В последние годы в России, как и во всём мире, идёт интенсивное развитие перинатального акушерства. Основной принцип перинатального акушерства заключается в обеспечении здоровья матери, плода и новорождённого, что в ряде случаев требует быстрого и бережного родоразрешения. В последние десятилетия именно кесарево сечение стало инструментом, позволяющим сохранить здоровье и матери, и ребёнку. Однако кесарево сечение является наиболее важным фактором риска послеродовых инфекционных осложнений, увеличивая их в 5-20 раз. Достижения в области анестезиологии-реаниматологии, антибактериальной терапии, технике операции создали условия для безопасного оперативного родоразрешения. Однако существуют спорные вопросы по показаниям к оперативному родоразрешению, технике операции кесарева сечения, послеоперационному ведению.

Общеизвестно, что лидирующее место среди инфекционных осложнений при операции кесарево сечения принадлежит раневой инфекции и эндометриту, которые развиваются в 10-20%. Доказано, что однократное введение антибактериального препарата с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии.

Метаанализ, в который было включено 86 рандомизированных и квазирандомизированных исследований, установил, что АБП позволяет на две трети - три четверти снизить частоту эндометрита у женщин после оперативного родоразрешения как в экстренном, так и в плановом порядке (относительный риск 0,38 и 0,39 соответственно). Было показано, что антибиотикопрофилактика целесообразна всем женщинам, подвергающимся операции кесарево сечения.

В связи с вышеуказанным во всех странах мира возникла необходимость разработки протоколов по антибиотикопрофилактике, основанных на принципах доказательной медицины.

Все вышесказанное обуславливает актуальность выбранной темы исследования.

Объект исследования - слабая родовая деятельность.

Предмет исследования - современные методы кесарево сечение.

Цель - изучить современные аспекты кесарева сечения

Задачи:

1. Изучить кесарево сечение в современных условиях по данным литературных источников и нормативных документов.

2. Рассмотреть причины и виды осложнений манипуляции.

3. Раскрыть причины расширения показаний кесарево сечения и описать технику.

Глава 1. Характеристика кесарево сечения в современных условиях

Несмотря на доверие общества к современной хирургии, кесарево сечение никогда не обходилось без рисков. Как и в случае любой серьезной операции и связанных с ней лекарств, кесарево сечение, безусловно, представляет риск для матери и ребенка, но многие клиницисты и родители считают, что исходы родов у детей, рожденных путем кесарева сечения, такие же или лучше, чем у детей, рожденных естественным путем. Обзор исходов родов при кесаревом сечении и вагинальных родах, проведенный

Очевидно, что, если риск смерти или инвалидности для матери и/или ребенка высок при вагинальных родах, следует принять на себя риски, связанные с хирургическим родоразрешением. Кроме того, наиболее опасным способом родов является экстренное кесарево сечение. Например, на 100 000 родов в России в середине 1990-х уровень материнской смертности при плановом кесаревом сечении составлял 5,9 по сравнению с 18,2 при экстренном кесаревом сечении и 2,1 при вагинальных родах. Существуют значительные риски, связанные с хирургическим родоразрешением, особенно в экстренной ситуации, и почти нет преимуществ для здоровья от планового кесарева сечения, которые перевешивали бы эти риски. Было сделано лишь несколько заявлений о пользе для здоровья, и они включают предотвращение повреждения тазового дна и промежности. Пролапс тазовых органов и недержание мочи. Это, безусловно, серьезные медицинские проблемы, но решение сделать кесарево сечение, чтобы избежать этих потенциальных рисков, необходимо сопоставить с рисками, связанными с этой операцией.

В прошлом дискуссии о риске кесарева сечения были сосредоточены на матери, но еще один риск связан с преждевременными родами хирургическим путем. Трудно определить точный возраст плода, и многие "даты родов" основаны на приблизительных оценках матерей или врачей (например, время от последнего месячного менструального цикла). Недавние оценки показывают, что "нормальная" продолжительность беременности, измеренная непосредственно с момента зачатия, варьируется в пределах 37 дней, в среднем 268 дней. В бразильском исследовании, когда частота кесарева сечения выросла с 28 до 43%, частота преждевременных родов увеличилась с 6 до 16%, несмотря на улучшение экономических условий и условий питания за тот же период времени. Эти данные интерпретируются как предположение о том, что более широкое использование кесарева сечения и стимуляции родов способствовало увеличению числа преждевременных родов.

Мета-анализ 23 исследований, в которых сравнивалась связь астмы у детей, рожденных путем кесарева сечения, и у детей, рожденных вагинальным путем, показал увеличение на 20%, связанное с хирургическим вмешательством. Аналогичным образом риск развития астмы у детей в возрасте 5-9 лет в девяти европейских странах оказался выше у детей, рожденных путем планового кесарева сечения. Частота аллергического ринита и атопии также повышена у детей, родившихся с помощью кесарева сечения. Точно так же, на основании 20 исследований, Кардуэлл и его коллеги обнаружили значительное увеличение (на 23% выше) диабета 1 типа у детей, рожденных путем кесарева сечения, по сравнению с детьми, рожденными естественным путем. Пищевая аллергия была выше в первые три года жизни у детей, родившихся с помощью кесарева сечения, особенно у тех, у кого родитель имел подобную аллергию.

Что и ее коллеги определили три пути, по которым способ родоразрешения потенциально может повлиять на иммунную функцию: неадекватная или неадекватная колонизация кишечника младенцев; неполная или неудачная активация из-за отсутствия реакции на стресс и измененная эпигенетическая регуляция экспрессии генов. Долгосрочные эффекты кесарева сечения на здоровье младенцев и детей могут быть связаны с иммуноактивирующими и эпигенетическими эффектами родов на иммунную систему младенцев, эффектами, которые отсутствуют при хирургических родах.

Усилия по вмешательству, чтобы уменьшить запросы на кесарево сечение, основанные на страхе, дали неоднозначные результаты. Швеция - одна из немногих стран, которые достаточно серьезно отнеслись к страху перед родами, чтобы разработать методы, помогающие женщинам справиться со своими страхами. В одном исследовании вмешательство с обучением и консультированием не уменьшило запросов на хирургическое родоразрешение, но уменьшило продолжительность родов через естественные родовые пути. Ходнетт и др. рассмотрел 23 исследования и показал, что женщины с постоянной социальной поддержкой, такой как присутствие доулы, значительно чаще имеют спонтанные вагинальные роды и значительно реже получают интранатальную или регионарную анальгезию или сообщают о неудовлетворенности своим опытом. У них были более короткие роды, меньше инструментальных вмешательств или кесарева сечения и меньше детей с низкой 5-минутной оценкой по шкале Апгар. В этой статье не рассматривается тяжелый и патологический страх перед родами, который стал называться токофобией, расстройством, которое может встречаться примерно у 6-10% беременных женщин. На языке эволюционной медицины низкий уровень страха и беспокойства можно рассматривать как здоровую реакцию на приближающиеся роды, защиту, а не дефект. На самом деле, в отношении родов легкая тревожность может быть полезной, если она позволяет женщине сосредоточиться когнитивно, эмоционально и физически (и приводит к обращению за помощью во время родов). Когда этот страх и тревога становятся инвалидизирующими вплоть до предотвращения беременности, они переходят в область дефекта, требующего более серьезного медицинского и психологического вмешательства. Например, токофобия связана с посттравматическим стрессовым расстройством, послеродовой депрессией, скомпрометированными отношениями матери и ребенка, прерыванием беременности и суицидом. Проблемы со здоровьем, которые заставляют женщин избегать размножения или серьезно ставить под угрозу воспитание детей, трудно понять с точки зрения эволюционной медицины.

Мы хотели бы думать, что информирование о рисках кесарева сечения при отсутствии медицинской необходимости может мотивировать женщин и их медицинских работников искать альтернативы, когда они доступны. Однако, даже если они основаны на убедительных научных данных, многие просветительские кампании в области общественного здравоохранения терпят неудачу.

Тревога по поводу родов является наследием истории эволюции человечества, в которой социальная поддержка при родах, ключевой аспект нашей адаптации, сегодня слишком часто отсутствует в больничных условиях. Мы предположили, что социальная и эмоциональная поддержка во время родов может помочь уменьшить страх перед родами и уменьшить количество запросов на кесарево сечение, что принесет пользу здоровью матерей и младенцев во всем мире. ключевой аспект нашей адаптации, которого сегодня слишком часто не хватает в больницах. Мы предположили, что социальная и эмоциональная поддержка во время родов может помочь уменьшить страх перед родами и уменьшить количество запросов на кесарево сечение, что принесет пользу здоровью матерей и младенцев во всем мире. Ключевой аспект нашей адаптации, которого сегодня слишком часто не хватает в больницах.

Глава 2. Современные модификации кесарево сечения

2.1 Расширение показаний кесарево сечения

Показания к операции кесарева сечения. Показания для проведения кесарева сечения включают в себя:

1. Предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением).

2. Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.

3. Предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании с другими относительными показаниями, миомэктомия (за исключением субмукозного расположения миоматозного узла и субсерозного на тонком основании), операции по поводу пороков развития матки в анамнезе).

4. Неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косое положения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г и более, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва).

5. Многоплодную беременность (при любом неправильном положении одного из плодов, тазовое предлежание 1-го плода); фето-фетальный трансфузионный синдром.

При головном предлежании 1-го плода эффект планового кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности для второго плода неизвестен, поэтому в этом случае кесарево сечение не должно проводиться рутинно.

Если предлежание 1-го неголовное, то эффект планового кесарева сечения в улучшении исходов также неизвестен, однако в данном случае необходимо плановое кесарево сечение.

6. Беременность сроком 41 нед и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам.

7. Плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III степени сужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде, клинический узкий таз).

Пельвиометрия не используется для принятия решения о способе родоразрешения.

Определение размеров плода клинически и по ультразвуковым данным не может точно выявить плодово-тазовую диспропорцию.

8. Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое [шеечное] расположение большого миоматозного узла, рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, в т.ч. зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах).

9. Угрожающий или начавшийся разрыв матки.

10. Преэклампсию тяжёлой степени, HELLP-синдром или эклампсию при беременности и в родах (при отсутствии условий для родоразрешения per vias naturales);

11. Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложнённая миопия, трансплантированная почка и др.).

12. Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при "незрелой" шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности).

13. Выпадения пуповины.

14. Некоторые формы материнской инфекции:

при отсутствии лечения ВИЧ-инфекции во время беременности или при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл; при гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижает риск передачи инфекции новорождённому, поэтому оно не требуется. Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребёнку иммуноглобулина и вакцинации.

При гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, т.к. риск передачи инфекции не снижается.

Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путём планового кесарева сечения.

Женщины с рецидивирующим ВПГ должны быть информированы о недоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачи новорождённому, и плановое кесарево сечение не требует рутинного применения.

15. Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.) и нарушение коагуляции у плода.

Преждевременные роды ассоциируются с повышенной неонатальной заболеваемостью и смертностью. Однако эффект планового кесарева сечения в улучшении этих показателей не доказан, поэтому рутинно не проводится.

Хотя задержка родов и аномальное или неопределенное отслеживание сердечного ритма плода являются наиболее распространенными показаниями для первичного кесарева сечения, менее распространенные показания, такие как неправильное предлежание плода, подозрение на макросомию, многоплодная беременность и инфекция матери (например, вирус простого герпеса)

Тазовое предлежание на 37 неделе беременности и далее, по оценкам, осложняет 3,8% беременностей, и более 85% беременных женщин с постоянным тазовым предлежанием рожают с помощью кесарева сечения. В одном недавнем исследовании частота попыток сделать внешнюю головную версию составила 46% и снизилась за период исследования. Таким образом, наружный головной вариант неправильного предлежания плода, вероятно, используется недостаточно, особенно если учесть, что большинство пациенток с успешным наружным головным вариантом рожают вагинально. Акушеры должны предлагать и выполнять наружную головную версию, когда это возможно. Кроме того, когда планируется наружная головная версия, есть доказательства того, что успех может быть усилен региональной анальгезией. Предлежание плода должно быть оценено и задокументировано, начиная с 36 недель беременности, чтобы можно было предложить вариант с внешней головкой. Перед планированием тазово-влагалищных родов женщины должны быть проинформированы о том, что риск перинатальной или неонатальной смертности или краткосрочной серьезной неонатальной заболеваемости может быть выше, чем при планировании кесарева сечения, и информированное согласие пациентки должно быть задокументировано.

Подозрение на макросомию плода. Подозрение на макросомию плода не является показанием к родоразрешению и редко является показанием к кесареву сечению. Чтобы избежать потенциальной родовой травмы, рекомендуют, чтобы кесарево сечение было ограничено предполагаемым весом плода не менее 5000 г у женщин без диабета и не менее 4500 г у женщин с диабетом. Эта рекомендация основана на оценках количества, необходимого для лечения, полученных в исследовании, в котором моделировались потенциальные риски и выгоды от планового немедицинского кесарева сечения при подозрении на макросомию плода, включая дистоцию плеча и постоянные повреждения плечевого сплетения 100. Распространенность веса при рождении 5000 г и более встречается редко, и пациентам следует сообщить, что оценки веса плода, особенно на поздних сроках беременности, являются неточными. Даже когда эти пороговые значения не достигнуты, скрининговое ультразвуковое исследование, проведенное на поздних сроках беременности, было связано с непреднамеренным последствием более частого кесарева сечения при отсутствии доказательств пользы для новорожденных. Таким образом, ультразвуковое исследование для определения предполагаемой массы плода в третьем триместре следует проводить с осторожностью и по четким показаниям.

Чрезмерное увеличение веса матери. Значительная часть набирает больше веса во время беременности, чем рекомендовано Институтом медицины. Данные наблюдений свидетельствуют о том, что женщины, которые набирают больше веса, чем рекомендовано руководящими принципами МОМ, имеют повышенный риск кесарева сечения и других неблагоприятных исходов. В недавнем заключении комитета Колледж рекомендует "важно обсудить соответствующее увеличение веса, диету и физические упражнения при первом посещении и периодически на протяжении всей беременности". Хотя меры по снижению веса во время беременности продолжают разрабатываться и еще не привели к снижению частоты кесарева сечения или заболеваемости, имеющиеся данные наблюдений подтверждают, что женщин следует информировать о рекомендациях МОМ по весу матери в попытке избежать чрезмерного увеличения веса.

Беременность двойней. Частота кесарева сечения среди женщин с двойней на сроке беременности увеличилась с 53% в 1995 году до 75% в 2022 году. Даже среди близнецов, представляющих вершину, наблюдался рост с 45% до 68% . Перинатальные исходы при беременности близнецами, при которых первый близнец находится в головном предлежании, не улучшаются при кесаревом сечении. Таким образом, женщинам с цефалическими / цефалическими близнецами или цефалическими / нецефалическими близнецами следует рекомендовать попытку вагинального родоразрешения. Чтобы обеспечить безопасное вагинальное родоразрешение близнецов, важно обучать ординаторов проведению двойных родов и поддерживать опыт проведения двойных вагинальных родов у практикующих акушеров.

Вирус простого герпеса. У женщин с вирусом простого герпеса в анамнезе введение ацикловира для подавления вируса является важной стратегией предотвращения вспышек генитального герпеса, требующих кесарева сечения и бессимптомного выделения вируса. Учитывая благоприятный профиль соотношения пользы и риска при назначении ацикловира матери, следует приложить усилия для обеспечения того, чтобы женщинам с генитальным герпесом в анамнезе, даже при отсутствии вспышки во время текущей беременности, предлагалась пероральная супрессивная терапия в течение 3-4 недель после предполагаемых родов и, самое позднее, в или после 36 недель беременности. Кесарево сечение не рекомендуется женщинам с вирусной инфекцией простого герпеса в анамнезе, но без активного заболевания половых органов во время родов.

Какие организационные действия необходимы для безопасного снижения частоты первичного кесарева сечения?

Необходим ряд подходов для снижения частоты первичного кесарева сечения, что, в свою очередь, снизит частоту повторного кесарева сечения. Хотя национальные и региональные организации могут взять на себя ведущую роль в определении повестки дня в отношении безопасной профилактики первичного кесарева сечения, такая повестка дня должна быть приоритетной на уровне практики, больниц, систем здравоохранения и, конечно, пациентов.

Изменение местной культуры и отношения акушеров к вопросам, связанным с сокращением кесарева сечения, также будет сложной задачей. Несколько исследований продемонстрировали возможность использования системных вмешательств для снижения частоты кесарева сечения по всем показаниям, а также в сообществе и академических учреждениях. Обзор 2007 года показал, что частота родов с помощью кесарева сечения была снижена на 13%, когда использовались исключительно аудит и обратная связь, но снизилась на 27%, когда аудит и обратная связь использовались как часть многогранного вмешательства, которое включало второе мнение и изменение культуры. Таким образом, системные вмешательства предоставляют важную стратегическую возможность для сокращения частота родов с помощью кесарева сечения. Однако конкретные интервенционные подходы не изучались в крупных перспективных исследованиях, поэтому конкретные рекомендации не могут быть даны.

Необходимым компонентом изменения культуры будет судебная реформа, поскольку среда практики чрезвычайно уязвима для внешнего медико-правового давления. Исследования продемонстрировали связь между частотой родов с помощью кесарева сечения и премиями за халатность, а также нормативными актами о правонарушениях на уровне штата, такими как ограничения ущерба. Потребуется широкий спектр подходов, основанных на фактических данных, включая изменения в отдельных моделях практики врачей, разработку руководств по ведению клинических исследований широким кругом организаций, внедрение системных подходов на организационном и региональном уровнях, а также реформу деликтов - для обеспечения сокращения ненужных родов с помощью кесарева сечения. Кроме того, отдельные лица, организации и руководящие органы должны работать над тем, чтобы обеспечить проведение исследований для обеспечения лучшей базы знаний для принятия решений относительно кесарева сечения и поощрения изменений в политике, которые безопасно снижают частоту первичного кесарева сечения.

2.2 Определение техник операций кесарево сечения, описание и виды

Хирургическая техника кесарева сечения.

Оптимальная температура воздуха в операционной +25*С.

Положение женщины может быть на спине или с боковым наклоном.

Использование кожного антисептика для обработки кожных покровов.

Разрез кожи может быть вертикальный (по средней линии или

парамедианной) или поперечный в нижней части живота. Предпочтительней поперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом. Из поперечных разрезов предпочтительней разрез по Joel-Cohen в связи с уменьшением длительности оперативного вмешательства и снижением частоты послеоперационной гипертермии.

Хирургический инструмент для разреза кожи.

Использование отдельного скальпеля для разреза кожи и более глубоких тканей при кесарево сечении не требуется, т.к. не снижает частоту раневой инфекции.

Техника разреза на матке

Существуют следующие виды разреза на матке:

o поперечный разрез нижнего сегмента матки;

o низкий вертикальный (истмико-корпоральный);

o "классический" (корпоральный - по средней линии тела матки);

o "классический" дугообразный (по Дерфлеру);

o Т-образный или J-образный разрез;

o донный поперечный разрез по Фритчу

Методы проведения разреза на матке.

Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля, а затем продлен в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру (В.И. Краснопольский) или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л.А. Гусакову). Результат показывает, что нет статистически значимых различий по инфекционным осложнениям. При "тупом" разрезе отмечены меньшая кровопотеря и более низкая потребность в переливании крови. Следует помнить, что уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, по возможности, должен приходиться на область проекции наибольшего диаметра головки для более бережного выведения головки плода.

Рождение плода.

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют её прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождению головки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережных тракций поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плода следует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерных усилий, спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения, после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений. При проведении преждевременного оперативного родоразрешения извлечение головки плода предпочтительно в целом плодном пузыре для снижения риска травмирующего воздействия на плод.

Использование щипцов или вакуум-экстрактора.

При затруднении извлечения головки, можно применить методику выведения по ложке акушерских щипцов. При высоко расположенной головке плода допустимо использовать щипцы или вакуум-экстрактор.

Использование утеротоников.

Препаратом выбора для снижения кровопотери является окситоцин 10 ЕД внутривенно медленно после извлечения плода и его аналоги (карбетоцин).

Методы выделения плаценты.

После рождения плода и пересечения пуповины его передают акушерке или педиатру, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10ЕД в/в капельно на физиологическом растворе (500мл) (общая доза окситоцина может составлять 20ЕД на 1000мл) или вводят внутривенно медленно 100 мкг карбетоцина. Предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину, так как этот вариант сопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита в послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня, по сравнению с отделением и выделением рукой.

Экстериоризация.

Матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости во время зашивания. Сторонники зашивания матки в брюшной полости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во время операции, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонники выведения - на уменьшение величины кровопотери и продолжительности операции. Современные сведения доказательной медицины по кесареву сечению не подтвердили различий в частоте таких осложнений как длительность операции и лихорадка в послеоперационном периоде при экстериоризации и интраабдоминальном зашивании, т.е. выведение матки в рану является безопасной процедурой и зависит от предпочтений хирурга. Следует отметить, что матка должна быть выведена в рану в случаях необходимости полноценной визуализации ее задней поверхности (удаление узлов миомы, резекция миометрия при врастании плаценты и др.).

Техника восстановления матки.

Преимущества двухрядного шва на матке - улучшение гемостаза и заживление раны и снижение риска разрыва матки при последующей беременности. Применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличием инородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимущества могут приводить к снижению операционных и послеоперационных осложнений.

Заключение