Сучасні підходи до забезпечення гігієни рук медичного персоналу в комплексі заходів профілактики внутрішньолікарняних інфекцій у закладах охорони здоров’я

Мікроорганізми в ЗОЗ можуть передаватися шляхом прямого і непрямого контакту МП з пацієнтами. Однак в умовах шпиталю саме прямий контакт МП із пацієнтом відіграє провідну роль у передачі інфекцій. Тому, незважаючи на те, що руки не можуть бути повністю позбавлені мікробів, дезінфекція рук особливо важлива та повинна ретельно проводитися під час повсякденної роботи МП. Інтактна (неушкоджена) шкіра людини, навіть ретельно вимита, колонізована різними мікроорганізмами, кількість яких варіює на різних ділянках тіла та є відносно постійною для кожної людини.

З 1938 року мікроорганізми, які виявляють на шкірі рук, поділяють на дві категорії: транзиторну і резидентну мікрофлору. До того ж може спостерігатися персистуюча колонізація рук МП патогенними мікроорганізмами (наприклад, Staphylococcus aureus), грамнегативними бактеріями або дріжджоподібни- ми грибами. Транзиторна мікрофлора репрезентована мікроорганізмами, що колонізують поверхневі шари шкіри, і має найбільше епідеміологічне значення. МП часто набуває її внаслідок безпосереднього контакту з пацієнтом або контамінованими об'єктами навколишнього середовища, що знаходяться поблизу пацієнтів. Саме транзиторна мікрофлора найчастіше є причиною розвитку інфекцій, пов'язаних із наданням медичної допомоги в ЗОЗ. Транзиторна мікрофлора може містити умовно-патогенні та небезпечні з епідеміологічної точки зору мікроорганізми (Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp.,

S.aureus, Candida albicans, ротавіруси тощо), серед них і лікарняні штами збудників ВЛІ. Частота виявлення умовно-патогенних мікроорганізмів на шкірі рук МП може бути дуже високою. Увесь час, поки ці мікроби зберігаються на шкірі, вони можуть передаватися пацієнтам під час контакту й контамінувати різні об'єкти, здатні забезпечити подальшу передачу збудника. Ця обставина робить руки персоналу найважливішим чинником передачі ВЛІ.

Представники транзиторної мікрофлори живуть на шкірі рук нетривалий час, в окремих випадках -- більше 24 годин. Їх легко видалити звичайним миттям рук і тим більше миттям/обробкою рук антисептичними засобами. У разі пошкодження шкіри рук, зокрема й через неналежні методи миття та дезінфекції, транзи- торні мікроорганізми здатні довго колонізувати шкіру, формуючи нову, набагато більш небезпечну резидент- ну (але не нормальну) мікрофлору.

До резидентної мікрофлори належать мікроорганізми, що колонізують глибші шари шкіри, зокрема сальні й потові залози, а також волосяні фолікули. Її склад залежить від безлічі чинників: локалізації, віку, статі, професії, вираженості оволосіння, вологості, температури і рН шкіри, її гігієнічного стану, наявності шкірної патології та соматичних захворювань, а також від пори року. Чисельність резидентної флори становить приблизно 10²--10³ на 1 см². Мікроорганізми резидентної флори постійно живуть і розмножуються на шкірі. Найбільшу кількість резидентних мікроорганізмів шкіри рук виявляють навколо нігтів і під нігтями, меншою мірою -- у між- пальцевих проміжках. Представниками резидентної флори переважно є коагулазонегативні стафілококи (здебільшого Staphylococcus epidermidis) і дифтероїди (Corynebacterium spp.). S.aureus виявляють у порожнині носа до 20 % здорових людей.

Резидентні мікроорганізми практично неможливо видалити звичайним миттям рук і навіть гігієнічною дезінфекцією, проте їх чисельність за таких умов може бути значно знижена. У той самий час стерилізація шкіри рук не тільки неможлива, але й небажана. По-перше, це пов'язане з тим, що нормальна мікрофлора перешкоджає колонізації шкіри іншими, більш небезпечними мікроорганізмами, передусім грамне- гативними бактеріями. Представники резидентної мікрофлори забезпечують колонізаційну резистентність завдяки синтезу вільних жирних кислот, що мають антимікробну дію. По-друге, резидентні мікроорганізми зрідка є збудниками інфекцій у пацієнтів, які перебувають у ЗОЗ. Патогенна мікрофлора репрезентована мікроорганізмами, що викликають розвиток поверхневих інфекцій шкіри. Найчастіше збудниками цих інфекцій є S.aureus і Р-гемолітичні стрептококи (S.pyogenes). Розвиток інфекцій шкіри вимагає їх лікування, особливо у МП, оскільки антисептики не забезпечують безпеку з точки зору подальшої передачі інфекції через руки.

Існує два способи гігієнічної дезінфекції рук: гігієнічне миття рук й обробка (протирання) рук антисептиком. Гігієнічне миття рук -- миття рук водою з милом або іншим мийним засобом, що містить антисептичний засіб (антисептик). Обробка рук антисептиком -- протирання всієї поверхні кистей антисептичним засобом з метою зменшення кількості мікроорганізмів, присутніх на шкірі.

На сьогодні доведено, що проведення гігієнічної дезінфекції рук дає змогу знизити частоту ВЛІ [1, 2]. Наприклад, дослідження з використанням історичного контролю, проведене 1847 року, показало, що летальність серед породіль, які перебували в першій акушерській клініці головної лікарні Відня, була значно нижча, коли МП обробляв руки антисептиками замість миття їх водою зі звичайним милом [3]. У 60-ті роки минулого століття в проспективному контрольованому дослідженні, проведеному за підтримки Національного інституту здоров'я і Департаменту загальної хірургії США, було продемонстровано, що діти першого року життя, під час догляду за якими медичні сестри не мили руки після контакту з дитиною, були інфіковані метицилінрезистентними S.aureus (MRSA) значно частіше та швидше, ніж діти, за якими доглядали медичні сестри, які обробляли руки гексахлорофеном між контактами з дітьми [4]. Отже, це дослідження довело, що миття рук з антисептиком між контактами з пацієнтами скорочує передачу збудників ВЛІ. В інших дослідженнях проводилося вивчення порівняльної ефективності миття рук водою зі звичайним милом і різних видів гігієнічної дезінфекції рук з точки зору їх впливу на частоту виникнення ВЛІ [5, 6]. Частота цих інфекцій була нижча в тих випадках, коли миття рук проводилося з антисептиком. Крім того, частота ВЛІ була нижча за використання для миття рук антисептиків, що містять хлоргексидин, ніж коли проводилося звичайне миття рук або миття рук зі спиртовмісними засобами [7]. Проте було важко встановити, який чинник (протокол гігієни рук або відмінності у дотриманні правил гігієни рук) сприяв зниженню частоти цих інфекцій. Ще у кількох дослідженнях виявлено, що частота колонізації штамами MRSA знизилася після того, коли для гігієнічної дезінфекції рук почали використовувати інше антисептичне мило [8, 9], а також що частота колонізації різними патогенами в ЗОЗ і частота ВЛІ знижується у разі поліпшення практики гігієни рук [10, 11].

Зараз існує велика кількість методів вивчення in vivo ефективності різних способів миття рук і протоколів гігієнічної та хірургічної дезінфекції рук. Незважаючи на певні відмінності, більшість досліджень можна віднести до однієї з двох категорій: дослідження ефективності засобів, що використовуються для видалення транзиторної мікрофлори шкіри рук, і дослідження ефективності засобів, що використовуються для видалення резидентної мікрофлори шкіри рук.

Більшість досліджень ефективності засобів для видалення транзиторної мікрофлори з шкіри рук МП передбачає штучну контамінацію рук добровольців бактеріальним інокулюмом відомої концентрації перед застосуванням тестованого звичайного мила, антисептичного мила або безводного антисептика. І навпаки, дослідження ефективності засобів для хірургічної дезінфекції рук (методика тестування яких повинна відповідати протоколам хірургічної дезінфекції рук), тобто їх здатності видаляти резидентну мікрофлору шкіри, проводиться без попередньої штучної контамінації рук добровольців.

В Європі дослідження ефективності засобів для гігієни рук МП складається з декількох етапів, на кожному з яких для тестування використовуються різні стандарти [12]. На першому етапі всі досліджувані дезінфектанти та антисептичні засоби, незалежно від сфери їх застосування, повинні пройти базові тести для оцінювання бактерицидного (стандарт EN 1040) і фунгіцидного (стандарт EN 1275) ефекту. Другий етап складається з двох кроків. Усі засоби для гігієнічної та хірургічної дезінфекції рук, незалежно від методу їх використання (миття або обробка протиранням), проходять суспензійний тест prEN 12054.

Європейський стандарт рrEN 12054, суспензійний тест (етап 2/крок 1). Для виконання цього протоколу використовуються типові штами S.aureus, P.aeruginosa, E.coli, Enterococcus hirae. Час експозиції (тобто час контакту антисептика зі шкірою рук) становить 1 хв при тестуванні засобів для гігієнічної дезінфекції (гігієнічного миття або обробки) рук і 5 хв -- при тестуванні засобів для хірургічної дезінфекції рук.

У дослідженні антисептиків, імовірно здатних тривалий час зберігати свою дію після застосування (тобто які мають властивість «залишкової активності»), у деяких факультативних тестах допускається збільшення часу експозиції (додатковий час контакту зі шкірою) на 0,5, 1, 2, 3 і 4 хв.

Критерії ефективності антисептиків, що використовуються при проведенні рrEN 12054 суспензійного тесту:

— зниження кількості бактерій порівняно з вихідним значенням на 3 lg (для гігієнічного миття рук) і 5 lg (для обробки рук протиранням);

— зниження контамінації на 4 lg для Candida albicans (цей критерій у даний час офіційно не затверджений);

— зниження мікробного числа на 4 lg для мікобактерій досягається тільки гігієнічною обробкою (протиранням) рук антисептиком і не спостерігається ані при гігієнічному митті рук, ані при хірургічній дезінфекції рук (цей критерій на даний час також не затверджений);

— зниження вірусного числа на 4 lg щодо певних штамів поліовірусу 1-го типу і штамів аденовірусу 5-го типу -- для антисептичних засобів, використовуваних для гігієнічної дезінфекції рук (як для гігієнічного миття рук, так і для обробки рук).

Крок 2 передбачає оцінку ефективності антисептиків за допомогою тестів на зразок EN 1499 і EN 1500 [13]. Вони являють собою протоколи тестування антисептичних засобів, використовуваних для гігієнічного миття та гігієнічної обробки (протирання) рук відповідно.

Для проведення протоколу EN 1500 (етап 2/крок 2) потрібно 12--15 добровольців і 18--24-годинна бульйонна культура E.coli (штам К12). Добровольці миють руки з рідким милом, висушують їх, а потім занурюють до п'ясткових кісток у стандартний бульйон з культурою E.coli на 5 с. Руки виймають з бульйону, дозволяють стекти надлишку рідини і висушують на повітрі протягом 3 хв. Для виділення бактерій з метою оцінки вихідного мікробного числа кінчики пальців окремо кожної руки занурюють в 10 мл триптиказо-соєвого бульйону, що не містить нейтралізатор, і роблять кругові пере- мішувальні рухи протягом 60 с. Далі руки виймають з бульйону і обробляють 3 мл тестованого антисептика протягом 30 с відповідно до інструкції. Ця процедура повторюється так, щоб загальний час дезінфекції не перевищував 60 с. Потім обидві руки ретельно промивають проточною водою протягом 5 с і висушують. Кінчиками пальців окремо кожної руки роблять пере- мішувальні рухи в 10 мл триптиказо-соєвого бульйону, що містить нейтралізатор. Цей бульйон використовують для проведення культурального дослідження з метою отримання кінцевого значення мікробного числа (lg). Готують розведення бульйону і розливають у чашки. Протягом 3 год на тих самих добровольцях тестується контрольний (референтний) дезінфектант (60% ізопропіловий спирт) і досліджуваний антисептик. Визначення мікробного числа проводиться через 24 і 48 годин після інкубації культури за температури 36 °С. Для оцінки результату використовується середня кількість колоній, виділених з лівої і правої рук. Потім обчислюється величина зниження мікробного числа в lg, яка порівнюється з вихідним і кінцевим значенням. Зниження мікробного числа після застосування тестованого препарату повинно бути вищим або таким ж, як у контрольного спиртовмісного антисептика.

Вимога європейського стандарту EN 1499 (етап 2/ крок 2) полягає в тому, щоб тестований антисептик демонстрував значно більш високу ефективність (р = 0,01 для кожної руки) порівняно з миттям рук звичайним (неантисептичним) милом протягом 1 хв. Навпаки, європейський стандарт EN 1500 вимагає, щоб ефективність тестованого антисептика була значно нижчою (р = 0,1 для кожної руки), ніж ефективність гігієнічної обробки 60% ізопропіловим спиртом протягом 1 хв. Тестовані антисептики для протирання рук, що знижують мікробне число в значно меншій кількості, ніж контрольний спиртовмісний антисептик (знижує мікробне число приблизно на 4 lg), розглядаються як несумісні зі стандартом.

Європейський стандарт prEN 12791 (етап 2/крок 2) являє собою протокол тестування засобів для хірургічної дезінфекції рук (як для миття, так і для протирання рук). Дослідження проводиться на 18--20 добровольцях. Для проведення тесту не використовується попередня штучна контамінація шкіри рук бактеріями. Відповідно до вимог тесту досліджуваний антисептик не повинен значно поступатися ефективністю (р = 0,1 для кожної руки) контрольному спиртовмісному антисептику (60% ізопропіловий спирт, час експозиції -- 3 хв). Використовуючи метод поділу кисті на сектори, можна оцінити ефективність антисептичного засобу відразу після застосування і через 3 год. Додаткова (факультативна) вимога для антисептичних засобів, що ймовірно мають «залишкову активність», полягає в тому, що тестований антисептик повинен демонструвати вірогідно більш високу активність (сума р для обох рук -- 0,01) порівняно з контрольним спиртовмісним засобом за 3 години після застосування.

Необхідно зазначити, що критерії ефективності спиртовмісних засобів для гігієни рук відрізняються в США та Європі, що пов'язане з різними стандартами тестування [14]. Зокрема, спиртовмісні антисептики для обробки рук, які відповідають вимогам FDA, не обов'язково будуть відповідати критеріям європейського стандарту EN 1500 [15].

На даний час остаточно не встановлено рівень деконтамінації рук, який дозволяє мінімізувати ймовірність контактного шляху передачі патогенних мікроорганізмів в ЗОЗ [14]. Потребує додаткових досліджень визначення, чи слід досягати зниження мікробного числа шкіри рук на 1 lg (зниження на 90 %), 2 lg (на 99 %), 3 lg (на 99,9 %) або 4 lg (на 99,99 %).

Наявні методи оцінки ефективності засобів для гігієни рук мають певні недоліки. Зокрема, добровольці повинні мити руки звичайним або антисептичним милом протягом 30--60 с. Однак у більшості спостережень показано, що середня тривалість миття рук МП в реальній практиці не перевищує 15 с [16--18]. Кількість досліджень, в яких використовувався протокол 15-секундного звичайного миття рук або миття рук з антисептиком, обмежена [19--22]. Отже, практично відсутні дані щодо ефективності звичайного миття або гігієнічного миття (з антисептичним милом) рук в умовах, відповідних реальній практиці гігієни рук в ЗОЗ. Чинні протоколи тестування безводних антисептиків для обробки рук припускають дворазове протирання 3 мл спиртовмісного засобу протягом 30 с. Ці протоколи також не відображають реальних умов застосування антисептиків МП. До того ж добровольці, які беруть участь в тестуванні засобів для гігієни рук, як правило, не є медичними працівниками, в зв'язку з чим їх мікрофлора шкіри рук може відрізнятися від мікрофлори шкіри рук МП, що працює в ЗОЗ. Таким чином, потрібні додаткові дослідження з включенням медичного персоналу ЗОЗ і використанням протоколів, які дають змогу отримати більш реалістичні дані як за характером колонізації шкіри рук МП, так і за ризиком перехресної контамінації мікроорганізмами в ЗОЗ.

Серйозною проблемою, що пов'язана з використанням засобів для гігієни рук МП, є небажані реакції -- контактний дерматит і контактна алергія. За даними різних досліджень, приблизно у 25 % медичних сестер відзначають симптоми і ознаки дерматиту з локалізацією ураження на шкірі рук [23]. Подразнення шкіри, пов'язане із застосуванням антисептичного мила, може бути обумовлене як антимікробною речовиною, що входить до його складу, так й іншими компонентами. Пошкодження шкіри також призводить до зміни складу її мікрофлори, збільшуючи частоту колонізації стафілококами та грамнегативними бактеріями [24]. Найчастіше контактний дерматит спостерігається при застосуванні йодовмісних засобів [20]. До інших антисептиків, що можуть викликати розвиток контактного дерматиту (у порядку зменшення частоти), належать хлоргексидин, хлорксилен, триклозан і спиртовмісні засоби. Однак чинниками контактного дерматиту, пов'язаного з частим миттям рук, також можуть бути: використання для миття занадто гарячої води, низька відносна вологість повітря (особливо в зимові місяці), недостатнє використання лосьйонів або захисних кремів, низька якість паперових рушників, алергія на латекс рукавичок [25, 26].

Найбільш частою причиною контактної алергії при використанні засобів для гігієни рук є ароматизатори та консерванти, що містяться в них, і меншою мірою -- емульгатори. Рідке мило, лосьйони і креми також можуть містити інгредієнти, здатні викликати контактні алергічні реакції у МП. Спиртовмісні засоби для гігієнічної дезінфекції рук вкрай рідко є причиною алергічного дерматиту [27].

Можливими стратегіями, спрямованими на зниження ризику розвитку контактного дерматиту, пов'язаного з обробкою рук антисептиками, є [28--33]:

— зменшення частоти використання подразнювальних речовин (особливо аніонних мийних засобів);

— заміна засобів, що мають сильну подразнювальну дію, на препарати, які меншою мірою пошкоджують шкіру;

— навчання МП з питань, пов'язаних з несприятливим впливом антисептиків на шкіру;

— забезпечення МП зволожуючими засобами догляду за шкірою або захисними кремами.

Скорочення частоти використання антисептичних засобів для гігієни рук є небажаною стратегією, враховуючи наявний низький рівень дотримання гігієни рук МП в більшості ЗОЗ. Перехід на переважне використання неантисептичного мила з наміром мінімізувати ризик розвитку дерматиту також не може бути ефективною стратегією [20, 28, 29]. Підходом, що дозволяє знизити частоту впливу на персонал подразнювальних речовин (мила і мийних засобів), є широке впровадження в практику спиртовмісних антисептиків з різними пом'якшувальними добавками [2, 32, 33]. В умовах використання спиртовмісних антисептиків слід нагадувати МП про відсутність необхідності мити руки водою з милом після кожного застосування спиртовмісного антисептика. У кількох контрольованих дослідженнях продемонстровано, що регулярне використання (наприклад, два рази на день) лосьйонів для рук або кремів, що містять зволожувачі і різні олії, допомагають запобігти виникненню контактного дерматиту, пов'язаного із застосуванням засобів для гігієни рук [32, 33].

Вибираючи засоби для гігієни рук, які передбачається використовувати в ЗОЗ, слід враховувати чинники, що можуть впливати на ефективність застосування антисептика: відносна ефективність антисептика проти різних мікроорганізмів (особливо щодо внутріш- ньолікарняної мікрофлори) та комплайєнтність МП щодо них [34]. Використання мийних засобів, які «не подобаються» МП, може виявитися тим, що перешкоджає дотриманню МП правил гігієни рук. На комплайєнтність МП щодо антисептиків (мила або спиртовмісних засобів для обробки рук) можуть впливати їх властивості, наприклад запах, консистенція, колір, а також здатність до піноутворення [20, 35]. У зв'язку з тим, що МП може мити руки до 30 разів за робочу зміну, здатність антисептика викликати подразнення і сухість шкіри може виявитися істотним чинником, що визначає комплайєнтність МП, і в кінцевому підсумку впливає на частоту використання засобів для гігієни рук [29, 34, 36, 37].

Стратегія, спрямована на поліпшення практики гігієни рук в ЗОЗ, повинна бути багаторівневою, передбачати проведення освітніх і мотиваційних програм серед МП, а також підтримуватися адміністрацією ЗОЗ. Освіта МП є однією з найважливіших складових частин цієї стратегії і має проводитися на всіх рівнях (від індивідуального до рівня всього ЗОЗ). Слід знайомити МП з результатами епідеміологічних досліджень, що підтверджують зниження частоти ВЛІ і поширеності антибіотикорезистентних мікроорганізмів у ЗОЗ за умов належного дотримання гігієни рук. До програм з навчання МП методам обробки рук необхідно включати інформацію про необхідну кількість антисептика, тривалість обробки, обґрунтування вибору антисептичного засобу в конкретному ЗОЗ, порівняльну ефективність різних засобів для гігієни рук, правила та засоби догляду за шкірою рук.

Висновки