Размещено на http://www.allbest.ru/

Учреждение образования

«Белорусский государственный медицинский университет»

Факультет повышения квалификации и переподготовки кадров

Кафедра общей врачебной практики

Курс повышения квалификации ПК № 21

Организация медицинской помощи пациентам врачами общей практики в условиях городской поликлиники

Реферат

Пневмонии: факторы риска, клинико-диагностические критерии. Рациональная антибиотикотерапия. Лечение дыхательной недостаточности

Слушатель: Рулько Алексей Петрович

Подгруппа: 1.3

Реферат принят для проверки:

Защита реферата:

Руководитель: ЗайцевВасилий Федотович, к.м.н., доцент

Минск2022

Введение

Первое упоминание о воспалении легких говорится в трудах древнеримского целителя Цельса.

В 1684 году английский доктор Томас Виллис выделил основные симптомы пневмонии: лихорадка, высокая температура тела, кашель, одышка, диспноэ, мокрота.

В 1830 году английский врач Лаэнком описал аускультативную картину пневмонии. Доктор выделил несколько форм данного заболевания: крупозная, долевая и бронхопневмония.

В XIX веке пневмонию называли «Лихорадочная грудная болезнь».

В конце XIX века подтвердился инфекционный характер пневмонии, как раз после открытия пневмококков, гемофильной палочки, риккетсии.

Два столетия назад воспаление легких считали одним из самых опасных заболеваний, так как большинство из числа больных погибали. Казалось, что с открытием антибиотиков, лечение станет лучше, но, к сожалению, микроорганизмы стали более устойчивы к антибиотикам, что стало новым препятствием перед медиками.

Пневмония является достаточно распространенным заболеванием органов дыхания. С каждым столетием течение данного заболевания усугубляется, так как появляются все больше новых штаммов вирулентных микроорганизмов, являющихся возбудителями пневмонии. Возбудители пневмонии с каждым годом становятся более резистентными, мутируя, меняя свой геном.

Действие антибиотиков слабеет, летальность заболевания увеличивается. Число больных с осложненным течением болезни растет из-за недостаточной оценки тяжести состояния больного. Количество больных пневмонией остается одной из главных проблем в стране.

Лечение пневмонии в последнее время является одной из самых актуальных проблем в современной медицинской практике. Согласно статистике, в 2020 году в Беларуси было зафиксировано4,7 млн случаев болезней органов дыхания, среди которых были пневмонии.

Основная часть

Пневмонии - это острые, различные по этиологии и патогенезу экссудативные воспалительные процессы паренхимы легких и межуточной ткани с вовлечением сосудистой системы.

В современном классификаторе пневмонии подразделяются по этиологическому признаку. В основном это Гр+ флора - стрептококк пневмонии, пневмококк, палочка Пфейфера и Гр - флора - стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер. Более 80-90% всех возбудителей это пневмококк, реже - стафилококк, микоплазма, риккетсии и др. флора.

Выделяют несколько групп возбудителей:

Грам-положительная флора - стрептококк пневмонии, или пневмококк; палочка Пфейфера.

Грам-отрицательная флора - стафилококк; кишечная палочка; легионелла; клебсиелла; энтеробактерсерация.

В зависимости от возбудителей и групп пневмонии подразделяются на:

I. Коммунальные (домашние)

Гр +:

· пневмококк,

· микоплазма,

· гемолитическая палдочка,

· легионелла,

· золотистый стафилококк

Гр -

· энтеробактерии,

· синегнойная палочка.

II. Нозокомиальные (внутрибольничные):

Гр -

· синегнойная палочка,

· энтеробактерии,

· золотистый стафилококк,

· клебсиелла,

· легионелла,

· кишечная палочка, серация, ацинетобактер,

· псевдомонас, синцитиальный вирус,

· палочки инфлюэнцы и параинфлюэнцы.

В данной группе высок % антибиотикоустойчивых штаммов.

III. Атипичные пневмонии ( 15% всех пневмоний), при которых высеваются:

· микоплазма пневмонии,

· легионелла,

· хламидия,

· кохцелла и франиселла,

· вирусы - риносинтициальный группы А,

IV. У иммунокомпраментированных больных определяют грибы, бактерии, паразиты, вирусы:

· герпесвирусы (ВПГ1,2, ЦМВ),

· пневмококк, грибы,

· рино-синтициальные вирусы,

· паразиты,

· гемофильная палочка,

· ВИЧ.

V. Аспирационные пневмонии (при нарушении функции надгортанника, или вторичных пневмониях) высеваются Гр- и анаэробная флора.

В этиологии затяжных пневмоний имеют место - бактериально-вирусные ассоциации, L-формы бактерий, антибиотикоустойчивые штаммы.

В этиологии хронической пневмонии большое значение имеет инфекция. Будучи исходом неблагополучного течения острой пневмонии, хроническая пневмония характеризуется постоянным наличием в очагах воспаления потенциально активной микрофлоры, схожей с той, которую высевают из бронхиального секрета больных пневмониями.

МКБ Х пересмотра классифицирует пневмонии как бронхопневмонии (ранее очаговые) и плевропневмонии (ранее крупозные).

Факторы риска

Факторы, способствующие возникновению пневмонии:

Экзогенные:

1. переохлаждение;

2. вирусная инфекция верхних дыхательных путей;

3. вдыхание токсических веществ и курение (если человек выкуривает в день более 15 сигарет, то у него наблюдается паралитическое состояние мукоцилиарного клиренса, особенно той части, которая обеспечивается биением ресничек мерцательного эпителия);

4. загрязнение воздушного бассейна (атмосферы);

5. профессиональные вредности (высокая температура, сухой жар, сквозняки, пылевые факторы - органические и неорганические, токсические пары и газы, низкая температура);

6. климат (сухой и сырой);

Эндогенные:

2. иммунодефицит;

3. алкоголь;

4. травма грудной клетки;

5. послеоперационный период;

6. застойная недостаточность кровообращения;

7. возраст (пневмония всегда тяжело протекает у детей и стариков);

8. болезни бронхо-легочной системы.

Факторы риска затяжной пневмонии

1. не адекватно начата и подобрана терапия (маленькие дозы, без учета чувствительности к антибиотикам)

2. не разрешившаяся в течении 4 недель - острая пневмония

3. смешанные (бактериальная, вирусная ассоциации)

4. бактериальные суперинфекции

5. L-формы бактерии

6. Антибиотикоустойчивые формы возбудителей

Вирусная инфекция верхних дыхательных путей. Десквамация эпителия и даже некрозы, характерные для вирусной инфекции, ведут к нарушению мукоцилиарного транспорта и дренажной функции бронхов, что благоприятно для размножения других микроорганизмов. Этому способствуют также угнетение клеточного и гуморального иммунитета и снижение активности альвеолярных макрофагов.

Обструкция бронхиального дерева. При хроническом обструктивном бронхите, астме, а так же в случаях локальной обструкции (инородное тело, опухоль, поствоспалительный склероз, деформирующий и стенозирующий бронх) нарушение дренажной функции бронхов и мукоцилиарного транспорта ведет к задержке слизи и размножению микроорганизмов, среди которых чаще обнаруживаются пневмококки и Hemophillus influenzae.

Иммунодефициты. В настоящее время можно определить состояние гуморального и клеточного иммунитета. Неполноценность Т-и В-лимфоцитов способствует более частому инфицированию стафилококком, грамотрицательными палочками и вирусом простого герпеса.

Алкоголь. Больные алкоголизмом предрасположены к пневмониям вследствие снижения глоточного рефлекса и эпизодической аспирации ротоглоточной флоры. У них наблюдаются нарушения мукоцилиарного транспорта, а в результате недостаточного питания и особенно при истощении развиваются вторичные иммунодефицитные состояния.

Вдыхание токсических веществ и курение нарушают функцию реснитчатого эпителия и продукцию слизи, угнетают функцию альвеолярных макрофагов. Некоторые токсические вещества (особенно раздражающего действия) вызывают отек слизистой оболочки бронхов, что способствует размножению микрофлоры.

Травма грудной клетки. Боль ограничивает дыхательные экскурсии и ведет к гиповентиляции, что сопровождается уменьшением дренажной функции бронхов. Этому способствует также невозможность эффективного откашливания. Аналогичные расстройства возникают и тогда, когда гиповентиляция обусловлена деформацией грудной клетки, например, при кифосколиозе.

Послеоперационный период. После операций на органах брюшной полости и грудной клетки боль вызывает гиповентиляцию и невозможность эффективного откашливания. Кроме того, наркоз нарушает мукоцилиарный транспорт, а снижение глоточного рефлекса создает условия для аспирации содержимого глотки и даже желудка. У таких больных повышен риск внутрибольничной инфекции.

Застойная недостаточность сердца. Нарушение кровообращения в легких ведет к уменьшению активности всех защитных факторов дыхательной системы. Усиленному размножению микроорганизмов способствует также отек тканей легкого при левожелудочковой недостаточности.

Старость. Истощающие заболевания. Могут страдать все факторы защиты дыхательной системы, но выраженность нарушения каждого из них может быть различной.

Различные неспецифические повреждающие воздействия на организм (стресс, переохлаждение, эмоциональные потрясения) могут способствовать развитию пневмонии. Механизм этого явления остается неясным, предполагается существенная роль нарушения центральной нервной регуляции.

Клинико-диагностические критерии

Варианты начала болезни:

1. острое (озноб, гипертермия);

2. постепенное (медленное нарастание симптомов);

3. на фоне катара верхних дыхательных путей;

4. на фоне гриппа;

5. на фоне других заболеваний с типичным началом, утяжеление общего состояния, необъяснимое основным страданием;

6. атипичные варианты (боли в животе, области в сердце, резкое ухудшение общего самочувствия.

Основные симптомы при острой пневмонии:

А. Жалобы:

1. кашель (сухой или с выделением мокроты);

2. боли в боку (усиливающиеся при дыхании и кашле);

3. одышка;

4. кровохарканье;

5. озноб, чувство жара;

6. общая слабость, головная боль.

Б. Выявляемые при физикальном обследовании больного:

1. отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания;

2. усиление голосового дрожание и бронхофонии на стороне поражения;

3. укорочение перкуторного звука над воспалительным очагом;

4. изменение дыхания (бронхиальное, жесткое, ослабленное);

5. одышка;

6. появление патологических шумов (шум трения плевры), влажных хрипов и крепитации;

7. цианоз;

8. снижение АД, тахикардия, изменение пульса;

9. возможные признаки сердечной недостаточности.

Основные синдромы при острых пневмониях

А. Синдром общих воспалительных изменений:

1. повышение температуры тела;

2. чувство жара, озноб;

3. изменения острофазовых показателей крови (лейкоцитоз, со сдвигом влево, увеличение СОЭ, фибриногена, гаптоглобина, 2- и - глобулинов, появление СРБ);

Б. Интоксикационный синдром:

1. общая слабость;

2. головные боли;

3. снижение аппетита;

В. Синдром воспалительных изменений в легочной ткани:

1. укорочение перкуторного звука;

2. усиление голосового дрожания и бронхофонии;

3. изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное);

4. появление влажных хрипов;

5. характерные рентгенологические данные (инфильтрация);

6. появление мокроты (с элементами воспаления).

Г. Синдром вовлечения других органов и систем:

1. изменения сердечно-сосудистой системы;

2. изменения желудочно-кишечного тракта;

3. изменения со стороны почек;

4. изменения центральной нервной системы.

Среди лабораторных исследований важнейшими являются анализы крови (общий и биохимический) и анализ мокроты. В общем анализе крови у больных с бактериальной пневмонией определяется повышение уровня лейкоцитов, изменения в лейкоцитарной формуле (увеличение количества нейтрофилов, снижение количества лимфоцитов), ускорение СОЭ. Появление в лейкоцитарной формуле юных форм лейкоцитов (про- и метмациелоциты) свидетельствует о тяжелом течении заболевания. В биохимическом анализе крови основным показателем, которые помогает наиболее точно оценить тяжесть течения пневмонии является С-реактивный белок (СРБ). По динамике его изменений можно оценить ответ заболевания на лечение и необходимость в смене терапии. Также для оценки работы органов и систем и адекватного подбора терапии в биохимическом анализе крови необходимо оценить уровень калия, натрия, мочевины, креатинина, АлТ, АсТ, общего билирубина, фибриногена. По данным анализа мокроты удается выявить возбудитель инфекции и определить его чувствительность к антибактериальным препаратам.

Для подтверждения диагноза пневмонии обязательным является проведение рентгенологического исследования грудной клетки как минимум в двух проекциях (прямой и боковой), что позволит определить локализацию пневмонии и ее объем. Также рентгенологическое исследование проводится в динамике для оценки эффективности терапии и принятии решения о назначении других методов диагностики или лечения. В диагностике пневмоний большую значимость имеет компьютерная томография грудной клетки, позволяющая уточнить локализацию процесса в легких, его объем, динамику развития изменений, дифференцировать разные типы пневмоний (бактериальную, вирусную, связанную с простейшими или грибковой инфекцией).

Лечение

Больные пневмонией, как правило, должны госпитализироваться.

Абсолютные показатели для госпитализации:

1. возраст до 6 месяцев, более 65 лет;

2. ЧД более 30 в минуту;

3. острая сосудистая недостаточность;

4. спутанность сознания;

5. внелегочные очаги инфекции;

6. серьезные лабораторные отклонения (лейкопения менее 4,0 или лейкоцитоз более 30,0, гипоксемия, гиперкапния);

7. снижение функции почек;

8. поражение более одной доли;

9. признаки септицимии;

10. тяжелые предшествующие заболевания, особенно бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем.

Тактика лечения:

1. Диета: обильное до 3 литров в день питье (при диурезе не менее 1,5 л), полноценное питание (стол №15);

2. Этиотропная терапия: антибиотики - с учетом чувствительности к микрофлоре, либо контроль клинический. Начинают с антибиотиков широкого спектра. В зависимости от степени тяжести - моно- или политерапия с различными путями введения. При отсутствии эффекта - через 1-2 дня сменить антибиотики.

Эмпирическая антибактериальная терапия назначается с учетом группы пневмонии

1. Коммунальные

- -лактамные антибиотики (пенициллины, ампициллин, амоксициллин и др.); макролиды; фторхинолоны; ЦС II; комбинации АМК/КК; ампициллин+сулбактам+макролид или фторхинолон

2. Нозокомиальные

- фторхинолоны; гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин); аминогликозиды (амикацин); имипенем, меропенем; ЦС II;

3. У иммунокомпроментированных больных

- -лактамные антибиотики + аминогликозиды; азтрионам+ципрофлоксацин; гликопептиды (ванкомецин, тейкопланин); дифлюкан (флуконазол); амфотеррицин В; эритромицин или новые мокролиды + рифампицин; котримоксазол; тиабендазол; ацикловир; ганцикловир; пиреметамин +сульфотиазин или другие сульфаниламидные; цефтриаксон; ампициллин (амоксициллин); амоксиклав.

4. Аспирационные

- фторхинолоны; амикоцин; цефтазидин; ванкомицин, тейкопланин; имипинем; азтрионам; антисинегнойные (темафлоксацин, ломефлоксацин); цефалоспорины II-III поколения; амоксиклав с клавулановой кислотой; -лактамные антибиотики (азтреонам, фломокцеф); комбинации -лактамных антибиотиков с амикацином; клиндамецин.

5. Атипичные

- эритромицин и новые макролиды; рифампицин; фторхинолоны; тетрациклины; триметоприм; азалиды (азитромицин).

Продолжительность антибактериальной терапии:

Неосложненная бактериальная пневмония - еще 3-4 дня после нормализации температуры (при условии нормализации лейкоцитарной формулы).

Критериями эффективности антибактериальной терапии является:

1. снижение температуры тела;

2. уменьшение интоксикации;

3. улучшение общего состояния;

4. нормализация лейкоцитарной формулы;

5. уменьшение степени гнойности мокроты;

6. положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Эффективность оценивается через 24-72 часа.

Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2-4 дня, хрипы - более недели; рентгенологические признаки инфильтрации - могут наблюдаться 2-4 недели от начала болезни.

Сочетание антибиотиков оправдано при лечении пневмоний тяжелого течения, когда возбудитель не уточнен. Эффективны сочетания пенициллинов с аминогликозидами, цефалоспоринов с аминогликозидами. Метронизодол сочетают с антибиотиками при анаэробной инфекции.

Патогенетическая терапия

Дезинтоксикационная терапия - внутривенно, капельно до 800 мл/сут (плазмозамещающие, гидролизаты белков, 5% р-р глюкозы и т. д.);

Противовоспалительные средства:

- производные пиразолона (амидопирин);

- индометацин, вольтарен, парацетомол и т.д.

Анталгические средства: (при плевральных болях и отсутствие эффекта от противовоспалительных препаратов) - анальгетики;

Глюкокортикостероиды (малые дозы,коротким курсом) показаны при :

- вялом течении пневмонии;

- наличии бронхоспатического синдрома;

- выраженной интоксикации.

Бронхолитики:

- атропин, адреналин и их производные,

- селективные -адреномиметики (беротек, ипрадол и т.д.);

- эуфиллин.

Отхаркивающие средства:

- калия иодид, корень алтея, препараты термопсиса, ацетилцистеин, бромгексин, лаважи бронхов.

Иммуномодуляторы:

- медикаментозные - антистафилококковая плазма и -глобулин, Т-активин, пирогенал, продигиозан, бетин, анабол, сальмазан, изопринозин, тимопоэтин, тимолин, В-активин, интерверон и его производные, левамизол, диуцифон, зиксорин, нуклеинат натрия и др.;

- физико-химические: плазмоферез, квантовая гемотерапия;

- комбинированные - в сочетании с витаминами, микроэлементами.

Витаминотерапия (группы В, С, А, Е);

Антиоксиданты - витамин Е, унитиол;

Антиагреганты - гепарин - до 40000-60000 ЕД/сут, дипиридамол 0,025 - 3 раза в день, ксантинола никотинат 0,15 - 3 раза в день, пентоксиффилин 0,2 - 3 раза в день;

Анаболические стероиды - нерабол, ретаболил и т.д.;

Сердечно-сосудистые средства - камфора, кордиамин, сульфокамфокаин;

Физиотерапия (после снижения температуры):

- теплые ингаляции - аэрозольная терапия (III - V класс);

- аэроинотерапия;

- электрофорез (с антибиотиками, рассасывающими);

- переменные токи: индуктотермия, УВЧ, СВЧ, (ДМВ), КВЧ;

- массаж, отвлекающие средства;

- иглорефлексотерапия;

- ЛФК;

- санаторно-курортное лечение (через 6 месяцев);

- бальнеотерапия (щелочные минеральные воды);

- УФО-эритема, гелиолечение.

Лечение дыхательной недостаточности

Лечение дыхательной недостаточности ведется по двум направлениям:

1. принимаются меры по восстановлению газового баланса крови

2. лечение основного заболевания, вызывающего проблемы с нормальным дыханием

Люди с острой дыхательной недостаточностью проходят лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Для коррекции кислородного голодания у людей с дыхательной недостаточностью подается дополнительный кислород. Кислород может подаваться с помощью маленьких пластиковых канюль, которые вводятся в нос (носовые канюли), или лицевой маски, в зависимости от того, какой объем кислорода необходим человеку. Обычно на начальном этапе кислород подается в большем количестве, чем необходимо, и дальнейшем его объем уменьшается.

Искусственная вентиляция легких корректирует проблему с вентиляцией легких (и снижает уровень углекислого газа) у людей с гиперкапнической дыхательной недостаточностью.

Сперва пробуют неинвазивные методы, но, если дыхательная недостаточность не устраняется быстро при неинвазивном лечении, может потребоваться инвазивная искусственная вентиляция легких

Необходимо лечение основного заболевания, являющегося причиной дыхательной недостаточности. Например, антибиотики используются для борьбы пневмонией, вызванной бактериальной инфекцией, а бронхолитики используются в лечении астмы для открытия дыхательных путей. Другие лекарственные средства могут назначаться, например, для уменьшения воспаления или лечения тромбов.

Заключение

Пневмония является достаточно распространенным заболеванием, так из 1000 человек у 12 - 14 взрослых будет выявлена болезнь. С возрастом люди более подвержены пневмонии. Среди пациентов преобладают мужчины. Они составляют 52 - 56% больных, женщины 44 - 48%.

Для лечения пациентов с пневмонией используют антибиотики широкого спектра. Такие как бета-лактамы (цефалоспорины, карбопенемы, монобактамы), левофлоксацин, амоксициллин.

Пневмония, вызванная гриппом (вирусом), лечится противовирусными препаратами. Стоит заметить, что вирусные инфекции являются причиной 5% всех тяжелых пневмоний.

Вирусная пневмония осложняется присоединением бактериального агента, поэтому назначаются антибиотики.Лечение пневмонии является достаточно сложным процессом, и для получения эффекта и сохранения здоровья необходимо провести ряд диагностических исследований и проводить длительную комплексную терапию, а также не забывать о профилактических мероприятиях.

Профилактика пневмоний заключается прежде всего в предупреждении ОРВИ, так как вирусная пневмония часто осложняется присоединением бактериальной пневмонии. «К обязательной вакцинации относят вакцины от коклюша, кори и туберкулеза, возбудители которых нередко являются причиной развития пневмонии. Кроме того, применение вакцин против гриппа снижают не только заболеваемость гриппом, но и уменьшают смертность от гриппа и воспаления легких. Не стоит забывать и о пневмококковой вакцине, которая снижает заболеваемость пневмониями в 2-3 раза.». В заключение хочется сказать, что своевременное обращение к врачу и выявление пневмонии с последующим лечением способно спасти жизнь человека.

Список литературы и источников

пневмония воспаление легких дыхательная недостаточность

1. Социальное положение и уровень жизни населения Республики Беларусь, Минск 2021https://www.belstat.gov.by/ofitsialnaya-statistika/publications/izdania/public_compilation/index_39695/

2. https://studfile.net/preview/1564104/

3.ПульмонологияRussianPulmonologyJournalВнебольничная пневмония: федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению. С.Н.Авдеев, А.В.Дехнич, А.А.Зайцев, Р.С.Козлов, С.А.Рачина, В.А.Руднов, А.И.Синопальников, И.Е.Тюрин, О.В.Фесенко, А.Г.Чучалин https://journal.pulmonology.ru/pulm/article/view/4107/3413

4. ВнебольничнаяпневмонияSanjay Sethi , MD, University at Buffalo, Jacobs School of Medicine and Biomedical Scienceshttps://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/легочные-нарушения/пневмония/внебольничная-пневмония

5. «Пневмония актуальная проблема медицины» Фатуллаева Г.А., Богданова Т.М. Саратовский государственный медицинский университет им.В.И. Разумовского https://eduherald.ru/ru/article/view?id=19158

Размещено на Allbest.ru

...