Ортопедическое лечение заболеваний пародонта бюгельными протезами при частичном отсутствии зубов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ортопедическое лечение заболеваний пародонта бюгельными протезами при частичном отсутствии зубов. Показания. Характеристика конструктивных элементов бюгельных протезов. «Работа» кламмера и «искусственного седла» при приложении жевательной нагрузки. Реакция пародонта опорных зубов и «реакция ложа седла». Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельных протезов с кламмерной фиксацией.

Бюмгельный протез -- условно-съёмный протез, который восстанавливает жевательную функцию, при этом давление распределяется между оставшимися зубами и слизистой оболочкой с подлежащей костной тканью беззубых участков альвеолярного отростка. (То есть, бюгельными называют такие протезы, в которых соединение отдельных частей производится бюгелем -- дугой (в переводе с немецкого Biigel -- дуга).

Показания:

1. Двухсторонние дефекты зубных рядов (1 класс по Кеннеди)

2. Односторонние дефекты зубных рядов (2 класс по Кеннеди)

3. Протяженные включенные дефекты зубных рядов (в передне-боковых отделах)

4. Дефекты зубных рядов при пародонтите средней и тяжелой степени

5. Непосредственное или срочное протезирование

Противопоказания к лечению бюгельными протезами:

1. Высокое прикрепление уздечки языка на нижней челюсти, она должна находиться на I см ниже шеек зубов, чтобы было достаточно места для расположения дуги. В противном случае она будет травмировать уздечку и пациент не сможет пользоваться протезом.

2. Низкие клинические коронки, если их нельзя увеличить искусственными, не могут служить опорой.

3. Значительно наклоненные в разные стороны опорные зубы являются относительным противопоказанием, так как можно искусственно придать им параллельность или провести изучение диагностических моделей в параллелометре, выбрав путь введения и выведения протеза.

4. Наличие глубокого прикуса, особенно глубокою травмирующего без предварительной перестройки миостатического рефлекса. В противном случае в результате смещения антагонистов нет места для размещения седловидной части.

5. Резко выраженный торус на верхней челюсти является относительным противопоказанием, так как его можно обойти и расположить дугу впереди.

6. Большая атрофия альвеолярною отростка и плоское небо.

Характеристика конструктивных элементов бюгельных протезов.

Основными элементами дугового протеза являются: дуга, опорные приспособления (кламмера, замковые крепления, телескопические коронки, балочные системы и др.), седловидная часть с искусственными зубами. Дуга соединяет в единое целое отдельные части протеза.

1) Металлические элементы бюгельного протеза составляют его каркас. Дуга (бюгель) съемного протеза является важнейшим элементом и главной отличительной особенностью в сравнении с пластиночными протезами. Дуга выполняет стабилизирующую, соединительную и опорную функции. Размеры и положение бюгеля зависят от челюсти, на которой он расположен, вида и локализации дефектов зубного ряда, формы и глубины небного свода, формы орального ската альвеолярной части, степени выраженности пунктов анатомической ретенции.

Дуга должна отстоять от слизистой оболочки челюсти на 0,7--1 мм во избежание образования пролежней, что зависит от податливости тканей протезного ложа и подвижности опорных зубов. Она не должна препятствовать свободным движениям уздечки языка и вызывать неприятные ощущения. Дугу желательно делать симметричной, при этом она должна повторять конфигурацию твердого неба или альвеолярной части (отростка).

На верхней челюсти дуга имеет ширину 5--10 мм, толщину 1,5--2 мм, полуовальную форму с закругленными краями. Наиболее рационально располагать ее на границе между средней и задней третями неба на 10--12 мм впереди «линии А» (граница между ТВ и мяг небом).

На нижней челюсти дуга располагается на расстоянии 1-1.2 мм ниже шеек зубов и не доходит до дна полости рта на 2-3 мм. На нижней челюсти она отстоит от слизистой оболочки на 1-1.2. При погружении дуга не должна соприкасаться с подлежащими тканями и травмировать уздечку. Ширина нижнечелюстной дуги не должна быть менее 3мм, толщина - 1.5мм (Соснин Г.П.). По данным Копейкина В.Н. дуга протеза на нижней челюсти должна отстоять от слизистой оболочки неравномерно: у верхнего края на 0.5-0.6 мм, у нижнего не менее чем на 1 мм.

2) Кламмера

1) по функции: удерживающие, опорные и опорно-удерживающие. Удерживающие кламмеры предназначены исключительно для фиксации протезов при вертикальных смещениях. Они дополнительно нагружают опорные зубы силами, возникающими при жевательных (размалывающих) движениях, действующими под углом, и не способствуют снятию вертикальной нагрузки со слизистой оболочки протезного ложа. Опорные кламмеры предназначены для передачи вертикальных нагрузок на пародонт опорных зубов и снимают нагрузку со слизистой оболочки протезного ложа. Опорно-удерживающие кламмеры фиксируют протезы на челюстях и позволяют распределять вертикальный и горизонтальный компоненты жевательного давления между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа;

2) по расположению: назубные или дентальные, надесневые (альвеолярные, пелоты), зубодесневые или дентоальвеолярные (кламмеры по Кемени);

3) по типу соединения с базисом-каркасом протеза: жесткое (стабильное), полуподвижное (полулабильное, пружинящее, рессорное), подвижное (лабильное, шарнирное);

4) по методу изготовления: гнутые, литые, комбинированные;

5) по конструкции: одноплечие, двуплечие, продленные, многозвеньевые, перекидные, кольцевые и т.д.;

6) по материалу: стальные, из КХС, золото-платинового сплава 750-й пробы, пластмассовые;

7) по профилю сечения: круглые, полукруглые, ленточные. Последние применяются редко, т.к. они плохо пружинят, стирают эмаль зуба и способствуют образованию кариеса (кроме случаев, когда зубы покрыты металлическими коронками).

Применение того или иного вида кламмеров зависит от конкретной клинической ситуации в полости рта и самой конструкции зубного протеза.

Основные требования к кламмеру:

1) должен иметь хорошие пружинящие свойства;

2) не оказывать вредного воздействия на твердые ткани и пародонт опорных зубов;

3) не нарушать эстетику;

4) хорошо удерживать протез на челюсти в процессе жевания или речи;

5) не изменять своих свойств в полости рта;

6) не мешать окклюзионным соотношениям;

7) обладать способностью к активации.

Элементы удерживающего кламмера

В конструкции любого удерживающего кламмера выделяют три основных элемента: плечо, тело и отросток. Для достижения необходимой фиксации частичного съемного протеза на челюсти надо правильно располагать плечо кламмера, ориентируясь на положение экваторной или межевой линии.

Экватор - это периметр зуба, образованный наибольшей его выпуклостью, и не меняющий своего положения независимо от наклона зуба. Экватор имеет вид изогнутой линии, поднимающейся на апроксимальных поверхностях и опускающейся на вестибулярной и оральной.

Экватор делит коронку зуба на две части. Одна часть, расположенная между экватором и десневым краем, называется удерживающей (ретенционной) или придесневой. В этой зоне располагается плечо кламмера. Другая часть находится между экватором и окклюзионной поверхностью и называется опорной или окклюзионной частью. Элементы кламмера, располагающиеся в этой зоне, выполняют опорную функцию. Те виды кламмеров, элементы которых находятся в обеих частях коронки зуба, называются опорно-удерживающими.

Межевая линия - это линия, разделяющая поверхность зуба на опорную и удерживающую. Она не может называться экватором, т.к. не совпадает с ним и, в отличие от него, изменяет свое положение в связи с наклоном зуба: на стороне наклона она приближается к жевательной поверхности, а на противоположной, наоборот, удаляется от нее. Межевая линия служит для расположения частей плеча опорно-удерживающего кламмера. При отсутствии наклона зуба его экватор совпадает с межевой линией.

Плечо кламмера - часть кламмера, охватывающая вестибулярную поверхность опорного зуба на 2/3 величины его коронки. Оно всегда располагается непосредственно за экватором зуба (на зубах верхней челюсти - выше экватора, на зубах нижней челюсти - ниже), в зоне между экватором и десной, не доходя до десневого края на 1,0 мм. Такое положение плеча обеспечивает достаточно хорошую фиксацию протеза, не нарушает эстетику и не травмирует десну. Плечо кламмера должно плотно прилегать к поверхности опорного зуба, то есть иметь контакт с поверхностью зуба в максимальном количестве точек, повторять его конфигурацию и обладать высокими упруго-прочностными свойствами. Наибольшей упругостью обладает плечо гнутого проволочного круглого кламмера. Пластмассовые и литые кламмеры менее эластичны.

При наклоне опорного зуба медиально или дистально положение плеча зависит от направления межевой линии, фиксирующая часть кламмера располагается в удерживающей (ретенционной) части.

Располагая кламмер на зубах передней группы, необходимо учитывать эстетические требования (располагать плечо кламмера как можно ближе к десне, и переход плеча в тело делать не на уровне экватора, а ближе к десневой части зуба).

Во избежание травмирования слизистой оболочки преддверия полости рта конец плеча должен быть закруглен, а само плечо отполировано.

Тело кламмера - часть кламмера, соединяющая его плечо с отростком. Тело должно располагаться на уровне экватора зуба, на его контактной стороне, обращенной в сторону дефекта зубного ряда. При этом необходимо, чтобы место изгиба плеча отстояло от поверхности зуба на 0,5 мм, что дает возможность врачу подтачивать пластмассовый базис во время припасовки протеза в полости рта. В противном случае контакт металла кламмера с поверхностью зуба затруднит свободное наложение протеза и исключит возможность его коррекции.

Тело придает кламмеру необходимую жесткость. Чем длиннее тело кламмера, тем выше его эластичность и тем меньше вредное влияние он оказывает на опорный зуб.

Отросток кламмера - это часть кламмера, с помощью которой он укрепляется в базисе протеза. Отросток направляется в толщу базиса, под искусственные зубы параллельно середине альвеолярного отростка, отступив от него на 1,0 мм. При смещении отростка в вестибулярную или оральную сторону может произойти поломка протеза в этом участке. Для предупреждения вращения кламмера в базисе конец его расплющивают и создают насечки.

Для изготовления гнутых кламмеров используют проволоку диаметром 0,6-1,2 мм, но чаще ее толщина составляет 0,8-1,0 мм. Чем меньше диаметр проволоки, чем длиннее отрезок свободного конца проволоки (плеча), тем выше упругость, и наоборот - чем больше диаметр проволоки, чем короче отрезок свободного конца проволоки (плеча), тем больше жесткость, меньше упругость.

В конструкции опорно-удерживающих кламмеров выделяют опорную окклюзионную накладку, плечо (как правило, два -- вестибулярное и оральное) и тело.

В плече кламмера выделяют опорную и удерживающие части. Опорная часть плеча неупругая и так же, как и окклюзионная накладка, выполняет функцию опоры и стабилизации. Ретенционную функцию выполняет окончание плеча кламмера, которой свойственны высокие упруго-прочностные характеристики (зависящие от профиля, длины и вида сплава).

Окклюзионная накладка опорно-удерживаюшего кламмера располагается в межбугорковой бороздке премоляров и моляров или на зубном бугорке клыка и предназначена для передачи вертикальной компоненты жевательного давления на пародонт опорных зубов и удерживания протезов от погружения в слизистую оболочку. Для выполнения своей функции окклюзионная накладка должна быть достаточно жесткой, что достигается чаще всего за счет ее толщины (не менее 1,5--2 мм).

В 1930г. Роуч предложил варианты литых удерживающих кламмеров (рис. 389). Оригинальность их конструкции состоит в том, что они позволяют для фиксации бюгельных протезов использовать даже минимальные ретенционные зоны на опорных зубах. Кламмеры эти как бы расчленены и выступают из Бюгельного каркаса в виде типов или лапок. Кламмеры Роуча получили большое распространение в качестве составных деталей других конструкций, в частности в системе фирмы Нея (Ney Company, I956). Различают 5 типов кламмеров, для которых имеются показания:

Опорно-удерживающие кламмеры первого типа представляют собой классический жесткий кламмер Аккера, имеющий окклюзионную накладку и два спорно-удерживающих плеча (вестибулярное и оральное), Длина плеч зависит от размера зуба и выраженности экватора. Спорно-удерживающий кламмер 1-го типа показан при дефектах III класса (по Кеннеди) в случаях, когда клинический экватор зуба хорошо выражен и расположен посередине щечной и оральной поверхностей коронки. При дефектах II класса широко применяют кламмер Бон вили, который представляет собой сдвоенный кламмер 1-го типа с разносторонним направлением плечей, располагаясь в непрерывном участке зубного ряда между молярами или между пятым и шестым зубами.

Опорно-удерживаюший кламмер 2 типа как бы разделен на три части -- «независимая» окклюзионная накладка и два Т-образных удерживающих плеча (шммера Роуча), соединенных с телом удлиненным основанием. Т-образные плечи этого опорно-удерживающего кламмера отличаются повышенной эластичностью, поэтому его применяют на зубах с резко выраженным экватором, независимо от уровня расположения или зуб наклонен так, что экватор проходит по контактной поверхности со стороны дефекта и кламмер Аккера нельзя применить. Стабилизирующее действие этого опорно-удерживающего кламмера незначительное, он выполняет в основном опорную и удерживающую функции.

Опорно-удерживаюший кламмер 3 типа (одноплечий) представляет собой комбинацию первых двух типов кламмеров и показан при оральном или вестибулярном наклоне зуба, когда на одной стороне (поверхности) зуба показан кламмер классического первого типа, а на другой -второго. Например, при вестибулярном наклоне премоляра -- на оральной стороне моделируют жесткое плечо, а на вестибулярной - полулабильное.

Опорно-удерживаюший кламмер 4 типа -- кламмер заднего или обратного действия -- представляет собой полукруговой кламмер, который начинается опорным плечом на оральной (или вестибулярной) поверхности, переходит в мезиально расположенную окклюзионную накладку и заканчивается опорно-удерживаюшим плечом на вестибулярной (оральной) поверхности. Этот опорно-удерживающий кламмер отличается хорошими стабилизирующими и удерживающими свойствами. Показан при дефектах I и II класса по Кеннеди с расположением на премолярах и клыках. Длинное плечо обеспечивает упругость кламмера.

Опорно-удерживаюший кламмер 5 типа является круговым одноплечим кламмером, который используется на одиночно стоящих молярах. Кламмер начинается на мезиальной (или дистальной) поверхности окклюзионной накладкой, затем переходит в сдвоенное опорное оральное (или вестибулярное) плечо, переходящее в окклюзионную накладку на дистальной (или мезиальной) поверхности и заканчивается опорно-удерживающим плечом на щечной (или оральной) поверхности. Кламмер 5 типа показан при дефектах III класса по Кеннеди. Расположенные с противоположных сторон окклюзионные накладки обеспечивают равномерную передачу жевательного давления по оси зуба.

Кломмер Бонвиля (рис. 395, а) представляет собой двуплечий кламмер с окклюзионными накладками в фиссурах контактирующих зубов и применяется при односторонних концевых дефектах с расположением в непрерывном зубном ряду между молярами.

Кламмер Рейхельмана -- поперечный, с окклюзионной накладкой в виде перекладины над всей жевательной поверхностью, соединяющей два плеча (вестибулярное и оральное). Показания те же, что и для кламмера Бонвиля, потребуется покрытие опорного зуба металлической коронкой.

Кламмер Джексона - перекидной, проволочный, гнутый, состоит из плеч, расположенных в межзубных контактных участках смежных зубов и со щечной стороны образующих кольцо, охватывающее вестибулярную поверхность опорного зуба. Часто это кольцо с вестибулярной стороны разрезают для удобства активирования кламмера. Применяется при непрерывном зубном ряде и наличии места для расположения перекидной части кламмера без увеличения высоты прикуса (межальвеолярной высоты).

Непрерывный (многозвеньевой) кламмер представляет собой соединение плеч нескольких кламмеров вединое целое и, располагаясь орально или вестибулярно, прилсгастк каждому естественному зубу в области бугорка или экватора. При подвижности передних зубов нижней челюсти и их наклоне орально этот кламмер, располагаясь на язычной поверхности, придает зубам фронтальную стабилизацию и препятствует смещению в оральном направлении.

Амбразурные кламмеры. Амбразурными кламмерами называют приспособления, располагающиеся между двумя передними зубами в специально подготовленных углублениях на их режущих краях и частично на их вестибулярных поверхностях. Они никогда не располагаются за экватором зуба, поэтому не принимают непосредственного участия в ретенции протеза, Поскольку амбразурные кламмеры располагаются на окклюзионных поверхностях или режущих краях зубов, их используют, когда желательно расширить опору протеза на большее число зубов. Плечи амбразурных кламмеров, выходящих на вестибулярную поверхность зубов, передают на эти зубы боковую нагрузку, препятствуя боковым смещениям протеза. Они включаются в конструкцию протеза, если показано более широкое распределение боковой нагрузки при небольшом количестве естественных зубов или при недостаточно устойчивых зубах, чтобы улучшить стабилизацию протеза и иммобилизовать зубы с нарушенным пародонтом. Амбразурные кламмеры используют также для устранения дистального сдвига нижних протезов, например при дефектах зубного ряда I класса, когда кламмеры, фиксированные на клыках, не обеспечивают ретенции протеза в горизонтальном направлении.

Базис (седловидная часть) - который прилегает к альвеолярному отростку челюсти и ее телу, сверху прилегание осуществляется к твердому небу.

Искуственные зубы

«Работа» кламмера и «искусственного седла» при приложении жевательной нагрузки.

При конструировании опирающихся протезов в случае отсутствия дистальных опор вредные нагрузки, приходящиеся на опорные зубы, следует исключить или ослабить. Этого можно достигнуть путем образования выносливого блока, расчленением силы (дробителями) нагрузки или подвижным соединением базиса протеза с опорными зубами. Блокирование опорных зубов производят многозвеньевыми кламмерами или спаянными коронками.

Число опорных зубов для блокирования кламмерами или коронками устанавливают на основе одонтопародонтограммы.

Выносливость всех опорных зубов для бюгельного протеза должна быть равна возможной нагрузке от четырех зубов-антагонистов одной функционально ориентированной группы зубов (откусывающая или размалывающая). При недостаточной выносливости пародонта опорных зубов вместо блокирования зубов в конструкции бюгельного протеза можно предусмотреть применение дробителей нагрузок, что также предохранит опорные зубы от перегрузок. Дробители нагрузок по принципу действия можно разделить на четыре основных вида, предохраняющих опорный зуб от: вертикальной перегрузки, наклона, горизонтальной перегрузки (вращение), смешанного действия.

Функциональная значимость вертикального дробителя нагрузки (рис. 400) состоит в том, что удлиненная часть кламмера, соединенная с бюгелем, получает нагрузку от базиса через бюгель, амортизирует ее, в значительной мере ослабляет давление и уже потом передает его опорным зубам. При применении указанной конструкции дробителя нагрузки силы давления, возникающие во время жевания, будут распределяться между опорными зубами и тканями, лежащими под базисом протеза. Вертикальный дробитель представляет собой удлиненный отросток кламмера, расположенный параллельно дуге нижнего протеза и соединенный с нею в области резцов. При жевании давление, приходящееся на протез, смягчается пружинящим отростком. Применяется при первом и втором классах дефектов зубных рядов по Кеннеди.

Шарнирный дробитель похож на бытовую петлю из трех звеньев, один конец которой вваривается в базис, а другой соединяется с кламмером. Ось шарнира устанавливают во фронтальной плоскости. Во время жевания базис протеза отклоняется за счет податливости подлежащей под ним слизистой, но он не увлекает за собой опорный зуб, т.к. между ними вмонтирован шарнир, освобождающий зуб от тяги. Применяется при первом и втором классах по Кеннеди.

Горизонтальный дробитель представлен атачменом (замком) Роаха. Во время функции базис смещается в сторону, а опорный зуб не следует за ним, т.к. стержень с головкой, входящий в трубку, двигаясь с протезом по прорези оставляет опорный зуб на месте. Применяется при первом классе дефектов по Кеннеди.

Дробители смешанного тействия применяются очень редко.

Жевательное давление передается через седловидные части на слизистую оболочку альвеолярного отростка (гингиво-мускулярный рефлекс) и через спорно-удерживающие кламмеры на пародонт опорных зубов (естественный периодонто-мускулярный рефлекс).

Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельных протезов с кламмерной фиксацией

бюгельный протез кламмер пародонт

Размещено на Allbest.ru