Тригерні фактори порушення мінеральної щільності кісток у дітей з хронічною неврологічною патологією (літературний огляд)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тригерні фактори порушення мінеральної щільності кісток у дітей з хронічною неврологічною патологією (літературний огляд)

Коренюк Олена Сергіївна кандидат медичних наук, доцент кафедри пропедевтики дитячих хвороб та педіатрії 2, Дніпропетровський державний медичний університет, м. Дніпро

Ільченко Світлана Іванівна доктор медичних наук, професор кафедри пропедевтики дитячих хвороб та педіатрії 2, Дніпропетровський державний медичний університет, м. Дніпро,

Анотація

Проблема остеопенічних станів у дітей з хронічними захворюваннями в останні роки набуває важливого медико-соціального значення. Дитячий церебральний параліч (ДЦП) та комбіновані форми вроджених аномалій головного мозку з ДЦП відносяться до групи порушень розвитку моторики та постави, які виникають внаслідок непрогресуючого ураження головного мозку. Діти з ДЦП є гетерогенною популяцією і часто мають асоціативні та супутні стани, які також створюють додаткові проблеми. У дітей з хронічною неврологічною патологією спостерігається значна поширеність остеопеній і остеопорозу, що призводить до різних скелетних деформацій, а також травматичних та патологічних переломів.

У літературному огляді наведено результати досліджень мінеральної щільності кісток (МЩК) у неврологічних пацієнтів. Розглянуто основні тригерні фактори низької МЩК у дітей з епілепсією та дитячим церебральним паралічем. В цій групі спостерігалися кілька факторів ризику розвитку низької мінеральної щільності кісток, таких як порушення рухових функцій, зниження навантаження, погане харчування, низьке споживання кальцію, дефіцит вітаміну D та використання протисудомних препаратів. Більшість авторів відзначали достовірний факт зниження МЩК у дітей з хроничною неврологічною патологією. Основним предиктором низької МЩК визначена саме нездатність ходити. Нерухомість та зниження м'язових навантажень призводять до порушення моделювання та ремоделювання, викликаючи аномальну геометрію кісток та зміст мінералів. Особливу увагу приділено стану метаболізму вітаміну D у цієї категорії хворих. Більшість проведених досліджень виявила низький статус вітаміну D, як недостатність, так і його дефіцит у досить значного відсотка неврологічних пацієнтів. Встановлено, що три чверті дітей із ДЦП не задовольняли своїх щоденних потреб у споживанні кальцію з їжею.

Зроблено практичні висновки та рекомендації щодо спостереження дітей із хронічними неврологічними захворюваннями з метою профілактики остеопенічних станів.

Ключові слова: мінеральна щільність кісток, денситометрія, діти, хронічні неврологічні захворювання, протисудомні препарати, дефіцит вітаміну D.

Abstract

мінеральна щільність кісток неврологічний дитина

Koreniuk Olena Serhiyivna Ph.D., Associate Professor of the Department of Propaedeutics of children's diseases and Pediatrics 2, Dnipro State Medical University, Dnipro

Ilchenko Svitlana Ivanivna D.Med.Sc., Professor of the Department of Propaedeutics of children's diseases and Pediatrics 2, Dnipro State Medical University, Dnipro,

THE TRIGGER FACTORS OF BONE MINERAL DENSITY DISORDERS IN CHILDREN WITH CHRONIC NEUROLOGICAL PATHOLOGY (LITERATURE REVIEW)

The problem of osteopenic conditions in children with chronic diseases has acquired an important medical and social significance in recent years. Cerebral palsy (CP) and combined forms of congenital brain anomalies with CP belong to a group of motor and posture developmental disorders that occur as a result of non-progressive brain damage. СШМгєп with cerebral palsy are a heterogeneous population and often have associated and concomitant conditions that also present additional challenges. There is a significant prevalence of osteopenia and osteoporosis in children with chronic neurological pathology, which leads to various skeletal deformities, as well as traumatic and pathological fractures.

The literature review presents the results of a study of bone mineral density (BMD) in neurological patients. The main trigger factors of low BMD in children with epilepsy and cerebral palsy have been considered. Several risk factors for the development of low bone mineral density were observed in this group, such asimpaired motor functions, reduced workload, poor nutrition, low calcium intake, vitamin D deficiency, and use of anticonvulsants. Most authors noted the reliable fact of a decrease in BMD in children with chronic neurological pathology. The main predictor of low BMD was the inability to walk. The immobility and reduced muscle loads lead to impaired modeling and remodeling, causing abnormal bone geometry and mineral content. Particular attention has been paid to the state of vitamin D metabolism in this category of patients. The majority of studies have found low vitamin D status, both insufficiency and deficiency, in a fairly large percentage of neurological patients. It has been found that three quarters of children with cerebral palsy do not meet their daily calcium requirements.

The practical conclusions and recommendations have been made for monitoring children with chronic neurological diseases in order to prevent osteopenic conditions.

Keywords: bone mineral density, densitometry, children, chronic neurological diseases, anticonvulsant medicines, vitamin D deficiency.

Постановка проблеми

В останні роки увагу багатьох вчених привертає проблема остеопенії та остеопорозу у дітей з різною хронічною патологією, що потребує вивчення факторів, які призводять до зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩК). Очевидним є те, що у педіатрії ми зустрічаємося з різними вторинними остеопенічними станами. Наявний вторинний остеопенічний синдром на тлі окремих видів патології, діагностований на етапі відсутності клінічних симптомів, є шансом запобігання виникнення остеопорозу. Ця проблема має конкретне медико- соціальне спрямування, тому що існує можливість усунути дефіцит мінералів у дитячому віці, стабілізувати динаміку формування піку накопичення кісткової маси та попередити розвиток остеопорозу, травм, переломів та зниження якості життя у дорослому віці.

Аналіз останніх досліджень і публікацій. Зниження щільності кісткової тканини та схильність до переломів при мінімальній травмі часто зустрічаються у дітей та підлітків з хронічною неврологічною патологією, такою як дитячий церебральний параліч (ДЦП), епілепсія та комбіновані форми вроджених аномалій головного мозку з ДЦП та вторинною епілепсією. Пацієнти з хронічною неврологічною патологією схильні до розвитку вторинного остеопенічного синдрому у зв'язку з цілим комплексом тригерних факторів, що призводять до цього стану [1, 2].

На жаль, ми не зустріли достатньо вітчизняних досліджень, присвячених цьому питанню. Результати пошуку були обмежені дослідженнями у педіатрії та неврології, опублікованими англійською мовою. Недолік достовірних досліджень можна значною мірою пояснити тим, що дослідження у дітей з важкими формами неврологічної патології потребують складної логістики.

Метою цієї статті було вивчення науково-дослідних публікацій про поширеність низької МЩК та частоту переломів у дітей з хронічною неврологічною патологією з акцентом на фактори ризику. Переважно було приділено увагу двом категоріям хворих - дітям із середньотяжким та тяжким ступенем ДЦП та епілепсією.

Виклад основного матеріалу

Дитячий церебральний параліч та комбіновані форми вроджених аномалій головного мозку з ДЦП відносяться до групи порушень розвитку моторики та постави, що виникають внаслідок непрогресуючого ураження головного мозку та можуть мати широкий спектр наслідків для дитини. Діти з ДЦП є гетерогенною популяцією і часто мають асоціативні та супутні стани, які також створюють додаткові проблеми. Окрім того, є багато потенційних змінних, які можуть вплинути на їхнє зростання та розвиток кісткового скелета. Діти з ДЦП схильні до гіпокальціємії, метаболічних захворювань кісток, остеопенії та рахіту [1,2].

Патофізіологія цих станів у неврологічних пацієнтів складна. У цій групі часто спостерігаються кілька факторів ризику розвитку низької МЩК, таких як порушення рухових функцій, зниження навантаження, погане харчування, низьке споживання кальцію, дефіцит вітаміну D та використання протисудомних препаратів [3,4]. Більшість із цих факторів ризику розвитку низької МЩК присутня з раннього дитинства, тому остеопенія, насамперед, виникає не через справжню втрату мінералів у кістках, а через зниження швидкості накопичення мінералів у кістках у порівнянні зі здоровими дітьми [4].

Більш ранні дослідження у дітей з первинним остеопорозом або остеопорозом, пов'язаним із хронічним захворюванням або його лікуванням, показали взаємозв'язок між зниженням щільності кістки та збільшенням частоти переломів [3]. У дітей із дуже низькою МЩК ці переломи можуть виникати без значної травми. Крім того, відсутність вербального спілкування у дітей з тяжкими формами інвалідності може призвести до затримки діагностики переломів й, отже, збільшення захворюваності.

1. Частота виникнення та детермінанти переломів.

Аналізуючи літературні джерела про поширеність та детермінанти переломів у пацієнтів із ДЦП, ми зіштовхнулися із неоднозначними результатами та думками дослідників.

Низка авторів повідомляла про досить високу поширеність переломів у цієї категорії хворих, від 23% до 39% випадків в анамнезі [4]. Результати досліджень Patel E. та ін. показали 12,5% випадків переломів в анамнезі у дітей із ДЦП [5]. Про поширеність переломів у дітей з церебральним паралічем, у середньому 9,4%, повідомили Linton G. зі співавторами [6]. Дослідження, проведене Maruyama та ін. на дуже великій когорті дітей із ДЦП, також показало 9,7% поширеності довічних переломів та 3,6% частоти переломів за рік [7].

Такі суперечливі результати, ймовірно, обумовлені неоднорідною популяцією пацієнтів з хронічною неврологічною патологією, різною за кількістю випадків, що визначає різний ступінь довірчого інтервалу досліджень. Також необхідно зазначити, що автори вивчали переломи у пацієнтів з ДЦП протягом різних часових періодів: протягом життя або за один рік. Таким чином, складно зіставляти отримані результати. Проте, частота переломів в дітей із ДЦП набагато вища, ніж у загальної дитячої популяції. Можна виділити загальну думку дослідників про медичну та соціальну значущість цієї проблеми у тяжких неврологічних пацієнтів.

Більшість дослідників акцентували увагу на вивченні взаємозв'язку переломів у дітей із ДЦП з такими факторами, як вік, стать, раса, вагово- ростові показники, характер харчування, нерухомість, ступінь порушення моторних функцій, а також наявність в анамнезі епілепсії та застосування антиконвульсивних препаратів. Найбільш частими детермінантами переломів у дітей з ДЦП, про які повідомлялося, були використання протиепілептичних препаратів, нерухомість, переломи в анамнезі та зондове годування [5,6].

Linton G. та ін. вважають, що кумулятивний ризик переломів достовірно пов'язаний із віком пацієнтів та зростає після 10 років. Так, за їхніми даними, у віці від 10 до 16 років він становив 38,3% (95% достовірний інтервал) [6]. Дослідження Maruyama зі співавторами також підтвердили максимальну частоту переломів протягом одного року (7,3%) у віковій групі пацієнтів від 13 до15 років [7].

2. Поширеність низької МЩК у дітей із хронічною неврологічною патологією.

Для вимірювання МЩК використовують різні методи: двоенергетичну рентгенівську абсорбціометрію (DXA), кількісну комп'ютерну томографію (QCT),магнітно-резонансну томографію (ММ) та ультразвукову денситометрію (QUS) [8]. «Золотим стандартом» діагностики остеопорозу та остеопенії є DXA. Але цей метод не можна використовувати в якості скринінгової діагностики стану кісткової тканини, оскільки його проведення потребує чітких показань [8,9,10]. Для проведення моніторингу МЩК у дітей перевага надається QUS, оскільки цей метод відносно простий, мобільний та при його використанні відсутнє променеве навантаження. Однак недоліками цього методу є недостатня точність визначення МЩК, оскільки вимірювання проводяться на променевій чи п'ятковій кістках [10,11].

У більшості вивчених нами робіт z-показник мінеральної щільності кісткивимірювали з допомогою двоенергетичноїрентгенівської абсорбціометри (DXA) на рівні L1-L4 поперекового хребця і стегнової кістки [12,13,14], та кількісної комп'ютерної томографії (ККТ) [4]. Оскільки діти ще не досягли піку кісткової маси, рекомендовано використовувати z-оцінку, скориговану з урахуванням віку та статі. Коли z-показник менше або дорівнює -2,0, має місце низька кісткова маса для хронологічного віку. Діагноз остеопорозу у дітей, як це визначено Міжнародним товариством клінічної денситометрії, включає z-показник мінеральної щільності кістки (МПК) менше -2,0 з поправкою на вік, стать та розмір тіла у поєднанні з клінічно значущими переломами в анамнезі: або > 2 переломів довгих кісток у пацієнтів віком до 10 років, або > 3 переломи довгих кісток після 10 років [8,15].

У дітей із ДЦП швидкість ущільнення кісткової тканини знижена порівняно з нормою. МЩК та вміст мінералів у кістках нижчі, ніж відповідні віку нормальні значення. Незважаючи на збільшення МЩК дистального відділу стегнової кістки в середньому на 2-5% на рік, z-показник МПК знижується з віком [4].

Більшість авторів відзначали достовірний факт зниження МЩК у дітей із ДЦП із середньотяжким та тяжким ступенем рухових розладів [6,13,14]. За даними Akhter та ін. поширеність низької МЩК дистального відділу стегнової кістки, яка визначається як z-показник нижче -2, склала 79,7% [14]. Дослідження Finbraten із співавторами встановило зниження МЩК нижче -2 у 42% дітей з ДЦП. Автори відзначили різну поширеність низької МЩК у пацієнтів відповідно до тяжкості порушення моторних функцій. Так у групі з тяжкими порушеннями моторної функції низька МЩК за віком виявлена в 71,4% випадків, тоді як у групі пацієнтів, що ходили, тільки у 30,6% (р=0,009) [13].

3. Детермінанти низької МЩК у дітей з ДЦП та епілепсією.

У більшості досліджень було розглянуто комплекс факторів, що визначають низьку МЩК у дітей із хронічною неврологічною патологією. Найчастіше досліджуваними детермінантами були рівень рухових порушень, нутритивний статус хворих, труднощі з годуванням, дефіцит мікроелементів та вітаміну D, а також використання протиепілептичних препаратів [12,13,14,16].

3.1. Порушення рухових функцій.

Важливим показником тяжкості неврологічного ураження є рівень моторної дисфункції. Погана рухливість передбачає низьку МЩК у дітей з ДЦП. Діти, які не пересуваються та класифікуються як рівень IV-V згідно з системою оцінки GMFCS, мають найвищий ризик низької МЩК [12,13,14].

Так, у проведеному дослідженні у 86 дітей із ДЦП Akhter N. зі співавт. виявили, що середній z-показник мінеральної щільності кісткової тканини становив -2,16±0,62. Статистично значуща різниця була виявлена в z- показниках мінеральної щільності кісток від помірної до важкої порівняно з групою з легким церебральним паралічем (p<0,05). Значна різниця в z- показниках мінеральної щільності кісткової тканини була виявлена серед різних рівнів рухових порушень за системою класифікації загальної моторної функції (p<0,05) [14].

Дослідження Finbraten зі співавторами також виявили значний зв'язок низької МЩК з оцінкою GMFCS, вказуючи, що у неходячих пацієнтів (IV-V рівень GMFCS) середній z-показник МЩК був нижчим (діапазон від -1,7 до - 5,4) ніж у тих, хто ходив (діапазон від -0,8 до -1,5) [13]. Згідно з даними Zaragoza та ін., 97% неходячих дітей віком від 9 років з ДЦП від помірного до важкого ступеня мали z-показник дистального відділу стегнової кістки менше -2,0. Пацієнти з низькою МЩК перебували на найбільш уражених рівнях системи класифікації загальної рухової функції. Учасники на рівні GMFCS-V з більшою ймовірністю мали нижчу МЩК, ніж на рівнях III та IV (р = 0,010) [12].

Результати більшості досліджень визначають як основний предиктор низької МЩК саме нездатність ходити. Очікується, що в амбулаторних осіб із церебральним паралічем дефіцит мінеральної щільності кісткової тканини буде невеликим або відсутнім. Проте єдиної думки щодо цього немає. Cindy із співавторами виявили зниження МЩК (z-оцінка < -2,0) у дітей з класифікаційними шкалами загальної рухової функції II та III та спостерігали тенденцію до низької мінеральної щільності кісткової тканини (z -оцінка < -1,0) у пацієнтів з I рівнем рухових порушень [16].

Безсумнівно, нерухомість одна із пускових чинників остеопенії у дітей із хронічної неврологічної патологією, оскільки визначає зниження м'язових навантажень. Ці дослідження підтверджують гіпотезу про те, що обмежена рухливість і нижча рухова здатність у неврологічних пацієнтів з вираженими руховими порушеннями дуже впливає на МЩК незалежно від наявності інших факторів ризику. Крім того, порушена м'язова функція та відсутність несення навантаження, пов'язані з ДЦП, призводять до аномального моделювання та ремоделювання, викликаючи аномальну геометрію кістки та вміст мінералів [4,14].

3.2. Кореляція із показниками фізичного розвитку пацієнтів.

У низці досліджень було показано взаємозв'язок низької мінеральної щільності кісткової тканини з антропометричними показниками та порушенням нутритивного статусу у дітей з хронічною неврологічною патологією [12,17,18]. Оцінювалися індекси ваги щодо віку, зросту до віку та індексу маси тіла (ІМТ) до віку пацієнта.

При вивченні індексів маси тіла щодо віку та ІМТ відзначалася більш висока частота недостатності харчування у пацієнтів з низькою МЩК порівняно з нормальною (р = 0,010; р = 0,002 відповідно). У більшості пацієнтів зріст відповідав віку як у пацієнтів з нормальною, так і з низькою МЩК. При цьому було помічено більш високу частоту мальнутриції за показниками маси тіла щодо віку та ІМТ у дівчаток порівняно з хлопчиками (p =0,036) [12].

Між МЩК, вираженої у грамах на сантиметр, та антропометричними показниками спостерігалися прямі та достовірні кореляції. Фактично 53% варіабельності МЩК пояснювалися масою тіла, 38% - зростанням та 22% - ІМТ. Кореляції між МЩК та антропометричними показниками в z-балах продемонстрували інші результати: 17% варіабельності МЩК пояснювалися масою тіла та 32% - ІМТ.

Інші дослідники також відзначали нижчу МЩК у неврологічних хворих із дефіцитом маси тіла. Jacob зі співавт. виявили середню щільність кістки -3,2 стандартного відхилення (згідно z-оцінки) у пацієнтів з ІМТ 13,6 кг/м² та менше [19]. Багатофакторний аналіз незалежних факторів низької МЩК (z-показник), проведений Coppola G. зі співавт., виявив достовірну кореляцію між МЩК та ІМТ (р = 0,002). Згідно з їхніми даними, середнє значення z-показника МЩК збільшувалося на 0,06 при кожному збільшенні ІМТ на один бал [20].

Великий інтерес представляють дослідження, що виявили надмірну вагу у певної частини пацієнтів із ДЦП. В огляді Ryan зі співавт. повідомлялося про ожиріння у дітей із ДЦП від 3% до 18% [21]. Незважаючи на відсутність результатів, що вказують на кореляцію низької МЩК та ожиріння, цікавим є факт зв'язку ожиріння та недостатності вітаміну Д у пацієнтів з церебральним паралічем. У дослідженнях Peterson [22] та Roy [23] згадується абдомінальне ожиріння як незалежний предиктор дефіциту вітаміну D у хворих із хронічною неврологічною патологією.

3.3. Труднощі з годуванням та порушення нутритивного статусу.

Оромоторні порушення (погане змикання губ, недостатній контроль щелепи, утруднення або відсутність ковтання та смоктання) є частими супутніми симптомами при ДЦП. Ці труднощі розвиваються одночасно з наростанням тяжкості неврологічних порушень та рухової недостатності та визначають характер годування хворого. Для забезпечення ентерального харчування зазвичай застосовуються зондове харчування або гастростомія.

Проблеми при годуванні та синдром мальабсорбції значно погіршують нутритивний статус, стан скелета та посилюють затримку зростання у дітей із ДЦП. Численні дослідження вивчали щільність кісткової тканини та ризик переломів у пацієнтів із ДЦП у зв'язку з характером харчування та особливостями годування [12,24].

Дослідження Zaragoza продемонструвало більш високу ймовірність низької МЩК з великим впливом на нутритивний статус і виражений дефіцит маси тіла у хворих, які отримували ентеральне зондове харчування, порівняно з пацієнтами на пероральному харчуванні [12].

Низка дослідників повідомили про зв'язок між дефіцитом вітаміну D і труднощами під час годування. Автори виявили остеопенію та недостатню кількість вітаміну D у неходячих дітей з ДЦП, які отримували харчування через гастростому [23,24,25].

3.4. Дефіцит мікроелементів та вітаміну D

Достатній рівень вітаміну D необхідний як для мінералізації, нормального зростання та розвитку кісток, так і для профілактики багатьох хронічних захворювань. Це особливо важливо для дітей із нейро- та опорно- руховою патологією [26].

На жаль, більшість клініцистів, які лікують дітей із ДЦП та іншою хронічною неврологічною патологією, не перевіряють рівень вітаміну D на постійній основі. Точної оцінки поширеності недостатності та дефіциту вітаміну D у цієї категорії дітей не визначено. Однак, більшість проведених досліджень виявило низький статус вітаміну D у досить великого відсотка неврологічних хворих [23-29].

У дослідженні, проведеному Manohar and Gangadaran, повідомляється про недостатність вітаміну D у 61% та дефіцит вітаміну D у 32% дітей з ДЦП [25]. Seth A. зі співавт. також повідомили, що у 60% дітей із ДЦП спостерігається дефіцит вітаміну D [27]. Це ж дослідження встановило, що три чверті дітей із ДЦП не задовольняли своїх щоденних потреб у споживанні кальцію з їжею. Toopchizadeh із співавторами у своєму дослідженні продемонстрували поширеність дефіциту вітаміну D у дітей з ДЦП у 44,6% випадків [28]. Поперечне дослідження Akpinar P. показало, що 28,8% і 22,6% дітей з хронічною неврологічною патологією страждали на дефіцит і недостатність вітаміну D відповідно [26]. Нещодавно Le Roy та ін. також виявили, що майже половина дітей-учасників із хронічною патологією ЦНС (47,8%) мала недостатність вітаміну D, а в однієї третини (30,4%) є його дефіцит [23].

Однією з основних причин відмінностей у поширеності можуть бути невідповідності у визначеннях, що використовуються для недостатності та дефіциту вітаміну D. Наприклад, Manohar and Gangadaran визначали недостатність вітаміну D як рівень у сироватці нижче 30 нг/мл, а дефіцит - як рівень у сироватці нижче 10 нг/мл [25]. Toopchizadeh та ін. [28] використовували порогове значення 20-30 нг/мл для недостатності вітаміну D і <20 нг/мл для дефіциту. В той час як Akpinar P. визначив недостатність та дефіцит як 12-20 нг/мл та < 12 нг/мл відповідно [26]. Le Roy та ін. використовували 21-29 нг/мл для недостатності та < 20 нг/мл для дефіциту вітаміну D [23]. На жаль незважаючи на велику кількість інформації щодо оптимальних рівнів вітаміну D, питання залишається дискутабельним.

Відповідно до систематичного огляду, немає єдиної думки про клінічну форму та дозування добавок вітаміну D [2,29]. Біологічно під впливом ультрафіолетового випромінювання сонця шкіра може синтезувати вітамін D3, обидва вітаміни D2 і D3 надходять із харчових джерел. Однак, діти з ДЦП часто недостатньо піддаються впливу сонячного світла, що обумовлено їхньою нерухомістю. У більшості пацієнтів у зв'язку з труднощами при годуванні відзначається недоїдання та недостатнє надходження з їжею кальцію та вітаміну Д. Тому дана категорія хворих потребує добавки вітаміну D.

Було наголошено, що дітям із хронічною неврологічною патологією слід давати неактивну форму вітаміну D2/D3 для запобігання токсичності вітаміну D та розвитку гіперкальціурії. Якщо в дітей із ДЦП є захворювання печінки чи нирок, краще давати активовану форму 1,25-дигидроксивитамина D [2]. Автори вважають, що неврологічним пацієнтам необхідні більш високі профілактичні дози (800-1000 МО/день) для задоволення потреб у вітаміні Д. Регулярний контроль рівня вітаміну D з метою встановлення його недостатності чи дефіциту є важливим для планування дози додаткових добавок.

3.5.Застосування протиепілептичних препаратів

Епілептичні напади часто зустрічаються у дітей із хронічною неврологічною патологією, що дозволяє розглядати епілепсію як монозахворювання, так і симптоматичну, вторинну епілепсію. Пацієнти, які приймають антиепілептичні препарати (АЕП), мають високий ризик порушення метаболізму кісткової тканини та розвитку АЕП-індукованих остеопатій. Також ризик переломів кісток на тлі АЕП-індукованої остеопатії у хворих на епілепсію вищий, ніж у середньому у популяції. Порушення мінерального обміну на фоні прийому АЕП має мультифакторний характер та включає гіпокальціємію, гіпофосфатемію, зниження в крові активних метаболітів вітаміну D, гіперпаратіреоідизм.

Повідомлення про зниження рівня 25-гідроксивітаміну D (25-OHD) у сироватці крові та зміну кісткового метаболізму, пов'язані з лікуванням протиепілептичними препаратами, суперечливі та в основному обмежені дорослими. Проте, були роботи з вивчення статусу вітаміну D і в дитячої популяції. Так, Seung Ho Lee, Jeesuk Yu при дослідженні 124 дітей з епілепсією виявили дефіцит вітаміну D у 62,6% пацієнтів. Авторами були відзначені два фактори ризику: сезон зима-весна та вік старше 12 років [30]. З 57 пацієнтів, які не мали дефіциту вітаміну D під час початкового аналізу, у 47 пацієнтів (82,5%) дефіцит вітаміну D розвинувся під час наступного спостереження. За даними Akpinar P. у досліджуваній популяції з 235 дітей із ДЦП 40,4% пацієнтів застосовували протиепілептичні препарати, і у 47,4% з них також спостерігався дефіцит вітаміну D [26].

Більшість авторів відзначають зв'язок дефіциту вітаміну із тривалістю прийому АЕП [30,31]. Seung Ho Lee, Jeesuk Yu виявили дефіцит вітаміну D у третини обстежених пацієнтів (n=19, 33,3%) після 3 років прийому, у 28 пацієнтів (49,1%) - після 5 років прийому та у 39 хворих (68,4%) до 7 років лікування [30].

У дослідженні щільності кісткової тканини та метаболізму Junges C. зі співавт. також виявили низьку щільність кісток у 56 дітей з епілепсією (58,3%) [31]. Рівні z-показника МЩК свідчили про остеопенію у 42 (75%) та остеопороз у 14 (25%) пацієнтів. Була відзначена кореляція низької МЩК із тривалістю протиепілептичного лікування, додатковою терапією топіраматом та зниженням рухової активності пацієнтів. Автори впевнено довели, що тривала протиепілептична терапія призводить до погіршення стану кісткового метаболізму у дітей, а також до остеопенії, переважно у хлопчиків.

Оскільки застосування АЕП при епілепсії тривале (часто протягом кількох років) або пожиттєве, лікарі повинні знати про метаболічні зміни в організмі пацієнтів, які можуть бути пов'язані з використанням АЕП та потенційними ефектами цих змін під час довгострокової терапії.

Зниження рівня 25-гідроксивітаміну D3 та 1,25-дигідроксивітаміну D3 у сироватці крові не завжди корелює зі зниженням загальної мінеральної маси кістки за даними денситометрії. Крім активних метаболітів вітаміну D, для діагностики АЕП-індукованої остеопатії у сироватці крові визначаються рівень кальцію, лужної фосфатази, альбуміну, а також маркери стану кісткової тканини, у тому числі маркер формування кістки - C-terminal extension peptide of type I procollagen (PICP) і маркер кісткової резорбції (маркер деградації кісткового матриксу) - cross-linked carboxylterminal telopeptide of human type I collagen (ICTP). До маркерів резорбції кісткової тканини відносять також екскрецію оксипроліну з сечею, активність тартратрезистентної кислої фосфатази та визначення піридиноліна, деоксипіридиноліна та N-кінцевого телопептиду в сечі натщесерце [32].

Таким чином, незважаючи на неоднозначні результати проведених досліджень, більшість авторів відзначають негативний вплив АЕП на фізіологію кісток та особливо мінеральну щільність кісткової тканини [30,31,32]. Основними предикторами низької МЩК та АЕП-індукованих остеопатій є група АЕП, їх комбінація та тривалість терапії, що проводиться.

Висновки

1. Порушення мінеральної щільності кісток у дітей з хронічною неврологічною патологією пов'язані з цілою низкою факторів, основними з яких є моторна дисфункція, поганий нутритивний статус, дефіцит вітаміну D та мікроелементів, тривалий прийом протисудомних препаратів.

2. Контроль за станом МЩК та статусом вітаміну D у дітей з хронічними неврологічними захворюваннями має стати регулярною практикою лікарів-клініцистів.

3. Як скринінговий, неінвазивний метод моніторингу МЩК рекомендується щорічне проведення УЗД-денситометрії протягом тривалого періоду спостереження за хворими.

4. Комплексна реабілітація неврологічних пацієнтів поруч із заходами, спрямованими на покращення нутритивного статусу і рухових функцій, повинна включати корекцію вітаміну D та кальцію.

5. Добавки вітаміну D і кальцію слід рекомендувати дітям з неврологічною патологією, які отримують недостатнє харчування та перебувають на постійний терапії протиепілептичними препаратами.

6. Проведення адекватної корекції порушень мінералізації кісткової тканини у дітей з хронічною неврологічною патологією сприяє профілактиці розвитку остеопенії та остеопорозу у майбутньому.

Література

2. Ozel S, Switzer L, Macintosh A. & Fehlings D. (2016) Informing evidence-based clinical practice guidelines for children with cerebral palsy at risk of osteoporosis: an update. Dev Med Child Neurol., 58,918-23. DOI: 10.1111/dmcn.13196

3. Mergler S, Evenhuis HM, Boot AM, De Man SA, Bindels-De Heus KG, Huijbers WA & Penning C. (2009) Epidemiology of low bone mineral density and fractures in children with severe cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol., 51(10),773-8. DOI: 10.1111/j .1469- 8749.2009.03384.x.

4. Ho Sheung-Tung (2012) Review of Fractures and Low Bone Mass in Children with Cerebral Palsy. J. Orthopaedics, Trauma and Rehab., 16 (2), 45-50. DOI:10.1016/j.jotr. 2012.09.001

5. Patel E., Alshryda S., Ferguson A., Mughal Z. & Padidela R. (2017) The prevalence of fragility fractures in children with cerebral palsy in Manchester: a cross-sectional survey. Bone Abstracts. DOI: 10.1530/boneabs.6.P050

6. Linton G, Hagglund G, Czuba T. & Alriksson-Schmidt AI. (2022) Epidemiology of fractures in children with cerebral palsy: a Swedish population-based registry study. BMC Musculoskeletal Disorders, 23(1), 862. DOI:10.1186/s12891-022-05813-9.

7. Maruyama K., Nakamura K., Nashimoto M., Kitamoto F., Oyama M. & Tsuchiya Y. (2010) Bone fracture in physically disabled children attending schools for handicapped children in Japan. Environ. Health Prev. Med., 15, 135-140. DOI: 10.1007/s12199-009-0121-x.

8. Skeletal Health Assessment In Children from Infancy to Adolescence. Official Pediatric Positions of the ISCD as updated in 2019. URL https://www.iscd.org/

9. Berry M. E. (2018) Using DXA to Identify and Treat Osteoporosis in Pediatric Patients. Radiologic technology, 89(3), 312-317. URL https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29298950

10. Xu Wang, Beibei Li, Xiaoyu Tong, Yong Fan, Shigeng Wang, Yijun Liu, Xin Fang & Lei Liu (2023) Diagnostic Accuracy of Dual-Energy CT Material Decomposition Technique for Assessing Bone Status Compared with Quantitative Computed Tomography. Diagnostic, 13(10), 1751. DOI:10.3390/diagnostics13101751

11. Chong K. H., Poh B. K., Jamil N. A., Kamaruddin N. A. & Deurenberg P. (2015) Radial quantitative ultrasound and dual energy x-ray absorptiometry: intermethod agreement for bone status assessment in children. Biomed Research International.,2015:318739. DOI:10.1155/ 2015/318739

12. Zaragoza CA, Vasquez Garibay EM, Garcia Contreras AA, Haro AL, Velarde ER, Rosas AR, Cabrales de Anda JL & Olea IV. (2018) Bone mineral density and nutritional status in children with quadriplegic cerebral palsy. Arch. Osteoporos, 13(1), 17. DOI: 10.1007/s11657-018- 0434-8.

13. Finbraten A-K, Syversen U, Skranes J, Andersen GL, Stevenson RD & Vik T. (2015) Bone mineral density and vitamin D status in ambulatory and non-ambulatory children with cerebral palsy. Osteooros Int., 26(1), 141-50. DOI: 10.1007/s00198-014-2840-0.

14. Akhter N, Khan AA, Ayyub A. (2017) Motor impairment and skeletal mineralization in children with cerebral palsy. J Pak Med Assoc., 67(2),200-203. PMID: 28138171/ URL https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28138171

15. Gordon CM, Leonard MB, Zemel BS. (2014) 2013 pediatric position development conference: executive summary and reflections. J Clin Densitom., 17, 219-224. DOI:10.1016/j. jocd.2014.01.007

16. Cindy T. R. Mus-Peters, Bionka M A Huisstede & Suzie Noten (2019) Low bone mineral density in ambulatory persons with cerebral palsy? A systematic review. Disabil Rehabil., 41(20), 2392-2402. DOI: 10.1080/09638288.2018.1470261.

17. Chen C., Ke J., Lin K., Wang C., Wu C. & Lin W. (2011) Anthropometric and fitness variables associated with bone mineral density and broadband ultrasound attenuation in ambulatory children with cerebral palsy. J Child Neurol., 26:552-559. DOI: 10.1177/0883073810385235

18. Grossberg R, Blackford M, Kecskemethy H, Henderson R & Reed M. (2015) Longitudinal assessment of bone growth and development in a facility-based population of young adults with cerebral palsy. Dev. Med. Child. Neurol., 57, 1064-1069. DOI: 10.1111/dmcn.12790

19. Jacob Junior C, Machado Barbosa I, Batista Junior JL, Leonel RB, Lopes Perim LG & Silva Oliveira TG. (2014) Assessment of bone density in patients with scoliosis neuromuscular secondary to cerebral palsy. Coluna/Columna, 13 (3), 193-195. DOI: 10.1590/S1808-1851201413 0300R80

20. Coppola G, Fortunato D, Mainolfi C, Porcaro F, Roccaro D, Signoriello G, Operto FF & Verrotti A. (2012) Bone mineral density in a population of children and adolescents with cerebral palsy and mental retardation with or without epilepsy. Epilepsia, 5, 2172-2177. DOI: 10.1111/j.1528-1167.2012.03639.x

21. Ryan J.M., Allen E., Gormley J., Hurvitz E.A. & Peterson M.D. (2018) The risk, burden, and management of non-communicable diseases in cerebral palsy: a scoping review. Develop. Med. Child Neurol., 60 (8), 753-764. DOI: 10.1111/dmcn.13737

22. Peterson M.D., Haapala H.J., Chaddha A. & Hurvitz E.A. (2014) Abdominal obesity is an independent predictor of serum 25-hydroxyvitamin D deficiency in adults with cerebral palsy. Nutrit. Metabol., 11, 22. DOI: 10.1186/1743-7075-11-22.

23. Le Roy C., Barja S., Sepulveda C., Guzman M.L., Olivarez M., Figueroa M.J. & Alvares M. (2021) Vitamin D and iron deficiencies in children and adolescents with cerebral palsy. Neurologia, 36( 2): 112-118. DOI: 10.1016/j.nrl.2017.11.005.

24. Uddenfeldt Wort U., Nordmark E., Wagner P., Duppe H. & Westbom L. (2013) Fractures in children with cerebral palsy: a total population study. Dev. Med. Child Neurol., 55 (9), 821-826. DOI: 10.1111/dmcn.12178.

25. Manohar S., Gangadaran R.P. (2017) Vitamin D status in children with cerebral palsy. Int. J. Contemp. Pediatr., 4 (2), 615. DOI: 10.18203/2349-3291.ijcp20170719

26. Akpinar P. (2018) Vitamin D status of children with cerebral palsy: Should vitamin D levels be checked in children with cerebral palsy? Northern Clin. Istanbul., 5 (4), 341-347. DOI:10.14744/nci.2017.09581

27. Seth A., Aneja S., Singh R., Majumdar R., Sharma N. & Gopinath M. (2017) Effect of impaired ambulation and anti-epileptic drug intake on vitamin D status of children with cerebral palsy. Paediatr. Int. Child Health, 37 (3), 193-198. DOI: 10.1080/20469047.2016.1266116.

28. Toopchizadeh V., Barzegar M., Masoumi S. & Jahanjoo F. (2018) Prevalence of Vitamin D Deficiency and Associated Risk Factors in Cerebral Palsy A study in North-West of Iran. Iran. J. Child Neurol., 12 (2), 25-32. DOI:10.22037/ijcn.v12i2.14376

29. Alenazi K.A. (2022) Vitamin D deficiency in children with cerebral palsy: A narrative review of epidemiology, contributing factors, clinical consequences and interventions. Saudi J Biol Sci., 29(4), 2007-2013. DOI: 10.1016/j.sjbs.2021.12.026

30. Seung Ho Lee, Jeesuk Yu. (2015) Risk factors of vitamin D deficiency in children with epilepsy taking anticonvulsants at initial and during follow-up. Ann. Pediatr. Endocrinol. Metab., 20(4), 198-205. DOI: 10.6065/apem.2015.20.4.198

31. Junges C., Machado T.D., Nunes Filho P.R.S., Riesgo R. & Mello E.D. (2020) Vitamin D deficiency in pediatric patients using antiepileptic drugs: systematic review with meta-analysis. J. Pediatr., 96, 559-568. DOI: 10.1016/j.jped.2020.01.004.

32. Manolis N., Lepetsos P., Tzefronis D., Gketsos A., Christoforidis C. & Macheras G. (2017) Metabolic bone disorders in children with epilepsy. Rheumatol. Orthop. Med., 2(5), 1-6. DOI: 10.15761/ROM.1000136

Размещено на Allbest.ru