Прогрессирующая стенокардия напряжения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра Терапевтических дисциплиy

История болезни

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Волкова Диана Романовна

ЖАЛОБЫ на давящие боли за грудиной с иррадиацией в оба надплечья, возникающие при ходьбе в обычном темпе на расстояние до 200-300 м, периодически в покое, длительностью до 5-7 минут, снимаемые приемом нитроглицерина через 3-5 минут; суточная потребность в котором составляет до 5-7 таблеток. Кроме того, больной отмечает умеренную отдышку при привычных физических нагрузках, эпизодически отеки на нижних конечностях, обычно к концу дня.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больным себя считает в течение 8-10 лет, когда впервые при значительных нагрузках стал отмечать кратковременные давящие боли за грудиной, проходящие самостоятельно в покое, возникающие не чаще 1 раза в 1-2 месяца. К врачам не обращался.

Около 5 лет назад на фоне стрессовой ситуации, в связи с учащением приступов загрудинных болей (почти ежедневно) и усилением их интенсивности, обратился в поликлинику по месту жительства. При обследовании на ЭКГ были выявлены изменения. Больной был впервые госпитализирован в стационар с диагнозом нестабильная стенокардия. После двухнедельного курса лечения нитросорбитом, анаприлином, аспирином, отмечал значительное улучшение состояния, исчезновение приступов стенокардии. По рекомендации врачей продолжал прием анаприлина, аспирина, а также нитроглицерина при появлении загрудинных болей. Самочувствие больного оставалось удовлетворительным, но при быстрой ходьбе периодически возникали приступы стенокардии (не чаще 1 раза в квартал). В последние 2 года обратил внимание на присоединение одышки при ходьбе, эпизодические отеки на нижних конечностях. Настоящее ухудшение в самочувствии отмечает в течение последней недели, когда после физической нагрузки (активно работал на даче) участились загрудинные боли до 4-5 раз в сутки и возросла их интенсивность, снизилась толерантность к физической нагрузке (не мог пройти более 200 м без приступа стенокардии). Потребность в нитроглицерине составляла до 5-7 таблеток в сутки. В день госпитализации болевой синдром за грудиной носил очень интенсивный характер, в связи с чем больной вызвал скорую помощь. Боли были купированы на дому введением 5 мл баралгина внутривенно. Доставлен в стационар.

Вредные привычки: ?курение - стаж 40 лет,?? алкоголь - ?отрицает (со слов, иногда выпивает до 100 мл водки); наркотики - отрицает.

Наследственность? не ?отягощена.? ?????????

Аллергологический анамнез:? аллергические реакции отрицает.???

Хирургический анамнез:? отрицает ???

Лекарственная непереносимость:? нет???

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

В детстве рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. После окончания службы в СА работает водителем. В последние 10 лет работа связана с длительными междугородними перевозками. Приходится работать в ночные часы. Женат с 22-х лет. Имеет 2-х взрослых сыновей. Жилищные условия удовлетворительные. Характер питания в связи с длительным командировками нерегулярный, часто всухомятку, с использованием полуфабрикатов. Курит в течении 40 лет до 1,5 пачек в сутки. Отец больного умер скоропостижно в возрасте 56 лет от заболевания сердца, мать в возрасте 70 лет от инсульта.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:

Состояние больного на момент осмотра удовлетворительное. Выражение лицо спокойное. Правильного телосложения, повышенного питания. Рост 170 см Вес - 105 кг. Положение активное. Кожа эластичная, нормальной окраски, чистая. Тургор тканей в норме. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Подкожная клетчатка хорошо развита с небольшим отложением жира в области брюшной стенки и бедер (абдоминальный тип ожирения), голени и стопы пастозны. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены, подвижны, безболезненны, не связана с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Костно-мышечная система без особенностей. Активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в полном объеме.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична. Над- и подключичные ямки сглажены, ключицы и лопатки расположены симметрично. Движения грудной клетки при дыхании симметричны. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное с ЧД 18 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над легкими определяется обычный легочный звук. При топографической перкуссии нижние границы легких: по окологрудинной линии - нижний край 6 ребра (для левого не определяется), по среднеключичной линии - 7 ребро (для левого не определяется), по переднееподмышечной линии - 8 ребро, по средне-подмышечной - 9 ребро, по задней-подмышечной - верхний край 10 ребра, по лопаточной линии - нижний край 10 ребра. Подвижность нижних легочных краев по срединноподмышечной линии - 4 см, поля Кренига 4Х5 см. При аускультациидыхание везикулярное, прослушивается над всеми отделами легких, хрипов нет. Шум трения плевры не определяется.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Осмотр: ?Область сердца и крупных сосудов не изменена. Шейные вены не ???расширены.

Пальпация: ?Верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз. Сердечный ???толчок не пальпируется. Других участков пульсации и дрожания грудной клетки не определяются.

Перкуссия: ?Границы относительной тупости сердца: ???

Правая - 1 см кнаружи в 4 межреберье по окологрулинной линии

Левая - в 5 межреберье на 2,5 см кнаружи от среднеключичной линии

Верхняя - на уровне 3 межреберья.

Аускультация: ?Тоны сердца - приглушены, аритмичны. Шумы - не ???выслушиваются. АД 140/80. Пульс - 60 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, аритмичный. ЧСС - 60 уд/мин.

Пульсация на артериях тыла стопы - сохранена. Вены голеней - не расширены.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык чистый, влажный. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печени по Курлову-10-8-7 см. При пальпации край печени на 2 см ниже реберной дуги, острый, эластичной консистенции.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно по левой средне-подмышечной линии верхний край на уровне верхнего края X ребра, нижний-нижний край XII ребра.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки пальпации не доступны.

НЕЙРО-ПСИХТЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Сознание ясное. Эмоционально лабилен. Сон нарушен. Движения координированы. Походка ровная. Парезы, параличи отсутствуют.

Реакция зрачков на свет сохранена, содружественна.

ДАННЫЕ ЛАБАРАТОРНЫХ МЕТОДОВ.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ:

Эритроциты-4,2х1012/л

Hb-120г/л

Лейкоциты-5,4х109 /л

П-0%, С-67%, Э-0%, М-5%, Л-27%

СОЭ-12 мм/ч

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ:

Холестерин-7 мм/ч

В-липопротеиды-70 ед (N до 60 ед.)

Bi-20 мкмоль/л, непрямой-16 мкмоль/л

ALAT - 0,25 мкмоль/л

ASAT - 0,4 мкмоль/л

Сахар крови-5,6 ммоль/л

Мочевина-5 ммоль/л

РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЭКГ при поступлении: RI>RII>RIII>r1, Rv 5,6>Rv 4, STI, AVL, V2-4-ниже изолинии, T v 2-4-отрицательный.

PQ - 0,16»

QT - 0,42» (0,36»)

Ритм правильный, синусовый, ЧСС-72 удара в минуту, отклонение ЭОС влево.

стенокардия клинический напряжение

ЭКГ через 3 дня. Ритм правильный, синусовый, ЧСС-70 ударов в минуту.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ: наличие гипокинезии (состояние недостаточной двигательной активности организма с ограничением темпа и объёма движений.) передне-перегородочной области, снижение ФВ до 38%.

План обследования

Общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ почек, гликимический профиль, УЗДГ сосудов шеи.

ЛЕЧЕНИЕ В течение первых 1-2-х дней наблюдение в ПИТ с динамическим наблюдением за показателями гемодинамики, данными ЭКГ.

1. Ацетилсалициловая кислота 0,5 в первоначальной разовой дозе, разжевывать с целью быстрого всасывания и получения раннего антитромбоцитарного эффекта. Затем 125 мг/сут, после еды (антитромботическое действие АСК основано на ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов)

2. Нитроглицерин 1% -4,0 + натрия хлорид 0,9%

D.S. в/в капельно со скоростью введения, начиная с 5-15 мкг/мин, не допуская снижения систолического АД менее 100-90 мм. рт. ст. Инфузия нитроглицерина проводится в течение 1-2 суток (НГ является периферическим венозным вазодилататором).

3. Гепарин 12,5 тыс Е.Д * 2 р п/к живота (антикоагулянт прямого действия, под контролем времени свертывания)

4. Метопролол 50 mg

D.S. По 50 мг* 2 р.в день (кардиоселективный, липофильный в-адреноблокатор)

5. Капотен 25 mg

D.S. По Ѕ таблетки * 3 раза в день под контролем АД (является ИАПФ, используется для профилактики инфаркта миокарда и лечения СН, уменьшает пред- и постнагрузку на миокард).

6. Верошпирон 25 mg

DS: 1 таб. Ч 1 раз в день (антагонист альдостерона при одновременном назначении с ИАПФ необходим контроль уровня калия плазмы - угроза гиперкалиемии).

7. Кардикет 40 mg

DS: По 1 таб. Ч 2 раза в день (пролонгированный нитрат, назначен после завершения инфузии нитроглицерина).

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Учитывая наличие у больного дислипидемии, повышения уровня холестерина, абдоминальный характер ожирения, в план лечения целесообразно включить терапию статинами (симвастатин 20 мг Ч 1 раз н ? н) под контролем липидного спектра и функции печени и почек.

На основании жалоб больного: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, купировались нитратами, без иррадиации; на перебои в работе сердца; одышку, возникающую при обычной физической работе - при подъёме на 1 этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 100-150 м.

На основании лабораторного исследования: в биохимическом анализе крови: повышение уровня холестерина, икроцитарная нормохромная анемия, урикемия, снижение СКФ.

На основании инструментальных методов обследования: гипертрофия ЛЖ, нарушение локальной сократимости ЛЖ, На основании фактором риска: мужской пол, пожилой возраст, посинфарктный кардиосклероз, курение в анамнезе.

Можно выделить следующие синдромы:

Синдром стенокардии

Синдром артериальной гипертензии

Синдром гипертрофии левого желудочка

Синдром ХСН

Клинический диагноз

Основной: ?Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3ФК. ???

Размещено на Allbest.ru