Лакунарная ангина, средней степени тяжести, с паратонзиллярными проявлениями

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ женщина, 27 лет

Предварительный диагноз: лакунарная ангина, средней степени тяжести, с паратонзиллярными проявлениями

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Пациент поступил в инфекционное отделение с жалобами на: боль в горле, усиливающуюся при глотании, на головную боль, беспокоит в течение дня, чувство отечности в горле слева, темп.38С быструю утомляемость, общую слабость в течение дня, снижение аппетита. ANAMNESIS MORBI Пациент считает себя больным с 03.05.2022г, когда появились боли в горле, общая слабость, повышение температуры тела до фебрильных значении. Тогда начала принимать амоксиклав и спустя 2-3 дня почувствовала себя лучше, понизилась температура тела, уменьшение боли в горле и прекратила принимать. 10.05.2022г боли снова появились, повысилась температура до 38С, утром 11.05.2022 присоединились чувство отечности в горле. Обратилась в РКБ к ЛОР-врачу, который заподозрил у больной паратонзиллярный абсцесс, сделал надрез, но гноя не получил и снял диагноз абсцесса, и направил в инфекционную больницу ГБУЗ ЦПБ СПИД ИЗ МЗ КБР. ANAMNESIS VITAE Со слов пациента в детстве рос и развивался соответственно возрастным нормам. Болел детскими простудными заболеваниями. Прививки по плану. Ангиной болела редко, последний раз 6 лет назад в легкой форме. Венерические заболевания отрицает. Туберкулез отрицает. Гепатит отрицает. Алкоголизма в семье не отмечает. Из хронических болезней: Хронический гастрит, ремиссия. Переливание крови и кровезамещающих препаратов не проводилось. Аллергические реакции на пищевые продукты, медицинские препараты и растения не отмечает. Наследственность по АГ, СД 1/2 и основному заболеванию не отягощена. Вредных привычек нет

ЭПИД.АНАМНЕЗ

Контактировала с сыном, который болеет ларингитом. STATUS PRAESENS COMMUNIS Общий осмотр. Состояние удовлетворительное Сознание ясное Положение активное Самочувствие на момент осмотра удовлетворительное. Телосложение пропорциональное Походка не изменена Рост: 175 см Вес: 56 к г Температура на момент осмотра 37,4 С Исследование отдельных частей тела. Кожные покровы бледные, чистые, кожа эластичная. Кровоизлияний, сыпи, шелушения кожи нет. Ногти розового цвета, форма ногтей не изменена. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отеков нет Лимфатические узлы переднешейные слева увеличены.

Подкожные вены малозаметные. Исследование опорно-двигательного аппарата: без особенностей Исследование органов дыхания ЧДД 17 в минуту Тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный. Дыхание через нос, свободное. Выделений из носа нет.

Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные. Наблюдается увеличение миндалины слева 3 степени, справа 1ст, с единичными желтоватыми гнойными пробками в фолликулах. Изъязвлений не отмечается. Голос несколько хриплый. Явлений стеноза гортани нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки ригидности не выявлено. Болезненности при пальпации межреберных промежутков нет. Голосовое дрожание с обеих сторон без патологических изменений. При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон легочной звук. При аускультации легких дыхание везикулярное над всей поверхностью. Бронхофония не изменена.

ССС Пульс на руках синхронный, дефицит пульса не определяется. Пульс ритмичный, умеренного напряжения, скорый, полный, средней силы. Ps = 102 в минуту. Границы относительной и абсолютной тупости сердца без патологических отклонений. При аускультации: тоны приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Частота сердечных сокращений 102 в минуту. Дополнительные тоны не выслушиваются. Внутрисердечных и внесердечных шумов не выявляется. Сосудистых шумов нет. АД 110/70 на обеих руках Периферические артерии и вены без патологических изменений. Исследование системы органов пищеварения Запах изо рта не определяется. Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные. Наблюдается увеличение миндалины слева 3 степени, справа 1ст, с единичными желтоватыми гнойными пробками в фолликулах. Изъязвлений не отмечается. Выраженная инфильтрация дужек и язычка. Десны розового цвета, слизистая десен влажная. Кровоточивости десен нет. Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живота болезненности не выявлено, напряжения брюшной стенки не определяется. Грыжевых выпячиваний пупочного кольца и белой линии живота не обнаруживается. При пальпации край печени по краю реберной дуги, заостренный, гладкий, безболезненный. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Со слов пациента стул оформленный, без патологических отклонений. Исследование мочеполовой системы Со слов пациента мочеиспускание свободное, безболезненное, количество выпитой и выделенной жидкости примерно одинаковы. Со слов пациента патологических выделений из половых органов нет. От осмотра половых органов отказался. Исследование нервной системы Больной общителен, доброжелателен, к осмотру относится спокойно. Походка не нарушена. Менингиальные симптомы не определяются. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб: -на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании; -на умеренную головную боль -на быструю утомляемость, -на общую слабость в течение дня; -снижение аппетита. Можно выделить следующие синдромы: 1. Общеинтоксикационный синдром. Жалобы на слабость, недомогание, снижение аппетита, головную боль. Объективно: на момент осмотра температура тела 38С 2. Болевой синдром. Жалобы на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании. Объективно: Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные. Наблюдается увеличение миндалины слева 3 степени, справа 1ст, с единичными желтоватыми гнойными пробками в фолликулах, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка. Учитывая, острое начало заболевания, также на основании выделенных синдромов, данных объективного осмотра наличие характерных симптомов в течение недели и эпид.анамнеза: контакт с больным ларингитом сыном, можно поставить предв.диагноз: Предварительный диагноз: Лакунарная ангина, средней степени тяжести.

Осложнения: паратонзиллярный абсцесс.

Сопутствующее: хронический гастрит, ремиссия

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1) Общеклиническое исследование Общий анализ крови (признаки воспалительного процесса: возможны нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ) Общий анализ мочи (при выраженной интоксикации возможно появление белка в моче) 2) Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на BL № 3 для исключения диагноза дифтерии. 3) Посев мазков с налетов на миндалинах на флору и чувствительность к антибиотикам ( для уточнения этиологии возбудителя)

4) проведение реакции Вассермана

5) определение АТк ВИЧ

6) ЭКГ

7) консультация ЛОР-врача, гематолога, иммунолога по показаниям. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Назначенное лечение и его обоснование 1) Антимикробная терапия для купирования инфекционного процесса, предупреждения распространения возбудителя и возникновения осложнений. «Цефтриаксон 2.0 + NaCl 100,0 в/в»

2) дезинтоксикационная терапия «Реамберин в/в»

3) Антигистаминные препараты для предупреждения и минимизация побочных эффектов фармакотерапии. «Хлоропирамин 2.0 в/м на ночь» 4) витаминные растворы «Аскорбиновая кислота+NaCL в/в» 5) Использование антисептических и гипертонических растворов для полоскания с целью ускорения элиминации возбудителя и продуктов его жизнедеятельности.» Полоскание полости рта и горла фурацилином 5 р/д» ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК

WBCx10x9/л 20.89 ++

LYM 3.8% -

MID%. 2.7 -

GRA%. 93. 5++

RBC x10x12/л. 4,46

HGB г/л. 123

PLTx10x9/л. 323 +

СОЭ мм/ч. 23

АЛТ ЕД/л. 32

АСТ ЕД/л. 24

ПТИ 81

АЧТВ. 28сек

Мно 1.27

Сахар. 4.5ммоль

СРБ. 58.4ммоль

RW отриц.

ОАМ

Цвет с/ж

Реакция кислая

Уд.вес 1025

Прозрачность не полная

Белок 0,1 г/л

Кр. 250 RBC/мкл +++

Бил отриц. -

Уро. Норм

Кет. 50 мг/дл ++

Бел. 10мг/дл +

Нит. Отриц

Глю. отриц

pH 5.0

лейк. Отриц

аск. 10 мг/дл+

анти ВГС отриц.

АТ к ВИЧ методом ИФА не обнаруж.

Анти EBV IgC не обн

RW отриц.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Осн.: Фолликулярная лакунарная ангина, средней степени тяжести

Соп.: хронический гастрит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, фаза обострения. Выставлен на основании жалоб: -на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании; -на умеренную головную боль -на быструю утомляемость -на общую слабость в течение дня; -снижение аппетита. Можно выделить следующие синдромы: 1. Общеинтоксикационный синдром. Жалобы на слабость, недомогание, снижение аппетита, головную боль . Объективно: на момент осмотра температура тела 38С 2. Болевой синдром. Жалобы на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании. Объективно: Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные. Наблюдается увеличение миндалины слева 3 степени, справа 1ст, с единичными желтоватыми гнойными пробками в фолликулах, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка. Учитывая, острое начало заболевания, также на основании выделенных синдромов, данных объективного осмотра наличие характерных симптомов в течение недели и эпид.анамнеза: контакт с больным ларингитом сыном. А также на основании данных лаб.анализов ОАК -лейкоцитоз, ускорение СОЭ; ОАМ - лейкоцитурия, незначительная протеинурия

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

12.05

При осмотре больная предъявляет жалобы на боль в горле, которая усиливается при глотании, головную боль, быструю утомляемость, общую слабость и снижение аппетита.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт выходит хорошо. Гиперемия слизистой ротоглотки и миндалин, увеличение шейных л/у слева. Температура тела на момент осмотра 37С, ЧДД 17, ЧСС 77, АД 110/70 мм.рт.ст

На обеих руках. Живот мягкий б/б. Стул и диурез не нарушены.

Лечение по листу назначений

13.05

Пациентка жалуется на боль в горле при глотании в других случаях не беспокоит, общую слабость, утомляемость, головная боль не беспокоит. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. гиперемия слизистой ротоглотки и миндалин.

Температура тела 36.7С, ЧСС 75, ЧДД 18, АД 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный, стул и диурез не нарушены.

Лечение по листу назначений

16.05

Больная отмечает улучшение. Головная боль не беспокоит, боль в горле только при глотании. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36.7С, ЧДД 18, дыхание через нос, свободное, везикулярное. ЧСС 72, АД 120/75

Слизистые ротоглотки и миндалины все еще гиперемированы, стул и диурез не нарушены. Живот мягкий б/б

Лечение по листу назначений

17.05

Больная отмечает улучшение. Головная боль не беспокоит, боль в горле только при глотании иногда . Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36.6С, ЧДД 18, дыхание через нос, свободное. ЧСС 70, АД 120/85

Слизистые ротоглотки и миндалины все еще гиперемированы, стул и диурез не нарушены. Живот мягкий б/б

Лечение по листу назначений

ЭПИКРИЗ

Пациент поступил в инфекционное отделение 11.05.2022г с жалобами на : боль в горле, усиливающуюся при глотании, на головную боль, беспокоит в течение дня, чувство отечности в горле слева, темп.38С быструю утомляемость, общую слабость в течение дня, снижение аппетита. Диагноз при поступлении: лакунарная ангина, средней степени тяжести. После дополнительных исследований предварительный диагноз был подтвержден (ОАК -лейкоцитоз, ускорение СОЭ; ОАМ - лейкоцитурия, незначительная протеинурия). слизистый миндалина лечение жалоба

Было назначено лечение:

1) антибиотикотерапия ЦЕФТРИАКСОНОМ

2) дезинтоксикационная терапия РЕАМБЕРИНОМ

3) антигистаминными препаратами ХЛОРОПИРМИН

4) витаминотерапия АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА

5) полоскание полости рта и горла антисептическими растворами ФУРАЦИЛИН

Рекомендации: обильное теплое питье, чай с добавлением меда и лимона, не допускать переохлаждение

В настоящее время пациент отмечает улучшение состояния: головная боль не беспокоит, аппетит улучшился, сон нормализовался. Лечение по плану.

Размещено на Allbest.ru