлини (tumornecrosisfactor | TNF-a), інтерлейкін (interleukin ! IL) -6 і -1Я, викликаючи запалення в клітинах ендотелію (van Gaal L.F. et al., 2006). Стимуляція ендотелію судин, тромбоцитів та інших циркулюючих клітин прозапальних цитокінів сприяє активації про- коагулянтних факторів і молекуладгезії, пригніченню антикоагулянтних регуляторних білків, підвищенню генерації тромбіну й активації тромбоцитів (Levi M. et al., 2012). Прозапальні цитокіни адипоцитів, такі як TNF-a та IL-6, стимулюють викид тканинного фактора з ендотеліальних клітин і моноцитів (LeviM. et al., 2006). Запалення також асоціюється з дизрегуляцією ендогенних антикоагулянтних механізмів, включаючи інгібітор тканинного фактора, антитромбін і систему протеїну С (Levi M. et al., 2012). Вплив прозапальних цитокінів на клітини ендотелію провокує підвищення таких факторів згортання, як фібриноген, фактор Віл- лебранда та фактор VIII (Tichelaar Y.I. et al., 2012).

Жирова тканина синтезує інгібітор активатора плазміногену, який пригнічує як тканинний активатор плазміногену, так й активатор плазміногену урокіназ- ного типу, що значно пригнічує процес фібринолізу.

Мета даного дослідження | виявлення стану тром- бонебезпеки для проведення адекватної комплексної тромбопрофілактики у пацієнток із підвищеним індексом маси тіла в періопераційному періоді при ла- ^т

пароскопічній міомектомії, використовуючи інструментальний метод діагностики -- низькочастотний п'єзоелектричний гемовіскозиметр.

Матеріали та методи

Досліджені результати хірургічного лікування 60 хворих з міомою матки, які перенесли лапароскопіч- ну міомектомію в медичному центрі «Мати та дитина» ТОВ «Неомед 2007» у м. Києві в 2019--2020 роках.

Основними критеріями включення пацієнток у дослідження стали: вік пацієнток 30--45 років; наявність показань до планової лапароскопічної міомектомії. Критерії виключення: наявність загостреної хронічної супутньої патології; прийом препаратів, використання яких може вплинути на результати гемокоагуляційних тестів.

Пацієнтки були розподілені на 3 групи залежно від ІМТ та вибору методу тромбопрофілактики (табл. 1).

До 1-ї групи (16 пацієнток) увійшли хворі з ІМТ < 30 кг/м², яким медикаментозна тромбопрофілак- тика не проводилась. До 2-ї групи (18 пацієнток) увійшли хворі з ІМТ > 30 кг/м², які з метою тромбопрофілактики отримували еноксапарин. Перше введення препарату було за 12 год до оперативного втручання в дозі 2000 анти-Ха МО/0,2 мл підшкірно (при ІМТ 30--40 кг/м²) та 4000 анти-Ха МО/0,4 мл підшкірно (при ІМТ > 40 кг/м²). Подальше введення препарату проводилось через 6 годин після оперативного втручання у відповідних дозах 2 рази на добу. До 3-ї групи (26 пацієнток) увійшли хворі з ІМТ > 30 кг/м², які з метою тромбопрофілактики отримували еноксапарин та пентоксифілін. Перше введення еноксапарину було за 12 год до оперативного втручання в дозі 2000 анти-Ха МО/0,2 мл підшкірно (при ІМТ 30--40 кг/м²) та 4000 анти-Ха МО/0,4 мл підшкірно (при ІМТ > 40 кг/м²). Подальше введення препарату проводилось через 6 годин після оперативного втручання у відповідних дозах 2 рази на добу. Пентоксифілін після оперативного втручання 200 мг внутрішньовенно в першу добу, далі 200 мг 1 раз на добу.

Стан системи гемостазу до операції, а також на

1- шу та 5-ту добу після оперативного втручання контролювався стандартними біохімічними тестами, а також інструментальним методом оцінки функціонального стану компонентів системи гемостазу та фібринолізу -- низькочастотним вібраційним п'єзоелектричним гемовіскозиметром (НВПГ).

Портативний апаратно-програмний комплекс АРП-01М «Меднорд» призначений для дослідження процесу гемокоагуляції цільної крові, оцінки змін в'язкопружних властивостей згустка в ході полімеризації фібрину й утворення поперечних міжмолекулярних зв'язків, його ретракції та подальшого лізису (Тю- трін І.І., Удут В.В., Шпісман М.Н., 2013). Він дозволяє здійснювати контроль навіть незначних змін агрегатного стану крові в процесі її згортання; обчислювати амплітудні та хронометричні константи, що характеризують основні етапи гемокоагуляції та фібринолізу; виявляти патологічні зміни цих характеристик з метою ранньої діагностики порушень функціонального стану системи гемостазу (табл. 1). Графічне відображеннявсіх етапів гемокоагуляції дозволяє візуально оцінити динаміку тромбоутворення -- від початкових етапів до лізису згустка (рис. 1).

ведені лабораторні показники груп хворих перед оперативним втручанням.

При оцінці функціонального стану компонентів системи гемостазу та фібринолізу за допомогою НВПГ «Меднорд» перед оперативним втручанням у 1-й групі пацієнтів не відмічалось вірогідних відмінностей у межах нормальних показників, незважаючи на певне посилення агрегаційної активності формених елементів крові, посилення активності протеолітичного етапу

Рисунок 1. Графік результату низькочастотної п'єзоелектричної тромбоеластографії у здорових осіб