Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования Московской области

«Московский областной медицинский колледж № 2»

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе

Выполнил(а): Васькова Светлана Игоревна

Специальность 060101 Лечебное дело, группа 4 Ф

Руководитель: Озерова Надежда Владимировна________________

Преподаватель высшей квалификационной категории ГБОУ СПО МО «Московский областной медицинский колледж № 2»

Заместитель директора по учебной работе: Е.П. Александрова

Выпускная квалификационная работа выполнена с оценкой

____________________________________

Оглавление

Введение

1. Клинические особенности черепно-мозговой травмы и ее лечение на догоспитальном этапе

1.1 Понятие, элементы патологического процесса и классификация черепно-мозговых травм

1.2 Клинические проявления сотрясения головного мозга

1.3 Клинические проявления ушиба головного мозга

1.4 Клинические проявления сдавления головного мозга

1.5 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние и сочетанная черепно-мозговая травма

1.6 Неотложная помощь при черепно-мозговых травмах

1.7 Вторичные повреждения головного мозга

1.8 Последствия черепно-мозговой травмы

1.9 Выводы к теоретической части исследования

2. Исследование оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при черепно-мозговой травме

2.1 Цель и задачи исследования

2.2 Методика исследования

2.3 Процедура проведения исследования

2.4 Результаты исследования

2.5 Выводы по результатам исследования

Заключение

Список использованных источников

Приложения

Введение

Актуальность настоящего исследования обусловлена тем, что в современных условиях, при интенсивном росте травматизации населения, в том числе получения черепно-мозговых травм, от действий фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи зависит эффективность дальнейшего лечения, а нередко - и жизнь пациента.

Черепно-мозговая травма относится к наиболее распространенным видам повреждений и составляет до 30% всех видов травм. При этом смертность от данного повреждения очень высока - достигает 50-60% от общего количества пострадавших [26; 27]. Высокая смертность обусловлена: массивностью повреждений головного мозга; поздним поступлением больных в специализированные отделения; поздней диагностикой внутричерепных гематом [26].

По данным официальной статистики состояния здоровья населения в России ежегодно регистрируется 3-4 случая черепно-мозговой травмы на 1000 населения, и, по данным ВОЗ, частота случаев получения черепно-мозговых травм возрастает в среднем на 2 % в год [27]. При этом больше половины пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой в дальнейшем получают стойкую утрату трудоспособности, согласно приложению к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года № 194н [2].

Тем самым, важность правильной постановки диагноза и своевременного оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе неоспорима.

Цель исследования: изучение особенностей методов диагностики и принципов оказания медицинской помощи при черепно-мозговых травмах на догоспитальном этапе.

Объект исследования: оказание медицинской помощи при черепно-мозговой травме.

Предмет исследования: диагностическая и лечебная тактика фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при черепно-мозговой травме.

Задачи исследования:

1. Проанализировать теоретический материал по теме настоящего исследования;

2. Провести обработку статистических данных о черепно-мозговых травмах за последние 3 года по Раменскому району;

3. Систематизировать принципы своевременной диагностики и эффективного оказания неотложной медицинской помощи при черепно-мозговых травмах на догоспитальном этапе;

4. Разработать рекомендации для фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи по диагностике и лечению черепно-мозговых травм на догоспитальном этапе.

При написании дипломной работы были использованы такие методы научного исследования как анализ, классификация и математические методы обработки данных.

Практическая значимость исследования заключается в разработке рекомендаций для фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи по своевременной диагностике и эффективному оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Структура дипломной работы.

Первая глава исследования посвящена общему понятию классификации и клиническим проявлениям черепно-мозговой травмы, особенностям оказания медицинском помощи на догоспитальном этапе, механизмам возникновения вторичных повреждений головного мозга и последствиям черепно-мозговой травмы.

Во второй главе исследования приведены результаты анализа статистических данных и медицинской документации за 2012-2014 года представленных из архива ГБУЗ «Раменская ЦРБ» Раменской станции скорой медицинской помощи с целью изучения оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при черепно-мозговой травме на примере Раменского района.

Работа представлена на 38 страницах, имеет 7 таблиц, 13 рисунков и список использованных источников, включающий 27 наименований.

1. Клинические особенности черепно-мозговой травмы и ее лечение на догоспитальном этапе

1.1 Понятие, элементы патологического процесса и классификация черепно-мозговых травм

Черепно-мозговая травма - это повреждение костей черепа и внутричерепных образований (тканей головного мозга, сосудов, черепно-мозговых нервов, мозговых оболочек).

Ряд закономерностей патологического процесса при черепно-мозговой травме заключается в сочетании обратимых (функциональных) и необратимых (морфологических) изменений в мозге. Функциональные изменения - это торможение нервных клеток, после исчезновения которого, функция их может полностью восстановиться. Морфологические изменения представлены участками разрушения ткани, «кладбищем» нервных клеток. Вокруг и по периферии очагов морфологических изменений (ушиба мозга) располагается, как правило, зона функциональных нарушений.**

Классификация черепно-мозговых травм необходима для оценки изменений в мозге, для единой диагностической и лечебной тактики в ближайшем и отдаленном периоде.

Классификация по опасности инфицирования:

1.1. Открытая черепно-мозговая травма характеризуется повреждениями мягких тканей головы, проникающими глубже апоневроза («сухожильный шлем», покрывающий большую часть свода черепа; при повреждении апоневроза нарушается герметичность полости черепа и создаются условия для проникновения инфекции) или переломом основания черепа, сопровождающегося кровотечением, назальной и/или ушной ликвореей.

1.2. Закрытая черепно-мозговая травма - без повреждения апоневроза, но может присутствовать нарушение целостности кожных покровов.

Классификация по глубине повреждения:

2.1. Проникающая черепно-мозговая травма - с повреждением твердой мозговой оболочки (при повреждении твердой мозговой оболочки возрастает вероятность образования внутричерепной гематомы, что в последующем может служить причиной образования эпилептогенного очага)

2.2. Непроникающая черепно-мозговая травма - без повреждения твердой мозговой оболочки

Клиническая классификация (см. рис. 1):

Рисунок 1 - Клиническая классификация черепно-мозговых травм

1.2 Клинические проявления сотрясения головного мозга

диагностика лечение черепно мозговая травма

Сотрясение головного мозга (80% пострадавших) - обратимое функциональное поражение головного мозга.

Клинические проявления:

1. Утрата сознания (обычно продолжается менее 30 минут);

2. Кратковременная амнезия (амнезия - греч. amnesia - «потеря памяти» - нарушение памяти с утратой способности запоминать, сохранять и воспроизводить приобретенные знания, например, текущие события (см. рис. 2));

Рисунок 2 - Виды амнезии при черепно-мозговых травмах

3. Общемозговая симптоматика (однократная рвота, возникающая после травмы, нередко еще до полного восстановления сознания; после восстановления сознания - тошнота и может быть повторная рвота, головная боль (почти всегда!) различной интенсивности, усиливающаяся в положении стоя, при ярком свете и движении глаз);

4. Вегетативные нарушения (в первые 1-2 часа после травмы: бледные и влажные кожные покровы (следует исключить кровопотерю!), брадикардия, повышение или снижение артериального давления (возможна разница систолического АД на руках более 20 мм.рт.ст.), замедление дыхания; а последующие несколько суток - нарушение сна);

5. Вестибулярные нарушения (головокружение; шум в ушах; слабость; мелкоразмашистый нистагм в течение 2-3 суток после травмы; невыполнение пальценосовой пробы; симптом Гуревича; симптом Гуревича-Манна; неустойчивость в позе Ромберга (см. рис. 3))

Рисунок 3 - Признаки вестибулярных нарушений

1.3 Клинические проявления ушиба головного мозга

Ушиб головного мозга - структурное разрушение вещества головного мозга и сосудов, которое проявляется длительной утратой сознания, более выраженными общемозговыми, вестибулярными и вегетативными нарушениями, чем при сотрясении головного мозга, стойкой очаговой неврологической симптоматикой и нередко субарахноидальными кровоизлиянием; определяется при компьютерной томографии.

Ушиб головного мозга I (легкой) степени: утрата сознания до 1 часа с последующим медленным восстановлением; выраженная общемозговая симптоматика; вестибулярные нарушения; очаговая симптоматика (асимметрия мышечного тонуса, снижение чувствительности и т.д.), которая сохраняется до 2 недель.

На догоспитальном этапе трудно дифференцировать с сотрясением головного мозга.

Ушиб головного мозга II (средней) степени: утрата сознания до 4-6 часов с последующим постепенным восстановлением в течение суток; амнезия длительностью до нескольких суток, многократная рвота, сильная головная боль, кратковременное нарушение жизненно важных функций (значительное повышение артериального давления в сочетании с брадикардией, тахипноэ). Появляется выраженная очаговая неврологическая симптоматика, которая сохраняется от 3-5 недель до 6 месяцев. Может быть расстройство психики. Состояние может сопровождаться менингеальной симптоматикой вследствие субарахноидального кровоизлияния, у 50-60% пострадавших выявляются переломы костей черепа.

У пострадавших с черепно-мозговой травмой средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени) всегда развивается отек головного мозга.

Ушиб головного мозга III (тяжелой) степени: глубокая кома II-III степени (реже сопор в течение многих суток), рвоты нет (из-за подавления рвотного центра). Очаговую симптоматику выявить невозможно. Патологические типы дыхания (Чейна-Стокса или регулярное дыхание с частотой около 40 вдохов в минуту); приступы тонических сокращений мышц-разгибателей в течение 5-10 секунд, мидриаз (зрачки диаметром 3-5 мм).

Нарушение всех жизненно важных функций происходит вследствие повреждения коры, подкорковых структур и ствола головного мозга. Нередко может быть массивное субарахноидальное кровоизлияние.

1.4 Клинические проявления сдавления головного мозга

Сдавление головного мозга (дислокационный синдром) - патологический процесс, возникающий при черепно-мозговых травмах , который вызывает дислокацию и сдавление ствола мозга в большом затылочном отверстии; является наиболее коварным и грозным осложнением ЧМТ, отмечается у 3-5 % пострадавших.*

Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые), которые в основном образуются в первые часы после травмы, тем самым нарастание синдрома сдавления головного мозга обусловлено не постепенным увеличением гематомы, а реакцией мозга на нее. Причинами сдавления мозга могут быть вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, острые субдуральные гигромы (скопление ликвора в субдуральном пространстве), пневмоцефалия (наличие воздуха в полости черепа).

Диагностика синдрома сдавления головного мозга - наиболее важная задача обследования больного в коме при черепно-мозговой травме. Если к моменту прибытия бригады скорой медицинской помощи пострадавший был в сознании, а во время госпитализации развилось коматозное состояние, есть основания подозревать сдавление головного мозга внутричерепной гематомой (см. рис. 4).



Рисунок 4 - Признаки дислокационного синдрома, свидетельствующие о сдавлении головного мозга внутричерепной гематомой

1.5 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние и сочетанная черепно-мозговая травма

1. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние - скопление крови в подпаутинном пространстве, не дающее локального сдавления головного мозга; часто сопровождает ушиб головного мозга. К концу первых суток развивается менингеальный синдром как реакция на раздражение мозговых оболочек кровью: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, а также появляются интенсивная головная боль, многократная рвота, светобоязнь, повышение температуры тела, судорожный синдром.

Достоверный признак субарахноидального кровоизлияния - наличие крови в ликворе.

2. Сочетанная черепно-мозговая травма - отдельная нозологическая форма, характеризующаяся сочетанием тяжелой черепно-мозговой травмой и других повреждений.

При сочетании ЧМТ с травматическим или геморрагическим шоком классический симптомокомплекс сдавления головного мозга наблюдается редко. Поэтому проявление хотя бы одного признака - анизокории или стойкой брадикардии (с частотой сердечных сокращений менее 50 в минуту) - на фоне быстрого угнетения сознания или судорожного припадка следует расценивать как свидетельство нарастания внутричерепной гематомы.

1.6 Неотложная помощь при черепно-мозговых травмах

Цель неотложной терапии при черепно-мозговых травмах на догоспитальном этапе - предотвратить вторичное повреждение головного мозга, поэтому все необходимые мероприятия должны проводиться немедленно и одновременно.

Необходимо устранить любые нарушения дыхания и обеспечить адекватную вентиляцию легких, критериями которой являются розовые ногти и губы, отсутствие тахипноэ, хорошая подвижность грудной клетки при дыхании. Перед транспортировкой адекватная вентиляция легких должна быть восстановлена полностью.

Одновременно с восстановлением вентиляции легких проводится остановка наружного кровотечения (пальцевое прижатие места кровоточащей артерии; наложение кровоостанавливающего зажима) и устранение артериальной гипотонии, т.к. наличие этих симптомов всегда усугубляют тяжесть черепно-мозговой травмы.

Любого пострадавшего с черепно-мозговой травмой нужно рассматривать как пострадавшего с возможным повреждением шейного отдела позвоночника, поэтому необходимо наложение шейного воротника (воротника Шанца) и осторожность при выполнении манипуляций.

Дальнейшая терапия зависит от клинической формы черепно-мозговой травмы и сопутствующих ей повреждений (табл. 1).

Таблица 1 - Неотложная помощь при черепно-мозговых травмах

Клиническая форма черепно-мозговой травмы	Оказание неотложной помощи
1	2
Черепно-мозговая травма легкой степени тяжести	*Коррекция артериального давления: оптимальные цифры - не выше 140/100 мм.рт.ст.; при повышении АД - магния сульфат 25% 10 мл в р-ре NaCl 0,9% внутривенно медленно (гипотензивные препараты срывают компенсаторные механизмы регуляции мозгового кровотока после травмы); при наличии гипотонии - искать источник кровотечения или травму позвоночника. *Введение препаратов с целью нейропротекции (защиты клеток головного мозга от повреждения) - магния сульфат, мексидол, семакс,актовегин, глицин. Мексидол 2-4 мл 5% в р-ре NaCl 0,9% внутривенно. Семакс 1% по 3 капли в каждую половину носа. Актовегин 25 мл 4% раствора внутривенно струйно. *При рвоте: Метоклопрамид 10 мг (2 мл) в/м
Черепно-мозговая травма средней степени тяжести	*Уменьшить потребность головного мозга в кислороде - обложить голову пострадавшего холодом. *При АД выше 160/100 мм.рт.ст. вводят магния сульфат 25% 10 мл в р-ре NaCl 0,9% внутривенно медленно; лазикс 1% 2 мл внутривенно; дроперидол 0,25% 1-2 мл в р-ре NaCl 0,9% внутривенно. При АД систолическом ниже 90 мм.рт.ст. (искать источник кровотечения или травму позвоночника ) вводят «Гемостабил» (7,5% р-р NaCl в сочетании с реополиглюкином) в объеме 250-500 мл внутривенно струйно (за 2-5 минут) *При выраженном психомоторном возбуждении или судорогах - диазепам 0,5% 2-4 мл внутривенно, при недостаточном эффекте (повторение судорог, сохранение возбуждения) - ингаляция закиси азота 1:1 (в соотношении кислорода и закиси азота).
Черепно-мозговая травма средней степени тяжести (продолжение)	*При обоснованном подозрении на субарахноидальное кровоизлияние - этамзилат 12,5% 4-6 мл в 0,9% р-ре NaCl внутривенно. *Нейропротекция *При психических нарушениях - внутримышечное введение галоперидола 0,5% р-ра 0,5-1 мл или аминазина 2,5% 2мл.
Черепно-мозговая травма тяжелой степени	*Купирование судорог - диазепам 0,5% 2-4 мл внутривенно. *Проведение ИВЛ (показания: кома II-III, ЧДД менее 12 или более 35 вдохов в минуту, эпилептический статус, травмы лицевого скелета). *Остановка наружного кровотечения при его наличии. * Коррекция АД по возможности; *Терапия травматического шока - адекватное обезболивание - морфин по 0,3-0,5 мл 1% р-ра внутривенно медленно. Или диприван (пропофол) 1% р-р болюсно из расчета 2мг/кг вводят со скоростью 40 мг (4мл) за 10 сек (далее инфузионно 200 мг (20 мл) пропофола в 80 мл 0,9% р-ра NaCl, вливают со скоростью 5 мл/мин (100 капель в мин.)). «Гемостабил» (7,5% р-р NaCl в сочетании с реополиглюкином) в объеме 250-500 мл внутривенно струйно (за 2-5 минут). *Нейропротекция
Сдавление головного мозга	*При АД систолическом ниже 90 мм.рт.ст. (искать источник кровотечения или травму позвоночника ) вводят «Гемостабил» (7,5% р-р NaCl в сочетании с реополиглюкином) в объеме 250-500 мл внутривенно струйно (за 2-5 минут) *Струйная инфузия 20% р-р маннитола 200 мл *Не проводить гипотензивной терапии при сочетании брадикардии и артериальная гипертензии!!! Так как это может сорвать компенсаторную реакцию организма.
Черепно-мозговая травма в сочетании с травматическим шоком	*Терапия травматического шока Объем инфузионной терапии определяется характером травмы и предполагаемым объемом кровопотери.
Черепно-мозговая травма в сочетании с геморрагическим шоком	*Восполнение объема циркулирующей крови - струйная инфузия - «Гемостабил» (7,5% р-р NaCl в сочетании с реополиглюкином) в объеме 250-500 мл внутривенно струйно (за 2-5 минут). Предотвращает развитие отека головного мозга и увеличивает мозговой кровоток, не повышая внутричерепное давление.

При черепно-мозговой травме возможно повышение внутричерепного давления, что проявляется повышением артериального давления и возникновением брадикардии (рефлекс Кушинга). Это является компенсаторной реакцией организма (имеет целью увеличение центрального перфузионного давления), поэтому гипотензивная терапия в данном случае недопустима.

Все пострадавшие с черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации. Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым на 30O головным концом (при отсутствии кровопотери). При отказе от госпитализации пациенту необходима консультация невролога и терапевта. Также пациенту, оставленному дома, даются следующие рекомендации: постельный режим с приподнятым головным концом кровати (на 30o) и охранительный режим (не смотреть телевизор, не читать, избегать яркого света) до исчезновения головокружения, головной боли, тошноты (но не менее 3 суток); прием седативных препаратов (например, настойка пустырника) и нейропротекторов (глицин, мексидол).

1.7 Вторичные повреждения головного мозга

В более тяжелых случаях, составляющих около 20% черепно-мозговых травм, первичное повреждение костей черепа, оболочек, сосудов и вещества мозга запускает механизм вторичного повреждения головного мозга, которое и является основной причиной летальности пострадавших, доставленных в стационар.

Основная причина развития вторичных повреждений является гипоксия головного мозга, которая может развиться из-за дыхательной гипоксии (вследствие нарушения проходимости дыхательных путей или центральных нарушений дыхания), артериальной гипотензии (из-за шока, кровопотери, реже - центральных механизмов); повышении внутричерепного давления (из-за отека мозга, сдавления его гематомой, вдавленным переломом).

1.8 Последствия черепно-мозговой травмы

Отдаленные последствия черепно-мозговых травм мозга могут проявляться неврологическими расстройствами. Сюда относятся нарушения чувствительности (онемения кистей/стоп, ощущение жжения или покалывания в различных частях тела), нарушения движений (дрожь, координационные нарушения, судороги, скованность движений), изменения зрения (двоение в глазах, нечеткая фокусировка). Также могут проявляться психические расстройства (снижение памяти и интеллекта, нарушения сна; приступы плача, агрессии, эйфории; психозы с бредом и галлюцинациями).

Наиболее часто встречается - астенический синдром c жалобами на быструю утомляемость, неустойчивое настроение, головные боли, усиливающиеся при нагрузке и повышенную чувствительность к внешним раздражителям (яркому свету, громкому звуку, сильному запаху).

1.9 Выводы к теоретической части исследования

Черепно-мозговые травмы проявляются большим разнообразием клинических признаков, что часто затрудняет диагностику и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе. Однако следует помнить, что от четкости и быстроты действий фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи зависит дальнейшее лечение и исход заболевания. Поэтому медицинскому работнику при оказании помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой следует помнить, что его основными действиями являются восстановление адекватной вентиляции легких, остановка кровотечения, устранение артериальной гипотонии, обеспечение адекватного обезболивания и правильная транспортная иммобилизация. Все необходимые мероприятия должны выполняться немедленно и одномоментно. Оказание неотложной помощи, подготовка и транспортировка пострадавших не должны быть поспешными, но и любая задержка нецелесообразна. Целью оказания помощи на догоспитальном этапе, в основном, является предупреждение вторичного повреждения головного мозга.

2. Исследование оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при черепно-мозговой травме

2.1 Цель и задачи исследования

Цель исследования: изучение особенностей методов диагностики и принципов оказания медицинской помощи при черепно-мозговых травмах на догоспитальном этапе.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать оказание скорой медицинской помощи по Раменскому району.

2. Выявить частоту возникновения черепно-мозговых травм среди населения Раменского района.

3. Проанализировать состав населения Раменского района (половая принадлежность, возраст) с диагнозом черепно-мозговая травма.

4. Проанализировать причины возникновения черепно-мозговых травм.

5. Проанализировать тактику ведения пациента на догоспитальном этапе с диагнозом черепно-мозговая травма.

6. Оценить методы диагностики и принципы оказания медицинской помощи при черепно-мозговых травмах на догоспитальном этапе.

2.2 Методика исследования

Исследуемый материал: карта вызова скорой медицинской помощи (учетная форма №110/у), журнал учета дорожно-транспортных происшествий, годовой отчет станции скорой медицинской помощи (учетная форма №40), электронный журнал регистрации травматизма.

Количество исследуемого материала: карта вызова скорой медицинской помощи (учетная форма 110/у) - 5628 экземпляров, журнал учета дорожно-транспортных происшествий - 3 экземпляра, годовой отчет станции скорой медицинской помощи - 3 экземпляра.

2.3 Процедура проведения исследования

Исследование проводилось в архиве при работе с медицинской документацией. Была проведена обработка статистических данных за последние 3 года на основании исследуемых материалов. Анализ результатов осуществлялся на основании самостоятельно обработанных карт вызова скорой медицинской помощи (учетная форма №110/у) и предоставленных статистических данных (в виде заполненных таблиц) из архива МУЗ «Раменская ЦРБ» Раменская станция скорой медицинской помощи.

2.4 Результаты исследования

Общие сведения: ГБУЗ «Раменская ЦРБ» Раменская станция скорой медицинской помощи обслуживает население численностью 273 084, из них детей от 0 до 17 лет 44052, взрослых (старше 18 лет) - 229 032 человек.

После анализа годовых отчетов станции скорой медицинской помощи за 2012-2014 года (учетная форма № 40) стало видно, что из общего числа выездов бригад скорой медицинской помощи (в среднем за год - 76,5 тысяч выездов) количество несчастных случаев, часть из которых - черепно-мозговые травмы, составляет 12% случаев (в среднем за год - около 9000 происшествий). Более подробный анализ работы скорой медицинской помощи на примере Раменского района за последние 3 года представлен в таблице 2.

Таблица 2 - Анализ выездов бригад скорой медицинской помощи по Раменскому району

Год	Выполнено выездов	Из них
		несчастных случаев	внезапных заболеваний и состояний	родов и патологий беременности	смертей до приезда «03»
		абс	%	абс	%	Абс	%	абс	%
2012	73437	9679	13,18	60314	82,13	1045	1,42	2399	3,27
2013	78928	9540	12,09	66080	83,72	1116	1,41	2192	2,78
2014	76774	8843	11,52	64260	83,70	1053	1,37	2618	3,41

В результате анализа данных о выездах бригад скорой медицинской помощи за 2014 год (см. рис. 5) выяснилось, что чаще всего (84 % - 64260 случаев), бригады скорой медицинской помощи выезжают по причине внезапных заболеваний и состояний. На втором месте по частоте выездов находятся несчастные случаи (сюда же относятся состояния, обусловленные травмой головы - черепно-мозговые травмы) - 12 % (8843 случая). На третьем месте - смерть до приезда «03» (3% - 2618 случаев), самая редкая причина выездов - роды и патология беременности (1% - 1053 случая).

Рисунок 5 - Анализ выездов бригад скорой медицинской помощи по Раменскому району за 2014 год

Анализ несчастных случаев был проведен на основании годовых отчетов Раменской станции скорой медицинской помощи за 2012-2014 года (учетная форма № 40). Во время изучения статистических данных за последние 3 года стало очевидным следующее (табл. 3): от общего числа несчастных случаев (в среднем за год - около 9000 происшествий), черепно-мозговая травма встречается в 20 % случаев (в среднем за год - 1850 травм головы).

Таблица 3 - Анализ несчастных случаев

Год	Количество несчастных случаев	Оказана помощь	2012	2013	2014
			абс	%	Абс	%	абс	%
2012	9679	детям (0-17 лет)	1512	15,62	1534	16,07	1408	15,92
2013	9540	взрослым (>18 лет)	8161	84,31	8006	83,92	7435	84,08
2014	8843	Смерть в машине СМП	3	0,03	2	0,02	3	0,03
Из них случаев возникновения черепно-мозговой травмы	1874	19,36	1951	20,45	1803	20,39

При изучении годового отчета Раменской станции скорой медицинской помощи за 2014 год (учетная форма № 40) был проведен анализ состава населения пострадавшего от несчастных случаев. Исходя из полученных данных, стало очевидно, что взрослое население (старше 18 лет) чаще подвержено несчастным случаям (84% случаев - 7435 человек), чем население в возрасте от 0 до 17 лет (16% случаев - 1408 человек), как и показано на рисунке 6.



Рисунок 6 - Анализ состава населения, пострадавшего от несчастных случаев, на примере Раменского района за 2014 год

Опираясь на данные, полученные при работе с медицинской документацией, можно сказать, что количество черепно-мозговых травм за последние 3 года колеблется в пределах от 1800 до 1950 случаев. При этом в 2013 году отмечается максимальное количество несчастных случаев, связанных с травмой головы (1951 случай), а в 2014 - минимальное (1803 случая) - рисунок 7.

Анализ случаев возникновения сотрясения головного мозга за последние 3 года был проведен на основании статистических данных из электронного журнала регистрации травматизма за 2012-2014 года. Опираясь на полученные данные, можно сказать, что количество сотрясений головного мозга за последние 3 года колеблется в пределах от 1750 до 1890 случаев. При этом максимальное число сотрясений головного мозга приходится на 2013 год - 1886 случаев, минимальное - на 2012 год - 1754 случая (табл. 4)



Рисунок 7 - Количество черепно-мозговых травм за 2012-2014 года среди населения Раменского района

Таблица 4 - Анализ случаев возникновения сотрясения головного мозга

Год	ЧМТ	Сотрясение головного мозга	2012	2013	2014
	абс	абс	%	Из них	абс	%	абс	%	абс	%
2012	1874	1821	97,17	мужчин	1083	57,79	1138	58,33	1031	57,18
2013	1951	1886	96,67	женщин	562	29,99	606	31,06	509	28,23
2014	1803	1754	97,28	детей	229	12,22	207	10,61	263	14,59

При работе в архиве Раменской станции скорой медицинской помощи был проведен анализ информации, содержащейся в электронном журнале регистрации травматизма за 2014 год и картах вызова скорой медицинской помощи (учетная форма 110/у). Благодаря проведенной работе с медицинской документацией удалось выяснить следующее: чаще всего сотрясение головного мозга встречается у мужчин (57% случаев - 1031 человек), второе место занимают женщины (28% случаев - 509 человек), на последнем месте - дети (15% случаев - 263 человека), как и показано на рисунке 8.

Рисунок 8 - Состав населения с диагнозом сотрясение головного мозга на примере Раменского района за 2014 год

Анализ случаев возникновения ушиба головного мозга за последние 3 года был проведен на основании статистических данных из электронного журнала регистрации травматизма за 2012-2014 года. Опираясь на полученные данные, можно сказать, что количество ушибов головного мозга за последние 3 года колеблется в пределах от 45 до 65 случаев. При этом максимальное число ушибов головного мозга приходится на 2013 год - 65 случаев, минимальное - на 2012 год - 49 случаев (табл. 5).

Таблица 5 - Анализ случаев возникновения ушиба головного мозга

Год	ЧМТ	Ушиб головного мозга	2012	2013	2014
	абс	абс	%	Из них	абс	%	абс	%	абс	%
2012	1874	53	2,83	мужчин	44	83,02	51	78,46	39	79,59
2013	1951	65	3,33	женщин	9	16,98	13	20,0	10	20,41
2014	1803	49	2,72	детей	-	0	1	1,54	-	0

После анализа информации, содержащейся в электронном журнале регистрации травматизма за 2014 год и картах вызова скорой медицинской помощи (учетная форма 110/у), удалось выяснить следующее: чаще всего ушиб головного мозга встречается у мужчин (80% случаев - 39 человек), реже - у женщин (20% случаев - 10 человек), как и показано на рисунке 9.

Рисунок 9 - Состав населения с диагнозом ушиб головного мозга на примере Раменского района за 2014 год

Анализ причин возникновения черепно-мозговых травм за 2014 год на примере Раменского района был проведен на основании электронного журнала регистрации травматизма, журнала учета дорожно-транспортных происшествий за 2014 год, карт вызова скорой медицинской помощи (учетная форма 110/у). Исходя из результатов работы с медицинской документацией, можно сказать следующее (табл. 6): самые частые причины возникновения черепно-мозговых травм - бытовая (704 случая за год) и криминальная (407 случаев за год). Самые редкие причины травмы головы - школьная, производственная и спортивная, а также травмы, полученные в состоянии алкогольного опьянения (в общей сложности - 107 случаев за год). Тогда как дорожно-транспортные происшествия (340 случаев за год) и уличная причина (245 случаев за год) занимают промежуточное положение.

Таблица 6 - Анализ причин возникновения черепно-мозговых травм за 2014 год на примере Раменского района

Всего черепно-мозговых травм за 2014 год	Причины возникновения черепно-мозговых травм	Сотрясение головного мозга	Ушиб головного мозга	Общее количество ЧМТ
1803		абс	%	абс	%	абс	%
Из них	Криминальная	395	22,52	12	24,49	407	22,57
сотряс. гол. мозга	ушиб гол. мозга	Уличная	237	13,51	8	16,33	245	13,59
		ДТП	329	18,76	11	22,45	340	18,86
		Бытовая	689	39,28	15	30,61	704	39,05
1754	49	Прочие*	104	5,93	3	6,12	107	5,93
*прочие причины возникновения ЧМТ - школьная, производственная, спортивная, в состоянии алкогольного опьянения и др.

При работе в архиве с картами вызова скорой медицинской помощи (учетная форма 110/у) за 2014 год было выявлено следующее: при выездах бригад скорой медицинской помощи по поводу несчастных случаев, связанных с травмой головы - закрытой черепно-мозговой травмой, фельдшера на догоспитальном этапе могут поставить один из нескольких вариантов диагноза. В 97 % случаев (1754 раз за 2014 год) был поставлен диагноз сотрясение головного мозга, а в остальных 3% случаев (49 раз за 2014 год) - ушиб головного мозга (см. рис. 10).

Рисунок 10 - Постановка диагноза на догоспитальном этапе при травме головы за 2014 год на примере Раменского района

После анализа статистических данных за 2014 год стало видно, что причины возникновения сотрясения и ушиба головного мозга по частоте случаев (в процентном соотношении) практически одинаковы (см. рис. 11). В общей сложности, преобладают бытовые (при сотрясении головного мозга являются причиной в 39% случаев, при ушибе - 31%) и криминальные (при сотрясении головного мозга являются причиной в 23% случаев, при ушибе - 25%) факторы. На втором месте находятся дорожно-транспортные происшествия (при сотрясении головного мозга являются причиной в 19% случаев, при ушибе - 22%) и уличные причины возникновения закрытой черепно-мозговой травмы (при сотрясении головного мозга являются причиной в 13% случаев, при ушибе - 16%). Школьная, производственная и спортивная, а также травмы, полученные в состоянии алкогольного опьянения, являются самыми редкими факторами возникновения черепно-мозговой травмы и составляют всего 6% случаев, как при сотрясении, так и при ушибе головного мозга.

Рисунок 11 - Причины возникновения сотрясения и ушиба головного мозга на примере Раменского района за 2014 год

После анализа информации, содержащейся в картах вызова скорой медицинской помощи (учетная форма 110/у) за 2014 год, были получены данные о методах диагностики и принципах оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при сотрясении головного мозга на примере Раменского района (табл. 7).

По результатам анализа стало видно, что для постановки диагноза сотрясение головного мозга на догоспитальном этапе в 100% случаев фельдшера выездных бригад скорой медицинской помощи при опросе пациента, близкого родственника или стороннего наблюдателя опираются на наличие такого фактора, как травма головы.

Следующим немаловажным критерием для постановки правильного диагноза служит наличие у пациента головной боли (в 95% случаев), головокружения (в 81% случаев), тошноты (в 78 % случаев), общей слабости (56% случаев).

Также при анализе медицинской документации были выявлены жалобы и анамнестические сведения, полученные со слов пациента, близкого родственника или стороннего наблюдателя, помогающие убедиться в достоверности поставленного диагноза, но которые встречаются реже (либо более слабо выражены), чем вышеперечисленные, поэтому пациент с черепно-мозговой травмой не концентрирует на них свое внимание. К таким жалобам и анамнестическим данным относятся: однократная (в 33% случаев) и повторная рвота (в 6% случаев), утрата сознания продолжительностью менее 30 минут (в 26% случаев), шум в ушах (в 25% случаев), кратковременная амнезия (в 7% случаев).

При объективном осмотре пациента с травмой головы, с подозрением на сотрясение головного мозга, особое внимание заслуживают оценка состояния органов кровообращения и центральной нервной системы.

По данным, полученным за 2014 год, стало видно, что самым частым клиническим проявлением со стороны центральной нервной системы является спутанное сознание (в 46% случаев), остальные объективные данные, такие как мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях, неустойчивость в позе Ромберга, неточное выполнение пальценосовой пробы встречаются приблизительно в 25% случаев. Основные симптомы, проявляющиеся со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия и повышение артериального давления (в 50% случаев), реже встречается брадикардия и гипотония (в 15% случаев), у остальных пациентов изменений со стороны сердечно-сосудистой системы не наблюдается.

В результате анализа медицинской документации стало видно, что дополнительные методы исследования при травме головы с подозрением на сотрясение головного мозга - пульсоксиметрия и электрокардиографическое исследование, используются фельдшерами выездных бригад скорой медицинской помощи в 100% случаев.

На основании исследованной медицинской документации была выявлена тактика фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при черепно-мозговой травме. Отказ от госпитализации в 2014 году был получен в письменной форме от 433 людей из 1754 пациентов с сотрясением головного мозга, что составляет 25% случаев. Из-за этого необходимость в транспортной иммобилизации, включая наложение воротника Шанца и транспортировку пациента в машину скорой медицинской помощи в положении лежа с приподнятым головным концом на 30О, с последующей госпитализацией в травматологической отделение, встречается в 75% случаев.

При наличии соответствующих жалоб пациента (головокружение, нехватка воздуха) и объективных данных, а также после проведении пульсоксиметрии - выводы о необходимости оксигенотерапии на догоспитальном этапе при сотрясении головного мозга возникли в 61% случаев (за 2014 год).

Травма головы нередко сопровождается поверхностными повреждениями кожных покровов, в таких случаях фельдшера выездных бригад скорой медицинской помощи проводят обработку раневых поверхностей с наложением асептической повязки (по данным за 2014 год эта манипуляция была использована в 39% случаев).

Что касается особенностей медикаментозной терапии, применяемой фельдшерами выездных бригад скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, то препаратом выбора при сотрясении головного мозга за 2014 год оказался магния сульфат, использованный в 50% случаев. Следующим по частоте применения является глицин (в 44 % случаев), затем анальгин и водорода пероксид (каждый из указанных лекарственных средств был использован в 39% случаев), менее часто фельдшерами выездной бригады скорой медицинской помощи использовался церукал (в 33% случаев). Самым редким по частоте применения оказался мексидол (в 6% случаев).

Таблица 7 - Анализ оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при сотрясении головного мозга на примере Раменского района за 2014 год

Методы диагностики сотрясения головного мозга на догоспитальном этапе	Клинически релевантный критерий	абс	%*	%**
Выявление причин ЧМТ (опрос)	Травма головы	1754	100	0
Сбор жалоб пациента и анамнестических данных, полученных со слов близкого родственника/стороннего наблюдателя (друг, сосед, прохожий…)	Потеря сознания (< 30 мин)	456	26
	Кратковременная амнезия	123	7
	Головная боль	1659	95
	Головокружение	1429	81
	Шум в ушах	437	25
	Тошнота	1376	78
	Однократная рвота	584	33
	Повторная рвота	103	6
	Общая слабость	982	56
Объективные данные (осмотр)	Cпутанное сознание	809	46
	Брадикардия	257	15
	Тахикардия	876	50
	Снижение артериального давления	255	15
	Повышение артериального давления	881	50
	Мелкоразмашистый нистагм	457	26
	Неустойчивость в позе Ромберга	398	23
	Неточное выполнение пальценосовой пробы	395	23
Дополнительные методы исследования	Пульсоксиметрия и ЭКГ	1754	100
Принципы лечения сотрясения головного мозга на догоспитальном этапе	Оказанная медицинская помощь	абс	%
Тактика фельдшера СМП	Оксигенотерапия	1075	61
	Наложение воротника Шанца	1321	75
	Наложение асептической повязки	686	39
	Транспортная иммобилизация с приподнятым головным концом на 30O	1321	75
	Госпитализация в нейрохирургическое отделение	1321	75
Медикаментозная терапия	MgSO4 25% - 10,0 в/в	881	50
	Анальгин 50% - 2,0 в/м	689	39
	Мексидол 5% - 4,0 в NaCl 0,9% - 10,0 в/в	109	6
	Глицин 0,1 мг - 5 таб. Сублингвально	764	44
	Церукал 5 мг - 2,0 в/м	584	33
	Водорода пероксид 3%	686	39
* - наличие элемента диагностики или оказания медицинской помощи; ** - отсутствие элемента диагностики или оказания медицинской помощи

В итоге, опираясь на результаты анализа карт вызова скорой медицинской помощи (учетная форма 110/у) за 2014 год, получилось, что основные методы диагностики сотрясения головного мозга на догоспитальном этапе - сбор жалоб и анамнестических данных, а также объективный осмотр пациента. Особо значимые клинические критерии, выявленные за 2014 год (1754 несчастных случая, связанных с травмой головы): головная боль - 1659, головокружение - 1429, тошнота - 1376, общая слабость - 982, повышение артериального давления - 881, тахикардия - 876, спутанное сознание - 809 (см. рис. 12).

Рисунок 12 - Основные методы диагностики сотрясения головного мозга на догоспитальном этапе на примере Раменского района за 2014 год

После изучения информаций, содержащиеся в картах вызова скорой медицинской помощи (учетная форма 110/у), за 2014 год стали ясны принципы лечения, применяемые фельдшерами выездных бригад скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, на примере Раменского района (см. рис. 13). При этом видно, что лечение на догоспитальном этапе проводилось симптоматическое, т.е. ни одно лекарственное средство не было применено в 100% случаев. Также стоит отметить, что, несмотря на обязательность госпитализации при черепно-мозговой травме, из 1754 случаев сотрясения головного мозга было госпитализировано всего 1321 человек из-за права пациента на отказ от медицинских услуг.



Рисунок 13 - Основные принципы лечения сотрясения головного мозга на догоспитальном этапе на примере Раменского района за 2014 год

2.5 Выводы по результатам исследования

Исходя из результатов исследования, проведенного на базе ГБУЗ «Раменская ЦРБ» Раменская станция скорой медицинской помощи, можно сказать, что черепно-моговая травма встречается довольно часто и составляет около 20% от всех несчастных случаев за год. Это подтверждается статистическими данными, предоставленными в таблице 3, где видно, что, в среднем за год, на 9000 несчастных случаев приходится 1850 черепно-мозговых травм.

Если судить по данным медицинской документации за 2014 год, то основным диагнозом, который ставят фельдшера выездных бригад скорой медицинской помощи при травме головы, является сотрясение головного мозга, что составляет 97% (1754 случая за год), остальные 3% (49 случаев за год) - ушиб головного мозга (см. рис. 10). Но при этом стоит учесть, что на догоспитальном этапе трудно дифференцировать сотрясение головного мозга с ушибом, поэтому госпитализация всех пациентов с черепно-мозговой травмой в специализированное учреждение является обязательной. Однако, как видно из таблицы 7, в 25% случаев фельдшера скорой медицинской помощи получают отказ пациентов от этой медицинской услуги, что допускается согласно статье 20 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Диагностическая и лечебная тактика фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи представлена в таблице 7, где приведены статистические данные по сотрясению головного мозга из карт вызова скорой медицинской помощи (учетная форма 110/у) за 2014 год на примере Раменского района.

Что касается методов диагностики черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе, то фельшерам выездной бригады скорой медицинской помощи приходится опираться только на данные, полученные после оспроса и физикального обследования пациента (в первую очередь, при осмотре обращая внимание на состояние состояния органов кровообращения и центральной нервной системы). Как дополнительные методы исследования используются регистрация электрокардиограммы и пульсоксиметрия.

Относительно принципов лечения черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе можно сказать следующее: фельдшера выездной биагды скорой медицинской помощи при использовании лекарственных средств опираются на симптоматическое лечение с индивидуальным подходом, т.е. ни один из использованных препаратов не был применен в 100% случаев.

Учитывая, что данные о смерти пациентов на догоспитальном этапе с тавмой головы в медицинской документации, предоставленной архивом ГБУЗ «Раменская ЦРБ» Раменская станция скорой медицинской помощи, отсутствуют, то можно сделать вывод, что объем оказания медицинской помощи при черепно-мозговой травме фельдшерами выездных бригад скорой медицинской помощи осуществляется в полном объеме.

Зная особенности черепно-мозговой травмы (частота случаев возникновения (таблица 3), причины появления (см. рис. 11), разнообразие клинических признаков (таблица 7)), следует помнить, что при данном патологическом состоянии, от четкости и быстроты действий медицинского работника зависит состояние здоровья, эффективность дальнейшего лечения, а нередко - и жизнь пациента. Поэтому фельдшеру выездной бригады скорой медицинской помощи необходимо придерживаться четкого алгоритма действий оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при черепно-мозговой травме.

Заключение

В современных условиях значительный рост черепно-мозговых травм обусловлен множеством факторов их возникновения. При этом, стоит заметить, что чаще всего причинами травмы головы являются криминальный и бытовой травматизм, что, в свою очередь, объясняется процветающими в стране наркоманией, алкоголизмом и преступностью. Также не вызывает удивления большое количество травм полученных в результате дорожно-транспортных происшествий (из-за большого количества траспортных средств в стране).

При оценке медицинской помощи на догоспитальном этапе следует учитывать ряд трудностей лечебно-диагностического процесса, связанных с разнообразием клинических признаков черепно-мозговой травмы и невозможностью получения полноценных анамнестических сведений из-за проблемы установления контакта с пациентом, так как нередко ситуацию осложняет наличие алкогольного опьянения, шокового состояния и отсутствие сознания.

Полноценная оценка состояния центральной нервной системы и органов кровообращения на догоспитальном этапе при травме головы - лучшая защита от ошибок и в постановке диагноза, и в проведении дальшейших лечебных мероприятий.

Медицинскому работнику при оказании помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе следует помнить, что его основными действиями являются восстановление адекватной вентиляции легких, остановка кровотечения, устранение артериальной гипотонии, обеспечение адекватного обезболивания и правильная транспортная иммобилизация. В практическом отношении, для снижения смертности при черепно-мозговой травме следует начинать оказывать помощь как можно быстрее, с пониманием важности поддержания дыхания и предупреждения падения артериального давления у пострадавшего.

Своевременная и эффективно оказываемая медицинская помощь на догоспитальном этапе при черепно-мозговой травме предупреждает ухудшение состояния организма, уменьшает возможность развития тяжелых последствий (поражения нервной системы) и влияет на процесс дальнейшего лечения. Поэтому фельдшеру выездной бригады скорой медицинской помощи следует помнить, что все необходимые мероприятия должны выполняться немедленно и одномоментно. А госпитализация пострадавших в специализированные учреждения необходимо проводить в минимально короткие сроки с момента получения травмы.

Целью оказания помощи на догоспитальном этапе, в основном, является предупреждение вторичного повреждения головного мозга. Таким образом, исход черепно-мозговой травмы во многом зависит от медицинской помощи, оказанной пострадавшему на догоспитальном этапе. Поэтому медицинская помощь при черепно-мозговой травме, оказываемая бригадами скорой медицинской помощи, должна постоянно проходить модернизацию по улучшению качества оказываемой помощи. Все действия медицинскиз работников должны быть четко отработанными, продуманными и практически доведенными до автоматизма.

Алгоритм диагностической и лечебной тактики фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при черепно-мозговой травме должен основываться на знании разнообразия клинических проявлений травмы с учетом индивидуального подхода к пациенту и своевременностью действий.

Список использованных иточников

1. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны зворовья граждан в Российской Федерации» // Российская газета. - 2011. - 23.11. - №5639

2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Российская газ...