Застосування екстракорпоральної детоксикації в комплексному лікуванні синдрому діабетичної стопи

Ключові слова: цукровий діабет ІІ типу, синдром діабетичної стопи, мікроциркуляторна недостатність, плазмаферез, латрен, ксилат, віскозіметрія. цукровий діабет метаболічний плазмаферез

ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

А.К. Петров

ГУ Узловая больница №1 ст. "Дарница", Киев

Резюме. С целью изучения влияния лечебного плазмафереза на состояние микроциркуляции у 12 больных сахарным диабетом второго типа, осложненного синдромом диабетической стопы, проведен курс лечебного мембранного плазмафереза с последующим плазмозамещением препаратами метаболического и реологического действия. В ходе исследования выявлено, что применение с целью компенсации плазмопотери препаратов латрен и ксилат пролонгирует эффекты плазмафереза и улучшает реологические свойства плазмы крови на более длительный срок, чем при традиционном плазмозамещении коллоидными и кристаллоидными растворами. Изменения реологических свойств плазмы крови в группе сравнения из 10 больных сахарным диабетом второго типа, осложненного синдромом диабетической стопы, которые получали традиционную базовую терапию оказались менее значимы.

Ключевые слова: сахарный диабет ІІ типа, синдром диабетической стопы, микроциркуляторная недостаточность, плазмаферез, латрен, ксилат, вискозиметрия.

THE USE OF EXTRACORPOREAL DETOXIFICATION IN TREATMENT OF DIABETIC FOOT SYNDROME

A. K. Petrov

SI Nodal hospital №1 St. "Damica", Kyiv

Summary. To study the effect of therapeutic plasmapheresis on microcirculation in 12 patients with diabetes of the second type of complicated diabetic foot syndrome received a course of therapeutic membrane plasmapheresis followed infusion drugs metabolic and rheological action. The study revealed that the use to compensation for loss of blood plasma infusion solutions Latren and Ksilat a prolong the effects of plasmapheresis and improve the rheological properties of blood plasma for a longer period than traditional to compensation for loss of blood plasma colloid and crystalloid solutions. Changes in the rheological properties of blood plasma in the comparison group of ten patients with Type II diabetes complicated by diabetic foot syndrome who received conventional basic therapy were less significant.

Key words: Diabetes mellitus type II, diabetic foot syndrome, microcirculatory failure, plasmapheresis, lattren, ksilat, viscometry.

Синдром діабетичної стопи (СДС) - одне з найважчих ускладнень цукрового діабету ІІ типу (ЦДІІ). В основі СДС лежать процеси, пов'язані із метаболічним порушенням ендоекологічного простору, які призводять до діабетичної невропатії, мікро- та макроангіопатії, остеоартропатії. В результаті розвиваються тяжкі гнійно-некротичні процеси. У хворих на цукровий діабет ІІ типу мікроангіопатія судин стопи, як один з факторів патогенезу СДС, відмічається частіше, ніж ретино- та нефропатія (у 3080% хворих). Частота ампутацій кінцівок у цієї категорії хворих порівнянно з іншими, вища в 15-30 разів [7]. Виключна серйозність проблеми диктує необхідність комплексного підходу до лікування даного синдрому з використанням, поряд із традиційними методами, і еферентних методів реабілітації гомеостазу. Тривала гіперглікемія ініціює значні гемореологічні зміни, порушення структури целюлярної мембрани і ряд складних біохімічних процесів за участю ферментів та вільних радикалів кисню, що обумовлює ендогенну інтоксикацію, гіперфермен- темію, вазомоторні реакції, внаслідок чого розвивається мікроциркуля- торна недостатність. Перфузію кінцівки кров'ю можна описати за формулою Hagen - Pouseulle, де середня швидкість ламінарного руху рідини по судині прямо пропорційна градієнту тиску, квадрату радіуса судини і обернено пропорційна коефіцієнту в'язкості рідини [5].

Отже, в'язкість плазми крові є одним з факторів, що суттєво впливає на стан мікроциркуляції [1]. В'язкість плазми відносно стабільна та в основному залежить від концентрації глобулінів, із яких головне значення має фібриноген. Відомо, що видалення фібриногену знижує в'язкість плазми на 20% [4]. Одиницею виміру в'язкості крові є Пуаз (1 Пуаз = 10 дин x с/см² = 0,1 Па x с = 100 відносних одиниць). В нормі в'язкість плазми крові становить близько 2 відносних одиниць (ВО)[4]. Це приблизно 1/15 від внутрішнього опору, що розвивається цільною кров'ю у венозному відділку мікроциркуляторного русла. В капілярах в'язкість крові знижується вдвічі в порівнянні з проксимальними та дистальними судинами більшого діаметру. Такий "пролапс" в'язкості, пояснюється осьовою орієнтацією еритроцитів у вузькому капілярі. Плазма при цьому відтісняється на периферію, до судинної стінки, та виконує роль "змазки" яка забезпечує ковзання ланцюга формених елементів крові з мінімальним тертям [4]. Традиційним показанням до проведення плазмаферезу (ПА) є синдром первинної гіперв'язкості, обумовлений надмірною продукцією аномальних білків (парапротеінів). Їх видалення сприяє регресу захворювання, однак, ефект нетривалий [4]. До цього часу загальними компонент- тами детоксикаційної терапії були розчини кристалоїдів, колоїдів, препарати крові. В останні роки в Україні запропоновано для використання препарат латрен, який показав себе досить ефективним засобом для поповнення об'єму циркулюючої крові, запобігання розвиткові мікро- циркуляторних розладів. Активним компонентом препарату є пентоксифілін

- периферичний вазоділататор групи пуринів, здатний покращувати реологічні й дезагрегаційні властивості крові, бути інгібітором фосфор- діестерази, приводити до зростання циклічної 3,5-АМФ у гладеньком'язових клітинах судин і тромбоцитах [3]. Застосування у хворих на цукровий діабет розчину ксилату патогенетично обумовлено здатністю останнього впливати на метаболізм вуглеводів, йому властивий анти кетогенний, залужуючий та осмодіуретичний ефекти [7]. Зважаючи на фармакологічні властивості, застосування латрену та ксилату може мати перспективне значення для пролонгації та потенціювання основних ефектів ПА.

Мета

Вивчення впливу плазмаферезу та постаферезної замісної інфузійної терапії розчинами метаболічної та реологічної дії на мікроциркуляторні розлади у хворих на цукровий діабет ІІ типу з синдромом діабетичної стопи.

Матеріали і методи досліджень

До основної групи увійшли 12 хворих з ДАНК ІІб - ІІІа ст., яким на фоні базової терапії проведено 34 середньооб'ємних плазмафереза (СПА). Базова терапія була скерована на корекцію глікемії, кислотно-лужного стану, профілактику тромбозу, антибіотикотерапію з урахуванням чутливості інфекційного агенту, хірургічну санацію осередків некрозу. У 4 випадках проведено 2 СПА, у 8

- по 3 сеанси СПА. Кратність проведення сеансів плазмаферезу, обумовлена вагою хворих. Середній вік хворих 60,67 років (від 42 до 71 років), з них 3 жінки та 9 чоловіків. У всіх випадках плазмаферез проводився за схемою: прегемодилюція фізіологічним розчином натрію хлориду в об'ємі 7 мл/кг; системна гепаринізація під контролем часу згортання крові по Лі-Уайту 100-150 од/кг; плазмоексфузія в об'ємі 10 мл/кг; плазмовідновлення - латрен 5 мл/кг та ксилат 5 мл/кг. До групи порівняння увійшли 10 хворих (2 жінки та 8 чоловіків від 44 до 59 років, середнім віком 59,1 років), які за стадією захворювання були співставні з основною групою. Хворі з групи порівняння отримували лише базову терапію. В'язкість плазми крові хворих в обох групах вивчалась до лікування та через 5 діб після закінчення курсу на віскозиметрі «Rheotest 2.1» виробництва Німеччини. Використовувалася стандартна ротаційна методика при температурі 36,0°С. Статистичну обробку проводили за допомогою пакета програм «Statistica 6. 0».

Результати досліджень та їх обговорення

При аналізі отриманих результатів виявилося, що середній показник в'язкості плазми крові в обох групах хворих до лікування становив 3,74 ВО., що перевищує нормальні значення. В основній групі хворих після ексфузії 75-100% загального об'єму плазми за цикл операцій плазмаферезу, постаферезної інфузії латрену чи ксилату, показник в'язкості плазми зменшився в середньому до 2,6 ВО.

Таблиця 1