Клініко-неврологічний статус пацієнтів у гострому періоді черепно-мозкової травми різного ступеня тяжкості

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національний університет охорони здоров'я України імені П.Л. Шупика

Буковинський державний медичний університет

КЛІНІКО-НЕВРОЛОГІЧНИЙ СТАТУС ПАЦІЄНТІВ У ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ РІЗНОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ

Курікеру Михайло Анатолійович аспірант кафедри нейрохірургії,

лікар нейрохірург, асистент (за зовнішнім сумісництвом)

кафедри урології та нейрохірургії Кафедра урології та нейрохірургії

Анотація

Вступ. У структурі загального травматизму черепно-мозкова травма (ЧМТ) посідає одне з провідних причин тривалої та стійкої непрацездатності. В гострий період ЧМТ виникають нервово-психічні розлади, які проявляються змінами поведінкових дій та емоційної сфери, що посилюється у пацієнтів із ЧМТ та алкогольним сп'янінням.

Мета дослідження - оцінити клінічний і неврологічний статус пацієнтів у гострому періоді черепно-мозкової травми різного ступеня тяжкості за умов алкогольного сп'яніння.

Матеріали та методи дослідження. У дослідженні взяли участь 600 пацієнтів, яких поділили на дві групи. Основну групу склало 300 пацієнтів з ЧМТ, у яких на момент виявлення травми спостерігалося алкогольне сп'яніння. Група порівняння 300 пацієнтів із ЧМТ без алкогольного сп'яніння. Пацієнтів обох груп за ступенем тяжкості поділили на три підгрупи: І - пацієнти з легкою ЧМТ; ІІ - потерпілі з ЧМТ середнього ступеня тяжкості; ІІІ - пацієнти з тяжкою ЧМТ.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що при легкій та середньотяжкій формах ЧМТ в основній групі підвищувалася кількість пацієнтів з розладами нейродинамічного характеру, що статистично достовірно відрізнялося від групи порівняння. При тяжкій формі ЧМТ достовірної різниці в основній групі та групі порівняння у кількості виявлення пацієнтів зі скаргами нейродинамічного характеру не виявлено. Щодо скарг когнітивного характеру, то ці розлади більшою мірою виражені у пацієнтів з ЧМТ та алкогольним сп'янінням, причому по мірі підвищення тяжкості травми відсоток пацієнтів з когнітивними травмами підвищувався з максимальними показниками при тяжкій ЧМТ. Частота виявлення скарг вогнищевого та вегетативного характеру в пацієнтів підвищувалася по мірі підвищення тяжкості ЧМТ з переважанням у пацієнтів з ЧМТ й алкогольним сп'янінням. неврологічний травма сп'яніння мозковий

Висновки. Нейропсихологічні відхилення у пацієнтів в гострий період ЧМТ полягають у тенденції до підвищення скарг нейродинамічного, когнітивного, вогнищевого та вегетативного характеру, кількість яких підвищується в динаміці збільшення тяжкості ЧМТ та в постраждалих, які на момент травми були в алкогольному сп'янінні.

Ключові слова: черепно-мозкова травма, нейродинамічні розлади, когнітивні дисфункції, вогнищева симптоматика, вегетативні дисфункції.

Annotation

Kurikeru Mykhailo Anatoliyovych Postgraduate student of the Department of Neurosurgery Shupyk National University of Healthcare of Ukraine, doctor of neurosurgeon, Assistant (external) at the Department of Urology and Neurosurgery Department of Urology and Neurosurgery, Bukovinian State Medical University

CLINICAL AND NEUROLOGICAL STATUS OF PATIENTS IN THE ACUTE PERIOD OF TRAUMATIC BRAIN INJURY OF VARYING SEVERITY

Introduction. In the structure of general traumatism, traumatic brain injury (TBI) is one of the leading causes of long-term and persistent disability. In the acute period of TBI, neuropsychiatric disorders occur, which are manifested by changes in behavioral actions and emotional sphere, which is aggravated in patients with TBI and alcohol intoxication.

The purpose of the study is to assess the clinical and neurological status of patients in the acute period of traumatic brain injury of varying severity under conditions of alcohol intoxication.

Materials and methods of the study. The study involved 600 patients divided into two groups. The main group consisted of 300 patients with TBI who were intoxicated at the time of injury detection. The comparison group consisted of 300 patients with TBI without alcohol intoxication. Patients of both groups were divided into three subgroups according to the severity of the injury: I - patients with mild TBI; II - victims with moderate TBI; III - patients with severe TBI.

Results of the study and their discussion. It was found that in mild and moderate forms of TBI in the main group the number of patients with neurodynamic disorders increased, which was statistically significantly different from the comparison group. In severe TBI, there was no significant difference in the number of patients with neurodynamic complaints in the main group and the comparison group. As for cognitive complaints, these disorders are more pronounced in patients with TBI and alcohol intoxication, and as the severity of the injury increased, the percentage of patients with cognitive injuries increased with maximum rates in severe TBI. The frequency of focal and vegetative complaints in patients increased with increasing severity of TBI with a predominance in patients with TBI and alcohol intoxication.

Conclusions. Neuropsychological abnormalities in patients in the acute period of TBI consist of a tendency to increase neurodynamic, cognitive, focal and autonomic complaints, the number of which increases in the dynamics of increasing the severity of TBI and in victims who were intoxicated at the time of injury.

Keywords: traumatic brain injury, neurodynamic disorders, cognitive dysfunctions, focal symptoms, autonomic dysfunctions.

Постановка проблеми

Травматичні пошкодження головного мозку - фізичні ушкодження тканин мозку, які призводять до тимчасового або постійного порушення функцій цього органу [1]. Діагноз можна поставити на основі клінічних даних, що підтверджується методами візуалізації [2]. Нервово-психічні розлади, які виникають в гострий період черепно-мозкової травми (ЧМТ), включають у себе зміни поведінкових дій та емоційної сфери, які можуть як видозмінювати, так і маскувати порушення когнітивних функцій, що зумовлено їх тісним взаємозв'язком [3]. Такі зміни можуть посилюватися у пацієнтів з ЧМТ та алкогольним сп'янінням [4]. Для здійснення пізнавальної діяльності необхідні емоційна та мотиваційна регуляція, а стан неврологічних функцій безсумнівно визначає поведінку та емоції пацієнта, що необхідно враховувати під час діагностики тяжкості ЧМТ [5].

ЧМТ є однією із причин розвитку критичних станів і когнітивних дисфункцій, які можуть суттєво спотворюватися у пацієнтів з ЧМТ і алкогольним сп'янінням. Когнітивні порушення можуть не тільки значно загальмувати відновлення неврологічних функцій, але й погіршити якість життя у подальшому [6].

Враховуючи тенденцію до зростання поширеності ЧМТ та високої частоти розвитку інвалідизації у посттравматичному періоді, особливо працездатних верств населення, більш глибоке вивчення неврологічних особливостей перебігу ЧМТ у гострому періоді викликає великий інтерес. З іншого боку не вивченими залишаються питання визначення найбільш значних прогностичних факторів інвалідизації хворих з наслідками ЧМТ [7]. Особливо це стосується пацієнтів з алкогольною інтоксикацією, яка виявлена на момент ЧМТ. Не лише розлади рухової та сенсорної сфери, але й вищих мозкових функцій найчастіше визначають ступінь інвалідизації пацієнтів, які перенесли ЧМТ [8]. Дослідження неврологічних порушень має високу клінічну значимість при ЧМТ легкого, середнього та тяжкого ступенях тяжкості.

Аналіз останніх досліджень і публікацій

Основні результати розкриті в дослідженнях науковців Хеллаф А, Хелмі А., Ван К.К., Ян З., Чжу Т., Ши І., Рубенштейн Р., Рісбро ВБ., Вон МН., Лейдесдорф ХА., Легуе Дж., Крігнен П., Ремрев С., Клейнвельд С., Музик С., Альберіко А.

Мета статті - оцінити клінічний і неврологічний статус пацієнтів у гострому періоді черепно-мозкової травми різного ступеня тяжкості за умов алкогольного сп'яніння.

Виклад основного матеріалу

Під час проведення дослідження проаналізовано історії хвороб 600 пацієнтів, яких поділили на дві групи. Основну групу склало 300 пацієнтів з ЧМТ, у яких на момент виявлення ЧМТ спостерігалося алкогольне сп'яніння. Група порівняння 300 пацієнтів із ЧМТ, у яких не було виявлено ознак алкогольного сп'яніння. Пацієнтів основної групи та групи порівняння з ЧМТ за ступенем тяжкості поділили на три підгрупи: І підгрупа - пацієнти з легкою ЧМТ; ІІ підгрупа - потерпілі з ЧМТ середнього ступеня тяжкості; ІІІ підгрупа - пацієнти з тяжкою ЧМТ.

Під час збору анамнезу ЧМТ визначали механізм, місце та час травми. У тих пацієнтів, які мали тяжку ЧМТ і перебували в коматозному стані, для з'ясування анамнезу та обставин травми при можливості залучали родичів або супроводжуючих осіб.

Під час фізикального обстеження всім хворим з осередковою травмою мозку проводили неврологічний огляд. Огляд і оцінку ступеня неспання потерпілого повторювали через кожні 4 год.

При оцінці неврологічного статусу в хворих використовували шкалу коми Глазго (ШКГ). Рівень свідомості оцінювали за мовною продукцією, реакцією на біль і відкривання очей. Ці показники корелювали зі ступенем пригнічення свідомості: 15 балів за ШКГ відповідають ясній свідомості; 13-14 балів - помірному оглушенню, 11-12 балів - глибокому оглушенню, 9-10 балів - сопору, 6-8 балів - помірній комі, 4-5 балів - глибокій комі, 3 бали - термінальній (атонічній) комі [9]. Крім того, оцінювали місцеві, окорухові, зіничні та бульбарні розлади.

Також оцінка неврологічного статусу пацієнта включала аналіз: 1) стану зіниць (діаметр, симетричність, фотореакція); 2) рухової відповіді на больове подразнення (локалізація болю, згинальна реакція, розгинальна реакція, відсутність рухової реакції); 3) функцій черепних нервів, 4) стану рефлексів; 5) менінгеального синдрому; 6) окорухових порушень. Усім пацієнтам з ЧМТ проводили повторний динамічний неврологічний огляд [10].

Під час аналізу оцінки неврологічного статусу враховували вплив медикаментозної седації. Особливу увагу приділялася пацієнтам у стані алкогольного сп'яніння, у яких при легкій ЧМТ могли спостерігатися серйозні осередкові нейрологічні симптоми. Проводилася окрема оцінка загальномозкових, осередкових, менінгеальних та стовбурових симптомів ураження.

При оцінці стовбурових рефлексів у пацієнтів у несвідомому стані використовували наступний алгоритм: 1) оцінка реакції на больове подразнення (розплющує/нерозплющує очі, наявність/відсутність болю, наявність/відсутність згинальної'/розгинальної реакції); 2) оцінка фотореакції, наявність анізокорії, розміри зіниць, 3) оцінка рогівкових рефлексів, 4) оцінка окулоцефалічних та окуловестибулярних рефлексів (протипоказано при травмі шийного відділу хребта), 5) оцінка кашльового рефлексу (при санації трахеї) [11].

Статистична обробка результатів проводилася з використанням критерію Стьюдента. Достовірну різницю між показниками вважали при рівні значущості р<0,05.

Під час з'ясування основних причин і факторів ризику ускладнень ЧМТ особливий інтерес має аналіз скарг пацієнтів щодо з'ясування впливу наслідків перенесеної ЧМТ. Саме ці результати дадуть можливість оцінити обмеження життєдіяльності хворих. Загальним правилом у сучасній нейрохірургії є врахування в першу чергу інформації повідомленої безпосередньо від постраждалого про стан свого здоров'я.

На момент обстеження всі пацієнти як з алкогольною інтоксикацією, так і без неї пред'являли скарги різного характеру. Аналіз скарг хворих показав, що найчастіше при ЧМТ пацієнтів турбували головний біль, спостерігалося запаморочення несистемного характеру, діагностувалися різноманітні розлади нейродинамічного характеру, зокрема дратівливість, втомлюваність, зниження настрою і працездатності. Подібні скарги більшою мірою виявлялися у пацієнтів з алкогольною інтоксикацією, особливо при легкій та середньотяжкій формах ЧМТ. Так, при легкій формі ЧМТ відсоток пацієнтів з розладами нейродинамічного характеру в основній групі становив 84,6% (132 пацієнта), тоді як в групі порівняння - 75,9% (85 пацієнтів) від загальної кількості пацієнтів, у яких спостерігалася легка форма ЧМТ (р<0,05) (рис.іа).

Рис. 1 Частота виявлення скарг нейродинамічного (а) та когнітивного (б) характеру в пацієнтів з ЧМТрізного ступеня тяжкості

Примітка (тут і надалі): * - статистично достовірна різниця порівняно з показниками групи порівняння, р<0,05

Подібні зміни спостерігалися і при середньотяжкій ЧМТ, коли відсоток пацієнтів з розладами нейродинамічного характеру в основній групі становив 95% (89 пацієнтів), тоді як в групі порівняння - 85,3% (116 пацієнтів) від загальної кількості пацієнтів, у яких спостерігалася середня форма тяжкості ЧМТ (р<0,05) (рис.іа). Імовірно, продукти метаболізму алкоголю при алкогольній інтоксикації додатково впливають на структури головного мозку, що ускладнює перебіг та наслідки ЧМТ [12].

При тяжкій формі ЧМТ достовірної різниці в основній групі та групі порівняння у кількості виявлення пацієнтів зі скаргами нейродинамічного характеру не виявлено. Це вказує на те, що зміни нейродинамічного характеру при тяжкій формі ЧМТ не залежали від наявності чи відсутності алкогольного сп'яніння, оскільки результати були виявлені в однаковій мірі як в основній групі, так і в групі порівняння (рис.1а). Імовірно, посилення головного болю, занепокоєння та сонливість при тяжкій ЧМТ можуть бути причиною гострого стиснення головного мозку. Далі такі зміни можуть призвести до появи наростаючих вогнищевих розладів, а також втрати свідомості. Таке дисфункціонування в організмі пацієнтів може ускладнити роботу інших органів з порушенням дихальної системи та серцевої діяльності, які загрожують життю травмованого [13].

Щодо скарг когнітивного характеру, то ці розлади більшою мірою виражені у пацієнтів з ЧМТ та алкогольним сп'янінням, причому по мірі підвищення тяжкості травми відсоток пацієнтів з когнітивними травмами підвищувався з максимальними показниками при тяжкій ЧМТ (рис.1б). Так, при легкій формі ЧМТ відсоток пацієнтів з розладами когнітивного характеру в основній групі становив 89,7% (140 пацієнтів), при ЧМТ середнього ступеня тяжкості - 94,7% (90 пацієнтів), при тяжкій ЧМТ - 94,7% (90 пацієнтів), тоді як в групі порівняння: 79,5% (89 пацієнтів) - при легкій формі ЧМТ, 82,4% (112 пацієнтів) - при ЧМТ середньої тяжкості, 84,6% (44 пацієнта) - при тяжкій ЧМТ від кількості пацієнтів у кожній групі (р<0,05) (рис.1б).

З результатів видно, що когнітивні порушення виникають вже у гострому періоді травматичного ушкодження головного мозку, з переважанням у пацієнтів з алкогольним сп'янінням. Порушення когнітивних функцій головного мозку (мови, пам'яті, інтелекту тощо) змінить процес раціонального пізнання світу, що посилюється при алкогольному сп'янінні. Вже при легкій ЧМТ у значної частини пацієнтів знижувалися пізнавальні функції з посиленням цих порушень при алкогольному сп'янінні. Такі порушення можуть супроводжуватися психоневрологічними порушеннями у віддаленому періоді.

Отже, кількість хворих з когнітивними скаргами, яких турбували неуважність, зниження пам'яті, порушення чіткості мови збільшувалась із підвищенням тяжкості ЧМТ.

Поряд із розвитком когнітивних розладів у пацієнтів з ЧМТ виявлена і вогнищева симптоматика. Так, результати проведених досліджень не показали змін частоти виявлення вогнищевої симптоматики у пацієнтів з ЧМТ з алкогольним сп'янінням і без алкогольного сп'яніння при легкій формі ЧМТ. Водночас при середньотяжкій і тяжкій формах ЧМТ пацієнтів з вогнищевою симптоматикою було більше серед постраждалих, у яких виявлено алкогольне сп'яніння. Так, в основній групі пацієнтів з середньотяжкою формою ЧМТ було 82,1% (78 пацієнтів), а в групі порівняння - 50,7% (69 пацієнтів), що у 1,6 рази нижче порівняно з основною групою (р<0,05) (рис.2а). При тяжкій формі ЧМТ пацієнтів, у яких виявлено скарги вогнищевого характеру було 79,6% (39 пацієнтів) - в основній групі та 69,2% (36 пацієнтів) - в групі порівняння, що у 1,2 рази нижче порівняно з основною групою (р<0,05) (рис.2а).

Вогнищева неврологічна симптоматика у досліджуваних пацієнтів проявлялася геміпарезом, прогресуючим зниженням рівня свідомості, а також комбінацією цих явищ. Слід зауважити, що у пацієнтів без алкогольного сп'яніння частота виявлення вогнищевої симптоматики підвищувалася по мірі збільшення тяжкості ЧМТ, що вказує на визначальну роль сили пошкоджуючого фактора у розвитку вогнищевої неврологічної симптоматики. З іншого боку, внутрішньомозкові гематоми та забої головного мозку можуть бути причиною розвитку вогнищевої симптоматики.

а б

Рис. 2 Частота виявлення скарг вогнищевого (а) та вегетативного (б) характеру в пацієнтів з ЧМТрізного ступеня тяжкості

За умов алкогольного сп'яніння у пацієнтів з ЧМТ середнього та тяжкого ступеня показник частоти виявлення скарг вогнищевого характеру був однаковим, що вказує на те, що вже при середньотяжкій ЧМТ алкогольне сп'яніння ускладнює перебіг патології. Суттєвою була відмінність між групами не лише за частотою скарг, але й, очевидно, більш виражене вогнищеве ураженням головного мозку. На це вказує той факт, що у пацієнтів з алкогольним сп'янінням, яке було при ЧМТ більшою мірою спостерігалося порушення мови, диплопія, слабкість, оніміння в кінцівках та інші ознаки. Вогнищеві симптоми ураження центральної нервової системи також виражалися легкими парезами м'язів, анізорефлексією, судомними нападами. Мовні порушеннями могли свідчити про ураження домінантної півкулі. Подібні скарги в групі порівняння зустрічались в поодиноких випадках, тоді як в основній групі вони набували значної поширеності.

Оскільки токсична дія алкоголю залежить від його концентрації в організмі, то при ЧМТ різного ступеня тяжкості можуть виявлятися як загальномозкові симптоми (психомоторне збудження, ейфорія, м'язова гіпотонія, а іноді сопор, адинамія, кома), так і симптоми вогнищевого ураження тканин головного мозку - пониження або підвищення сухожильних рефлексів, порушення больової чутливості, поява патологічних пірамідних симптомів, анізокорія і птоз, мозочково-вестибулярна атаксія, порушення рухів [14], що ускладнює діагностику ЧМТ у цієї категорії пацієнтів.

Скарги пов'язані з виникненням вегетативних розладів в гострому посттравматичному періоді характеризувалися підвищенням частоти їх виявлення по мірі збільшення тяжкості травми як в основній групі, так і в групі порівняння. Результати досліджень показали, що в основній групі кількість пацієнтів зі скаргами вегетативного характеру становила: 53,8 % (84 пацієнта) - з легкою ЧМТ, 65,3 % (62 пацієнта) - з середньотяжкою ЧМТ, 95,9 % (47 пацієнтів) - з тяжкою ЧМТ (рис.2б). Водночас частота виявлення вегетативної симптоматики у пацієнтів без алкогольного сп'яніння складала: 43,8 % (49 пацієнтів) - з легкою ЧМТ, 55,1 % (75 пацієнтів) - з середньотяжкою ЧМТ, 78,8 % (41 пацієнт) - з тяжкою ЧМТ (рис.2б). З результатів видно, що вегетативні розлади значно частіше виявлялися у пацієнтів з ЧМТ, у яких на момент травми було алкогольне сп'яніння, що статистично достовірно відрізнялося від показників групи порівняння (р<0,05) (рис.2б). Вегетативні розлади проявлялися нудотою, блювотою, порушенням сну, нестійкістю температури, пітливістю, коливанням пульсу і артеріального тиску, які були більш виражені і тривалі в пацієнтів основної групи.

Провідною скаргою хворих був головний біль, що мав місце в усіх обстежених незалежно від наявності або відсутності алкогольного сп'яніння, а також ступеня тяжкості ЧМТ (табл.1). У більше половини пацієнтів головний біль локалізувався в лобно-скроневій ділянці, у 13% з усіх обстежених відмічали біль у половині голови і у 10 % біль локалізувався у всіх ділянках голови. Найменше пацієнтів було із болем, локалізованим у тім'яній ділянці. У подальшому в ранговій послідовності було порушення сну, яке спостерігалося у основній групі в 68 (43,6%) пацієнтів з легкою ЧМТ, в 59 (62%) пацієнтів з середньотяжкою ЧМТ та 47 (95,9%) пацієнтів з тяжкою ЧМТ. В групі порівняння цей показник був нижчим - в 41 (36,6%) пацієнта з легкою ЧМТ, в 75 (55,1 %) пацієнтів з середньотяжкою ЧМТ та 49 (94,2%) пацієнтів з тяжкою ЧМТ (табл.1).

Таблиця 1

Основні показники вегетативного характеру в пацієнтів з ЧМТ різного ступеня тяжкості